護(hù)理質(zhì)控中心工作流程與應(yīng)急預(yù)案

基層醫(yī)院

工

作

流

程

應(yīng)

急

預(yù)

案

護(hù)理質(zhì)控中心

XXXX年XX月

目錄

第一節(jié)設(shè)備儀器使用流程............................................1

微量注射泵使用流程..............................................1

監(jiān)護(hù)儀使用及維護(hù)流程............................................3

血糖儀的操作流程................................................5

第二節(jié)應(yīng)急預(yù)案....................................................5

（-）防范預(yù)案..................................................6

壓瘡防范預(yù)案.................................................6

墜床/跌倒防范預(yù)案..........................................13

導(dǎo)管滑脫防范預(yù)案............................................17

藥物引起過敏性休克防范預(yù)案..................................21

危重患者重點(diǎn)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案................................23

輸血不良反應(yīng)防范預(yù)案........................................27

藥物不良反應(yīng)防范預(yù)案........................................34

患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急程序................................37

（二）突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案與流程...................................38

常見急性化學(xué)中毒的應(yīng)急預(yù)案與流程............................38

急性食物中毒的應(yīng)急預(yù)案與流程................................40

病區(qū)病人發(fā)生食物中毒時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與流程......................42

發(fā)生火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與流程..................................43

發(fā)生地震時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與流程..................................44

被困電梯自救應(yīng)急預(yù)案與流程..................................45

病房接到停電通知或突然停電時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與流程................46

病房接到停水通知或突然停水時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與流程................47

病房泛水時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與流程..................................48

失竊的應(yīng)急預(yù)案與流程........................................49

信息化系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與流程............................50

（三）臨床護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與流程...................................51

心臟驟停患者的搶救預(yù)案與流程................................51

患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與流程......................53

輸液過程中出現(xiàn)肺水腫時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與流程......................54

患者術(shù)后惡心嘔吐的護(hù)理預(yù)案與流程............................55

發(fā)生用藥錯(cuò)誤時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與流程..............................56

口服藥給藥錯(cuò)誤的應(yīng)急預(yù)案與流程..............................57

血管活性藥物外滲的應(yīng)急預(yù)案與流程............................58

吸痰過程中中心吸引裝置發(fā)生故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與流程............59

吸氧過程中中心吸氧裝置出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與流程............60

患者突發(fā)病情變化時(shí)的應(yīng)急程序................................61

發(fā)現(xiàn)血標(biāo)本采集錯(cuò)誤的應(yīng)急預(yù)案與流程..........................63

第設(shè)備儀器使用流程

微量注射泵使用流程

一、用物

1、基礎(chǔ)盤：持物鉗、碘伏、75%乙醇、棉簽、彎盤、砂輪、啟瓶器、另備

抹布。

2、其他：醫(yī)囑單、輸液卡、PDA、醫(yī)囑所需藥液、注射器、微量泵延長管、

微量注射泵、半鋪半蓋治療盤。

二、操作步驟

1、核對醫(yī)囑，準(zhǔn)備用物，檢查微量注射泵。

2、核對床號、姓名、手腕帶，評估患者輸液情況，做好解釋工作。

3、按照醫(yī)囑規(guī)范配制藥液。

4、攜用物至床旁，口頭及PDA雙向核對，向患者解釋，取得配合。

5、協(xié)助患者取舒適臥位。

6、將注射泵固定于適宜處，接通電源，打開開關(guān)。

7、檢查并打開微量泵延長管，將配好藥液的注射器與微量泵延長管連接，

排盡空氣，安裝在注射泵上。

8、根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置注射泵的參數(shù)。

9、核對后將微量泵延長管與輸液通路連接，按注射泵開始鍵啟動(dòng)注射泵，

觀察輸入是否通暢，在PDA界面上點(diǎn)擊執(zhí)行。

10、注射完畢，按下暫停鍵，將泵管與輸液通路分離。

11、觀察、調(diào)節(jié)輸液滴速。

12、再次核對。取下注射器，關(guān)閉電源，取下注射泵。

13、整理床單位，正確處理用物。

14、洗手，取口罩，記錄。

附：流程圖

2

監(jiān)護(hù)儀使用及維護(hù)流程

一、用物

心電監(jiān)護(hù)儀包括監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線、電極3?5個(gè)、75%乙醇、棉簽、紗布、彎盤、

治療車、治療卡、根據(jù)需要攜帶監(jiān)測血氧飽和度、無創(chuàng)血壓等的導(dǎo)聯(lián)線，必要時(shí)

備接線板。

二、操作步驟

（一）核對醫(yī)囑，接監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線，檢查監(jiān)護(hù)儀功能及導(dǎo)聯(lián)線連接是否正常。

（二）推監(jiān)護(hù)儀至床旁，核對患者床號、姓名、手腕帶，評估患者病情、意識

狀態(tài)、皮膚狀況及周圍環(huán)境。意識清楚的患者告知監(jiān)測目的、方法，取得配合。

（三）洗手，戴口罩。

（四）攜用物至床旁，再次核對。必要時(shí)屏風(fēng)遮擋。

（五）根據(jù)患者病情，協(xié)助患者取合適體位。

（六）床邊監(jiān)測先接電源線，然后打開監(jiān)護(hù)儀開關(guān)。

（七）暴露患者胸部，選擇電極放置位置。清潔皮膚，一般用75%乙醇棉簽清

潔，必要時(shí)剃除電極安放處體毛，保證電極與皮膚表面接觸良好。

（八）將電極片連接至監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線上，按照監(jiān)測儀標(biāo)識要求貼于患者胸部正

確位置，避開傷口，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)避開除顫部位。

（九）選擇導(dǎo)聯(lián)、振幅，保證監(jiān)測波形清晰、無干擾，設(shè)置相應(yīng)合理的報(bào)警界

限，但不能關(guān)閉報(bào)警聲音，必要時(shí)走紙記錄心電圖情況。

（十）如需同時(shí)監(jiān)測血壓、血氧飽和度等，將監(jiān)測模塊或?qū)?lián)線插入多功能監(jiān)

護(hù)儀上即可做相應(yīng)檢測。

（十一）協(xié)助患者穿好衣服，取舒適臥位，宣教注意事項(xiàng)，整理床單位。

（十二）清理用物。

（十三）洗手，取口罩，記錄。

（十四）維護(hù)

1.1—2天更換電極片位置，以免發(fā)生皮膚過敏和破潰。

2.對需要頻繁測量血壓者應(yīng)定時(shí)松解袖帶片刻，避免因頻繁充氣對肢體血

液循環(huán)造成影響和不適，必要時(shí)每4h更換測量部位。

3.每2h更換血氧飽和度監(jiān)測夾位置，并觀察指端情況。

4.報(bào)警處理：查看患者、查看電源、電極、各導(dǎo)線連接，查看設(shè)置。

5.終末處理：儀器屏幕和外殼保持清潔無塵，定期用柔軟的抹布蘸取中性

清潔液擦拭，有明顯污染時(shí)可用稀釋后的含氯消毒劑進(jìn)行處理。袖帶清洗晾干，

3

各導(dǎo)線纏好，儀器充電處于備用狀態(tài)。

4

血糖儀的操作流程

一、用物

血糖分析儀、末梢采血針、血糖試紙、酒精棉球。

二、操作步驟

1、按血糖儀上方的按鍵，屏幕顯示最后一次測量的結(jié)果，接著顯示血糖試

紙的型號。

2、取出1張與血糖儀型號相符合的試紙。

3、待血糖儀屏幕上顯示出血糖試紙下帶一個(gè)箭頭的圖案時(shí)，將試紙正面向

上，從血糖儀下方的孔插入。

4、酒精棉球消毒手指末梢待干，采血后將末梢血吸附在試紙正面的方格上。

5、當(dāng)聽到“滴”的一聲提示，屏幕顯示閃動(dòng)的圖樣，表示操作成功。

6、15s后顯示血糖結(jié)果，如沒有顯示表示操作失敗。

7、使用完畢后清潔血糖儀。

附：流程圖

5

應(yīng)急預(yù)案

(-)防范預(yù)案

壓瘡防范預(yù)案

【壓瘡的預(yù)防護(hù)理措施】

一、避免局部組織長期受壓

1、每2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)30分鐘翻身一次。

2、骨突處及身體空隙處予以軟枕或其他設(shè)施加以保護(hù)。

3、使用石膏、繃帶及夾板固定時(shí)應(yīng)松緊適宜。

二、避免摩擦力和剪切力的作用

1、患者臥位時(shí)，如需抬高床頭，一般不應(yīng)大于30度。如患者需要半臥位時(shí),

應(yīng)在患者臀、腿部放置支撐物，避免患者滑動(dòng)而發(fā)生剪切力，損傷皮膚。

2、搬動(dòng)患者時(shí)，避免拖、拉、推等動(dòng)作以免形成摩擦力損傷皮膚。

3、使用便器時(shí)，應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，避免擦傷皮膚。

三、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)

