護理質(zhì)控中心工作流程與應(yīng)急預(yù)案

基層醫(yī)院

工

作

流

程

應(yīng)

急

預(yù)

案

護理質(zhì)控中心

XXXX年XX月

目錄

第一節(jié)設(shè)備儀器使用流程............................................1

微量注射泵使用流程..............................................1

監(jiān)護儀使用及維護流程............................................3

血糖儀的操作流程................................................5

第二節(jié)應(yīng)急預(yù)案....................................................5

（-）防范預(yù)案..................................................6

壓瘡防范預(yù)案.................................................6

墜床/跌倒防范預(yù)案..........................................13

導管滑脫防范預(yù)案............................................17

藥物引起過敏性休克防范預(yù)案..................................21

危重患者重點環(huán)節(jié)風險防范預(yù)案................................23

輸血不良反應(yīng)防范預(yù)案........................................27

藥物不良反應(yīng)防范預(yù)案........................................34

患者發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急程序................................37

（二）突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案與流程...................................38

常見急性化學中毒的應(yīng)急預(yù)案與流程............................38

急性食物中毒的應(yīng)急預(yù)案與流程................................40

病區(qū)病人發(fā)生食物中毒時的應(yīng)急預(yù)案與流程......................42

發(fā)生火災(zāi)時的應(yīng)急預(yù)案與流程..................................43

發(fā)生地震時的應(yīng)急預(yù)案與流程..................................44

被困電梯自救應(yīng)急預(yù)案與流程..................................45

病房接到停電通知或突然停電時的應(yīng)急預(yù)案與流程................46

病房接到停水通知或突然停水時的應(yīng)急預(yù)案與流程................47

病房泛水時的應(yīng)急預(yù)案與流程..................................48

失竊的應(yīng)急預(yù)案與流程........................................49

信息化系統(tǒng)故障時的應(yīng)急預(yù)案與流程............................50

（三）臨床護理應(yīng)急預(yù)案與流程...................................51

心臟驟?；颊叩膿尵阮A(yù)案與流程................................51

患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時的應(yīng)急預(yù)案與流程......................53

輸液過程中出現(xiàn)肺水腫時的應(yīng)急預(yù)案與流程......................54

患者術(shù)后惡心嘔吐的護理預(yù)案與流程............................55

發(fā)生用藥錯誤時的應(yīng)急預(yù)案與流程..............................56

口服藥給藥錯誤的應(yīng)急預(yù)案與流程..............................57

血管活性藥物外滲的應(yīng)急預(yù)案與流程............................58

吸痰過程中中心吸引裝置發(fā)生故障時的應(yīng)急預(yù)案與流程............59

吸氧過程中中心吸氧裝置出現(xiàn)故障時的應(yīng)急預(yù)案與流程............60

患者突發(fā)病情變化時的應(yīng)急程序................................61

發(fā)現(xiàn)血標本采集錯誤的應(yīng)急預(yù)案與流程..........................63

第設(shè)備儀器使用流程

微量注射泵使用流程

一、用物

1、基礎(chǔ)盤：持物鉗、碘伏、75%乙醇、棉簽、彎盤、砂輪、啟瓶器、另備

抹布。

2、其他：醫(yī)囑單、輸液卡、PDA、醫(yī)囑所需藥液、注射器、微量泵延長管、

微量注射泵、半鋪半蓋治療盤。

二、操作步驟

1、核對醫(yī)囑，準備用物，檢查微量注射泵。

2、核對床號、姓名、手腕帶，評估患者輸液情況，做好解釋工作。

3、按照醫(yī)囑規(guī)范配制藥液。

4、攜用物至床旁，口頭及PDA雙向核對，向患者解釋，取得配合。

5、協(xié)助患者取舒適臥位。

6、將注射泵固定于適宜處，接通電源，打開開關(guān)。

7、檢查并打開微量泵延長管，將配好藥液的注射器與微量泵延長管連接，

排盡空氣，安裝在注射泵上。

8、根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置注射泵的參數(shù)。

9、核對后將微量泵延長管與輸液通路連接，按注射泵開始鍵啟動注射泵，

觀察輸入是否通暢，在PDA界面上點擊執(zhí)行。

10、注射完畢，按下暫停鍵，將泵管與輸液通路分離。

11、觀察、調(diào)節(jié)輸液滴速。

12、再次核對。取下注射器，關(guān)閉電源，取下注射泵。

13、整理床單位，正確處理用物。

14、洗手，取口罩，記錄。

附：流程圖

2

監(jiān)護儀使用及維護流程

一、用物

心電監(jiān)護儀包括監(jiān)護導聯(lián)線、電極3?5個、75%乙醇、棉簽、紗布、彎盤、

治療車、治療卡、根據(jù)需要攜帶監(jiān)測血氧飽和度、無創(chuàng)血壓等的導聯(lián)線，必要時

備接線板。

二、操作步驟

（一）核對醫(yī)囑，接監(jiān)護導聯(lián)線，檢查監(jiān)護儀功能及導聯(lián)線連接是否正常。

（二）推監(jiān)護儀至床旁，核對患者床號、姓名、手腕帶，評估患者病情、意識

狀態(tài)、皮膚狀況及周圍環(huán)境。意識清楚的患者告知監(jiān)測目的、方法，取得配合。

（三）洗手，戴口罩。

（四）攜用物至床旁，再次核對。必要時屏風遮擋。

（五）根據(jù)患者病情，協(xié)助患者取合適體位。

（六）床邊監(jiān)測先接電源線，然后打開監(jiān)護儀開關(guān)。

（七）暴露患者胸部，選擇電極放置位置。清潔皮膚，一般用75%乙醇棉簽清

潔，必要時剃除電極安放處體毛，保證電極與皮膚表面接觸良好。

（八）將電極片連接至監(jiān)護儀導聯(lián)線上，按照監(jiān)測儀標識要求貼于患者胸部正

確位置，避開傷口，必要時應(yīng)當避開除顫部位。

（九）選擇導聯(lián)、振幅，保證監(jiān)測波形清晰、無干擾，設(shè)置相應(yīng)合理的報警界

限，但不能關(guān)閉報警聲音，必要時走紙記錄心電圖情況。

（十）如需同時監(jiān)測血壓、血氧飽和度等，將監(jiān)測模塊或?qū)?lián)線插入多功能監(jiān)

