血液透析中心應(yīng)急預(yù)案圖文版（二）

血液透析中心應(yīng)急預(yù)案圖文版（二）目錄11.透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案12.透析中發(fā)生休克的應(yīng)急預(yù)案13.透析相關(guān)性低氧血癥的應(yīng)急預(yù)案14.血液透析中肌肉痙攣的應(yīng)急預(yù)案15.透析中低血糖的應(yīng)急預(yù)案16.血液透析中癲癇的應(yīng)急預(yù)案17.無肝素透析凝血的應(yīng)急預(yù)案18.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的應(yīng)急預(yù)案19.透析中如廁的應(yīng)急預(yù)案20.血液透析中發(fā)熱的應(yīng)急預(yù)案十一.透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因：1.

透析器質(zhì)量不合格，或運(yùn)輸、搬運(yùn)過程中暴力摔打。2.

預(yù)沖過程不規(guī)范，血路管扭曲、夾閉、粗暴敲打等。3.

治療過程中超濾速度過大，超過最大跨膜壓承受范圍。4.

濕膜透析器運(yùn)輸、儲(chǔ)存不當(dāng)。5.

復(fù)用時(shí)消毒液濃度過大，透析膜損傷。6.

重復(fù)使用的透析器未經(jīng)壓力檢測(cè)。（二）破膜表現(xiàn)：透析機(jī)漏血報(bào)警（Blood

Leak），透析器膜外可見血液，嚴(yán)重者透析液出口管道液體呈紅色。（三）防治措施：1.

選擇品質(zhì)優(yōu)良的透析器。2.

規(guī)范預(yù)沖操作程序，單位時(shí)間內(nèi)超濾量不可過大，不要超過TMP極限。3.

濕膜透析器運(yùn)輸、儲(chǔ)存的溫度要適宜，防止冰凍。4.

復(fù)用透析器應(yīng)用衛(wèi)生部規(guī)定的具有容量檢測(cè)和壓力檢測(cè)功能的復(fù)用機(jī)及專用于透析器的消毒液。（四）應(yīng)急處理與流程示意圖：1.

機(jī)器發(fā)出Blood

Leak，觀察透析器外觀，確認(rèn)破膜，立即停泵、打開透析液旁路，保持超濾狀態(tài)，查看跨膜壓(TMP)的值。2.

如果TMP在0以上說明破膜較小，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會(huì)進(jìn)入膜內(nèi)，可回輸血液3.

如果TMP在0或0以下說明破膜較大有反超的危險(xiǎn)，寧可廢棄透析器及靜脈管路的血液而不應(yīng)還輸給患者。4.

另外一人用生理鹽水500ML重力預(yù)充一支新的透析器5.

停泵狀態(tài)，分別用血管鉗夾住動(dòng)靜脈管路，分離破膜透析器，連接新透析器的動(dòng)靜脈接口以及透析液接口，松開動(dòng)靜脈管路上的血管鉗。6.

開啟血泵，低流量觀察，進(jìn)一步排盡透析器小氣泡，調(diào)高泵速到治療血流量，繼續(xù)透析治療。7.