1、每日用溫水擦洗皮膚。擦洗時(shí)，動(dòng)作輕柔，不可過度用力，防止損傷皮

膚。

2、保持床鋪清潔干燥、平整、無碎屑，對大小便失禁的患者，應(yīng)及時(shí)擦洗

皮膚，及時(shí)更換被單及衣服，必要時(shí)使用造口袋。

3、對長期臥床的患者，應(yīng)每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，以維持關(guān)

節(jié)的活動(dòng)性和肌肉張力，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)。

四、增進(jìn)全身營養(yǎng)，對易出現(xiàn)壓瘡的患者應(yīng)予以高蛋白、高熱量、高維生素

的飲食，保證正氮平衡。

五、加強(qiáng)健康教育，使患者及家屬掌握預(yù)防壓瘡的知識和技能，積極參與預(yù)

防壓瘡的護(hù)理活動(dòng)。

【壓瘡預(yù)防及處理程序】

一、用物

護(hù)理車、盆內(nèi)盛溫水、小毛巾、浴巾、翻身枕、翻身記錄卡、筆，視病情準(zhǔn)

備防護(hù)用具：透明貼或減壓貼、保護(hù)膜等。酌情備屏風(fēng)、床刷、床單。

二、操作步驟

1、核對醫(yī)囑，準(zhǔn)備用物。

2、核對患者床號、姓名、手腕帶，評估患者。

6

3、洗手，戴口罩。

4、攜用物至床旁，再次核對，關(guān)門窗，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋患者。

5、移開床旁桌，距床約20cm,治療盤放于床旁桌上，移開床旁椅至適當(dāng)處。

6、松開床尾蓋被，解開衣領(lǐng)，松褲帶。撤去翻身枕或防護(hù)用具置于床旁椅

上。

7、根據(jù)病情，協(xié)助患者取適當(dāng)臥位，依次觀察患者一側(cè)身體骨突部位耳廓、

肩、腕、指關(guān)節(jié)、麒、膝、踝、足跟、趾關(guān)節(jié)，溫水擦洗。必要時(shí)使用透明貼或

減壓貼。適時(shí)宣教。

8、露出患者背部，蓋好浴巾，觀察患者枕部、肩胛、舐尾部或肛周，溫水

擦洗。必要時(shí)使用透明貼或減壓貼，肛周可涂保護(hù)膜。除去浴巾，蓋好被子。

9、協(xié)助患者翻身，依次觀察患者一側(cè)身體骨突部位：耳廓、肩、腕、指關(guān)

節(jié)、髓、膝、踝、足跟、趾關(guān)節(jié)，溫水擦洗。必要時(shí)使用透明貼或減壓貼。

10、協(xié)助患者穿好衣褲，按翻身卡上的記錄取合適體位，給予翻身枕支持，

兩膝之間放一軟枕。

11、整理床單位。

12、還原床旁桌。

13、詢問患者需求，酌情開門窗及撤去屏風(fēng)。

14、處理用物。

15、洗手，取口罩。

16、記錄。

【壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范】

一、壓瘡定義

壓瘡是指局部組織長時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營

養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。

二、壓瘡的好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突

處，例如：舐尾骨、骸骨、骼崎、足跟、坐骨結(jié)節(jié)、左右耳廓、內(nèi)外踝處、肋骨、

股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、面頰、肩峰、肘、肩胛骨等處。

三、高危患者

高?；颊撸ㄖ匚?、長期臥床、活動(dòng)不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁

等）有預(yù)報(bào)和防范措施，評分W18分時(shí)，填寫“壓瘡發(fā)生高危人群評估表”，采取

預(yù)防壓瘡的措施，評分W12分時(shí)，上報(bào)護(hù)理部壓瘡小組并跟蹤監(jiān)護(hù)。

四、壓瘡的診斷

1、可疑深部組織損傷：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完

7

整但可出現(xiàn)顏色改變，如紫色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃?，與周圍組織比較，

這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。

2、壓瘡1期：在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整，深

色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。局部有紅、

腫、痛、麻木感。

3、壓瘡2期：局部皮膚紫紅色，皮下有硬結(jié)、有水皰易破損；表皮和真皮缺

失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放、破裂的充血性水皰或表淺的

潰瘍。

4、壓瘡3期：全層傷口失去全層皮膚組織，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露處，

可見皮下組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇

道。淺表潰瘍，有黃色滲液，感染時(shí)有膿液，疼痛。

5、壓瘡4期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨頭、肌腱或肌肉外露，局

部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，有潛行竇道。感染向周邊、深部擴(kuò)散，可深達(dá)肌

層、骨面，壞死組織發(fā)黑，有臭味，可致敗血癥。

6、不可分期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐爛（黃色、

黃褐色、灰色、綠色、褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。

五、壓瘡的處理：局部治療為主，輔以全身治療。

1、全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。

2、局部治療：局部治療和護(hù)理，加強(qiáng)防范措施，促進(jìn)愈合，減輕患者痛苦。

3、對處于危險(xiǎn)的患者采取有效的預(yù)防策略，包括：分析危險(xiǎn)因素、降低壓

力，防止再次受壓、評估營養(yǎng)狀態(tài)、糾正皮膚不良狀態(tài)、控制疼痛、避免過度的

臥床休息和長期的坐位，保持皮膚的完整性。

1期壓瘡：加強(qiáng)防護(hù)措施，定期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再繼續(xù)發(fā)

展，除去致病原因，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部

血液循環(huán)，加強(qiáng)營養(yǎng)的攝入以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。水膠體或泡沫敷料外敷，加強(qiáng)

交接班。

2期壓瘡：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，有水泡時(shí)，未破

的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直徑25mm）可在

無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，然后涂以潰瘍粉，用泡沫敷料或水膠體敷料

覆蓋。

3期壓瘡：要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理

瘡面。對壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)，并結(jié)合外科清創(chuàng)，

創(chuàng)面新鮮后處理同工工期壓瘡。

4期壓瘡：應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。若已形

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成黑痂，則使用水凝膠+泡沫敷料或水膠體敷料；若有黃色腐肉，使用去腐生肌