護儀上即可做相應(yīng)檢測。

（十一）協(xié)助患者穿好衣服，取舒適臥位，宣教注意事項，整理床單位。

（十二）清理用物。

（十三）洗手，取口罩，記錄。

（十四）維護

1.1—2天更換電極片位置，以免發(fā)生皮膚過敏和破潰。

2.對需要頻繁測量血壓者應(yīng)定時松解袖帶片刻，避免因頻繁充氣對肢體血

液循環(huán)造成影響和不適，必要時每4h更換測量部位。

3.每2h更換血氧飽和度監(jiān)測夾位置，并觀察指端情況。

4.報警處理：查看患者、查看電源、電極、各導線連接，查看設(shè)置。

5.終末處理：儀器屏幕和外殼保持清潔無塵，定期用柔軟的抹布蘸取中性

清潔液擦拭，有明顯污染時可用稀釋后的含氯消毒劑進行處理。袖帶清洗晾干，

3

各導線纏好，儀器充電處于備用狀態(tài)。

4

血糖儀的操作流程

一、用物

血糖分析儀、末梢采血針、血糖試紙、酒精棉球。

二、操作步驟

1、按血糖儀上方的按鍵，屏幕顯示最后一次測量的結(jié)果，接著顯示血糖試

紙的型號。

2、取出1張與血糖儀型號相符合的試紙。

3、待血糖儀屏幕上顯示出血糖試紙下帶一個箭頭的圖案時，將試紙正面向

上，從血糖儀下方的孔插入。

4、酒精棉球消毒手指末梢待干，采血后將末梢血吸附在試紙正面的方格上。

5、當聽到“滴”的一聲提示，屏幕顯示閃動的圖樣，表示操作成功。

6、15s后顯示血糖結(jié)果，如沒有顯示表示操作失敗。

7、使用完畢后清潔血糖儀。

附：流程圖

5

應(yīng)急預(yù)案

(-)防范預(yù)案

壓瘡防范預(yù)案

【壓瘡的預(yù)防護理措施】

一、避免局部組織長期受壓

1、每2小時翻身一次，必要時30分鐘翻身一次。

2、骨突處及身體空隙處予以軟枕或其他設(shè)施加以保護。

3、使用石膏、繃帶及夾板固定時應(yīng)松緊適宜。

二、避免摩擦力和剪切力的作用

1、患者臥位時，如需抬高床頭，一般不應(yīng)大于30度。如患者需要半臥位時,

應(yīng)在患者臀、腿部放置支撐物，避免患者滑動而發(fā)生剪切力，損傷皮膚。

2、搬動患者時，避免拖、拉、推等動作以免形成摩擦力損傷皮膚。

3、使用便器時，應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，避免擦傷皮膚。

三、加強皮膚護理，促進皮膚血液循環(huán)

1、每日用溫水擦洗皮膚。擦洗時，動作輕柔，不可過度用力，防止損傷皮

膚。

2、保持床鋪清潔干燥、平整、無碎屑，對大小便失禁的患者，應(yīng)及時擦洗

皮膚，及時更換被單及衣服，必要時使用造口袋。

3、對長期臥床的患者，應(yīng)每日進行主動或被動的關(guān)節(jié)運動練習，以維持關(guān)

節(jié)的活動性和肌肉張力，促進肢體的血液循環(huán)。

四、增進全身營養(yǎng)，對易出現(xiàn)壓瘡的患者應(yīng)予以高蛋白、高熱量、高維生素

的飲食，保證正氮平衡。

五、加強健康教育，使患者及家屬掌握預(yù)防壓瘡的知識和技能，積極參與預(yù)

防壓瘡的護理活動。

【壓瘡預(yù)防及處理程序】

一、用物

護理車、盆內(nèi)盛溫水、小毛巾、浴巾、翻身枕、翻身記錄卡、筆，視病情準

備防護用具：透明貼或減壓貼、保護膜等。酌情備屏風、床刷、床單。

二、操作步驟

1、核對醫(yī)囑，準備用物。

2、核對患者床號、姓名、手腕帶，評估患者。

6

3、洗手，戴口罩。

4、攜用物至床旁，再次核對，關(guān)門窗，必要時屏風遮擋患者。

5、移開床旁桌，距床約20cm,治療盤放于床旁桌上，移開床旁椅至適當處。

6、松開床尾蓋被，解開衣領(lǐng)，松褲帶。撤去翻身枕或防護用具置于床旁椅

上。

7、根據(jù)病情，協(xié)助患者取適當臥位，依次觀察患者一側(cè)身體骨突部位耳廓、

肩、腕、指關(guān)節(jié)、麒、膝、踝、足跟、趾關(guān)節(jié)，溫水擦洗。必要時使用透明貼或

減壓貼。適時宣教。

8、露出患者背部，蓋好浴巾，觀察患者枕部、肩胛、舐尾部或肛周，溫水

擦洗。必要時使用透明貼或減壓貼，肛周可涂保護膜。除去浴巾，蓋好被子。

9、協(xié)助患者翻身，依次觀察患者一側(cè)身體骨突部位：耳廓、肩、腕、指關(guān)

節(jié)、髓、膝、踝、足跟、趾關(guān)節(jié)，溫水擦洗。必要時使用透明貼或減壓貼。

10、協(xié)助患者穿好衣褲，按翻身卡上的記錄取合適體位，給予翻身枕支持，

兩膝之間放一軟枕。

11、整理床單位。

12、還原床旁桌。

13、詢問患者需求，酌情開門窗及撤去屏風。

14、處理用物。

15、洗手，取口罩。

16、記錄。

【壓瘡診療與護理規(guī)范】

一、壓瘡定義

壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營

養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。

二、壓瘡的好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突

處，例如：舐尾骨、骸骨、骼崎、足跟、坐骨結(jié)節(jié)、左右耳廓、內(nèi)外踝處、肋骨、

股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、面頰、肩峰、肘、肩胛骨等處。

三、高?；颊?/p>

高?；颊撸ㄖ匚?、長期臥床、活動不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁

等）有預(yù)報和防范措施，評分W18分時，填寫“壓瘡發(fā)生高危人群評估表”，采取

預(yù)防壓瘡的措施，評分W12分時，上報護理部壓瘡小組并跟蹤監(jiān)護。

四、壓瘡的診斷

1、可疑深部組織損傷：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完

7

整但可出現(xiàn)顏色改變，如紫色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃?，與周圍組織比較，

這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。

2、壓瘡1期：在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整，深

色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。局部有紅、

腫、痛、麻木感。

3、壓瘡2期：局部皮膚紫紅色，皮下有硬結(jié)、有水皰易破損；表皮和真皮缺

失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放、破裂的充血性水皰或表淺的

潰瘍。

4、壓瘡3期：全層傷口失去全層皮膚組織，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露處，

可見皮下組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇

道。淺表潰瘍，有黃色滲液，感染時有膿液，疼痛。

5、壓瘡4期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨頭、肌腱或肌肉外露，局

部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，有潛行竇道。感染向周邊、深部擴散，可深達肌

層、骨面，壞死組織發(fā)黑，有臭味，可致敗血癥。

6、不可分期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐爛（黃色、

黃褐色、灰色、綠色、褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。

五、壓瘡的處理：局部治療為主，輔以全身治療。

1、全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。

2、局部治療：局部治療和護理，加強防范措施，促進愈合，減輕患者痛苦。

3、對處于危險的患者采取有效的預(yù)防策略，包括：分析危險因素、降低壓

力，防止再次受壓、評估營養(yǎng)狀態(tài)、糾正皮膚不良狀態(tài)、控制疼痛、避免過度的

臥床休息和長期的坐位，保持皮膚的完整性。

1期壓瘡：加強防護措施，定期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再繼續(xù)發(fā)

展，除去致病原因，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部

血液循環(huán)，加強營養(yǎng)的攝入以增強機體的抵抗力。水膠體或泡沫敷料外敷，加強

交接班。

2期壓瘡：保護皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強上述措施外，有水泡時，未破

的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直徑25mm）可在

無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，然后涂以潰瘍粉，用泡沫敷料或水膠體敷料

覆蓋。

3期壓瘡：要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理

瘡面。對壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)，并結(jié)合外科清創(chuàng)，

