社區(qū)獲得性肺炎(h)

社

區(qū)

獲

得

性

肺

炎

診斷和治療指南社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎

(communityacquired

pneumonia,CAP):是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺

泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入

院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎CAP的臨床診斷依據(jù)■1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾

病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸

痛2.

發(fā)熱3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音4.WEC>10×109/L

或<4×10?/

L,

伴或不伴細(xì)胞核左移5.

胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰

影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液CAP的臨床診斷依據(jù)■以上1-4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)□并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染

性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等可建立臨床診斷社區(qū)獲得性肺炎的概念肺部感染的癥狀新出現(xiàn)的肺部X線浸潤(rùn)影社區(qū)獲得可靠的診斷全面評(píng)估病情確定處理方針改善預(yù)后盡量避免不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療減少抗生素選擇的壓力延緩耐藥節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired

pneumonia,CAP)CAP

的病原學(xué)診斷■病原體檢測(cè)標(biāo)本和方法■痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送

檢和實(shí)驗(yàn)室處理■檢測(cè)結(jié)果(通常細(xì)菌、非典型

病原體)診斷意義的判斷痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集■須在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，

留取膿性痰送檢?！鰺o痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子菌可用

高滲鹽水霧化吸人導(dǎo)痰。真菌和分支桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；膿性部分涂片革蘭染色鏡檢，低倍視野鱗狀

上皮C<10

個(gè)，WBC>25個(gè)或二者比例<1:2.5痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的送檢□盡快送檢，不得超過2

h,

延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃保存(

疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)。保存標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室處理挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合

格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野、

多核白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野，或二者比例

<1:2.5)■以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時(shí)加用選擇性培養(yǎng)基或其

他培養(yǎng)基用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流

感嗜血桿菌有診斷價(jià)值檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷確定有意義無意義檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷確定血或胸液培養(yǎng)到病原菌；經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本

培養(yǎng)到病原菌濃度≥10?cfu/ml

(半定量培養(yǎng)十十)、支氣管肺泡灌洗液(BALF

)標(biāo)本細(xì)菌

濃度≥104cfu/ml

(十~防污染毛刷樣本(PSB)

或防污染BAL

標(biāo)本細(xì)菌濃度≥103cfu/ml

(

十

);檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷確定□呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清

抗體滴度呈4倍增高；一血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高二采集間隔2～4周急性期及恢復(fù)期的雙份血

清標(biāo)本，主要用于非典型病原體或呼吸道

病毒特異性抗體滴度的測(cè)定。檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷有意義①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上

生長(zhǎng)②合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡

檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜

血桿菌、卡他莫拉菌);③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷有意義④血清肺炎衣原體抗體滴度增高≥l:32;⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體

滴度一次升高達(dá)1:320或間接熒光

試驗(yàn)≥1256

或4倍增高達(dá)1:128。檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷無意義■痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌

(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、

非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等)■痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(<+++)

生長(zhǎng)；不符合“確定”和“有意義”中的

任何一項(xiàng)。重度社區(qū)獲得性肺炎住院病人病原菌肺

炎鏈球菌軍團(tuán)菌屬

需氧革蘭氏陰性桿菌□

肺炎支原體

呼吸道病毒

其它：流感嗜血桿菌、結(jié)核分枝

桿菌、地方性真菌CAP

的病原學(xué)診斷表1社區(qū)獲得性肺炎主要病原體檢測(cè)標(biāo)本和方法病原體標(biāo)本來源顯微鏡檢

查培養(yǎng)血清學(xué)其他痰液、經(jīng)纖維支管鏡或

人工氣道的下呼吸道標(biāo)

本、BALF、經(jīng)PSB采集的

下呼吸道標(biāo)本、血液、

胸腔積液、肺活檢標(biāo)本、革蘭染色免疫層析法檢

測(cè)肺炎鏈球菌

抗原(針對(duì)成需氧菌和兼性

厭氧菌十人肺炎鏈球菌

感染的快速診尿液斷方法)厭氧菌經(jīng)纖維支氣管鏡或人工

氣道吸引的下呼吸道標(biāo)

本、BALF、經(jīng)PSB采集的

下呼吸道標(biāo)本、血液、

胸腔積液革蘭染色十分枝桿菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下

呼吸道標(biāo)本、BALF、

經(jīng)PSB采集的下呼吸

道標(biāo)本、肺活檢標(biāo)本萋尼染色十十PPD試驗(yàn)、

組織病

理軍團(tuán)菌屬痰液、肺活檢標(biāo)腔積液、經(jīng)纖

管鏡或人工

的下呼吸道

BALF、經(jīng)PSB下呼吸道標(biāo)

血清、尿液本、胸

維支氣

氣道吸引

標(biāo)

本

、

采集的

本、雙份FA(嗜肺

軍團(tuán)

