心學管護理查房護理病歷臨床病案

NURSINGROUND護理查房目錄Contents疾病概述護理評估護理診斷及措施健康教育疾病概述01疾病概述病因病理：急性廣泛前壁心肌梗死最常見的病因是冠狀動脈粥樣硬化，這是由于冠狀動脈內壁逐漸積累脂肪、膽固醇、鈣等物質，形成斑塊，導致血管狹窄或閉塞。其他病因包括冠狀動脈痙攣、微循環(huán)功能障礙、栓塞或夾層等。這些病變導致心肌供血急劇減少或中斷，心肌細胞因持久性缺血而發(fā)生局部壞死疾病概述、、、、發(fā)病機制：發(fā)病機制通常在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上繼發(fā)血栓形成，導致心肌缺血性壞死。這種病變可能由于斑塊破裂、內膜損傷或血管痙攣等原因誘發(fā)，形成血栓，阻塞冠狀動脈，導致心肌細胞缺氧和營養(yǎng)供應不足，最終導致心肌壞死臨床癥狀1.心前區(qū)疼痛：持續(xù)時間超過30分鐘的壓榨性疼痛或憋悶感，可放射至左肩、臂、頸部或下頜。2.伴隨癥狀：可能出現大汗淋漓、惡心、嘔吐、乏力、心悸、呼吸困難等。3.嚴重的心律失常、低血壓或休克也是常見臨床表現。治療方法及后遺癥1.藥物治療：包括抗血小板凝聚藥物（如阿司匹林）、硝酸甘油等改善血供藥物、他汀類降脂藥物、β受體阻滯劑等。2.介入治療：通過冠狀動脈造影確定阻塞部位，然后進行球囊擴張和支架植入，以恢復血流。3.溶栓治療：在無法進行介入治療的情況下，可通過靜脈注射溶栓藥物來溶解血栓，恢復血流。4.外科手術：在介入治療和溶栓治療無效時，可能需要進行冠狀動脈旁路移植手術。5.心臟康復：在急性期過后，患者需要進行心臟康復，包括藥物治療、運動療法和生活方式的調整護理評估02病例引入患者，李田忠，男，75歲，患者6小時前突發(fā)胸悶、胸痛，位于心前區(qū)，性質呈悶痛，向雙上肢放射，持續(xù)疼痛不緩解，伴大汗淋漓、惡心、嘔吐、乏力，無畏寒、發(fā)熱、腹痛、腹瀉、抽搐、暈厥、撕裂樣背痛、黑朦等不適，自行予“阿托品（口服、肌注）”后癥狀無好轉，遂至“倘甸鎮(zhèn)人民醫(yī)院”就診，完善心電圖提示“急性廣泛前壁心肌梗死”，建議行冠脈介入術，為進一步行急診PCI術轉入我院，予口服負荷量“阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg”07點18分啟動導管室，07點19分激活導管室；后由救護車于07點20送至我院導管室，擬行急診PCI術，術后轉入心內監(jiān)護示進一步治療。自起病來，患者精神、飲食尚可、睡眠欠佳，大小便正常，遠期體重未監(jiān)測。問:該患者有哪些護理診斷，如何進行護理？護理評估主訴:胸悶、胸痛6小時余?，F病史:患者6小時前突發(fā)胸悶、胸痛，位于心前區(qū)，性質呈悶痛，向雙上肢放射，持續(xù)疼痛不緩解，伴大汗淋漓、惡心、嘔吐、乏力，無畏寒、發(fā)熱、腹痛、腹瀉、抽搐、暈厥、撕裂樣背痛、黑朦等不適，自行予“阿托品（口服、肌注）”后癥狀無好轉，遂至“倘甸鎮(zhèn)人民醫(yī)院”就診，完善心電圖提示“急性廣泛前壁心肌梗死”，建議行冠脈介入術，為進一步行急診PCI術轉入我院，予口服負荷量“阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg”07點18分啟動導管室，07點19分激活導管室；后由救護車于07點20送至我院導管室，擬行急診PCI術，術后轉入心內監(jiān)護示進一步治療。既往史:否認“糖尿病、高血壓”等慢性病史；否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病病史；曾行“前列腺增生手術”（具體不詳），否認外傷、其他手術、輸血史，對“礦膠類”過敏，預防接種史不詳。護理評估（體格檢查）體格檢查:休溫:36.1℃脈搏:103次/分呼吸:20次/分血壓:107/62mmHg氧飽95%專科情況：視診：心前區(qū)無隆起及凹陷。心實搏動位于左第5肋間鎖骨中線內0.5cm，搏動范圍1cm，劍突下未見心臟搏動。觸診：心尖搏動位于左第5肋間鎖骨中線內0.5cm，無抬舉感，未觸及震顫，無心包摩擦感即診：心濁音界無擴大。聽診：心率103次/分，節(jié)律齊。A2P2、心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。附加心音無。周圍血管征：無水沖脈，毛細血管搏動征陰性，無槍擊音，無杜氏雙重雜音。無脈搏短絀，無交替脈。。醫(yī)療診斷1.急性廣泛性前壁心肌梗死2.心源性休克