創(chuàng)面新鮮后處理同工工期壓瘡。

4期壓瘡：應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進愈合。若已形

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成黑痂，則使用水凝膠+泡沫敷料或水膠體敷料；若有黃色腐肉，使用去腐生肌

的藥物或水凝膠敷料+泡沫敷料；已形成竇道(潛行)者，滲出液多者用藻酸鹽填

充條，滲出液少者用潰瘍糊+泡沫敷料。感染創(chuàng)面可酌情用銀離子敷料抗感染。

可疑深部組織損傷和不可分期壓瘡：先進行清創(chuàng)，然后根據(jù)各期特點采取相

應(yīng)治療措施，同時采取減壓措施，防止再次受壓。

六、護理規(guī)范

(一)壓瘡的預(yù)防

1、避免局部組織長期受壓

(1)每2h翻身一次，必要時30分鐘翻身一次。

(2)骨突處及身體空隙處予以軟枕或其他設(shè)施加以保護。

(3)使用石膏、繃帶、夾板固定時應(yīng)松緊適宜。

2、避免摩擦力和剪切力的作用

(1)患者臥位時，如需抬高床頭，一般不應(yīng)大于30°。如患者需要半臥位時,

應(yīng)在患者臀、腿部放置支撐物，避免患者滑動而發(fā)生剪切力，損傷皮膚。

(2)搬動患者時，避免拖、拉、推等動作以免形成摩擦力損傷皮膚。

(3)使用便器時，應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，避免擦傷皮膚。

3、加強皮膚護理，促進皮膚血液循環(huán)

(1)每日用溫水擦洗皮膚。擦洗時，動作輕柔，不可過度用力，防止損傷皮

膚。

(2)保持床鋪清潔干燥、平整、無碎屑，對大小便失禁的患者，應(yīng)及時擦洗

皮膚，及時更換被單及衣服，必要時使用造口袋。

(3)對長期臥床的患者，應(yīng)每日進行主動或被動的關(guān)節(jié)運動練習，以維持關(guān)

節(jié)的活動性和肌肉張力，促進肢體的血液循環(huán)。

(二)壓瘡監(jiān)控：實施三級監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)

1、實施三級監(jiān)控，有監(jiān)控記錄。

2、責任護士24h內(nèi)填寫“壓瘡高危人群評估表”按《壓瘡的評估、認定和報

告制度》上報。

3、每班護士在落實預(yù)防措施后在護理記錄中應(yīng)有描述。

4、護士長有監(jiān)控記錄，并指導和督促預(yù)防措施的落實，跟蹤并記錄。高危

患者有預(yù)報和防范措施，按《壓瘡評估、認定和報告制度》執(zhí)行。

5、護理部定期下科檢查，對疑難問題組織傷口小組會診，并有記錄。

(三)健康教育：

1、告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預(yù)防知識和護理措施。

2、指導患者自我護理，采取有效的預(yù)防措施(經(jīng)常改變體位、定時翻身、經(jīng)

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常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等)。

3、指導患者合理膳食、進高熱量、高蛋白、高維生素飲食。

(1)營養(yǎng)指導：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加

蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者，應(yīng)給

予充足的營養(yǎng)，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳

食；不能進食者在營養(yǎng)師的指導下給予鼻飼，或采用支持療法。

(2)保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的

被迫體位，應(yīng)每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。

(3)避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、

無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時擦洗干凈、更換衣服

和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。

(4)規(guī)范操作：使用便器時，應(yīng)選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在

便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。

正確實施按摩；患者處于各種臥位時應(yīng)采用軟枕、水墊或其他設(shè)施墊于骨突處；

平臥需抬高床頭時，一般不高于30。，半臥位時足底墊枕屈髓30。，并在我窩下墊

軟枕；

長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關(guān)節(jié)活動，體位放置正確，舒適安

全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。

(5)遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。

(6)加強心理護理疏導，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。

(7)向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護理的要

點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療。

【壓瘡的預(yù)防護理】

一、用物準備：護理車、盆內(nèi)盛溫水、小毛巾、浴巾、翻身枕、翻身記錄卡、

筆、視病情準備防壓用具：透明貼或減壓貼、保護膜等。酌情備屏風、床刷、床

單。

二、操作步驟：

1、核對醫(yī)囑，準備用物。

2、核對患者床號、姓名、住院號，評估患者。

3、洗手，戴口罩。

4、攜用物至患者床旁，再次核對。必要時屏風遮擋患者。

5、移開床旁桌，距床約20cm,治療盤放于床旁桌上。移開床邊椅至適當處。

6、松開床尾蓋被，解開衣領(lǐng)，松褲帶。撤去翻身枕或防壓用具置于床邊椅

上。

10

7、根據(jù)病情，協(xié)助患者取適當臥位，依次觀察患者一側(cè)身體骨突出部位耳

廓、肩、腕、指關(guān)節(jié)、髓、膝、踝、足跟、趾關(guān)節(jié)，溫水擦洗。必要時使用透明

貼或減壓貼。

8、露出患者背部，蓋好浴巾，觀察患者枕部、肩胛、舐尾部和肛周，溫水

擦洗。必要時使用透明貼或減壓貼，肛周可涂保護膜。除去浴巾，蓋好蓋被。

9、協(xié)助患者翻身，依次觀察患者另一側(cè)身體骨突出部位耳廓、肩、腕、指

關(guān)節(jié)、髏、膝、踝、足跟、趾關(guān)節(jié)，溫水擦洗。必要時使用透明貼或減壓貼。

10、協(xié)助患者穿好衣褲，按翻身卡上的記錄取合適體位，給予翻身枕支持，

兩膝之間放一軟枕。

11、整理床單位。

12、還原床旁桌、床邊椅。

13、詢問患者需求，酌情開門窗及撤去屏風。

14、處理用物。

15、洗手，取口罩。

16、記錄。

11

附：預(yù)防壓瘡的護理流程

12

墜床/跌倒防范預(yù)案

【墜床/跌倒的防范措施】

1、對存在發(fā)生跌倒、墜床危險因素的高危病人，使用《住院病人跌侄I]/墜床

高危因素評估及監(jiān)測表》進行評估及監(jiān)測記錄，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

2、加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)并滿足病人需求，如對年老、走路不穩(wěn)的病人，行

