中國(guó)心房顫動(dòng)患者腦卒中預(yù)防規(guī)范（2021年版）

中國(guó)心房顫動(dòng)患者腦卒中預(yù)防規(guī)范（2021年版）

目錄

一、概述（四）心房顫動(dòng)合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

二、心房顫動(dòng)與腦卒中的流行病學(xué)性心臟病的抗凝治療

三、心房顫動(dòng)患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗（五）心房顫動(dòng)合并肥厚型心肌病的抗

凝策略凝治療

（-）腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略（六）心房顫動(dòng)復(fù)律時(shí)的抗凝治療

（二）出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略（七）心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦卒中后的抗

四、抗凝藥物的選擇凝治療

五、華法林抗凝治療九、左心耳封堵在心房顫動(dòng)腦卒中預(yù)防

（-）藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)中的應(yīng)用

（二）藥理作用特點(diǎn)十、心房顫動(dòng)腦卒中預(yù)防的總體治療建

（三）抗凝治療及監(jiān)測(cè)議

（四）對(duì)于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值異常升高和/或（-）

出血并發(fā)癥的處理（-）Ha類(lèi)推薦

（五）不良反應(yīng)（三）IIb類(lèi)推薦

（六）抗凝治療的管理（四）HI類(lèi)推薦

六、非維生素K拮抗劑口服抗凝藥

（一）種類(lèi)、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)

（二）適用人群

（三）起始用藥和劑量選擇

（四）與其他抗凝藥的橋接或轉(zhuǎn)換

（五）用藥依從性和隨訪監(jiān)測(cè)

（六）出血的處理

七、抗血小板治療

八、特殊人群的抗凝治療

（一）慢性腎臟病合并心房顫動(dòng)患者的抗

凝治療

（二）圍手術(shù)期患者的抗凝治療

（三）心房顫動(dòng)射頻消融及置入器械圍手

術(shù)期的抗凝治療

一、概述

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱“房顫”）導(dǎo)致的腦卒中及體循環(huán)栓塞事件，?？晌＜吧?yán)

重影響患者的生存質(zhì)量。預(yù)防心房顫動(dòng)相關(guān)腦卒中已成為心房顫動(dòng)患者綜合管理策

略中的主要內(nèi)容。其預(yù)防及治療方式與腦動(dòng)脈粥樣硬化所致腦卒中不同，抗凝治療

是預(yù)防和減少心房顫動(dòng)所致腦卒中的有效手段，然而我國(guó)大多數(shù)心房顫動(dòng)患者未進(jìn)

行抗凝治療，而接受抗血小板治療的概率較高。進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)心房顫動(dòng)及其并發(fā)癥

危害性的認(rèn)識(shí)、加強(qiáng)血栓栓塞并發(fā)癥（特別是腦卒中）的預(yù)防，對(duì)于改善預(yù)后、減

輕與之相關(guān)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和家庭負(fù)擔(dān)具有重要意義。為更好指導(dǎo)臨床工作、做好心房

顫動(dòng)患者腦卒中防治，在國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中預(yù)防辦公室的倡導(dǎo)下于

2015年制定了《心房顫動(dòng)患者腦卒中預(yù)防規(guī)范》（簡(jiǎn)稱規(guī)范）。2017年對(duì)該規(guī)范進(jìn)行

了修訂。隨著非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（non-vitaminKantagonistoral

anticoagulants,NOACs）在心房顫動(dòng)臨床研究中的證據(jù)和非藥物治療經(jīng)驗(yàn)的增加

以及相關(guān)領(lǐng)域指南推薦的更新，有必要進(jìn)一步更新規(guī)范中的相關(guān)內(nèi)容，以便更好的

指導(dǎo)心房顫動(dòng)腦卒中預(yù)防工作。

二、心房顫動(dòng)與腦卒中的流行病學(xué)

心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)的心律失常之一。在人群中的發(fā)病率約為1%?2%。根據(jù)