的藥物或水凝膠敷料+泡沫敷料；已形成竇道(潛行)者，滲出液多者用藻酸鹽填

充條，滲出液少者用潰瘍糊+泡沫敷料。感染創(chuàng)面可酌情用銀離子敷料抗感染。

可疑深部組織損傷和不可分期壓瘡：先進(jìn)行清創(chuàng)，然后根據(jù)各期特點(diǎn)采取相

應(yīng)治療措施，同時(shí)采取減壓措施，防止再次受壓。

六、護(hù)理規(guī)范

(一)壓瘡的預(yù)防

1、避免局部組織長期受壓

(1)每2h翻身一次，必要時(shí)30分鐘翻身一次。

(2)骨突處及身體空隙處予以軟枕或其他設(shè)施加以保護(hù)。

(3)使用石膏、繃帶、夾板固定時(shí)應(yīng)松緊適宜。

2、避免摩擦力和剪切力的作用

(1)患者臥位時(shí)，如需抬高床頭，一般不應(yīng)大于30°。如患者需要半臥位時(shí),

應(yīng)在患者臀、腿部放置支撐物，避免患者滑動(dòng)而發(fā)生剪切力，損傷皮膚。

(2)搬動(dòng)患者時(shí)，避免拖、拉、推等動(dòng)作以免形成摩擦力損傷皮膚。

(3)使用便器時(shí)，應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，避免擦傷皮膚。

3、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)

(1)每日用溫水擦洗皮膚。擦洗時(shí)，動(dòng)作輕柔，不可過度用力，防止損傷皮

膚。

(2)保持床鋪清潔干燥、平整、無碎屑，對大小便失禁的患者，應(yīng)及時(shí)擦洗

皮膚，及時(shí)更換被單及衣服，必要時(shí)使用造口袋。

(3)對長期臥床的患者，應(yīng)每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，以維持關(guān)

節(jié)的活動(dòng)性和肌肉張力，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)。

(二)壓瘡監(jiān)控：實(shí)施三級監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)

1、實(shí)施三級監(jiān)控，有監(jiān)控記錄。

2、責(zé)任護(hù)士24h內(nèi)填寫“壓瘡高危人群評估表”按《壓瘡的評估、認(rèn)定和報(bào)

告制度》上報(bào)。

3、每班護(hù)士在落實(shí)預(yù)防措施后在護(hù)理記錄中應(yīng)有描述。

4、護(hù)士長有監(jiān)控記錄，并指導(dǎo)和督促預(yù)防措施的落實(shí)，跟蹤并記錄。高危

患者有預(yù)報(bào)和防范措施，按《壓瘡評估、認(rèn)定和報(bào)告制度》執(zhí)行。

5、護(hù)理部定期下科檢查，對疑難問題組織傷口小組會(huì)診，并有記錄。

(三)健康教育：

1、告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預(yù)防知識和護(hù)理措施。

2、指導(dǎo)患者自我護(hù)理，采取有效的預(yù)防措施(經(jīng)常改變體位、定時(shí)翻身、經(jīng)

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常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等)。

3、指導(dǎo)患者合理膳食、進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食。

(1)營養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加

蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者，應(yīng)給

予充足的營養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳

食；不能進(jìn)食者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。

(2)保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的

被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，減輕皮膚受壓時(shí)間。

(3)避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、

無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服

和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。

(4)規(guī)范操作：使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在

便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚。

正確實(shí)施按摩；患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕、水墊或其他設(shè)施墊于骨突處；

平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于30。，半臥位時(shí)足底墊枕屈髓30。，并在我窩下墊

軟枕；

長期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置正確，舒適安

全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。

(5)遵醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。

(6)加強(qiáng)心理護(hù)理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹立信心，勤翻身。

(7)向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理的要

點(diǎn)，使之能重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理，積極配合治療。

【壓瘡的預(yù)防護(hù)理】

一、用物準(zhǔn)備：護(hù)理車、盆內(nèi)盛溫水、小毛巾、浴巾、翻身枕、翻身記錄卡、

筆、視病情準(zhǔn)備防壓用具：透明貼或減壓貼、保護(hù)膜等。酌情備屏風(fēng)、床刷、床

單。

二、操作步驟：

1、核對醫(yī)囑，準(zhǔn)備用物。

2、核對患者床號、姓名、住院號，評估患者。

3、洗手，戴口罩。

4、攜用物至患者床旁，再次核對。必要時(shí)屏風(fēng)遮擋患者。

5、移開床旁桌，距床約20cm,治療盤放于床旁桌上。移開床邊椅至適當(dāng)處。

6、松開床尾蓋被，解開衣領(lǐng)，松褲帶。撤去翻身枕或防壓用具置于床邊椅

上。

10

7、根據(jù)病情，協(xié)助患者取適當(dāng)臥位，依次觀察患者一側(cè)身體骨突出部位耳

廓、肩、腕、指關(guān)節(jié)、髓、膝、踝、足跟、趾關(guān)節(jié)，溫水擦洗。必要時(shí)使用透明

貼或減壓貼。

8、露出患者背部，蓋好浴巾，觀察患者枕部、肩胛、舐尾部和肛周，溫水

擦洗。必要時(shí)使用透明貼或減壓貼，肛周可涂保護(hù)膜。除去浴巾，蓋好蓋被。

9、協(xié)助患者翻身，依次觀察患者另一側(cè)身體骨突出部位耳廓、肩、腕、指

關(guān)節(jié)、髏、膝、踝、足跟、趾關(guān)節(jié)，溫水擦洗。必要時(shí)使用透明貼或減壓貼。

10、協(xié)助患者穿好衣褲，按翻身卡上的記錄取合適體位，給予翻身枕支持，

兩膝之間放一軟枕。

11、整理床單位。

12、還原床旁桌、床邊椅。

13、詢問患者需求，酌情開門窗及撤去屏風(fēng)。

14、處理用物。

15、洗手，取口罩。

16、記錄。

11

附：預(yù)防壓瘡的護(hù)理流程

12

墜床/跌倒防范預(yù)案

【墜床/跌倒的防范措施】

1、對存在發(fā)生跌倒、墜床危險(xiǎn)因素的高危病人，使用《住院病人跌侄I]/墜床

高危因素評估及監(jiān)測表》進(jìn)行評估及監(jiān)測記錄，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

2、加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并滿足病人需求，如對年老、走路不穩(wěn)的病人，行

動(dòng)時(shí)有人照顧或攙扶，幫助其選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式。

3、指導(dǎo)病人正確用藥，告知用藥的反應(yīng)及注意事項(xiàng)。

4、對易發(fā)生跌倒的區(qū)域放置“小心滑倒”、“防跌倒/墜床”標(biāo)識牌，警示各

級工作人員、病人及家屬。

5、護(hù)士在護(hù)理意識不清、躁動(dòng)不安、癲癇發(fā)作、老年癡呆、精神異常的病

人，及無陪伴的3歲以下嬰幼兒時(shí)必須用床欄或約束帶保護(hù)，必要時(shí)有專人監(jiān)護(hù)