動時有人照顧或攙扶，幫助其選擇合適的運動方式。

3、指導病人正確用藥，告知用藥的反應(yīng)及注意事項。

4、對易發(fā)生跌倒的區(qū)域放置“小心滑倒”、“防跌倒/墜床”標識牌，警示各

級工作人員、病人及家屬。

5、護士在護理意識不清、躁動不安、癲癇發(fā)作、老年癡呆、精神異常的病

人，及無陪伴的3歲以下嬰幼兒時必須用床欄或約束帶保護，必要時有專人監(jiān)護

或家屬陪伴，并做好交班。

6、提供足夠燈光，將物品置于病人易取處，保持病房及衛(wèi)生間地面干燥，

清除病房及床旁走道障礙物。

7、做好健康教育。

（1）告知病人及家屬陪伴預(yù)防跌倒/墜床的重要性。高風險病人簽署《跌倒

風險告知書》。

（2）做好入院宣教，告知病人在住院期間、起床活動時穿防滑鞋，褲子長

度適宜，外出檢查時有專人陪同，檢查前更換外出鞋，行動不便者準備輪椅。

（3）對有可能發(fā)生病情變化者，告知病人避免突然變化體位的動作，以免

引起體位性低血壓，發(fā)生意外。

（4）疾病需要臥床休息的病人，不要隨意下床，以免跌倒。

（5）在床上活動的病人，囑其活動時要小心，做力所能及的事情，避免活

動過大、過急，如有需要護士及時給予協(xié)助。

（6）病人使用鎮(zhèn)靜/止痛/安眠/利尿/降血壓/調(diào)節(jié)血糖等藥物時，動態(tài)評估,

再次對病人及家屬進行預(yù)防跌倒/墜床的健康教育并記錄。

13

【預(yù)防住院患者墜床/跌倒十知道】

1、患者在日常生活起居中要嚴格遵循“3個30秒”的原則：醒后30秒再起床,

起床后30秒再站立，站立后30秒再行走；

2、患者在病房內(nèi)活動時所穿服裝、鞋尺碼應(yīng)合適，且需穿防滑鞋，行動不

便者應(yīng)正確使用助行設(shè)備，如拐杖、輪椅等；

3、當患者需要任何幫助而無家屬在身邊時，請立即按呼叫器通知醫(yī)護人員；

4、當患者出現(xiàn)腹瀉、尿頻；實施灌腸或拔尿管等操作后，需要使用便器時,

請按床頭呼叫器通知護士；

5、患者入廁遇緊急情況，應(yīng)及時按廁所內(nèi)呼叫器，通知醫(yī)護人員；

6、地面潮濕時，請及時告知醫(yī)護人員予以處理，以防滑倒；

7、天暗時病房內(nèi)盡量開燈，以保持光線明亮；

8、病區(qū)物品盡量收入柜內(nèi)，以保持走道通暢；

9、當患者躁動不安、意識不清時，醫(yī)護人員應(yīng)將床欄拉起以進行保護；

10、當床欄拉起時，如患者需下床，應(yīng)先將床欄放下，切勿翻越。

【患者墜床與跌倒防范流程】

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【預(yù)防跌倒的護理流程】

一、用物

跌倒危險度評分表。

二、操作步驟

1、合理擺放家具，移去地面障礙物，打開窗簾，燈光設(shè)施齊備。

2、對患者床號、姓名、住院號，評估患者。

3、患者衣著大小適宜、穿防滑鞋。

4、調(diào)低病床，固定好腳剎車及床欄。教會患者床檔的使用方法及注意事項。

5、患者使用輪椅或平車時，將搬運工具先固定、扶好護欄、宣教注意事項。

6、遵醫(yī)囑按時服藥，告知患者服藥后注意事項，密切觀察用藥反應(yīng)。尤其

對給予鎮(zhèn)靜劑及抗高血壓類藥物的患者。

7、將呼叫器、便器等放在患者易取處，減少夜間下床頻率。

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【患者發(fā)生墜床/跌倒時的應(yīng)急程序］

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導管滑脫防范預(yù)案

【導管滑脫防范措施】

一、各種導管須妥善固定，保持適度的松緊度。

1.氣管插管或氣管切開患者應(yīng)用固定帶系緊管道后繞于耳后妥善固定導管

（經(jīng)口插管者包括對牙墊的固定）。固定帶應(yīng)以伸進一指為宜，過松易引起管道脫

落，過緊會妨礙患者正常呼吸及頭面部靜脈回流。

2.深靜脈置管：股靜脈置管固定于大腿內(nèi)側(cè)，頸靜脈置管應(yīng)固定于耳后，

避免患者躁動時抓脫。

3.胸管、腹腔負壓引流管：選擇適宜患者的胸帶/腹帶，保持胸帶/腹帶

固定的適度松緊，用別針將導管固定于胸帶/腹帶上。

4.深靜脈置管、梳動脈插管、漂浮導管等患者，應(yīng)定期更換貼膜，觀察置

管處縫針固定情況。

5.腦室引流管的細管應(yīng)盤旋一圈固定于頭部后再連接引流袋。

二、在為患者實施各種操作（如翻身、拍背、吸痰、更換床單、搬運等）時應(yīng)

兩人或兩人以上操作，應(yīng)先確認導管情況，由專人負責導管。使用機械通氣的患

者，在病情允許的情況下，護理操作時盡量分離呼吸機管道，以防套管受呼吸機

管道重力作用而脫管。操作后應(yīng)全面確認導管固定情況。

三、煩躁不安、躁動及意識障礙者，應(yīng)酌情使用保護性約束工具，或根據(jù)醫(yī)

囑給予鎮(zhèn)靜藥物，護士應(yīng)向陪護者實施告知宣教，嚴禁陪護者擅自解開約束。

四、加強巡視，注意觀察各種導管的固定、在位及通暢情況，并按專科護理

要求做好護理記錄。

五、如縫針、貼膜、膠布及固定帶等受潮、松脫時應(yīng)及時更換處理。更換氣

管插管或套管者的膠布、固定帶時，應(yīng)兩人操作，一人固定套管，一人更換。

六、對神志清楚的患者，應(yīng)宣教置管的目的、重要性及脫管的危害性，并安

慰患者，以取得患者的主動配合，特別是不能耐受氣管插管或氣管切開者。

七、一旦出現(xiàn)導管脫落，護士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，立即采取緊急處理，并及時匯報

醫(yī)生及護士長。

八、嚴格執(zhí)行交接班制度，所有導管必須實行床頭交接，交接雙方應(yīng)對患者

的置管逐一看是否在位、有無滲血及脫出，氣管套管固定帶的松緊度及氣囊的壓

力等。如因交接不清出現(xiàn)問題，由接班者承擔責任。

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【氣囊導尿管患者自行拔出時的應(yīng)急程序】

18

［圍手術(shù)期管道滑脫的應(yīng)急程序】

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【引流管脫落的護理預(yù)案與流程】

一、協(xié)助患者臥床休息，立即用無菌紗布壓迫引流管進人體腔處，并通知醫(yī)

師。

二、根據(jù)患者病情及引流量的狀況，決定是否需要重新置管：

1、病情穩(wěn)定，引流量少，無須重新置管。

2、病情重或者不穩(wěn)定，引流量大，需要重新置管，協(xié)助醫(yī)師迅速準備好置

管所需物品及藥品，并做好配合搶救工作，必要時送手術(shù)室緊急處理。

三、安慰患者，避免患者緊張和情緒激動。

四、密切觀察生命體征的變化，病情不穩(wěn)定者，需專人護理，并做好搶救記

錄。

五、對重新置管的患者，護士需再次向患者及家屬宣教留置引流管的意義及

注意事項.防止引流管脫落。

六、妥善固定引流管，護士加強巡視，給予指導和幫助，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

附：流程圖

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藥物引起過敏性休克防范預(yù)案

【防范措施】

一、護理人員給患者應(yīng)用藥物前應(yīng)詢問患者是否有該藥物過敏史，按要求做

過敏試驗，凡有過敏史者禁忌做該藥物的過敏試驗。

二、正確實施藥物過敏試驗，過敏試驗藥物的配制、皮內(nèi)注入劑量及試驗結(jié)

