血液透析中心應急預案圖文版（二）

血液透析中心應急預案圖文版（二）目錄11.透析器破膜的應急預案12.透析中發(fā)生休克的應急預案13.透析相關(guān)性低氧血癥的應急預案14.血液透析中肌肉痙攣的應急預案15.透析中低血糖的應急預案16.血液透析中癲癇的應急預案17.無肝素透析凝血的應急預案18.動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的應急預案19.透析中如廁的應急預案20.血液透析中發(fā)熱的應急預案十一.透析器破膜的應急預案（一）發(fā)生原因：1.

透析器質(zhì)量不合格，或運輸、搬運過程中暴力摔打。2.

預沖過程不規(guī)范，血路管扭曲、夾閉、粗暴敲打等。3.

治療過程中超濾速度過大，超過最大跨膜壓承受范圍。4.

濕膜透析器運輸、儲存不當。5.

復用時消毒液濃度過大，透析膜損傷。6.

重復使用的透析器未經(jīng)壓力檢測。（二）破膜表現(xiàn)：透析機漏血報警（Blood

Leak），透析器膜外可見血液，嚴重者透析液出口管道液體呈紅色。（三）防治措施：1.

選擇品質(zhì)優(yōu)良的透析器。2.

規(guī)范預沖操作程序，單位時間內(nèi)超濾量不可過大，不要超過TMP極限。3.

濕膜透析器運輸、儲存的溫度要適宜，防止冰凍。4.

復用透析器應用衛(wèi)生部規(guī)定的具有容量檢測和壓力檢測功能的復用機及專用于透析器的消毒液。（四）應急處理與流程示意圖：1.

機器發(fā)出Blood

Leak，觀察透析器外觀，確認破膜，立即停泵、打開透析液旁路，保持超濾狀態(tài)，查看跨膜壓(TMP)的值。2.

如果TMP在0以上說明破膜較小，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會進入膜內(nèi)，可回輸血液3.

如果TMP在0或0以下說明破膜較大有反超的危險，寧可廢棄透析器及靜脈管路的血液而不應還輸給患者。4.

另外一人用生理鹽水500ML重力預充一支新的透析器5.

停泵狀態(tài)，分別用血管鉗夾住動靜脈管路，分離破膜透析器，連接新透析器的動靜脈接口以及透析液接口，松開動靜脈管路上的血管鉗。6.

開啟血泵，低流量觀察，進一步排盡透析器小氣泡，調(diào)高泵速到治療血流量，繼續(xù)透析治療。7.

做好記錄，按撫患者，透析結(jié)束后透析機消毒，安全會議上討論分析原因。（五）透析器破膜的應急流程示意圖：十二.透析中發(fā)生休克的應急預案（一）發(fā)生原因：嚴重低血壓、貧血、心臟病、多臟器衰竭。（二）臨床表現(xiàn)：患者面色蒼白或紫紺、出冷汗、呼吸困難、血壓下降BP<800mmhg、心率增快hr="">120次/分、反應遲鈍、意識模糊甚至喪失。復蘇、開放靜脈等。（三）預防措施：1.根據(jù)血容量的監(jiān)測確定干體重，超濾總量<>2.做好宣傳工作,透析間體重增長<>3.透析前根據(jù)個體服用或停用降壓藥物，透析后期限制進食量．4.加強營養(yǎng)，改善貧血，必要時輸血、白蛋白或血漿。5.危重病人進行心電SaO2監(jiān)測,備除顫囂、搶救藥等。6.嚴格掌握透析適應癥。（四）應急處理與流程示意圖：1.低血壓引起的休克可不必先測血壓，立即回輸生理鹽水200~300ml，停止超濾，使患者頭低臀高位，氧氣吸入，必要時輸入高滲液體，如1.5%~3.0%氯化鈉、50%葡萄糖或5%碳酸氫鈉溶液等。2.危重病人當SaO2<>3.血壓無法糾正，立即回血結(jié)束透析，通知相關(guān)科室、做好準備，評估、安全轉(zhuǎn)運進一步診治。（五）透析中發(fā)生休克的應急流程示意圖：十三.透析相關(guān)性低氧血癥的應急預案（一）病因1、肺通氣功能下降：①血中二氧化碳從透析液中丟失；②醋酸鹽代謝的影響；③堿血癥使肺通氣量減少。2、肺內(nèi)彌散障礙：①肺內(nèi)白細胞滯留；②肺內(nèi)微小血栓。3、醋酸鹽對心肌和呼吸中樞有直接抑制作用，可導致低氧血癥。（二）臨床表現(xiàn)對原有心肺功能障礙的患者可引起臨床癥狀，甚至發(fā)生危機生命的心肺功能不全；老年人因心肺儲備功能不足，易在低氧血癥時出現(xiàn)癥狀，常引起低血壓、醋酸鹽不耐受及心肺功能不全相關(guān)癥狀。（三）防治措施吸氧大多有效，對于CO2潴留的患者應予面罩吸氧。使用碳酸氫鹽透析液，提高透析膜生物相容性是較好的預防措施。（四）透析相關(guān)性低氧血癥的應急流程示意圖：十四.血液透析中肌肉痙攣的應急預案（一）病因超濾過快、透析中低血壓、低血容量、低鈉透析液導致肌肉血流灌注降低；電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡如低鈣、低鉀、低鎂血癥等也可引起肌肉痙攣；還有交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性過高也可使肌肉痙攣發(fā)生率增加。（二）臨床表現(xiàn)肢體肌肉痙攣，也有腹肌痙攣，患者訴肌肉抽搐、疼痛，重者表現(xiàn)為肌肉堅硬極度疼痛、患者大汗、低血壓等。（三）防治措施1.防止透析低血壓及透析間期體重增長過多，不超過干體重的5%，對透析間體重增長過多患者，盡量避免過度超濾，2.透當提高透析液鈉濃度或者序貫鈉透析。