菌

)十IFA、EIA尿抗原《主

要針對(duì)嗜肺軍

團(tuán)菌I型〉衣原體屬鼻咽拭子、雙份+(有條肺炎衣原

體M

IF、鼻咽拭子的

PCR僅限血清件時(shí))CF、EIA于臨床

研究支原體屬鼻咽拭子、雙份血清+(有條

件時(shí))顆粒凝集、

EIA、CF鼻咽拭子的

PCR僅限

于臨床研究病毒鼻腔沖洗液、鼻咽吸

引物或拭子、BALF、肺活檢標(biāo)

本、血清FA(流感病

毒、呼吸道

合胞病毒)+

(

有

條件

時(shí)

)CF、EIA、LA、FA組織病理(檢測(cè)病

毒

)痰液、經(jīng)纖維支氣管

鏡或人工氣道吸引的下呼吸道

標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采

集的下呼吸道標(biāo)本、肺活檢標(biāo)本

、血清KOH浮載劑鏡檢HE、GM

S染色、

黏蛋白卡紅

染色(隱球1-3-β-D葡

聚糖(接合

菌、隱球菌

除外)真菌十ELISA法檢

測(cè)半乳甘露組織病理菌

)聚糖(適用

于曲霉菌)肺孢子

菌導(dǎo)痰、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、

經(jīng)PSB采集的下呼吸道

標(biāo)本、肺活檢標(biāo)本姬姆薩

甲苯胺

色、GM

FA染色

藍(lán)染

S、、組織病理□

BALF:

支氣管肺泡灌洗液■PSB:

防污染毛刷■PPD:

結(jié)核菌素純蛋白衍化物■

PCR:聚合酶鏈反應(yīng)■

FA:熒光抗體染色■FA:間接熒光抗體法■

EIA:酶免疫測(cè)定法□

KOH:氫氧化鉀HB:

蘇木精-伊紅染色■-GMS:Gomori

烏洛托品銀染色

■GF:補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)■TF:

微量免疫熒光試驗(yàn)

LA:

乳膠凝集試驗(yàn)■

ELISA:

酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。當(dāng)痰培養(yǎng)分離的細(xì)菌與大多數(shù)痰涂片白細(xì)胞中的微生物形態(tài)一致時(shí)，痰培養(yǎng)的結(jié)果

將更可靠?！瞿蚩乖瓩z測(cè)是診斷I型嗜肺軍團(tuán)菌感染最迅

速有效的方法，常應(yīng)用EIA法或免疫層析法；病原學(xué)診斷方法的選擇□(1

)

門

診治療的輕、中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無

效時(shí)才需進(jìn)行病原學(xué)檢查?！?2

)住院患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。凡合并胸腔積液

并能夠進(jìn)行穿刺者，均應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及

病原學(xué)檢查?！?

3)侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以

下CAP患者：①經(jīng)驗(yàn)性治療無效或病情仍然進(jìn)展者，特

別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時(shí)；■

②懷疑特

殊病

原體感染，而采用常規(guī)方法

獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時(shí)；③免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療

無效時(shí)；■④需要與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變鑒別診

斷者。CAP

入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)□

住院治療標(biāo)準(zhǔn)：滿足下標(biāo)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(shí)，建議住院治療；■(1)年齡≥65歲。(2)存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：■慢性阻塞性肺疾病□糖尿病■慢性心腎功能不全惡性實(shí)體腫瘤或血液病獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS

)□吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素■近1

年內(nèi)曾因CAP

住院■

精神狀態(tài)異常■脾切除術(shù)后器官移植術(shù)后慢性酗酒或營養(yǎng)不良長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。3存在以下異常體征之一①呼

吸頻率≥30次/min;②

脈搏≥120次/min

;③動(dòng)脈收縮壓

<90

mmHg

(1mmHg

=

0.133kPa

);④體溫≥40℃或<35℃;⑤意識(shí)障礙；⑥

存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。4實(shí)驗(yàn)室異常①WBC>20x10?/L或<4x109/L,或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<lx10?

/L;②呼吸空氣時(shí)PaO?<60mmHg、PaO?/F

iO?

<300,或PaCO?>50mmHg;③血肌酐>106umol/L

或血尿素氮>7.1mmol/L;存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一

蛋;白

<

9

0g/

L或紅細(xì)胞壓積(RCT)■⑤血漿白蛋白<25

g/L;■⑥有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的

證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝

血酶原時(shí)間(PT)

和部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)、血小板減少；⑦X

線胸片顯示病變累及I個(gè)肺葉以上、出

現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。%紅30血重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)下列征象中1項(xiàng)或以上者可診斷為重癥

肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，

建議收住ICU治療：□(1)意識(shí)障礙。(2)呼吸頻率≥30次/min。(3)Pa0?<60mmHg,Pa0?/Fi0?<300,

需行

機(jī)械通氣治療。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)□(4)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg,(