果判斷都應(yīng)按要求正確操作，過敏試驗陽性者禁用。

三、該藥試驗結(jié)果陽性患者或?qū)υ撍幱羞^敏史者，禁用此藥。同時在該患者

醫(yī)囑單、病歷夾上注明過敏藥物名稱，在床頭掛過敏試驗陽性標志，并告知患者

及其家屬。

四、經(jīng)藥物過敏試驗后凡接受該藥物治療的患者，停用此藥3天以上或更換

批號，應(yīng)重做過敏試驗，方可再次用藥。

五、抗生素類藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，特別是青霉素水溶液在室溫下極易分解產(chǎn)生

過敏物質(zhì)，引起過敏反應(yīng)，還可使藥物效價降低，影響治療效果。

六、嚴格執(zhí)行查對制度，做藥物過敏試驗前要警惕過敏反應(yīng)的發(fā)生，藥物皮

內(nèi)試驗治療盤內(nèi)備腎上腺素1支，地塞米松1支，注射器兩個。

七、藥物過敏試驗陰性，第一次注射后觀察20—30min,注意觀察巡視患者

有無過敏反應(yīng)，以防發(fā)生遲發(fā)型過敏反應(yīng)。

【應(yīng)急預(yù)案】

一、患者一旦發(fā)生過敏性休克，立即停止使用引起過敏的藥物，就地搶救，

并迅速報告醫(yī)生。

二、立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素Img,小兒酌減。如癥狀不緩解，

每隔30min再皮下注射或靜脈注射0.5ml,直至脫離危險期，注意保暖。

三、改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，喉

頭水腫影響呼吸時，應(yīng)立即準備氣管插管，必要時配合實施氣管切開。

四、迅速建立靜脈通路，補充血容量，必要時建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)囑應(yīng)

用晶體液、升壓藥維持血壓，應(yīng)用氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑，此

外還可給予抗組織胺及皮質(zhì)激素類藥物。

五、發(fā)生心臟驟停，立即進行胸外按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇的搶救措施。

六、觀察與記錄，密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及

其他臨床變化，患者未脫離危險前不宜搬動。

七、按《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定6h內(nèi)及時、準確地記錄搶救過程。

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【過敏反應(yīng)防護流程】

【過敏性休克急救程序】

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危重患者重點環(huán)節(jié)風險防范預(yù)案

【危重患者安全管理措施】

一、隨時觀察病情，對老、幼、昏迷患者根據(jù)需要在床上加防護欄，煩躁患

者視情況采用安全約束帶等措施。

二、危重患者各種管道妥善固定，安全放置，確保有效引流。

三、患者佩戴手腕帶，便于查對。

四、各種搶救物品齊全，器械配套，保持良好應(yīng)急狀態(tài)，物品定點放置，便

于清點。

五、特殊用藥、特殊檢查和治療，應(yīng)詳細交班，并有醒目標識，嚴格執(zhí)行三

查八對制度。

六、危重患者入室出室嚴格交接手續(xù)，并做好轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入記錄。

七、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防醫(yī)院感染。

［急診危重患者安全轉(zhuǎn)運程序】

一、急診危重患者如需檢查、手術(shù)、住院時，護士應(yīng)迅速對患者作出病情評

估，以確定護送需要的物品及護送人員。評估項目包括：生命體征、病情變化、

一般情況、用藥情況、置管情況等。

二、根據(jù)患者病情，做好護送時物品及人員的準備

1、物品準備：氧氣袋、平車、輸液架、簡易呼吸器、監(jiān)護儀等，檢查所備

物品是否完好。

2、治療用藥，備必要急救藥品。

3、通知相關(guān)護送人員：醫(yī)生、護士，必要時通知科主任和護士長護送。

三、安全搬運患者

1、搬運患者過程中注意動作輕柔，不要過度震動患者，應(yīng)充分考慮到患者

病情的特殊要求，如骨折患者的患肢應(yīng)制動等。

2、搬移至平車后，應(yīng)檢查各種管道是否通暢，并妥善固定。

（一）護送途中應(yīng)注意

1、嚴密觀察病情變化，如發(fā)生突發(fā)狀況，應(yīng)及時給予相應(yīng)的急救。

2、平車推行速度保持勻速，兩側(cè)架護欄。醫(yī)護人員應(yīng)站于患者頭側(cè)，以便

觀察病情變化。上下坡時，患者頭部應(yīng)位于高處。平車前后均有人員把持，保證

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行車安全。

3、注意輸液及引流管保持通暢，嚴格控制輸液滴數(shù)。

4、注意保暖，保證給氧的有效性。

護送至目的地，與相關(guān)人員嚴格交接班。交班內(nèi)容主要包括：患者的一般情

況、主要病情、用藥情況、皮膚情況、置管情況等。

［危重患者轉(zhuǎn)科護理交接管理措施】

一、轉(zhuǎn)出科室管理措施

（一）轉(zhuǎn)出通知：危重患者轉(zhuǎn)出時，護士應(yīng)提前通知相關(guān)科室做好接診準備，

告知患者姓名、年齡、診斷、病情、特殊要求及轉(zhuǎn)出時間等。

（二）轉(zhuǎn)出前準備：

1.病情評估并記錄：意識狀態(tài)、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、尿量、

引流量等；

2.根據(jù)病情建立靜脈通道、人工氣道、吸氧等搶救治療措施；

3.根據(jù)病情準備轉(zhuǎn)出用氧氣袋、簡易呼吸器、心電監(jiān)護儀等；

4.電話通知電梯等候；

5.將患者私人物品交其家屬，貴重物品清點簽字。

（三）轉(zhuǎn)運：

1.將患者移至平車，不宜搬動者直接用病床轉(zhuǎn)運；

2.由主管醫(yī)生及護士共同護送患者至轉(zhuǎn)入科室；

3.轉(zhuǎn)運途中密切觀察病情變化，保持呼吸道通暢及氧氣供給，途中根據(jù)醫(yī)

囑靜脈用藥并保持道路通暢。

二、轉(zhuǎn)入科室管理措施

1、值班護士或護士長接電話時問清患者的姓名、年齡、目前病情、診斷、

特殊護理及護理物品準備，如心電監(jiān)護、氣管插管、呼吸機、除顫儀、微量泵等;