3.透析前服用苯二氮卓類如安定和硫酸奎寧，可有效預防肌肉痙攣的發(fā)生。

4.透析過程中適當活動肢體避免長時間制動。

（四）血液透析中肌肉痙攣的應急流程示意圖：十五.透析中低血糖的應急預案（一）原因葡萄糖的分子量為179Dal，為小分子物質(zhì)，可通過透析膜，故血液透析中存在葡萄糖的丟失，可出現(xiàn)低血糖，嚴重者可出現(xiàn)一系列癥狀，甚至危及生命。原因有透析前空腹、糖尿病患者透析前降糖藥應用未作相應調(diào)整；透析中未按時酌情補充飲食或糖份進行預防。（二）臨床表現(xiàn)與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷）。但是老年患者發(fā)生低血糖時可表現(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀。有些病人屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷。測血糖，對非糖尿病的患者低血糖的標準為小于2.8mmol/L。而糖尿病患者只要血糖值≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇。（三）防治措施：1、應定時定量進餐。2、酒精能直接導致低血糖，應避免酗酒和空腹飲酒。3、糖尿病透析患者需謹慎周密的調(diào)整降糖藥劑量，透析當天通常需要減量或不用。4、糖尿病透析患者常規(guī)備用碳水化合物類食品，在初始透析階段透析中監(jiān)測血糖，了解血糖波動情況，摸索出透析中補充食物的時機，做到提前預防。5、糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dL），即需要補充葡萄糖。

（四）血液透析中低血糖的應急流程示意圖：十六.血液透析中癲癇的應急預案癲癇發(fā)作在血液透析中較為少見。常見于進入透析時間較短患者。透析相關(guān)性癲癇發(fā)作的原因分為毒性代謝性腦病和器質(zhì)性腦病。透析中低血壓相關(guān)性缺血性腦損傷、透析失衡綜合征、酗酒患者、高血壓腦病、低血糖等均可引起毒性代謝性腦病。器質(zhì)性腦病常導致局部癲癇發(fā)作，常見原因有腦血栓、腦梗塞、腦出血。（一）：透析中癲癇發(fā)作的應急流程示意圖十七.無肝素透析凝血的應急預案無肝素透析是有活動性出血.、出血危險性大或有肝素使用禁忌證患者的抗凝選擇。使用無肝素透析時透析器及血管路的完全凝血風險高。（一）發(fā)生凝血的原因：未使用抗凝劑，誘發(fā)因素有血流速度減慢、通路流量差、回輸生理鹽水不及時、透析中輸入血制品或脂肪制劑等。（二）臨床表現(xiàn)：凝血前靜脈壓升高，透析器顏色變深，靜脈壺過濾網(wǎng)有凝塊、外殼變硬、液面上有泡沫；完全凝血時則靜脈壓沖頂、血泵聲音異常。（三）預防措施：對肝素有吸附作用的透析器，可在透析前使用肝素鹽水循環(huán)吸附法處理透析器即500ml生理鹽水中加入100mg肝素循環(huán)吸附，血泵速為100ml/min吸附30′鐘后排空透析器中的肝素鹽水。再用500ml生理鹽水預沖透析器管路，將殘留肝素全部沖干凈。在透析過程中根據(jù)凝血觀察情況每30－60min阻斷血流用100－200ml生理鹽水沖洗透析器及管路，觀察透析器及動靜脈壺凝血程度，沖洗量應計算在超濾總量內(nèi)，以免超濾量達不到預先要求。采用高通量高血流量透析，血泵速度在300ml/min左右為宜。確保無肝素透析的患者血管通路功能良好。透析中避免輸入血制品或脂肪制劑。（四）應急預案：在無肝素透析過程中靜脈壓突然上升達300－400mmh，此時切忌停止血泵，因為在停頓拔針的瞬間，可導致整個體外循環(huán)凝血，應減慢血流速度，開動脈管路上的補液通路，回輸生理鹽水，然后再將動脈管路夾住，停止引血。將血流速調(diào)至100ml/min，輕輕拍打透析器，當回血成功后停血泵。打開動脈管路，回輸動脈端血液，如果凝固，可拔針丟棄動脈管路上的少量血液。如果回血過程遇有阻力，靜脈壓持續(xù)升高，體外循環(huán)完全凝血則不能強行回血，丟棄血液。評估凝血分級并做好記錄，進行原因分析，持續(xù)改進。（五）無肝素透析凝血的應急流程示意圖：十八.動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的應急預案（一）好生原因：患者高凝狀態(tài)、動靜脈硬化、透析過程中反復發(fā)生低血壓、內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓、著涼、內(nèi)瘺血管狹窄、創(chuàng)傷、感染、拔針壓迫不當?shù)?。（二）血栓表現(xiàn)：內(nèi)瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊，觸摸無震顫、聽診無雜音。（三）預防措施：1、內(nèi)瘺術(shù)后大于6周方可使用，不可過早穿刺。老年患者和糖尿病患者應延長初次使用內(nèi)瘺的時間。2、動靜脈內(nèi)瘺要采用繩梯式或扣眼穿刺法，避免在同一小范圍內(nèi)反復穿刺，造成血管壁明顯損傷。并嚴格執(zhí)行無菌操作，防止內(nèi)瘺感染。3、避免內(nèi)瘺側(cè)肢體著涼及受壓、過緊包扎或測量血壓，不能在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、采血。透析結(jié)束后壓迫針孔15~20min，壓力適中，壓脈帶應柔軟，具有可塑性及伸縮性，防止內(nèi)瘺堵塞或出血。4、透析中、后期防止低血壓。5、根據(jù)患者凝血情況調(diào)整肝素量，必要時給予潘生丁、阿司匹林等藥物。6、經(jīng)常聽內(nèi)瘺側(cè)有無雜音、觸摸有無震顫、觀察有無疼痛、紅腫、滲出等情況，發(fā)現(xiàn)異常立即就診。7、加強對患者的宣教工作，避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體懸掛重物，內(nèi)瘺側(cè)肢體發(fā)癢時不能用手抓，保持局部清潔衛(wèi)生，經(jīng)?；顒佑携浿w，如握拳運動。9、皮下有淤血、腫脹時擦喜療妥乳霜2~3次/日。喜療妥乳霜有抗炎、抗血栓形成的功能，有加速血腫吸收、抑制疤痕形成或軟化疤痕的作用，因此喜療妥乳霜對血管修復起到良好的作用。