2004年發(fā)表的中國(guó)數(shù)據(jù)，我國(guó)30?85歲居民心房顫動(dòng)患病率為0.77%,其中80歲

以上人群患病率達(dá)30%以上。

非瓣膜病心房顫動(dòng)占心房顫動(dòng)患者的絕大多數(shù)。在瓣膜病中，二尖瓣狹窄患

者心房顫動(dòng)的患病率最高（約占40%）,其次為二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣病變和

主動(dòng)脈瓣病變。在發(fā)展中國(guó)家，心房顫動(dòng)合并瓣膜性心臟病仍較為常見(jiàn)。

血栓栓塞性并發(fā)癥是心房顫動(dòng)致死、致殘的主要原因，而腦卒中則是最為常

見(jiàn)的表現(xiàn)類(lèi)型。在非瓣膜病心房顫動(dòng)患者中，缺血性腦卒中的年發(fā)生率約為5%,

是無(wú)心房顫動(dòng)患者的2?7倍。而瓣膜病心房顫動(dòng)腦卒中的發(fā)生率是無(wú)心房顫動(dòng)

患者的17倍，并且隨著年齡的增長(zhǎng)，這種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高。發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)

在不同的心房顫動(dòng)類(lèi)型（陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性）中是類(lèi)似的。心房顫動(dòng)所致腦

卒中占所有腦卒中的20%。在不明原因的腦卒中患者中應(yīng)注意心電監(jiān)測(cè)以明確是否

存在心房顫動(dòng)。研究數(shù)據(jù)表明：心房顫動(dòng)患者在相同的栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分下，亞洲人

群發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)高于非亞洲人群

心房顫動(dòng)相關(guān)腦卒中與非心房顫動(dòng)相關(guān)的腦卒中相比癥狀重、致殘率高、死

率高、易復(fù)發(fā)；死亡率2倍于非心房顫動(dòng)相關(guān)的腦卒中；醫(yī)療費(fèi)用1.5倍于非心

房顫動(dòng)相關(guān)的腦卒中。

雖然已有確鑿的研究證據(jù)表明，血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)高的心房顫動(dòng)患者進(jìn)行規(guī)

范化抗凝治療可以顯著改善患者預(yù)后，但我國(guó)大多數(shù)心房顫動(dòng)患者并未應(yīng)用抗凝

治療。即使在應(yīng)用華法林抗凝治療的患者中，多數(shù)未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比

值（INR）或INR保持在無(wú)效的低水平（V2.0）。導(dǎo)致這一現(xiàn)狀的原因是多方面的,

其中臨床醫(yī)師對(duì)于血栓栓塞性并發(fā)癥的危害性認(rèn)識(shí)不足以及對(duì)于傳統(tǒng)抗凝藥

物華法林增加出血風(fēng)險(xiǎn)過(guò)度擔(dān)憂可能是其主要原因。實(shí)際上，只要嚴(yán)格遵照相關(guān)

指南、正確掌握適應(yīng)證、動(dòng)態(tài)評(píng)估栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，心房顫動(dòng)患者抗

凝治療的獲益遠(yuǎn)超過(guò)其風(fēng)險(xiǎn)。

三、心房顫動(dòng)患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略

合理的抗凝治療是預(yù)防心房顫動(dòng)相關(guān)腦卒中的有效措施，但同時(shí)亦將增加出

血風(fēng)險(xiǎn)。因此，在確定患者是否適于抗凝治療前應(yīng)評(píng)估其獲益與風(fēng)險(xiǎn)，只有預(yù)防

栓塞事件的獲益明顯超過(guò)出血的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可啟動(dòng)抗凝治療。

心房顫動(dòng)患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)與其臨床特征密切相關(guān)，根據(jù)基線特

征對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層是制訂正確抗凝策略的基礎(chǔ)。

（一）心房顫動(dòng)患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略

L非瓣膜病心房顫動(dòng)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略非瓣膜病心房顫動(dòng)根