2、按需求做好接收患者的各項準備工作，呈備用狀態(tài)；

3、共同交接管理措施一一要求交接雙方共同完成，責任共擔；

4、平穩(wěn)搬運患者至病床上，如病情變化不易搬動者應(yīng)在原轉(zhuǎn)運床上共同參

與搶救；

5、根據(jù)病情安置患者體位，需要約束時與患者家屬溝通；

6、連接心電監(jiān)護儀、血氧飽和度、測量生命體征，共同觀察交接；

7、根據(jù)病情及時進行各種搶救措施，如清除呼吸道分泌物、吸氧、應(yīng)用呼

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吸機等；

8、交接氣管插管、氣管切開、各種引流管、導尿管、鼻飼管等；

9、交接患者基礎(chǔ)護理內(nèi)容：肺部聽診、各種治療、藥品、靜脈留置針、皮

膚完整性、衛(wèi)生處置、飲食狀況等；

10、交接患者姓名、年齡、病情、診斷、手術(shù)名稱、治療及搶救經(jīng)過、護理

措施及主要陽性檢查結(jié)果等；

11、填寫護理交接記錄單，交接雙方認可后簽字；

12、交接病歷及特殊檢查資料等，清點整理物品，交接完畢。

【危重患者轉(zhuǎn)科、外出檢查安全轉(zhuǎn)運程序】

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【危重患者質(zhì)量風險防范預(yù)案】

一、危重患者入院時，護士要了解危重患者病情，查看神志、皮膚、黏膜、

口腔、肢體等情況，備好搶救儀器和物品。

二、正確安置患者，對躁動、意識不清患者正確使用約束帶并加用床檔。

三、護士長協(xié)調(diào)、安排人力，必要時安排特護小組。

四、開放靜脈通路2?3條，應(yīng)用套管針，保持靜脈通路通暢。

五、持續(xù)氧氣吸入，保持氣道通暢，患者行機械通氣時，護士應(yīng)密切注意臨

床觀察指標。

六、遵醫(yī)囑予以患者多參數(shù)監(jiān)護，48?72h更換心電監(jiān)護電極片一次，防止

皮膚損傷，根據(jù)病情設(shè)置報警、監(jiān)護參數(shù)值。

七、監(jiān)測患者意識、面色、皮膚、末梢有無紫絹。

八、根據(jù)病情及時留置尿管、胃管、觀察引流物顏色、性質(zhì)、量。

九、護士嚴格執(zhí)行各種操作，用藥注意三查七對一注意，杜絕差錯發(fā)生。

十、護士應(yīng)密切觀察生命體征，及時準確記錄護理記錄，特護患者至少每小

時記錄一次，如有病情變化隨時記錄。

十一、詳細準確記錄出入量，24h總結(jié)。

十二、及時準確采集各種血、尿、便、痰及引流物標本并及時送檢。

十三、護士應(yīng)給予患者心理護理，與患者交流、溝通，使之配合治療。對喪

失語言能力但意識清楚患者，如氣管切開或行氣管插管者，護士應(yīng)使用文字或其

他方式與患者進行交流、溝通。

十四、危重患者病情及治療觀察要點，及時、準確地記錄在護理記錄上，并

用書面、床頭兩種形式交接班。

【患者突然發(fā)生病情變化時的應(yīng)急程序］

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輸血不良反應(yīng)防范預(yù)案

【輸血觀察及輸血反應(yīng)的預(yù)防措施】

一、輸血觀察

1.輸血的病人，應(yīng)嚴密觀察患者的病情變化，包括病人的一般情況、體溫、

脈搏、呼吸、血壓等。對嬰幼兒、意識不清、全麻、用大劑量鎮(zhèn)靜劑不能表述自

我感受的病人，尤其應(yīng)注意。

2.輸血過程中，加強巡視，注意輸血速度，保障安全有效輸注。尤其老人、

貧血及心肺功能不良的患者更應(yīng)注意。

3.注意患者的主訴，了解有無輸血反應(yīng)的癥狀及體征，嚴密觀察有無溶血反

應(yīng)的發(fā)生。

4.輸血完畢后，將交叉配血記錄單、輸血護理記錄單隨病歷保存。并將血袋

和輸血不良反應(yīng)單送回輸血科保存。

二、輸血反應(yīng)及預(yù)防措施

【輸血反應(yīng)】發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、循環(huán)負荷過重、出血傾向、

細菌污染反應(yīng)、枸椽酸鈉中毒、疾病傳播、低體溫、還包括低鉀血癥、液血胸、

空氣栓塞、微血管栓塞、移植物抗宿主反應(yīng)

1.發(fā)熱反應(yīng)

【臨床表現(xiàn)】發(fā)生在輸血過程中或輸血后12小時內(nèi)。

①初起畏寒或寒戰(zhàn)，繼之體溫逐漸上升，可高達39-40℃,伴有皮膚潮紅、

頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，血壓多無變化。

②癥狀持續(xù)時間長短不一，多在數(shù)小時內(nèi)緩解，少有超過24小時者。

③少數(shù)嚴重者可出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷。

【預(yù)防措施】

①嚴格管理血庫保養(yǎng)液和輸血用具，采用無熱源技術(shù)配置保養(yǎng)液，嚴格清

洗、消毒采血和輸血用具，或使用一次性輸血器，去除致熱源。

②輸血前進行白細胞交叉配合試驗，選用洗滌紅細胞或用尼龍濾柱過濾血

液，可移除大多數(shù)粒細胞和單核細胞，減少免疫反應(yīng)所致的發(fā)熱反應(yīng)。

2.過敏反應(yīng)

【臨床表現(xiàn)】多數(shù)發(fā)生在輸血后期或即將結(jié)束時，也可在輸血剛開始時發(fā)生。

①輕者出現(xiàn)皮膚局限性或全身性紅斑、尊麻疹和瘙癢、輕度血管神經(jīng)性水

腫（眼見、口唇水腫）。

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②嚴重者因后頭說中出現(xiàn)呼吸困難、喘鳴、面色潮紅，甚至發(fā)生過敏性休

克而危及生命。

【預(yù)防措施】

①勿選用有過敏史的獻血員。

②獻血者在才學前4小時內(nèi)不吃高蛋白、高脂肪飲食，宜進少量清淡飲食

或糖水。

③輸血前詳細詢問患者的過敏史，了解患者的過敏原，尋找對該過敏原無

接觸史的供血者。

④既往有輸血過敏史者盡量避免輸血；若確定因疾病治療需要輸血時，可輸

注洗滌紅細胞或冰凍紅細胞，輸血前半小時口服抗組胺藥或使用類固醇類藥物。

3、溶血反應(yīng)

【臨床表現(xiàn)】①溶血反應(yīng)系輸血中最嚴重的反應(yīng)。

（1）開始階段：由于紅細胞凝集成團，阻塞部分小血管，可引起頭脹痛、

面部潮紅、惡心嘔吐、心前區(qū)壓迫感、四肢麻木、腰背部劇烈疼痛和胸悶等癥狀。

（2）中間階段：由于凝集的紅細胞發(fā)生溶解，大量血紅蛋白三步到血漿中，

可出現(xiàn)黃疸和血紅蛋白尿，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促和血壓下降等癥狀。

（3）最后階段：由于大量血紅蛋白從血漿中進入腎小管，遇酸性物質(zhì)變成

結(jié)晶體，致使腎小管阻塞；又因為血紅蛋白的分解產(chǎn)物使腎小管內(nèi)皮缺血、缺氧

而壞死脫落，也可導致腎小管阻塞?；颊叱霈F(xiàn)少尿、無尿等急性腎衰竭癥狀，可

迅速死亡。

②溶血程度較輕的延遲性溶血反應(yīng)，可發(fā)生輸血后7-14天，表現(xiàn)為不明原

因的發(fā)熱、貧血、黃疸和血紅蛋白尿等。

③可伴有血傾向，引起出血。

【預(yù)防措施】

①認真做好血型鑒定和交叉配血試驗。

②加強工作責任心，嚴格核對患者和供血者姓名、血袋號和配血者報告有

無錯誤，采用通行輸血。

③采血時要輕拿輕放，運送血液時不要劇烈震蕩，嚴密觀察出血冰箱溫度,

并詳細記錄，嚴格執(zhí)行血液保存制度，不可采用變質(zhì)血液。

4、循環(huán)負荷過重主要表現(xiàn)為急性左心功能衰竭。

【臨床表現(xiàn)】①輸血過程中或輸血后突發(fā)頭部劇烈脹痛、胸悶、呼吸困難、

發(fā)絹、咳嗽、大量血性泡沫痰，嚴重者可致死亡。

②查體患者成端坐呼吸，頸靜脈怒張，聽診肺部有大量水泡音，中心靜脈

壓升高。

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③胸部攝片顯示肺水腫影像

【預(yù)防措施】

嚴格控制輸血速度和短時間內(nèi)輸血量，對心、肺疾病患者或老年人、兒童應(yīng)