（四）動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的應急流程示意圖十九.患者透析中如廁的應急預案（一）目的：本預案是為患者透析中出現(xiàn)如廁需求時，能得到及時正確有效的處理，保障患者安全制訂的應急處理方案。（二）發(fā)生原因：確實有大便，需如廁解決；血壓過低，導致肛門括約肌松弛有便意。（三）臨床表現(xiàn)：確有大便者，一般伴有腹痛，煩躁、著急；血壓低者，有便意主訴往往伴有精神狀態(tài)差、出虛汗、面色蒼白、哈欠、流淚等低血壓表現(xiàn)。（四）預防措施1.指導患者養(yǎng)成按時排便的習慣；2.囑注意飲食衛(wèi)生、有節(jié)，透析當天避免進食生冷食物刺激腸胃；3.準確評估干體重、合理控制透析間期體重增長，盡量避免透析中低血壓發(fā)生；4.年老體弱大便失控的患者囑家屬透析當天使用紙尿褲以備用。（五）應急方案：1．患者主訴如廁，測量生命體征，評估病情，匯報醫(yī)生，判斷是否為低血壓反應，是按低血壓處理流程；2.若為正常解大便需求，以屏風遮擋，通知家屬或護工予便盆床上處置；3.不習慣或拒絕床上排便要求離機去衛(wèi)生間如廁的患者，遵醫(yī)囑生理鹽水回血，分離中心靜脈留置導管或內(nèi)瘺穿刺針與體外循環(huán)管路的連接，旋上無菌肝素帽并妥善固定；另一護士負責將透析機管路動靜脈接口連接于無菌廢液袋，并準備一支10ML生理鹽水于20ML注射器中；4.再次測量血壓，評估病情，責任護士陪同測體重、如廁，防止內(nèi)瘺針移位、滑脫確保安全，觀察病情及大便有無異常；5.如廁完畢，再次測量體重、生命體征，檢查穿刺針或?qū)Ч?，用生理鹽水注射器回抽確認暢通、無血栓；6.按程序引血上機，遵醫(yī)囑重新計算設(shè)定脫水量。7.繼續(xù)透析，在透析單上做好記錄。（六）患者透析中如廁的應急流程示意圖：二十.透析中發(fā)熱的應急預案（一）發(fā)生原因：透析相關(guān)非感染性發(fā)熱與透析用水微生物、內(nèi)毒素超標熱源反應，透析器復用、透析機消毒不規(guī)范消毒液殘留溶血反應，抗凝劑等過敏反應，透析機溫度控制失常等等有關(guān)。感染性發(fā)熱的原因有非透析引起的如肺部感染、泌尿系感染、細菌性心內(nèi)膜炎等，有透析引起的如血管通路、透析水污染等感染引起繼發(fā)姓菌血癥、敗血癥等等。（二）臨床表現(xiàn)：非感染性發(fā)熱透析前無發(fā)熱，透析1小時左右出現(xiàn)發(fā)熱、