或家屬陪伴，并做好交班。

6、提供足夠燈光，將物品置于病人易取處，保持病房及衛(wèi)生間地面干燥，

清除病房及床旁走道障礙物。

7、做好健康教育。

（1）告知病人及家屬陪伴預(yù)防跌倒/墜床的重要性。高風(fēng)險(xiǎn)病人簽署《跌倒

風(fēng)險(xiǎn)告知書》。

（2）做好入院宣教，告知病人在住院期間、起床活動(dòng)時(shí)穿防滑鞋，褲子長

度適宜，外出檢查時(shí)有專人陪同，檢查前更換外出鞋，行動(dòng)不便者準(zhǔn)備輪椅。

（3）對有可能發(fā)生病情變化者，告知病人避免突然變化體位的動(dòng)作，以免

引起體位性低血壓，發(fā)生意外。

（4）疾病需要臥床休息的病人，不要隨意下床，以免跌倒。

（5）在床上活動(dòng)的病人，囑其活動(dòng)時(shí)要小心，做力所能及的事情，避免活

動(dòng)過大、過急，如有需要護(hù)士及時(shí)給予協(xié)助。

（6）病人使用鎮(zhèn)靜/止痛/安眠/利尿/降血壓/調(diào)節(jié)血糖等藥物時(shí)，動(dòng)態(tài)評估,

再次對病人及家屬進(jìn)行預(yù)防跌倒/墜床的健康教育并記錄。

13

【預(yù)防住院患者墜床/跌倒十知道】

1、患者在日常生活起居中要嚴(yán)格遵循“3個(gè)30秒”的原則：醒后30秒再起床,

起床后30秒再站立，站立后30秒再行走；

2、患者在病房內(nèi)活動(dòng)時(shí)所穿服裝、鞋尺碼應(yīng)合適，且需穿防滑鞋，行動(dòng)不

便者應(yīng)正確使用助行設(shè)備，如拐杖、輪椅等；

3、當(dāng)患者需要任何幫助而無家屬在身邊時(shí)，請立即按呼叫器通知醫(yī)護(hù)人員；

4、當(dāng)患者出現(xiàn)腹瀉、尿頻；實(shí)施灌腸或拔尿管等操作后，需要使用便器時(shí),

請按床頭呼叫器通知護(hù)士；

5、患者入廁遇緊急情況，應(yīng)及時(shí)按廁所內(nèi)呼叫器，通知醫(yī)護(hù)人員；

6、地面潮濕時(shí)，請及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員予以處理，以防滑倒；

7、天暗時(shí)病房內(nèi)盡量開燈，以保持光線明亮；

8、病區(qū)物品盡量收入柜內(nèi)，以保持走道通暢；

9、當(dāng)患者躁動(dòng)不安、意識不清時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將床欄拉起以進(jìn)行保護(hù)；

10、當(dāng)床欄拉起時(shí)，如患者需下床，應(yīng)先將床欄放下，切勿翻越。

【患者墜床與跌倒防范流程】

14

【預(yù)防跌倒的護(hù)理流程】

一、用物

跌倒危險(xiǎn)度評分表。

二、操作步驟

1、合理擺放家具，移去地面障礙物，打開窗簾，燈光設(shè)施齊備。

2、對患者床號、姓名、住院號，評估患者。

3、患者衣著大小適宜、穿防滑鞋。

4、調(diào)低病床，固定好腳剎車及床欄。教會(huì)患者床檔的使用方法及注意事項(xiàng)。

5、患者使用輪椅或平車時(shí)，將搬運(yùn)工具先固定、扶好護(hù)欄、宣教注意事項(xiàng)。

6、遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，告知患者服藥后注意事項(xiàng)，密切觀察用藥反應(yīng)。尤其

對給予鎮(zhèn)靜劑及抗高血壓類藥物的患者。

7、將呼叫器、便器等放在患者易取處，減少夜間下床頻率。

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【患者發(fā)生墜床/跌倒時(shí)的應(yīng)急程序］

16

導(dǎo)管滑脫防范預(yù)案

【導(dǎo)管滑脫防范措施】

一、各種導(dǎo)管須妥善固定，保持適度的松緊度。

1.氣管插管或氣管切開患者應(yīng)用固定帶系緊管道后繞于耳后妥善固定導(dǎo)管

（經(jīng)口插管者包括對牙墊的固定）。固定帶應(yīng)以伸進(jìn)一指為宜，過松易引起管道脫

落，過緊會(huì)妨礙患者正常呼吸及頭面部靜脈回流。

2.深靜脈置管：股靜脈置管固定于大腿內(nèi)側(cè)，頸靜脈置管應(yīng)固定于耳后，

避免患者躁動(dòng)時(shí)抓脫。

3.胸管、腹腔負(fù)壓引流管：選擇適宜患者的胸帶/腹帶，保持胸帶/腹帶

固定的適度松緊，用別針將導(dǎo)管固定于胸帶/腹帶上。

4.深靜脈置管、梳動(dòng)脈插管、漂浮導(dǎo)管等患者，應(yīng)定期更換貼膜，觀察置

管處縫針固定情況。

5.腦室引流管的細(xì)管應(yīng)盤旋一圈固定于頭部后再連接引流袋。

二、在為患者實(shí)施各種操作（如翻身、拍背、吸痰、更換床單、搬運(yùn)等）時(shí)應(yīng)

兩人或兩人以上操作，應(yīng)先確認(rèn)導(dǎo)管情況，由專人負(fù)責(zé)導(dǎo)管。使用機(jī)械通氣的患

者，在病情允許的情況下，護(hù)理操作時(shí)盡量分離呼吸機(jī)管道，以防套管受呼吸機(jī)

管道重力作用而脫管。操作后應(yīng)全面確認(rèn)導(dǎo)管固定情況。

三、煩躁不安、躁動(dòng)及意識障礙者，應(yīng)酌情使用保護(hù)性約束工具，或根據(jù)醫(yī)

囑給予鎮(zhèn)靜藥物，護(hù)士應(yīng)向陪護(hù)者實(shí)施告知宣教，嚴(yán)禁陪護(hù)者擅自解開約束。

四、加強(qiáng)巡視，注意觀察各種導(dǎo)管的固定、在位及通暢情況，并按專科護(hù)理

要求做好護(hù)理記錄。

五、如縫針、貼膜、膠布及固定帶等受潮、松脫時(shí)應(yīng)及時(shí)更換處理。更換氣

管插管或套管者的膠布、固定帶時(shí)，應(yīng)兩人操作，一人固定套管，一人更換。

六、對神志清楚的患者，應(yīng)宣教置管的目的、重要性及脫管的危害性，并安

慰患者，以取得患者的主動(dòng)配合，特別是不能耐受氣管插管或氣管切開者。

七、一旦出現(xiàn)導(dǎo)管脫落，護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，立即采取緊急處理，并及時(shí)匯報(bào)

醫(yī)生及護(hù)士長。

八、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，所有導(dǎo)管必須實(shí)行床頭交接，交接雙方應(yīng)對患者

的置管逐一看是否在位、有無滲血及脫出，氣管套管固定帶的松緊度及氣囊的壓

力等。如因交接不清出現(xiàn)問題，由接班者承擔(dān)責(zé)任。

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【氣囊導(dǎo)尿管患者自行拔出時(shí)的應(yīng)急程序】

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［圍手術(shù)期管道滑脫的應(yīng)急程序】

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【引流管脫落的護(hù)理預(yù)案與流程】

一、協(xié)助患者臥床休息，立即用無菌紗布壓迫引流管進(jìn)人體腔處，并通知醫(yī)

師。

二、根據(jù)患者病情及引流量的狀況，決定是否需要重新置管：

1、病情穩(wěn)定，引流量少，無須重新置管。

2、病情重或者不穩(wěn)定，引流量大，需要重新置管，協(xié)助醫(yī)師迅速準(zhǔn)備好置

管所需物品及藥品，并做好配合搶救工作，必要時(shí)送手術(shù)室緊急處理。

三、安慰患者，避免患者緊張和情緒激動(dòng)。

四、密切觀察生命體征的變化，病情不穩(wěn)定者，需專人護(hù)理，并做好搶救記

錄。

五、對重新置管的患者，護(hù)士需再次向患者及家屬宣教留置引流管的意義及

注意事項(xiàng).防止引流管脫落。

六、妥善固定引流管，護(hù)士加強(qiáng)巡視，給予指導(dǎo)和幫助，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

附：流程圖

20

藥物引起過敏性休克防范預(yù)案

【防范措施】

一、護(hù)理人員給患者應(yīng)用藥物前應(yīng)詢問患者是否有該藥物過敏史，按要求做

過敏試驗(yàn)，凡有過敏史者禁忌做該藥物的過敏試驗(yàn)。

二、正確實(shí)施藥物過敏試驗(yàn)，過敏試驗(yàn)藥物的配制、皮內(nèi)注入劑量及試驗(yàn)結(jié)

