第15章 肝功能不全課件

肝性腦病HepaticEncephalopathy第15章肝功能不全概述概念：嚴(yán)重肝病時(shí)所繼發(fā)的神經(jīng)、精神綜合癥表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：早期：性格行為的改變和判斷力下降中期：精神錯(cuò)亂，定向力和理解力減退，晝睡夜醒，撲翼樣震顫晚期：狂躁、嗜睡，以至昏迷。因此又有肝昏迷之稱

第15章肝功能不全概述分期：一期（前驅(qū)期）二期（昏迷前期）三期（昏睡期）四期（昏迷期）第15章肝功能不全第一節(jié)

病因和分類

第15章肝功能不全一、病因

急性肝壞死：急性重癥肝炎、急性肝中毒，引起急性肝壞死

慢性肝臟病：慢性肝炎肝硬化，肝癌晚期門體分流手術(shù)第15章肝功能不全二、分類內(nèi)源性根據(jù)發(fā)病原因分類外源性急性根據(jù)發(fā)病速度分類發(fā)病亞急性慢性第15章肝功能不全第二節(jié)發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)氨基酸失衡學(xué)說(shuō)GABA學(xué)說(shuō)第15章肝功能不全一、氨中毒學(xué)說(shuō)肝功能嚴(yán)重受損→尿素合成↓→血氨↑，增高的血氨通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織，引起腦功能障礙第15章肝功能不全(一)血氨升高的原因第15章肝功能不全1.氨生成增多

食物蛋白分解↑

血液蛋白分解↑

尿素分解↑

肌肉分解↑第15章肝功能不全2.氨清除減少

鳥氨酸循環(huán)障礙因能量代謝障礙使ATP生成不足

肝內(nèi)某些參與鳥氨酸循環(huán)酶類活性降低

側(cè)支循環(huán)建立

門靜脈高壓或門-體分流→腸道的氨繞過(guò)肝臟

第15章肝功能不全3.腸道pH值對(duì)氨吸收的影響腸道pH值較低時(shí)，NH3和H+結(jié)合成NH4+隨糞便排出體外腸道pH值較高時(shí)，游離NH3增多→通過(guò)結(jié)腸吸收增多臨床上，口服乳果糖，再經(jīng)腸道細(xì)菌將其分解成乳酸和醋酸，使腸道內(nèi)的pH值降低，從而達(dá)到降低血氨的目的

第15章肝功能不全(二)氨對(duì)腦組織的毒性第15章肝功能不全1.干擾能量代謝消耗α-酮戊二酸：氨與腦內(nèi)的α-酮戊二酸結(jié)合，生成谷氨酸，消耗了α-酮戊二酸，使三羧酸循環(huán)底物減少，ATP生成減少

消耗還原型輔酶Ⅰ：氨與α-酮戊二酸結(jié)合過(guò)程中，消耗了大量的原型輔酶Ⅰ（NADH）

乙酰輔酶A生成減少：氨能抑制丙酮酸脫氫酶的活性ATP消耗增多：氨與谷氨酸結(jié)合

第15章肝功能不全2.改變腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)

谷氨酸減少，谷氨酰胺增多

乙酰膽堿減少

谷氨酰胺增多

γ-氨基丁酸變化

肝性腦病早期↓：谷氨酸大量消耗

肝性腦病晚期↓：高濃度的氨可抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶的活性

第15章肝功能不全3.氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用

改變膜電位：氨可抑制細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性，直接影響動(dòng)作電位負(fù)極化過(guò)程中Na+、K+離子的轉(zhuǎn)運(yùn)

氨與鉀競(jìng)爭(zhēng)：NH3與K+有向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移的競(jìng)爭(zhēng)作用，可影響Na+、K+在神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的正常分布

第15章肝功能不全4.刺激大腦邊緣系統(tǒng)

氨可刺激海馬回、杏仁核為主的大腦邊緣系統(tǒng)，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如情緒、性格與行為異常等神經(jīng)精神癥狀

第15章肝功能不全二、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)

假性神經(jīng)遞質(zhì)在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)突觸部位堆積，引起神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙，從而引起神經(jīng)、精神癥狀，甚至昏迷。第15章肝功能不全(一)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與神經(jīng)遞質(zhì)與清醒狀態(tài)的維持有關(guān)外周感受器→腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)→大腦皮層↓多次更換神經(jīng)元，由突觸連接遞質(zhì)：去甲腎上腺素多巴胺第15章肝功能不全(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性昏迷第15章肝功能不全1.假性神經(jīng)遞質(zhì)及其產(chǎn)生

第15章肝功能不全(1)正常氨基酸的代謝食物蛋白質(zhì)在腸道分解成氨基酸，其中芳香族氨基酸，如苯丙氨酸和酪氨酸，再經(jīng)細(xì)菌脫羧酶的作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)楸揭野泛屠野繁揭野泛屠野愤M(jìn)入肝臟，在單胺氧化酶的作用被分解清除第15章肝功能不全(2)假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生肝功能嚴(yán)重障礙或門體分流時(shí)：苯乙胺、酪胺經(jīng)體循環(huán)進(jìn)入