據(jù)血栓栓塞（腦卒中）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估決定抗凝策略。CHA2DS2-VASC評(píng)分（表5-1）

是臨床上最常用的非瓣膜病心房顫動(dòng)患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分系統(tǒng)，臨床上通過(guò)計(jì)

算每一項(xiàng)的分值，將心房顫動(dòng)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。隨著評(píng)分的增加，栓塞風(fēng)險(xiǎn)增

加。

根據(jù)這一評(píng)分系統(tǒng)，如果男性評(píng)分N2分、女性評(píng)分23分推薦抗凝治療。

評(píng)分為1分（除外女性性別得分）者，根據(jù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)衡量，可考慮采用口服抗

凝藥。若評(píng)分為0分，不需要抗凝及抗血小板藥物。女性性別在無(wú)其他腦卒中危

險(xiǎn)因素存在時(shí)不增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。

表5-1CHA2DS2-VASC評(píng)分系統(tǒng)

危險(xiǎn)因素評(píng)分/分

充血性心力衰竭/左心室收縮功能障礙（C）1

（心力衰竭的癥狀/體征或有左心室射血分?jǐn)?shù)下降的

證據(jù)）

高血壓（H）1

至少兩次靜息血壓〉140/90mmHg

年齡之75歲（A）2

糖尿?。―）1

空腹血糖＞125mg/dl（7mmol/L）或需要口服降血糖藥物

和

后竹卷包聿必、口

腦卒中/TIA/血栓栓塞史（S）2

血管疾?。╒）1

（既往心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病或主動(dòng)脈斑塊）

年齡65—74歲（A）1

女性（Sc）1

最高累計(jì)分9

2.瓣膜病合并心房顫動(dòng)的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、

機(jī)械瓣或生物瓣置換術(shù)后3個(gè)月內(nèi)或二尖瓣修復(fù)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)合并的心房顫動(dòng)為

栓塞的主要危險(xiǎn)因素，具有明確抗凝指征，無(wú)需再進(jìn)行栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)分。

二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣病變、主動(dòng)脈瓣病變、人工生物瓣置換術(shù)3個(gè)月后、二

尖瓣修復(fù)術(shù)3個(gè)月后合并心房顫動(dòng)，上述這些瓣膜病合并心房顫動(dòng)患者需要根據(jù)

CHA2DS2-VASC評(píng)分評(píng)估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

（二）出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略

抗凝治療可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但在很好地控制INR、合理選擇藥物及劑量、很

好地控制其他出血危險(xiǎn)因素（如高血壓）等規(guī)范治療的情況下，顱內(nèi)出血的發(fā)生

率為0.1%?0.6%,比既往有明顯降低。在治療前以及治療過(guò)程中應(yīng)注意對(duì)患者

出血風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)評(píng)估，確定相應(yīng)的治療方案。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見(jiàn)表5-2。

表5-2出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

危險(xiǎn)因素分類(lèi)具體危險(xiǎn)因素

可糾正的危險(xiǎn)因素（1）高血壓（尤其是收縮壓＞160mmHg）

（2）服用維生素K拮抗劑時(shí)不穩(wěn)定的INR或INR達(dá)到治療目標(biāo)范圍值

的時(shí)間＜60%

(3)合并應(yīng)用增加出血傾向的藥物如抗血小板藥物及非俗體抗炎

藥(4)嗜酒(次個(gè)飲酒量倜)

潛在可糾正的危(1)貧血

險(xiǎn)因素(2)腎功能受損(血肌酎＞200nmol/L)

(3)肝功能受損[慢性肝病或顯著肝功能異常的生化證據(jù)(如膽紅素

＞2倍正常上限，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶/堿性磷酸酶＞3倍

正常上限)]

(4)血小板數(shù)量或功能降低

不可糾正的危險(xiǎn)(1)年齡(＞65歲)