3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4.冠狀動脈支架植入后狀態(tài)護理診斷及措施03護理診斷及措施有跌倒的危險與疾病有關1、床邊護欄：患者臥床休息或睡覺時需要將床邊的護欄立起，避免翻身時墜床或在下床時跌倒，影響身體恢復。2.下床活動時注意讓家屬陪護。護理診斷及措施疼痛與心肌缺血、缺氧有關監(jiān)測患者的生命體征，遵醫(yī)囑給予患者藥物止痛護理診斷及措施知識缺乏與缺乏關于疾病管理和自我護理的知識有關向病人解釋疾病的發(fā)生發(fā)展，使病人了解造成該疾病的影響因素，讓病人了解疾病的發(fā)生發(fā)展。指導病人如何進行自我護理，教會患者藥物的食用方法，生活方式的調節(jié)和康復訓練的方法。健康教育04健康教育1.在病人辦理入院手續(xù)時告知病人每天的治療流程，讓病人每天準時接受相應的治療。2.告知病人及家屬介紹即將入住的病房的設施，以及病人物品擺放的位置，衛(wèi)生間的使用情況，留取標本放置的位置等。3.告知病人查房的時間一旦辦理了入院就不可私自外出，如有事需外出，需要先請示醫(yī)生后方可外出。4.告知不可私自使用電器，床頭的插孔是用于醫(yī)療設備的使用，一定要安全用電，保管好自己的物品，防止被偷盜，在病床上要防止跌倒，在下床活動時注意防跌倒。入院宣教

將康教育一、疾病知識1.

向患者解釋急性廣泛前壁心肌梗死是由于冠狀動脈粥樣硬化，導致血管狹窄或堵塞，引起心肌嚴重缺血、壞死。2.

說明疾病的常見癥狀，如胸痛、胸悶、心悸、呼吸困難、大汗淋漓等，讓你了解出現這些癥狀應立即就醫(yī)。將康教育二、配合治療1.

住院期間，積極配合醫(yī)生進行各項檢查和治療，如心電圖、血液檢查、心臟超聲等。2.

了解藥物治療的重要性，包括抗血小板藥物、抗凝藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等，嚴格按醫(yī)囑服藥，不可自行增減藥量或停藥。3.

如果進行了介入治療或手術，要了解術后的注意事項，如穿刺部位的護理、休息與活動等。將康教育三、飲食運動1.

飲食方面：-遵循低鹽、低脂、低膽固醇、高纖維的飲食原則。減少鈉鹽攝入，避免食用動物內臟、油炸食品等高脂肪、高膽固醇食物。多吃新鮮蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纖維的食物。-控制飲食量，避免暴飲暴食，可少食多餐。2.

運動方面：-病情穩(wěn)定后，在醫(yī)生的指導下逐漸增加活動量?？上葟拇采匣顒娱_始，如翻身、坐起等，然后逐漸過渡到床邊活動、室內散步。-避免劇烈運動和重體力勞動，選擇適合自