尤其注意。

5.出血傾向

【臨床表現(xiàn)】

①創(chuàng)面滲血不止或手術(shù)野滲血不止，手術(shù)后持續(xù)出血。

②非手術(shù)部位皮膚、粘膜出現(xiàn)紫瘢、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、血尿、消

化道出血、靜脈穿刺處出血等。

③凝血功能檢查PT、APTT、PH■明顯降低。

【預(yù)防措施】

①短時間內(nèi)輸入大量庫存血時應(yīng)嚴密觀察患者意識、血壓、脈搏等變化，

注意皮膚、粘膜或手術(shù)傷口有無出血。

②盡可能輸注保存期較短的血液。如情況許可，每輸庫存血3-5單位，補

充新鮮血1單位。即每輸1500ml的庫存血即給予新鮮血500ml,以補充血小板和

凝血因子。

6.枸檬酸鈉中毒

【臨床表現(xiàn)】

①手足抽搐、出血傾向、血壓下降、心率減慢，甚至新博驟停。

②心電圖示QT時間延長，ST段延長，T波低平倒置。

③血液化驗血清鈣＜2.2mmol/L。

【預(yù)防措施】

①嚴密觀察患者反映，慎用踐行藥物，注意監(jiān)測血氣和電解質(zhì)化驗結(jié)果，

以維持體內(nèi)誰、電解質(zhì)和酸堿的平衡。

②每輸注庫存血1000ml,須遵醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣注射

液10ml,以補充鈣離子。

7.細菌污染反應(yīng)

【臨床表現(xiàn)】

①煩躁不安、劇烈寒戰(zhàn)，繼之高熱、呼吸困難、發(fā)組、腹痛。

②可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎衰竭、DIC、中毒性休克等。

【預(yù)防措施】

①從采血到輸血的過程中，各個環(huán)節(jié)都要嚴格遵守無菌操作原則。

②血袋內(nèi)血制品變色或渾濁，有絮狀物、較多氣泡等任何可疑跡象均可以

認為有細菌污染可能，應(yīng)廢棄不用。

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8、疾病傳播

【臨床表現(xiàn)】

輸血后一段時間，出現(xiàn)經(jīng)輸血傳播的相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)的疾病有：乙型肝

炎、丙型肝炎、艾滋病、巨細胞病毒感染、梅毒、瘧疾、EB病毒、HTV感染。

黑熱病、回歸熱、絲蟲病和弓形蟲病等。

【預(yù)防措施】

①嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，非必要時應(yīng)避免輸血。

②杜絕傳染病患者和可以傳染病者獻血。

③嚴格對獻血者進行血液和血制品的檢測。

④在血液制品生產(chǎn)過程中采用加熱或其他有效方法滅活病毒。

⑤鼓勵自體輸血。

⑥嚴格對各類器械進行消毒，在采血、貯血和輸血操作各個環(huán)節(jié)，認真執(zhí)行

無菌操作。

9、低體溫

【臨床表現(xiàn)】寒冷或寒戰(zhàn)，皮膚冰冷，心律失常，體溫降至30C左右。

【預(yù)防措施】

①將大量備用的庫存血放在溫度適宜的環(huán)境中自然升至室溫再輸入，也可

用熱水袋嘉文輸血側(cè)的肢體。

②大量、快速輸血時應(yīng)將室溫控制在24-25℃。

③注意給患者保暖，避免不必要的軀體暴露；輸血過程中使用溫生理鹽水

作為沖洗液；對非手術(shù)部位注意保暖。

④密切觀察并記錄患者的體溫變化。使用能測量35.5℃一下的體溫計。

10、低鉀血癥

【臨床表現(xiàn)】大量輸血致血鉀稀釋，腎臟排鉀增多及輸入的紅細胞由于胞

內(nèi)鉀低而吸收胞外鉀所致?；颊弑憩F(xiàn)為肌肉軟弱無力、腱反射減退或消失。

【預(yù)防措施】短時間內(nèi)大量輸血時，嚴密觀察患者情況，監(jiān)測心電圖及生化

檢查。

【輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案與流程】

一、病人發(fā)生輸血反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，更換輸液器，輸注生理鹽水。

二、報告醫(yī)生及病房護士長，按醫(yī)囑進行處理。

三、病情危重者，給予氧氣吸入，備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進行緊急

救治。

四、病情較輕者，安慰病人，減輕病人的焦慮，根據(jù)醫(yī)囑給予抗過敏等藥物

治療。

30

五、密切觀察病情變化并做好記錄。

六、將未輸完的血液和輸血器材，立即送輸血科低溫保存。

七、懷疑溶血反應(yīng)時，應(yīng)立即核對血型、血液質(zhì)量、交叉配血單等，并抽取

病人血標本與未輸完的血液一起送輸血科及檢驗科進行相關(guān)檢查。

八、一般輸血反應(yīng)24小時內(nèi)填寫相關(guān)報表上報，嚴重輸血反應(yīng)應(yīng)立即上報。

《輸血不良反應(yīng)報告單》送輸血科、護理部備案。

九、科室分析輸血反應(yīng)原因，預(yù)防輸血反應(yīng)發(fā)生。

【輸血反應(yīng)處理及報告制度】

一、輸血過程中，一旦出現(xiàn)輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，更換輸液器，輸注

生理鹽水。

二、通知醫(yī)生及護士長，按醫(yī)囑進行救治處理，并啟動輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案與

流程。

三、做好病情觀察，記錄病情變化和處理經(jīng)過。

四、將未輸完的血液和輸血器材，立即送輸血科低溫保存。

五、一般輸血反應(yīng)24小時內(nèi)填寫相關(guān)報表上報，嚴重輸血反應(yīng)應(yīng)立即上報。

《輸血不良反應(yīng)報告單》送輸血科、護理部備案。

六、分析輸血反應(yīng)的原因，預(yù)防輸血反應(yīng)的發(fā)生。

31

【臨床輸血護理流程】

32

【患者發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急程序】

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藥物不良反應(yīng)防范預(yù)案

【藥物不良反應(yīng)預(yù)防措施】

一、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑。

二、患者用藥嚴格核對。

三、根據(jù)藥物的種類、性質(zhì)分類放置，毒麻藥品加鎖，每日清點，用后登記。

四、常用藥品定期檢查，及時更換，如出現(xiàn)沉淀、變質(zhì)、過期等嚴禁使用。

五、輸液卡、輸液用藥要有兩人以上核對。

六、嚴格執(zhí)行查對制度及無菌技術(shù)原則，用藥應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，掌握配伍禁忌。

七、按時巡視病房，根據(jù)病情、藥品性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，觀察用藥后反應(yīng)，