因素(2)大出血史

(3)既往腦卒中病史

(4)需要透析治療的腎臟病或腎移植術(shù)

后(5)肝硬化

(6)惡性疾病

(7)遺傳因素

出血危險(xiǎn)因素的(1)高敏肌鈣蛋白

生物標(biāo)志物(2)生長(zhǎng)分化因子-15

(3)血肌酎/估測(cè)的肌酊清除率

出血風(fēng)險(xiǎn)增高者亦常伴有栓塞風(fēng)險(xiǎn)增高，若患者具備抗凝治療適應(yīng)證，同時(shí)

出血風(fēng)險(xiǎn)亦高時(shí)，需對(duì)其進(jìn)行更為謹(jǐn)慎的獲益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，糾正導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)的可

逆性因素，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，制訂適宜的抗凝治療方案。這些患者接受抗凝治療仍能凈

獲益，因而不應(yīng)將出血風(fēng)險(xiǎn)增高視為抗凝治療的禁忌證。在非瓣膜病心房顫動(dòng)導(dǎo)

致的腦卒中事件中，其中70%為致命性或致殘性事件。在抗凝所致的大出血并發(fā)

癥中，除顱內(nèi)出血外，大多數(shù)并不具有致命性。對(duì)缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高同時(shí)伴有

出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行抗凝治療；對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高而腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較

低的患者，應(yīng)慎重選擇抗栓治療的方式和強(qiáng)度，并應(yīng)考慮患者的意愿。

四、抗凝藥物的選擇

首先應(yīng)評(píng)估抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)與獲益，明確抗凝治療是有益的?？鼓幬锏倪x

擇需根據(jù)相應(yīng)的適應(yīng)證、產(chǎn)品特征與患者相關(guān)的臨床因素，同時(shí)也要考慮患者的

意愿。

華法林是心房顫動(dòng)腦卒中預(yù)防及治療的有效藥物。華法林在瓣膜病心房顫動(dòng)

中已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療。非瓣膜病心房顫動(dòng)患者腦卒中及血栓栓塞一級(jí)、二級(jí)預(yù)防

薈萃分析顯示，華法林與安慰劑相比可使腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低64%、缺血

性腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)度降低67%、每年所有腦卒中的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低3.1%、全因死

亡率顯著降低26%。大樣本的隊(duì)列研究顯示：在出血高風(fēng)險(xiǎn)人群中應(yīng)用華法林，

凈效益更大。

由于華法林的吸收、藥物動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)受遺傳和環(huán)境因素（例如藥物、飲食、

各種疾病狀態(tài)）影響，在非瓣膜病心房顫動(dòng)中的應(yīng)用始終不甚理想。我國(guó)心房顫動(dòng)

注冊(cè)研究顯示：腦卒中高?；颊撸–HADS2>2分）口服抗凝藥的比例僅為10%左右,

遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家（50%?80%）。即使接受華法林抗凝治療，抗凝達(dá)標(biāo)率（INR

2.0~3.0）也低，大多維持INRV2.0。在四項(xiàng)評(píng)價(jià)NOACs的III期臨床研究的亞

組分析顯示，亞洲人群華法林治療組腦卒中發(fā)生率高于非亞洲人群，且大出血及

顱內(nèi)出血發(fā)生率亞洲心房顫動(dòng)患者也高于非亞洲患者。

NOACs（包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班及艾多沙班）克服了華法林

的缺點(diǎn)，臨床研究證實(shí)，NOACs在減少腦卒中及體循環(huán)栓塞療效上不劣于華

法林，甚至優(yōu)于華法林；大出血不多于華法林，或少于華法林。所有NOACs顱

內(nèi)出血的發(fā)生率均低于華法林。

NOACs使用簡(jiǎn)單，不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，較少食物和藥物相互作用。