果判斷都應(yīng)按要求正確操作，過敏試驗(yàn)陽性者禁用。

三、該藥試驗(yàn)結(jié)果陽性患者或?qū)υ撍幱羞^敏史者，禁用此藥。同時(shí)在該患者

醫(yī)囑單、病歷夾上注明過敏藥物名稱，在床頭掛過敏試驗(yàn)陽性標(biāo)志，并告知患者

及其家屬。

四、經(jīng)藥物過敏試驗(yàn)后凡接受該藥物治療的患者，停用此藥3天以上或更換

批號，應(yīng)重做過敏試驗(yàn)，方可再次用藥。

五、抗生素類藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，特別是青霉素水溶液在室溫下極易分解產(chǎn)生

過敏物質(zhì)，引起過敏反應(yīng)，還可使藥物效價(jià)降低，影響治療效果。

六、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，做藥物過敏試驗(yàn)前要警惕過敏反應(yīng)的發(fā)生，藥物皮

內(nèi)試驗(yàn)治療盤內(nèi)備腎上腺素1支，地塞米松1支，注射器兩個(gè)。

七、藥物過敏試驗(yàn)陰性，第一次注射后觀察20—30min,注意觀察巡視患者

有無過敏反應(yīng)，以防發(fā)生遲發(fā)型過敏反應(yīng)。

【應(yīng)急預(yù)案】

一、患者一旦發(fā)生過敏性休克，立即停止使用引起過敏的藥物，就地?fù)尵龋?/p>

并迅速報(bào)告醫(yī)生。

二、立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素Img,小兒酌減。如癥狀不緩解，

每隔30min再皮下注射或靜脈注射0.5ml,直至脫離危險(xiǎn)期，注意保暖。

三、改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，喉

頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，必要時(shí)配合實(shí)施氣管切開。

四、迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)囑應(yīng)

用晶體液、升壓藥維持血壓，應(yīng)用氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑，此

外還可給予抗組織胺及皮質(zhì)激素類藥物。

五、發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行胸外按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇的搶救措施。

六、觀察與記錄，密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及

其他臨床變化，患者未脫離危險(xiǎn)前不宜搬動(dòng)。

七、按《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定6h內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。

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【過敏反應(yīng)防護(hù)流程】

【過敏性休克急救程序】

22

危重患者重點(diǎn)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案

【危重患者安全管理措施】

一、隨時(shí)觀察病情，對老、幼、昏迷患者根據(jù)需要在床上加防護(hù)欄，煩躁患

者視情況采用安全約束帶等措施。

二、危重患者各種管道妥善固定，安全放置，確保有效引流。

三、患者佩戴手腕帶，便于查對。

四、各種搶救物品齊全，器械配套，保持良好應(yīng)急狀態(tài)，物品定點(diǎn)放置，便

于清點(diǎn)。

五、特殊用藥、特殊檢查和治療，應(yīng)詳細(xì)交班，并有醒目標(biāo)識，嚴(yán)格執(zhí)行三

查八對制度。

六、危重患者入室出室嚴(yán)格交接手續(xù)，并做好轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入記錄。

七、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防醫(yī)院感染。

［急診危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)程序】

一、急診危重患者如需檢查、手術(shù)、住院時(shí)，護(hù)士應(yīng)迅速對患者作出病情評

估，以確定護(hù)送需要的物品及護(hù)送人員。評估項(xiàng)目包括：生命體征、病情變化、

一般情況、用藥情況、置管情況等。

二、根據(jù)患者病情，做好護(hù)送時(shí)物品及人員的準(zhǔn)備

1、物品準(zhǔn)備：氧氣袋、平車、輸液架、簡易呼吸器、監(jiān)護(hù)儀等，檢查所備

物品是否完好。

2、治療用藥，備必要急救藥品。

3、通知相關(guān)護(hù)送人員：醫(yī)生、護(hù)士，必要時(shí)通知科主任和護(hù)士長護(hù)送。

三、安全搬運(yùn)患者

1、搬運(yùn)患者過程中注意動(dòng)作輕柔，不要過度震動(dòng)患者，應(yīng)充分考慮到患者

病情的特殊要求，如骨折患者的患肢應(yīng)制動(dòng)等。

2、搬移至平車后，應(yīng)檢查各種管道是否通暢，并妥善固定。

（一）護(hù)送途中應(yīng)注意

1、嚴(yán)密觀察病情變化，如發(fā)生突發(fā)狀況，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的急救。

2、平車推行速度保持勻速，兩側(cè)架護(hù)欄。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)站于患者頭側(cè)，以便

觀察病情變化。上下坡時(shí)，患者頭部應(yīng)位于高處。平車前后均有人員把持，保證

23

行車安全。

3、注意輸液及引流管保持通暢，嚴(yán)格控制輸液滴數(shù)。

4、注意保暖，保證給氧的有效性。

護(hù)送至目的地，與相關(guān)人員嚴(yán)格交接班。交班內(nèi)容主要包括：患者的一般情

況、主要病情、用藥情況、皮膚情況、置管情況等。

［危重患者轉(zhuǎn)科護(hù)理交接管理措施】

一、轉(zhuǎn)出科室管理措施

（一）轉(zhuǎn)出通知：危重患者轉(zhuǎn)出時(shí)，護(hù)士應(yīng)提前通知相關(guān)科室做好接診準(zhǔn)備，

告知患者姓名、年齡、診斷、病情、特殊要求及轉(zhuǎn)出時(shí)間等。

（二）轉(zhuǎn)出前準(zhǔn)備：

1.病情評估并記錄：意識狀態(tài)、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、尿量、

引流量等；

2.根據(jù)病情建立靜脈通道、人工氣道、吸氧等搶救治療措施；

3.根據(jù)病情準(zhǔn)備轉(zhuǎn)出用氧氣袋、簡易呼吸器、心電監(jiān)護(hù)儀等；

4.電話通知電梯等候；

5.將患者私人物品交其家屬，貴重物品清點(diǎn)簽字。

（三）轉(zhuǎn)運(yùn)：

1.將患者移至平車，不宜搬動(dòng)者直接用病床轉(zhuǎn)運(yùn)；

2.由主管醫(yī)生及護(hù)士共同護(hù)送患者至轉(zhuǎn)入科室；

3.轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察病情變化，保持呼吸道通暢及氧氣供給，途中根據(jù)醫(yī)

囑靜脈用藥并保持道路通暢。

二、轉(zhuǎn)入科室管理措施

1、值班護(hù)士或護(hù)士長接電話時(shí)問清患者的姓名、年齡、目前病情、診斷、

特殊護(hù)理及護(hù)理物品準(zhǔn)備，如心電監(jiān)護(hù)、氣管插管、呼吸機(jī)、除顫儀、微量泵等;

2、按需求做好接收患者的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，呈備用狀態(tài)；

3、共同交接管理措施一一要求交接雙方共同完成，責(zé)任共擔(dān)；

4、平穩(wěn)搬運(yùn)患者至病床上，如病情變化不易搬動(dòng)者應(yīng)在原轉(zhuǎn)運(yùn)床上共同參

與搶救；

5、根據(jù)病情安置患者體位，需要約束時(shí)與患者家屬溝通；

6、連接心電監(jiān)護(hù)儀、血氧飽和度、測量生命體征，共同觀察交接；

7、根據(jù)病情及時(shí)進(jìn)行各種搶救措施，如清除呼吸道分泌物、吸氧、應(yīng)用呼

24

吸機(jī)等；

8、交接氣管插管、氣管切開、各種引流管、導(dǎo)尿管、鼻飼管等；

9、交接患者基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容：肺部聽診、各種治療、藥品、靜脈留置針、皮