做好記錄，按撫患者，透析結(jié)束后透析機(jī)消毒，安全會(huì)議上討論分析原因。（五）透析器破膜的應(yīng)急流程示意圖：十二.透析中發(fā)生休克的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因：嚴(yán)重低血壓、貧血、心臟病、多臟器衰竭。（二）臨床表現(xiàn)：患者面色蒼白或紫紺、出冷汗、呼吸困難、血壓下降BP<800mmhg、心率增快hr="">120次/分、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊甚至喪失。復(fù)蘇、開放靜脈等。（三）預(yù)防措施：1.根據(jù)血容量的監(jiān)測(cè)確定干體重，超濾總量<>2.做好宣傳工作,透析間體重增長<>3.透析前根據(jù)個(gè)體服用或停用降壓藥物，透析后期限制進(jìn)食量．4.加強(qiáng)營養(yǎng)，改善貧血，必要時(shí)輸血、白蛋白或血漿。5.危重病人進(jìn)行心電SaO2監(jiān)測(cè),備除顫囂、搶救藥等。6.嚴(yán)格掌握透析適應(yīng)癥。（四）應(yīng)急處理與流程示意圖：1.低血壓引起的休克可不必先測(cè)血壓，立即回輸生理鹽水200~300ml，停止超濾，使患者頭低臀高位，氧氣吸入，必要時(shí)輸入高滲液體，如1.5%~3.0%氯化鈉、50%葡萄糖或5%碳酸氫鈉溶液等。2.危重病人當(dāng)SaO2<>3.血壓無法糾正，立即回血結(jié)束透析，通知相關(guān)科室、做好準(zhǔn)備，評(píng)估、安全轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)一步診治。（五）透析中發(fā)生休克的應(yīng)急流程示意圖：十三.透析相關(guān)性低氧血癥的應(yīng)急預(yù)案（一）病因1、肺通氣功能下降：①血中二氧化碳從透析液中丟失；②醋酸鹽代謝的影響；③堿血癥使肺通氣量減少。2、肺內(nèi)彌散障礙：①肺內(nèi)白細(xì)胞滯留；②肺內(nèi)微小血栓。3、醋酸鹽對(duì)心肌和呼吸中樞有直接抑制作用，可導(dǎo)致低氧血癥。（二）臨床表現(xiàn)對(duì)原有心肺功能障礙的患者可引起臨床癥狀，甚至發(fā)生危機(jī)生命的心肺功能不全；老年人因心肺儲(chǔ)備功能不足，易在低氧血癥時(shí)出現(xiàn)癥狀，常引起低血壓、醋酸鹽不耐受及心肺功能不全相關(guān)癥狀。（三）防治措施吸氧大多有效，對(duì)于CO2潴留的患者應(yīng)予面罩吸氧。使用碳酸氫鹽透析液，提高透析膜生物相容性是較好的預(yù)防措施。（四）透析相關(guān)性低氧血癥的應(yīng)急流程示意圖：十四.血液透析中肌肉痙攣的應(yīng)急預(yù)案（一）病因超濾過快、透析中低血壓、低血容量、低鈉透析液導(dǎo)致肌肉血流灌注降低；電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡如低鈣、低鉀、低鎂血癥等也可引起肌肉痙攣；還有交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性過高也可使肌肉痙攣發(fā)生率增加。（二）臨床表現(xiàn)肢體肌肉痙攣，也有腹肌痙攣，患者訴肌肉抽搐、疼痛，重者表現(xiàn)為肌肉堅(jiān)硬極度疼痛、患者大汗、低血壓等。（三）防治措施1.防止透析低血壓及透析間期體重增長過多，不超過干體重的5%，對(duì)透析間體重增長過多患者，盡量避免過度超濾，2.透當(dāng)提高透析液鈉濃度或者序貫鈉透析。

3.透析前服用苯二氮卓類如安定和硫酸奎寧，可有效預(yù)防肌肉痙攣的發(fā)生。

4.透析過程中適當(dāng)活動(dòng)肢體避免長時(shí)間制動(dòng)。

（四）血液透析中肌肉痙攣的應(yīng)急流程示意圖：十五.透析中低血糖的應(yīng)急預(yù)案（一）原因葡萄糖的分子量為179Dal，為小分子物質(zhì)，可通過透析膜，故血液透析中存在葡萄糖的丟失，可出現(xiàn)低血糖，嚴(yán)重者可出現(xiàn)一系列癥狀，甚至危及生命。原因有透析前空腹、糖尿病患者透析前降糖藥應(yīng)用未作相應(yīng)調(diào)整；透析中未按時(shí)酌情補(bǔ)充飲食或糖份進(jìn)行預(yù)防。（二）臨床表現(xiàn)與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）。但是老年患者發(fā)生低血糖時(shí)可表現(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀。有些病人屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷。測(cè)血糖，對(duì)非糖尿病的患者低血糖的標(biāo)準(zhǔn)為小于2.8mmol/L。而糖尿病患者只要血糖值≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇。（三）防治措施：1、應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐。2、酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒。3、糖尿病透析患者需謹(jǐn)慎周密的調(diào)整降糖藥劑量，透析當(dāng)天通常需要減量或不用。4、糖尿病透析患者常規(guī)備用碳水化合物類食品，在初始透析階段透析中監(jiān)測(cè)血糖，了解血糖波動(dòng)情況，摸索出透析中補(bǔ)充食物的時(shí)機(jī)，做到提前預(yù)防。5、糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dL），即需要補(bǔ)充葡萄糖。