在四項(xiàng)評(píng)價(jià)NOACs的HI期臨床研究的亞組分析顯示，亞洲人群應(yīng)用NOACs

與總體人群的療效和安全性相符，數(shù)值上似更優(yōu)。

具有抗凝指征的非瓣膜病心房顫動(dòng)患者，基于NOACs較華法林的全面臨床

凈獲益增加，優(yōu)先推薦NOACs,也可選用華法林。自體主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不

全、三尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全患者合并心房顫動(dòng)亦可應(yīng)用NOACs。

對(duì)于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械瓣置換術(shù)后、生物瓣置換術(shù)后3個(gè)月內(nèi)或二尖

瓣修復(fù)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)合并心房顫動(dòng)患者的抗栓治療，由于尚無(wú)證據(jù)支持NOACs

可用于此類(lèi)患者，故應(yīng)選用華法林。

五、華法林抗凝治療

（一）藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

華法林有很強(qiáng)的水溶性，口服經(jīng)胃腸道迅速吸收，生物利用度100%。口服

給藥后90分鐘達(dá)血藥濃度峰值，半衰期36?42小時(shí)。吸收后與血漿蛋白結(jié)合率達(dá)

98%?99%。主要在肺、肝、脾和腎中儲(chǔ)積。經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，

代謝產(chǎn)物由腎臟排泄。

華法林的吸收、藥物動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)受遺傳和環(huán)境因素（例如藥物、飲食、

各種疾病狀態(tài)）影響。

1.遺傳因素的影響主要遺傳因素包括：①華法林相關(guān)的藥物基因多態(tài)性。

國(guó)內(nèi)外均有大量研究發(fā)現(xiàn)編碼細(xì)胞色素P450（cytochromeP4502C9,CYP2C9）

和維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體亞單位l（vitaminKepoxidereductasecomplex

subunit1,VKORC1）某些位點(diǎn)的多態(tài)性影響了華法林的代謝清除，可導(dǎo)致對(duì)華法

林的需求量減少，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。目前已商品化的基因檢測(cè)，主要用于

評(píng)估CYP2c9和VKORC1的基因多態(tài)性?；蚨鄳B(tài)性可解釋30%~60%的華法

林個(gè)體差異。由于在臨床試驗(yàn)中，基因檢測(cè)指導(dǎo)的華法林使用方法與常規(guī)臨床方

法的優(yōu)劣結(jié)論不一致，因此目前尚不推薦對(duì)所有服用華法林的患者常規(guī)進(jìn)行基因

檢測(cè)以決定劑量。如有條件，基因型測(cè)定將有助于指導(dǎo)華法林劑量的調(diào)整。②華

法林的先天性抵抗。先天性華法林抵抗的患者需要高出平均劑量5?20倍才能達(dá)

到抗凝療效，可能與華法林對(duì)肝臟受體的親和力改變有關(guān)。③凝血因子的基因

突變。

2.環(huán)境因素的影響藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)均可改變?nèi)A法林的藥代動(dòng)力

學(xué)。服用華法林的患者在加用或停用影響華法林吸收、代謝和清除的藥物時(shí)均會(huì)

影響華法林的藥效學(xué)。

（1）明顯增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物：保泰松、磺毗酮、甲硝哇及磺胺甲

氧喀咤等抑制華法林S型異構(gòu)體代謝，胺碘酮是華法林R型和S型兩種異構(gòu)

體代謝清除的強(qiáng)抑制劑，胺碘酮與華法林同時(shí)應(yīng)用的機(jī)會(huì)較多，應(yīng)引起注意。

（2）輕度增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物：西咪替丁和奧美拉嗖等藥物會(huì)抑制

華法林R型異構(gòu)體的清除，輕度增強(qiáng)華法林對(duì)凝血酶原時(shí)間（prothrombintime,

PT）的作用。

（3）減弱華法林抗凝作用的藥物：巴比妥、利福平、卡馬西平等會(huì)增強(qiáng)肝

臟對(duì)華法林的清除，減弱華法林的抗凝作用。

（4）增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物：華法林與非苗體抗炎類(lèi)藥物、某些抗生素、抗