膚完整性、衛(wèi)生處置、飲食狀況等；

10、交接患者姓名、年齡、病情、診斷、手術(shù)名稱、治療及搶救經(jīng)過、護(hù)理

措施及主要陽性檢查結(jié)果等；

11、填寫護(hù)理交接記錄單，交接雙方認(rèn)可后簽字；

12、交接病歷及特殊檢查資料等，清點(diǎn)整理物品，交接完畢。

【危重患者轉(zhuǎn)科、外出檢查安全轉(zhuǎn)運(yùn)程序】

25

【危重患者質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案】

一、危重患者入院時(shí)，護(hù)士要了解危重患者病情，查看神志、皮膚、黏膜、

口腔、肢體等情況，備好搶救儀器和物品。

二、正確安置患者，對躁動(dòng)、意識不清患者正確使用約束帶并加用床檔。

三、護(hù)士長協(xié)調(diào)、安排人力，必要時(shí)安排特護(hù)小組。

四、開放靜脈通路2?3條，應(yīng)用套管針，保持靜脈通路通暢。

五、持續(xù)氧氣吸入，保持氣道通暢，患者行機(jī)械通氣時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切注意臨

床觀察指標(biāo)。

六、遵醫(yī)囑予以患者多參數(shù)監(jiān)護(hù)，48?72h更換心電監(jiān)護(hù)電極片一次，防止

皮膚損傷，根據(jù)病情設(shè)置報(bào)警、監(jiān)護(hù)參數(shù)值。

七、監(jiān)測患者意識、面色、皮膚、末梢有無紫絹。

八、根據(jù)病情及時(shí)留置尿管、胃管、觀察引流物顏色、性質(zhì)、量。

九、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行各種操作，用藥注意三查七對一注意，杜絕差錯(cuò)發(fā)生。

十、護(hù)士應(yīng)密切觀察生命體征，及時(shí)準(zhǔn)確記錄護(hù)理記錄，特護(hù)患者至少每小

時(shí)記錄一次，如有病情變化隨時(shí)記錄。

十一、詳細(xì)準(zhǔn)確記錄出入量，24h總結(jié)。

十二、及時(shí)準(zhǔn)確采集各種血、尿、便、痰及引流物標(biāo)本并及時(shí)送檢。

十三、護(hù)士應(yīng)給予患者心理護(hù)理，與患者交流、溝通，使之配合治療。對喪

失語言能力但意識清楚患者，如氣管切開或行氣管插管者，護(hù)士應(yīng)使用文字或其

他方式與患者進(jìn)行交流、溝通。

十四、危重患者病情及治療觀察要點(diǎn)，及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在護(hù)理記錄上，并

用書面、床頭兩種形式交接班。

【患者突然發(fā)生病情變化時(shí)的應(yīng)急程序］

26

輸血不良反應(yīng)防范預(yù)案

【輸血觀察及輸血反應(yīng)的預(yù)防措施】

一、輸血觀察

1.輸血的病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化，包括病人的一般情況、體溫、

脈搏、呼吸、血壓等。對嬰幼兒、意識不清、全麻、用大劑量鎮(zhèn)靜劑不能表述自

我感受的病人，尤其應(yīng)注意。

2.輸血過程中，加強(qiáng)巡視，注意輸血速度，保障安全有效輸注。尤其老人、

貧血及心肺功能不良的患者更應(yīng)注意。

3.注意患者的主訴，了解有無輸血反應(yīng)的癥狀及體征，嚴(yán)密觀察有無溶血反

應(yīng)的發(fā)生。

4.輸血完畢后，將交叉配血記錄單、輸血護(hù)理記錄單隨病歷保存。并將血袋

和輸血不良反應(yīng)單送回輸血科保存。

二、輸血反應(yīng)及預(yù)防措施

【輸血反應(yīng)】發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、循環(huán)負(fù)荷過重、出血傾向、

細(xì)菌污染反應(yīng)、枸椽酸鈉中毒、疾病傳播、低體溫、還包括低鉀血癥、液血胸、

空氣栓塞、微血管栓塞、移植物抗宿主反應(yīng)

1.發(fā)熱反應(yīng)

【臨床表現(xiàn)】發(fā)生在輸血過程中或輸血后12小時(shí)內(nèi)。

①初起畏寒或寒戰(zhàn)，繼之體溫逐漸上升，可高達(dá)39-40℃,伴有皮膚潮紅、

頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，血壓多無變化。

②癥狀持續(xù)時(shí)間長短不一，多在數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解，少有超過24小時(shí)者。

③少數(shù)嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷。

【預(yù)防措施】

①嚴(yán)格管理血庫保養(yǎng)液和輸血用具，采用無熱源技術(shù)配置保養(yǎng)液，嚴(yán)格清

洗、消毒采血和輸血用具，或使用一次性輸血器，去除致熱源。

②輸血前進(jìn)行白細(xì)胞交叉配合試驗(yàn)，選用洗滌紅細(xì)胞或用尼龍濾柱過濾血

液，可移除大多數(shù)粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，減少免疫反應(yīng)所致的發(fā)熱反應(yīng)。

2.過敏反應(yīng)

【臨床表現(xiàn)】多數(shù)發(fā)生在輸血后期或即將結(jié)束時(shí)，也可在輸血?jiǎng)傞_始時(shí)發(fā)生。

①輕者出現(xiàn)皮膚局限性或全身性紅斑、尊麻疹和瘙癢、輕度血管神經(jīng)性水

腫（眼見、口唇水腫）。

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②嚴(yán)重者因后頭說中出現(xiàn)呼吸困難、喘鳴、面色潮紅，甚至發(fā)生過敏性休

克而危及生命。

【預(yù)防措施】

①勿選用有過敏史的獻(xiàn)血員。

②獻(xiàn)血者在才學(xué)前4小時(shí)內(nèi)不吃高蛋白、高脂肪飲食，宜進(jìn)少量清淡飲食

或糖水。

③輸血前詳細(xì)詢問患者的過敏史，了解患者的過敏原，尋找對該過敏原無

接觸史的供血者。

④既往有輸血過敏史者盡量避免輸血；若確定因疾病治療需要輸血時(shí)，可輸

注洗滌紅細(xì)胞或冰凍紅細(xì)胞，輸血前半小時(shí)口服抗組胺藥或使用類固醇類藥物。

3、溶血反應(yīng)

【臨床表現(xiàn)】①溶血反應(yīng)系輸血中最嚴(yán)重的反應(yīng)。

（1）開始階段：由于紅細(xì)胞凝集成團(tuán)，阻塞部分小血管，可引起頭脹痛、

面部潮紅、惡心嘔吐、心前區(qū)壓迫感、四肢麻木、腰背部劇烈疼痛和胸悶等癥狀。

（2）中間階段：由于凝集的紅細(xì)胞發(fā)生溶解，大量血紅蛋白三步到血漿中，

可出現(xiàn)黃疸和血紅蛋白尿，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促和血壓下降等癥狀。

（3）最后階段：由于大量血紅蛋白從血漿中進(jìn)入腎小管，遇酸性物質(zhì)變成

結(jié)晶體，致使腎小管阻塞；又因?yàn)檠t蛋白的分解產(chǎn)物使腎小管內(nèi)皮缺血、缺氧

而壞死脫落，也可導(dǎo)致腎小管阻塞?；颊叱霈F(xiàn)少尿、無尿等急性腎衰竭癥狀，可

迅速死亡。

②溶血程度較輕的延遲性溶血反應(yīng)，可發(fā)生輸血后7-14天，表現(xiàn)為不明原

因的發(fā)熱、貧血、黃疸和血紅蛋白尿等。

③可伴有血傾向，引起出血。

【預(yù)防措施】

①認(rèn)真做好血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)。

②加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格核對患者和供血者姓名、血袋號和配血者報(bào)告有