如生命體征變化、皮疹、藥物熱、胃腸道等變化。

八、發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)及時通知醫(yī)生。

九、護士長隨時檢查各班工作，定時巡視病房，觀察患者用藥后的反應(yīng)，及

時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

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【發(fā)生藥物反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案】

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【用藥不良反應(yīng)的觀察流程】

一、藥物使用前，詢問藥物過敏史，必要時檢測生命體征。

二、藥物使用中定期巡視病房，根據(jù)病情、年齡及藥物的性質(zhì)，合理調(diào)整輸

液速度，觀察有無發(fā)熱、嘔吐等不良反應(yīng)。

三、做好患者的用藥指導，使其了解藥物的一般作用和不良反應(yīng)。指導正確

用藥和注意問題。

四、對易過敏和特殊人群（嬰幼兒、兒童、老年人、孕婦、心功能不全時、

腎功能不全者）應(yīng)密切觀察。

五、應(yīng)用輸液泵和特殊藥（甘露醇、鈣劑、速尿、西地蘭、化療藥物）應(yīng)加強

巡視，密切觀察用藥效果和不良反應(yīng)。

六、藥物使用過程中和使用后出現(xiàn)不良反應(yīng)時，應(yīng)立即停止該藥。保留輸液

通路并及時通知醫(yī)生采取有效措施。遵醫(yī)囑落實相關(guān)治療與護理。必要時封存實

物，協(xié)助檢驗工作。

十、根據(jù)要求做好護理記錄及交接班。

【用藥不良反應(yīng)的觀察流程】

36

患者發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急程序

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（二）突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案與流程

常見急性化學中毒的應(yīng)急預(yù)案與流程

一、急救人員應(yīng)熟練掌握各種中毒的搶救治療原則。遇有中毒患者，應(yīng)有專

人組織搶救工作，做好人員以及物品的準備。

二、根據(jù)中毒的不同途徑采取不同的措施清除毒物：吸入中毒者，立即脫離

中毒環(huán)境，移至空氣清新處；皮膚、黏膜接觸中毒者，立即用清水或生理鹽水進

行沖洗；對于口服中毒者，非腐蝕劑可用洗胃機進行洗胃，如為腐蝕劑，時間短、

腐蝕不重者可插胃管進行小量手工洗胃，然后注入黏膜保護劑。對于病情危重的

應(yīng)立即采取應(yīng)急搶救措施：呼吸心跳停止的，立即進行心肺復(fù)蘇；呼吸衰竭的立

即進行氣管插管輔助呼吸；休克的立即進行補液、補血等。

三、根據(jù)接觸的毒物應(yīng)用特效解毒藥物：

1.有機磷中毒者應(yīng)用復(fù)能劑和阿托品；

2.亞硝酸鹽中毒者應(yīng)用亞甲藍；

3.急性乙醇中毒者應(yīng)用納洛酮；

4.氟乙酰胺中毒者應(yīng)用乙酰胺；

5.氟化物中毒者應(yīng)用亞硝酸鈉、硫代硫酸鈉等。

四、對癥支持治療：

1.對于呼吸道灼傷者應(yīng)及時清除分泌物，保持呼吸道通暢，積極防治肺水

腫。

2.消化道腐蝕性損傷者應(yīng)禁食，給予深靜脈高營養(yǎng)，應(yīng)用抗生素控制感染,

適時用氧。

五、密切觀察患者中毒癥狀的改善、解毒藥物的反應(yīng)以及患者的神志、面色、

呼吸、血壓等情況的變化，并及時做好記錄。

六、積極做好各種中毒的防治工作，幫助患者正確認識各種化學物質(zhì)中毒對

人體的危害，在日常生活、工作中的預(yù)防以及一旦發(fā)生中毒時的應(yīng)急處理措施。

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附：流程圖

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急性食物中毒的應(yīng)急預(yù)案與流程

一、急診科醫(yī)護人員要堅守工作崗位，一切搶救物品、藥品處于備用應(yīng)急狀

態(tài)，隨時做好搶救準備。

二、護士接到批量食物中毒患者通知后，立即通知各相關(guān)科室人員，隨時與

120現(xiàn)場人員保持聯(lián)系，根據(jù)中毒人員多少，通知護理急救小分隊隊員各就各位,

必要時啟動醫(yī)院大型應(yīng)急搶救系統(tǒng)。

三、患者到達急診科后，立即根據(jù)病情輕重進行分診，較重者送搶救室進行

搶救，輕者送急診觀察病房。

四、護士立即協(xié)助醫(yī)師作出診斷，遵醫(yī)囑為患者實施有效的搶救措施：

1.催吐：無嘔吐者可催吐、機械性刺激或用催吐劑。

2.洗胃：立即用溫開水或0.05%高鎰酸鉀溶液反復(fù)洗胃，直至洗出澄清液

為止。收集第一次洗出的胃內(nèi)容物送檢。

3.導瀉：中毒時間較長者，可給硫酸鈉15-30克一次口服。對吐瀉嚴重的患

者，可不用洗胃、催吐、導瀉。

五、對吐、瀉較重，丟失大量水分者，根據(jù)失水情況，適當補充水分。凡能

飲水者，應(yīng)盡力鼓勵患者多喝糖鹽水、淡鹽水等，不能飲水者，迅速建立靜脈通

道，遵醫(yī)囑補充水分和電解質(zhì)。

六、對腹痛、嘔吐嚴重者，遵醫(yī)囑給阿托品0.5毫克肌肉注射。煩躁不安者

給予鎮(zhèn)靜劑。如有休克，進行抗休克治療。

七、護士加強巡視，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)師進行處理。

八、做好患者登記及搶救護理記錄。

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附：流程圖

病區(qū)病人發(fā)生食物中毒時的應(yīng)急預(yù)案與流程

一、在病房患者發(fā)生食物中毒。

二、立即通知醫(yī)生急救，護士配合并采取有效措施，如建立靜脈通道，給氧,

吸痰等，呼吸抑制時配合醫(yī)生行氣管插管。

三、遵醫(yī)囑使用解毒藥物。

附：流程圖

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發(fā)生火災(zāi)時的應(yīng)急預(yù)案與流程

一、發(fā)現(xiàn)火情，立即呼叫、組織滅火，同時報告院保衛(wèi)科及上級領(lǐng)導，夜間

電話通知醫(yī)院行政總值班。

二、火勢較小，使用現(xiàn)有的滅火器材，組織人員積極撲救，同時護送患者安

全撤離，走安全通道，勿乘電梯。

三、火勢難以控制時，馬上撥打“119”報警，并告知準確方位。

四、關(guān)閉鄰近房間的門窗，減少火勢擴散。

五、切斷電源，撤出易燃、易爆物品，并搶救貴重儀器設(shè)備及重要科技資料。

附：流程圖

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發(fā)生地震時的應(yīng)急預(yù)案與流程

一、地震來臨，盡快關(guān)閉電源、水源、氣源、熱源、盡力保障人員的生命及

國家財產(chǎn)安全。

二、組織患者撤離病房，疏散至廣場、空地處。

三、情況緊急下不能撤離時，叮囑在場人員及患者尋找有支撐的地方蹲下或

坐下，保護頭頸、眼睛、捂住口鼻。

四、注意維持秩序，安慰患者，防止有人趁火打劫，注意保護人員生命及國

家財產(chǎn)安全。

附：流程圖