中腦

↓←β-羥化酶苯乙醇胺、羥苯乙醇胺第15章肝功能不全(3)假性神經(jīng)遞質(zhì)的特征苯乙醇胺和羥苯乙醇胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺相似生物活性極低，但能取代正常神經(jīng)遞質(zhì)，故稱假性神經(jīng)遞質(zhì)第15章肝功能不全2.假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性腦病

腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中假性神經(jīng)遞質(zhì)↑→競(jìng)爭(zhēng)性取代正常神經(jīng)遞質(zhì)而被神經(jīng)末梢攝取和儲(chǔ)存神經(jīng)發(fā)生沖動(dòng)時(shí)釋放：網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)功能失常，傳至大腦皮質(zhì)的興奮沖動(dòng)受阻→大腦功能發(fā)生抑制錐體外系失常：撲翼樣震顫

第15章肝功能不全三、血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)

肝功能嚴(yán)重障礙時(shí)，支鏈氨基酸↓，芳香族氨基酸↑，進(jìn)入腦組織引起假性神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生↑。第15章肝功能不全關(guān)于血漿中氨基酸支鏈(BCAA)：亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸芳香(AAA)：酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸BCAA/AAA=3～3.5第15章肝功能不全(一)血漿氨基酸失衡的原因

胰島素和胰高血糖素失衡：肝臟滅活↓氨基酸代謝異常

高胰島素血癥→骨骼肌和脂肪組織對(duì)支鏈氨基酸的分解和攝取↑→血中BCAA水平↓胰高血糖素血癥→蛋白質(zhì)代謝加強(qiáng)→肌肉和肝蛋白質(zhì)中分解出大量芳香族氨基酸。肝功能障礙時(shí)，糖異生作用減弱→血中AAA明顯增加。BCAA/AAA比值↓

第15章肝功能不全(二)血漿氨基酸失衡的后果

AAA與BCAA可由同一載體轉(zhuǎn)運(yùn)而通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦，但它們相互競(jìng)爭(zhēng)載體AAA增多，競(jìng)爭(zhēng)載體作用↑，進(jìn)入腦內(nèi)↑?！X內(nèi)生成假性神經(jīng)遞質(zhì)和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)↑

第15章肝功能不全四、γ-氨基丁酸學(xué)說(shuō)γ-氨基丁酸（GABA）是哺乳動(dòng)物最主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，本學(xué)說(shuō)認(rèn)為GABA增多是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制

第15章肝功能不全(一)腦內(nèi)GABA增多的機(jī)制

肝功能障礙：正常：腸道的GABA在肝由轉(zhuǎn)氨酶分解解毒肝功能障礙或門-體分流：GABA不能被分解，而使血中GABA增多

血腦屏障的通透性增加正常：GABA不能通過(guò)血腦屏障肝功能衰竭時(shí)：血腦屏障的通透性↑→血中GABA易進(jìn)入腦。

第15章肝功能不全(二)GABA與肝性腦病突觸前神經(jīng)元興奮↓GABA從囊泡釋放到突觸間隙↓與突觸后神經(jīng)元的GABA受體結(jié)合↓Cl－通道開放，大量Cl－內(nèi)流↓超極化阻滯

第15章肝功能不全第三節(jié)肝性腦病的誘因第15章肝功能不全(一)常見的誘因

消化道出血

產(chǎn)氨增多：蛋白質(zhì)分解↑、尿素分解↑有效循環(huán)血量↓

感染血中毒性物質(zhì)↑：組織蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)呼吸性堿中毒：發(fā)熱引起過(guò)度通氣血腦屏障的通透性增強(qiáng)：第15章肝功能不全(一)常見的誘因

藥物應(yīng)用不當(dāng)鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑：肝功能障礙、抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)利尿劑：低鉀性堿中毒→氨重吸收入血↑便秘：氨回吸收入血↑大量放腹水：腎前性氮質(zhì)血癥其它：高蛋白飲食、外科手術(shù)、酗酒等第15章肝功能不全(二)臨床控制誘因的措施

流食：防止上消化道出血和血氨↑控制感染：應(yīng)用腸道抗生素甚用鎮(zhèn)靜藥、麻醉劑和失鉀利尿藥口服乳果糖：降低腸腔pH值，減少氨吸收放腹水不宜過(guò)多、過(guò)快防治便秘，以減少毒物吸收。低蛋白飲食，防止血氨升高。

第15章肝功能不全第四節(jié)

肝性腦病的防治原則

第15章肝功能不全(一)防治原發(fā)病

積極治療肝臟原發(fā)疾病保護(hù)肝臟，注意營(yíng)養(yǎng)多種維生素和能量合劑忌食高脂肪、高蛋白質(zhì)及有害于肝臟的藥物

第15章肝功能不全(二)降氨療法

控制血氨升高的誘因

采取降氨措施應(yīng)用腸道抗生素抑制腸道菌，減少產(chǎn)氨?？诜楣?，減少腸道pH值，減少游離氨及其吸收使用降氨藥，如谷氨酸、精氨酸，促進(jìn)鳥