無錯(cuò)誤，采用通行輸血。

③采血時(shí)要輕拿輕放，運(yùn)送血液時(shí)不要?jiǎng)×艺鹗?，?yán)密觀察出血冰箱溫度,

并詳細(xì)記錄，嚴(yán)格執(zhí)行血液保存制度，不可采用變質(zhì)血液。

4、循環(huán)負(fù)荷過重主要表現(xiàn)為急性左心功能衰竭。

【臨床表現(xiàn)】①輸血過程中或輸血后突發(fā)頭部劇烈脹痛、胸悶、呼吸困難、

發(fā)絹、咳嗽、大量血性泡沫痰，嚴(yán)重者可致死亡。

②查體患者成端坐呼吸，頸靜脈怒張，聽診肺部有大量水泡音，中心靜脈

壓升高。

28

③胸部攝片顯示肺水腫影像

【預(yù)防措施】

嚴(yán)格控制輸血速度和短時(shí)間內(nèi)輸血量，對心、肺疾病患者或老年人、兒童應(yīng)

尤其注意。

5.出血傾向

【臨床表現(xiàn)】

①創(chuàng)面滲血不止或手術(shù)野滲血不止，手術(shù)后持續(xù)出血。

②非手術(shù)部位皮膚、粘膜出現(xiàn)紫瘢、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、血尿、消

化道出血、靜脈穿刺處出血等。

③凝血功能檢查PT、APTT、PH■明顯降低。

【預(yù)防措施】

①短時(shí)間內(nèi)輸入大量庫存血時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者意識、血壓、脈搏等變化，

注意皮膚、粘膜或手術(shù)傷口有無出血。

②盡可能輸注保存期較短的血液。如情況許可，每輸庫存血3-5單位，補(bǔ)

充新鮮血1單位。即每輸1500ml的庫存血即給予新鮮血500ml,以補(bǔ)充血小板和

凝血因子。

6.枸檬酸鈉中毒

【臨床表現(xiàn)】

①手足抽搐、出血傾向、血壓下降、心率減慢，甚至新博驟停。

②心電圖示QT時(shí)間延長，ST段延長，T波低平倒置。

③血液化驗(yàn)血清鈣＜2.2mmol/L。

【預(yù)防措施】

①嚴(yán)密觀察患者反映，慎用踐行藥物，注意監(jiān)測血?dú)夂碗娊赓|(zhì)化驗(yàn)結(jié)果，

以維持體內(nèi)誰、電解質(zhì)和酸堿的平衡。

②每輸注庫存血1000ml,須遵醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣注射

液10ml,以補(bǔ)充鈣離子。

7.細(xì)菌污染反應(yīng)

【臨床表現(xiàn)】

①煩躁不安、劇烈寒戰(zhàn)，繼之高熱、呼吸困難、發(fā)組、腹痛。

②可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎衰竭、DIC、中毒性休克等。

【預(yù)防措施】

①從采血到輸血的過程中，各個(gè)環(huán)節(jié)都要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

②血袋內(nèi)血制品變色或渾濁，有絮狀物、較多氣泡等任何可疑跡象均可以

認(rèn)為有細(xì)菌污染可能，應(yīng)廢棄不用。

29

8、疾病傳播

【臨床表現(xiàn)】

輸血后一段時(shí)間，出現(xiàn)經(jīng)輸血傳播的相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)的疾病有：乙型肝

炎、丙型肝炎、艾滋病、巨細(xì)胞病毒感染、梅毒、瘧疾、EB病毒、HTV感染。

黑熱病、回歸熱、絲蟲病和弓形蟲病等。

【預(yù)防措施】

①嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，非必要時(shí)應(yīng)避免輸血。

②杜絕傳染病患者和可以傳染病者獻(xiàn)血。

③嚴(yán)格對獻(xiàn)血者進(jìn)行血液和血制品的檢測。

④在血液制品生產(chǎn)過程中采用加熱或其他有效方法滅活病毒。

⑤鼓勵(lì)自體輸血。

⑥嚴(yán)格對各類器械進(jìn)行消毒，在采血、貯血和輸血操作各個(gè)環(huán)節(jié)，認(rèn)真執(zhí)行

無菌操作。

9、低體溫

【臨床表現(xiàn)】寒冷或寒戰(zhàn)，皮膚冰冷，心律失常，體溫降至30C左右。

【預(yù)防措施】

①將大量備用的庫存血放在溫度適宜的環(huán)境中自然升至室溫再輸入，也可

用熱水袋嘉文輸血側(cè)的肢體。

②大量、快速輸血時(shí)應(yīng)將室溫控制在24-25℃。

③注意給患者保暖，避免不必要的軀體暴露；輸血過程中使用溫生理鹽水

作為沖洗液；對非手術(shù)部位注意保暖。

④密切觀察并記錄患者的體溫變化。使用能測量35.5℃一下的體溫計(jì)。

10、低鉀血癥

【臨床表現(xiàn)】大量輸血致血鉀稀釋，腎臟排鉀增多及輸入的紅細(xì)胞由于胞

內(nèi)鉀低而吸收胞外鉀所致?；颊弑憩F(xiàn)為肌肉軟弱無力、腱反射減退或消失。

【預(yù)防措施】短時(shí)間內(nèi)大量輸血時(shí)，嚴(yán)密觀察患者情況，監(jiān)測心電圖及生化

檢查。

【輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案與流程】

一、病人發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，更換輸液器，輸注生理鹽水。

二、報(bào)告醫(yī)生及病房護(hù)士長，按醫(yī)囑進(jìn)行處理。

三、病情危重者，給予氧氣吸入，備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急

救治。

四、病情較輕者，安慰病人，減輕病人的焦慮，根據(jù)醫(yī)囑給予抗過敏等藥物

治療。

30

五、密切觀察病情變化并做好記錄。

六、將未輸完的血液和輸血器材，立即送輸血科低溫保存。

七、懷疑溶血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即核對血型、血液質(zhì)量、交叉配血單等，并抽取

病人血標(biāo)本與未輸完的血液一起送輸血科及檢驗(yàn)科進(jìn)行相關(guān)檢查。

八、一般輸血反應(yīng)24小時(shí)內(nèi)填寫相關(guān)報(bào)表上報(bào)，嚴(yán)重輸血反應(yīng)應(yīng)立即上報(bào)。

《輸血不良反應(yīng)報(bào)告單》送輸血科、護(hù)理部備案。

九、科室分析輸血反應(yīng)原因，預(yù)防輸血反應(yīng)發(fā)生。

【輸血反應(yīng)處理及報(bào)告制度】

一、輸血過程中，一旦出現(xiàn)輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，更換輸液器，輸注

生理鹽水。

二、通知醫(yī)生及護(hù)士長，按醫(yī)囑進(jìn)行救治處理，并啟動(dòng)輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案與

流程。

三、做好病情觀察，記錄病情變化和處理經(jīng)過。

四、將未輸完的血液和輸血器材，立即送輸血科低溫保存。

五、一般輸血反應(yīng)24小時(shí)內(nèi)填寫相關(guān)報(bào)表上報(bào)，嚴(yán)重輸血反應(yīng)應(yīng)立即上報(bào)。

《輸血不良反應(yīng)報(bào)告單》送輸血科、護(hù)理部備案。

六、分析輸血反應(yīng)的原因，預(yù)防輸血反應(yīng)的發(fā)生。

31

【臨床輸血護(hù)理流程】

32

【患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急程序】

33

藥物不良反應(yīng)防范預(yù)案

【藥物不良反應(yīng)預(yù)防措施】

一、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。

二、患者用藥嚴(yán)格核對。

三、根據(jù)藥物的種類、性質(zhì)分類放置，毒麻藥品加鎖，每日清點(diǎn)，用后登記。

四、常用藥品定期檢查，及時(shí)更換，如出現(xiàn)沉淀、變質(zhì)、過期等嚴(yán)禁使用。

五、輸液卡、輸液用藥要有兩人以上核對。

六、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及無菌技術(shù)原則，用藥應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，掌握配伍禁忌。

七、按時(shí)巡視病房，根據(jù)病情、藥品性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，觀察用藥后反應(yīng)，