5)

并發(fā)膿毒性休克。(6)X

線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或

入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大；≥50%□(7)少尿：尿量<20ml/h,

或<80ml/4h,

或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。易感染某些特定病原體的危險(xiǎn)因素表2增加特定細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素特定細(xì)菌危險(xiǎn)因素耐藥肺炎鏈球菌年齡<65歲；近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過β-內(nèi)酰胺類抗生素治療；酗酒；

多種臨床合并癥；免疫抑制性疾病(包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治

療);接觸日托中心的兒童軍團(tuán)菌屬吸煙；細(xì)胞免疫缺陷：如器官移植患者；腎功能衰竭或肝功

能衰竭；糖尿??；惡性腫瘤表3某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體狀態(tài)或合并癥易感染的特定病原體酗酒肺炎鏈球菌

菌)、厭氧菌(包括應(yīng)用耐藥的肺炎鏈球

、腸道革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌屬COPD/吸煙者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住在養(yǎng)老院肺炎鏈

血桿菌

衣原體球菌

、、金腸

黃色道革蘭葡萄陰性

球菌桿菌、流感嗜

、厭氧菌、肺炎患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜

血桿菌接觸鳥類鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺病(支氣銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金管擴(kuò)張、肺囊腫、

彌漫性泛細(xì)支氣管

炎等)黃色葡萄球菌近期應(yīng)用抗生素耐藥肺炎鏈球銅綠假單胞菌菌

、腸道革蘭陰性桿菌、CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議■我國幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學(xué)分

布和抗生素耐藥率并不一致，需要進(jìn)一步

研究和積累資料，表4的治療建議僅是原則

性的，須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇。CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議1.青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：□青霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑

、多西環(huán)素(強(qiáng)力

霉

素

)、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類抗菌藥(如左氧氟沙星、

司帕沙星、曲伐沙星等)。CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療2.老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：第二代頭孢菌素(頭孢呋辛)β內(nèi)酰胺類

/β

內(nèi)

酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥、新喹諾酮類抗菌藥。CAP

的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療3.需要住院患者①第二代頭孢

菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；②青霉素

或第一

代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類

或氨基糖苷類抗菌藥。③頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)

酯類抗菌藥；④新喹諾酮類抗菌藥或新大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥；厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類CAP

的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療青霉素對(duì)肺炎球菌仍有威力

NCCLS

2000年

M100

--S10

版本對(duì)于中耐株下呼吸道感染--大劑量青霉素仍有效(200

萬，6

次/天)--大劑量氨芐西林仍有效(2

克，4次/

天)CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療4.重癥患者①大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲

松；②具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑

制劑或頭孢菌素，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)

酯類

抗菌藥；③碳青霉烯類抗菌藥；④青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類抗菌

藥.表4不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患

者肺炎鏈球菌，肺炎支

原體、流感嗜血桿菌、

肺炎衣原體等(1)青霉素類(青霉素、阿莫西林等);(2)多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素);(3)大環(huán)內(nèi)酶類；(4)第一代或第二代頭孢菌素；(5)呼吸喹諾酮類(如左旋氧氟沙星、莫

昔沙星等)老年人或有基礎(chǔ)疾病患

者肺炎鏈球菌、流感嗜

血桿菌、需氧革蘭陰

性桿菌金黃色葡萄球(1)第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙

烯、頭孢克洛等)單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；(2)β一內(nèi)酰胺類/β一內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴

坦)單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；(3)喹諾酮菌、卡他莫拉菌等類需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體呼吸道病毒等、(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用

靜脈注射大環(huán)內(nèi)酶類；(2)靜脈注射呼吸

喹諾酮類；(3)靜脈注射β一內(nèi)酰胺類/β一內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦〉單用或聯(lián)用注射

大環(huán)內(nèi)酯類；(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單

用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠

假單胞菌感

染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜

肺軍團(tuán)菌、肺炎支

原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球

菌等(1)頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；(3)靜脈注射β一內(nèi)酰胺類/β一內(nèi)

酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(4)

厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠

假單胞菌感

染危險(xiǎn)因素A組常見病原體+銅

綠假單胞菌(1)具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生

素(如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培

南等》聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酶類，必要時(shí)還可

同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；(2)具有抗假單胞菌活性的β一內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾

酮類；(3)靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理初始治療后48～72

h

應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)有效治療反應(yīng)■首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以

有改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X

線病灶吸收一般出

現(xiàn)較遲.凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)

果如何，仍維持原有治療。CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理1.

如果癥狀改善顯著,胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明

確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制劑口

服給藥，執(zhí)行序貫治療；原來健康狀況

良好者可以出院服藥.□初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡

化，視為治療無效，其常見原因和處理如下：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)

合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎

調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。□(2)特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱

子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性

感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查，包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)