（四）血液透析中低血糖的應(yīng)急流程示意圖：十六.血液透析中癲癇的應(yīng)急預(yù)案癲癇發(fā)作在血液透析中較為少見。常見于進(jìn)入透析時(shí)間較短患者。透析相關(guān)性癲癇發(fā)作的原因分為毒性代謝性腦病和器質(zhì)性腦病。透析中低血壓相關(guān)性缺血性腦損傷、透析失衡綜合征、酗酒患者、高血壓腦病、低血糖等均可引起毒性代謝性腦病。器質(zhì)性腦病常導(dǎo)致局部癲癇發(fā)作，常見原因有腦血栓、腦梗塞、腦出血。（一）：透析中癲癇發(fā)作的應(yīng)急流程示意圖十七.無肝素透析凝血的應(yīng)急預(yù)案無肝素透析是有活動(dòng)性出血.、出血危險(xiǎn)性大或有肝素使用禁忌證患者的抗凝選擇。使用無肝素透析時(shí)透析器及血管路的完全凝血風(fēng)險(xiǎn)高。（一）發(fā)生凝血的原因：未使用抗凝劑，誘發(fā)因素有血流速度減慢、通路流量差、回輸生理鹽水不及時(shí)、透析中輸入血制品或脂肪制劑等。（二）臨床表現(xiàn)：凝血前靜脈壓升高，透析器顏色變深，靜脈壺過濾網(wǎng)有凝塊、外殼變硬、液面上有泡沫；完全凝血時(shí)則靜脈壓沖頂、血泵聲音異常。（三）預(yù)防措施：對(duì)肝素有吸附作用的透析器，可在透析前使用肝素鹽水循環(huán)吸附法處理透析器即500ml生理鹽水中加入100mg肝素循環(huán)吸附，血泵速為100ml/min吸附30′鐘后排空透析器中的肝素鹽水。再用500ml生理鹽水預(yù)沖透析器管路，將殘留肝素全部沖干凈。在透析過程中根據(jù)凝血觀察情況每30－60min阻斷血流用100－200ml生理鹽水沖洗透析器及管路，觀察透析器及動(dòng)靜脈壺凝血程度，沖洗量應(yīng)計(jì)算在超濾總量內(nèi)，以免超濾量達(dá)不到預(yù)先要求。采用高通量高血流量透析，血泵速度在300ml/min左右為宜。確保無肝素透析的患者血管通路功能良好。透析中避免輸入血制品或脂肪制劑。（四）應(yīng)急預(yù)案：在無肝素透析過程中靜脈壓突然上升達(dá)300－400mmh，此時(shí)切忌停止血泵，因?yàn)樵谕ｎD拔針的瞬間，可導(dǎo)致整個(gè)體外循環(huán)凝血，應(yīng)減慢血流速度，開動(dòng)脈管路上的補(bǔ)液通路，回輸生理鹽水，然后再將動(dòng)脈管路夾住，停止引血。將血流速調(diào)至100ml/min，輕輕拍打透析器，當(dāng)回血成功后停血泵。打開動(dòng)脈管路，回輸動(dòng)脈端血液，如果凝固，可拔針丟棄動(dòng)脈管路上的少量血液。如果回血過程遇有阻力，靜脈壓持續(xù)升高，體外循環(huán)完全凝血?jiǎng)t不能強(qiáng)行回血，丟棄血液。評(píng)估凝血分級(jí)并做好記錄，進(jìn)行原因分析，持續(xù)改進(jìn)。（五）無肝素透析凝血的應(yīng)急流程示意圖：十八.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的應(yīng)急預(yù)案（一）好生原因：患者高凝狀態(tài)、動(dòng)靜脈硬化、透析過程中反復(fù)發(fā)生低血壓、內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓、著涼、內(nèi)瘺血管狹窄、創(chuàng)傷、感染、拔針壓迫不當(dāng)?shù)取＃ǘ┭ū憩F(xiàn)：內(nèi)瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊，觸摸無震顫、聽診無雜音。（三）預(yù)防措施：1、內(nèi)瘺術(shù)后大于6周方可使用，不可過早穿刺。老年患者和糖尿病患者應(yīng)延長初次使用內(nèi)瘺的時(shí)間。2、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要采用繩梯式或扣眼穿刺法，避免在同一小范圍內(nèi)反復(fù)穿刺，造成血管壁明顯損傷。并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止內(nèi)瘺感染。3、避免內(nèi)瘺側(cè)肢體著涼及受壓、過緊包扎或測(cè)量血壓，不能在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、采血。透析結(jié)束后壓迫針孔15~20min，壓力適中，壓脈帶應(yīng)柔軟，具有可塑性及伸縮性，防止內(nèi)瘺堵塞或出血。4、透析中、后期防止低血壓。5、根據(jù)患者凝血情況調(diào)整肝素量，必要時(shí)給予潘生丁、阿司匹林等藥物。6、經(jīng)常聽內(nèi)瘺側(cè)有無雜音、觸摸有無震顫、觀察有無疼痛、紅腫、滲出等情況，發(fā)現(xiàn)異常立即就診。7、加強(qiáng)對(duì)患者的宣教工作，避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體懸掛重物，內(nèi)瘺側(cè)肢體發(fā)癢時(shí)不能用手抓，保持局部清潔衛(wèi)生，經(jīng)?；顒?dòng)有瘺肢體，如握拳運(yùn)動(dòng)。9、皮下有淤血、腫脹時(shí)擦喜療妥乳霜2~3次/日。喜療妥乳霜有抗炎、抗血栓形成的功能，有加速血腫吸收、抑制疤痕形成或軟化疤痕的作用，因此喜療妥乳霜對(duì)血管修復(fù)起到良好的作用。