如生命體征變化、皮疹、藥物熱、胃腸道等變化。

八、發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

九、護(hù)士長隨時(shí)檢查各班工作，定時(shí)巡視病房，觀察患者用藥后的反應(yīng)，及

時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。

34

【發(fā)生藥物反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案】

35

【用藥不良反應(yīng)的觀察流程】

一、藥物使用前，詢問藥物過敏史，必要時(shí)檢測生命體征。

二、藥物使用中定期巡視病房，根據(jù)病情、年齡及藥物的性質(zhì)，合理調(diào)整輸

液速度，觀察有無發(fā)熱、嘔吐等不良反應(yīng)。

三、做好患者的用藥指導(dǎo)，使其了解藥物的一般作用和不良反應(yīng)。指導(dǎo)正確

用藥和注意問題。

四、對易過敏和特殊人群（嬰幼兒、兒童、老年人、孕婦、心功能不全時(shí)、

腎功能不全者）應(yīng)密切觀察。

五、應(yīng)用輸液泵和特殊藥（甘露醇、鈣劑、速尿、西地蘭、化療藥物）應(yīng)加強(qiáng)

巡視，密切觀察用藥效果和不良反應(yīng)。

六、藥物使用過程中和使用后出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止該藥。保留輸液

通路并及時(shí)通知醫(yī)生采取有效措施。遵醫(yī)囑落實(shí)相關(guān)治療與護(hù)理。必要時(shí)封存實(shí)

物，協(xié)助檢驗(yàn)工作。

十、根據(jù)要求做好護(hù)理記錄及交接班。

【用藥不良反應(yīng)的觀察流程】

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患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急程序

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（二）突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案與流程

常見急性化學(xué)中毒的應(yīng)急預(yù)案與流程

一、急救人員應(yīng)熟練掌握各種中毒的搶救治療原則。遇有中毒患者，應(yīng)有專

人組織搶救工作，做好人員以及物品的準(zhǔn)備。

二、根據(jù)中毒的不同途徑采取不同的措施清除毒物：吸入中毒者，立即脫離

中毒環(huán)境，移至空氣清新處；皮膚、黏膜接觸中毒者，立即用清水或生理鹽水進(jìn)

行沖洗；對于口服中毒者，非腐蝕劑可用洗胃機(jī)進(jìn)行洗胃，如為腐蝕劑，時(shí)間短、

腐蝕不重者可插胃管進(jìn)行小量手工洗胃，然后注入黏膜保護(hù)劑。對于病情危重的

應(yīng)立即采取應(yīng)急搶救措施：呼吸心跳停止的，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇；呼吸衰竭的立

即進(jìn)行氣管插管輔助呼吸；休克的立即進(jìn)行補(bǔ)液、補(bǔ)血等。

三、根據(jù)接觸的毒物應(yīng)用特效解毒藥物：

1.有機(jī)磷中毒者應(yīng)用復(fù)能劑和阿托品；

2.亞硝酸鹽中毒者應(yīng)用亞甲藍(lán)；

3.急性乙醇中毒者應(yīng)用納洛酮；

4.氟乙酰胺中毒者應(yīng)用乙酰胺；

5.氟化物中毒者應(yīng)用亞硝酸鈉、硫代硫酸鈉等。

四、對癥支持治療：

1.對于呼吸道灼傷者應(yīng)及時(shí)清除分泌物，保持呼吸道通暢，積極防治肺水

腫。

2.消化道腐蝕性損傷者應(yīng)禁食，給予深靜脈高營養(yǎng)，應(yīng)用抗生素控制感染,

適時(shí)用氧。

五、密切觀察患者中毒癥狀的改善、解毒藥物的反應(yīng)以及患者的神志、面色、

呼吸、血壓等情況的變化，并及時(shí)做好記錄。

六、積極做好各種中毒的防治工作，幫助患者正確認(rèn)識各種化學(xué)物質(zhì)中毒對

人體的危害，在日常生活、工作中的預(yù)防以及一旦發(fā)生中毒時(shí)的應(yīng)急處理措施。

38

附：流程圖

39

急性食物中毒的應(yīng)急預(yù)案與流程

一、急診科醫(yī)護(hù)人員要堅(jiān)守工作崗位，一切搶救物品、藥品處于備用應(yīng)急狀

態(tài)，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。

二、護(hù)士接到批量食物中毒患者通知后，立即通知各相關(guān)科室人員，隨時(shí)與

120現(xiàn)場人員保持聯(lián)系，根據(jù)中毒人員多少，通知護(hù)理急救小分隊(duì)隊(duì)員各就各位,

必要時(shí)啟動(dòng)醫(yī)院大型應(yīng)急搶救系統(tǒng)。

三、患者到達(dá)急診科后，立即根據(jù)病情輕重進(jìn)行分診，較重者送搶救室進(jìn)行

搶救，輕者送急診觀察病房。

四、護(hù)士立即協(xié)助醫(yī)師作出診斷，遵醫(yī)囑為患者實(shí)施有效的搶救措施：

1.催吐：無嘔吐者可催吐、機(jī)械性刺激或用催吐劑。

2.洗胃：立即用溫開水或0.05%高鎰酸鉀溶液反復(fù)洗胃，直至洗出澄清液

為止。收集第一次洗出的胃內(nèi)容物送檢。

3.導(dǎo)瀉：中毒時(shí)間較長者，可給硫酸鈉15-30克一次口服。對吐瀉嚴(yán)重的患

者，可不用洗胃、催吐、導(dǎo)瀉。

五、對吐、瀉較重，丟失大量水分者，根據(jù)失水情況，適當(dāng)補(bǔ)充水分。凡能

飲水者，應(yīng)盡力鼓勵(lì)患者多喝糖鹽水、淡鹽水等，不能飲水者，迅速建立靜脈通

道，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。

六、對腹痛、嘔吐嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給阿托品0.5毫克肌肉注射。煩躁不安者

給予鎮(zhèn)靜劑。如有休克，進(jìn)行抗休克治療。

七、護(hù)士加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。

八、做好患者登記及搶救護(hù)理記錄。

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附：流程圖

病區(qū)病人發(fā)生食物中毒時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與流程

一、在病房患者發(fā)生食物中毒。

二、立即通知醫(yī)生急救，護(hù)士配合并采取有效措施，如建立靜脈通道，給氧,

吸痰等，呼吸抑制時(shí)配合醫(yī)生行氣管插管。

三、遵醫(yī)囑使用解毒藥物。

附：流程圖

42

發(fā)生火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與流程

一、發(fā)現(xiàn)火情，立即呼叫、組織滅火，同時(shí)報(bào)告院保衛(wèi)科及上級領(lǐng)導(dǎo)，夜間

電話通知醫(yī)院行政總值班。

二、火勢較小，使用現(xiàn)有的滅火器材，組織人員積極撲救，同時(shí)護(hù)送患者安

全撤離，走安全通道，勿乘電梯。

三、火勢難以控制時(shí)，馬上撥打“119”報(bào)警，并告知準(zhǔn)確方位。

四、關(guān)閉鄰近房間的門窗，減少火勢擴(kuò)散。

五、切斷電源，撤出易燃、易爆物品，并搶救貴重儀器設(shè)備及重要科技資料。

附：流程圖

43

發(fā)生地震時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與流程

一、地震來臨，盡快關(guān)閉電源、水源、氣源、熱源、盡力保障人員的生命及

國家財(cái)產(chǎn)安全。

二、組織患者撤離病房，疏散至廣場、空地處。

三、情況緊急下不能撤離時(shí)，叮囑在場人員及患者尋找有支撐的地方蹲下或

坐下，保護(hù)頭頸、眼睛、捂住口鼻。

四、注意維持秩序，安慰患者，防止有人趁火打劫，注意保護(hù)人員生命及國

家財(cái)產(chǎn)安全。

附：流程圖