（四）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的應(yīng)急流程示意圖十九.患者透析中如廁的應(yīng)急預(yù)案（一）目的：本預(yù)案是為患者透析中出現(xiàn)如廁需求時(shí)，能得到及時(shí)正確有效的處理，保障患者安全制訂的應(yīng)急處理方案。（二）發(fā)生原因：確實(shí)有大便，需如廁解決；血壓過低，導(dǎo)致肛門括約肌松弛有便意。（三）臨床表現(xiàn)：確有大便者，一般伴有腹痛，煩躁、著急；血壓低者，有便意主訴往往伴有精神狀態(tài)差、出虛汗、面色蒼白、哈欠、流淚等低血壓表現(xiàn)。（四）預(yù)防措施1.指導(dǎo)患者養(yǎng)成按時(shí)排便的習(xí)慣；2.囑注意飲食衛(wèi)生、有節(jié)，透析當(dāng)天避免進(jìn)食生冷食物刺激腸胃；3.準(zhǔn)確評(píng)估干體重、合理控制透析間期體重增長，盡量避免透析中低血壓發(fā)生；4.年老體弱大便失控的患者囑家屬透析當(dāng)天使用紙尿褲以備用。（五）應(yīng)急方案：1．患者主訴如廁，測(cè)量生命體征，評(píng)估病情，匯報(bào)醫(yī)生，判斷是否為低血壓反應(yīng)，是按低血壓處理流程；2.若為正常解大便需求，以屏風(fēng)遮擋，通知家屬或護(hù)工予便盆床上處置；3.不習(xí)慣或拒絕床上排便要求離機(jī)去衛(wèi)生間如廁的患者，遵醫(yī)囑生理鹽水回血，分離中心靜脈留置導(dǎo)管或內(nèi)瘺穿刺針與體外循環(huán)管路的連接，旋上無菌肝素帽并妥善固定；另一護(hù)士負(fù)責(zé)將透析機(jī)管路動(dòng)靜脈接口連接于無菌廢液袋，并準(zhǔn)備一支10ML生理鹽水于20ML注射器中；4.再次測(cè)量血壓，評(píng)估病情，責(zé)任護(hù)士陪同測(cè)體重、如廁，防止內(nèi)瘺針移位、滑脫確保安全，觀察病情及大便有無異常；5.如廁完畢，再次測(cè)量體重、生命體征，檢查穿刺針或?qū)Ч?，用生理鹽水注射器回抽確認(rèn)暢通、無血栓；6.按程序引血上機(jī)，遵醫(yī)囑重新計(jì)算設(shè)定脫水量。7.繼續(xù)透析，在透析單上做好記錄。（六）患者透析中如廁的應(yīng)急流程示意圖：二十.透析中發(fā)熱的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因：透析相關(guān)非感染性發(fā)熱與透析用水微生物、內(nèi)毒素超標(biāo)熱源反應(yīng)，透析器復(fù)用、透析機(jī)消毒不規(guī)范消毒液殘留溶血反應(yīng)，抗凝劑等過敏反應(yīng)，透析機(jī)溫度控制失常等等有關(guān)。感染性發(fā)熱的原因有非透析引起的如肺部感染、泌尿系感染、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等，有透析引起的如血管通路、透析水污染等感染引起繼發(fā)姓菌血癥、敗血癥等等。（二）臨床表現(xiàn)：非感染性發(fā)熱透析前無發(fā)熱，透析1小時(shí)左右出現(xiàn)發(fā)熱、