血小板藥物同時(shí)服用，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

（5）長(zhǎng)期飲酒可增加華法林清除，但是飲用大量葡萄酒卻幾乎對(duì)患者的PT

不產(chǎn)生影響。

（6）飲食中攝入的維生素K是長(zhǎng)期服用華法林患者的主要影響因素之一,

應(yīng)建議患者保持較為穩(wěn)定的維生素K攝入量，發(fā)生明顯變化時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，注

意調(diào)整華法林劑量。

（7）研究發(fā)現(xiàn)部分中藥對(duì)華法林的抗凝作用也有影響，但這方面的研究較

為有限。

（8）疾病可以影響華法林作用：肝功能異常、長(zhǎng)期腹瀉或嘔吐、乏氧狀態(tài)、

化療、發(fā)熱和甲狀腺功能亢進(jìn)等會(huì)影響凝血因子的合成或代謝，增強(qiáng)華法林的抗

凝作用。慢性腎功能不全時(shí)華法林的劑量需求也會(huì)降低。華法林的清除率隨年齡

增長(zhǎng)而呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，對(duì)于老年患者可能會(huì)出現(xiàn)藥效增強(qiáng)現(xiàn)象。

了解以上藥物、食物與疾病對(duì)華法林的影響固然重要，但更重要的是患者在

合并用藥、飲食或疾病變化時(shí)，及時(shí)監(jiān)測(cè)INR并調(diào)整劑量。

（二）藥理作用特點(diǎn)

凝血因子H、VD、IX、X前體需要在還原型維生素K作用下其N(xiāo)末端谷

氨酸殘基發(fā)生Y-竣化后才具備促凝生物活性，竣化作用使凝血因子發(fā)生鈣離子依

賴性構(gòu)象改變，從而提高凝血輔因子結(jié)合到磷脂表面的能力，加速血液凝固。華

法林通過(guò)抑制環(huán)氧化維生素K還原酶從而抑制環(huán)氧化維生素K還原為維生素K,

并抑制維生素K還原為還原型維生素K,使凝血因子前體部分竣基化或脫竣基

化受到影響而發(fā)揮抗凝作用。此外華法林還可因抑制抗凝蛋白S和C的竣化作

用而具有促凝血作用。當(dāng)開(kāi)始使用華法林治療時(shí)，在促凝血因子未下降前，使活

化抗凝蛋白C和S的水平減少，血液中的促凝和抗凝平衡被打破從而發(fā)生短暫

的凝血功能增強(qiáng)，華法林對(duì)已經(jīng)活化的凝血因子H、皿、IX、X無(wú)作用。體

內(nèi)已經(jīng)活化的凝血因子代謝后華法林方能發(fā)揮抗凝作用，凝血因子n的半衰

期最長(zhǎng)（60?72小時(shí)），其他凝血因子VII、IX、X的半衰期為6?24小時(shí)。服

用華法林后2?3天起效。停藥后，隨著以上各凝血因子的合成而恢復(fù)凝血功能,

凝血因子n需多日后逐漸恢復(fù)。

（三）抗凝治療及監(jiān)測(cè)

由于華法林本身的代謝特點(diǎn)及藥理作用使其應(yīng)用較復(fù)雜，加之很多因素也會(huì)

影響到華法林的抗凝作用，因此需要密切監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，反復(fù)調(diào)整劑量。

1.華法林初始劑量建議中國(guó)人的初始劑量為1?3mg（國(guó)內(nèi)華法林主要的

劑型為2.5mg和3.0mg）,可在2?4周達(dá)到目標(biāo)范圍。某些患者如老年、肝功

能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量可適當(dāng)降低。如果需要快

速抗凝，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用5天以上，在給予肝素的第

1天或第2天即給予華法林，當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(internationalnormalizedratio,

INR)達(dá)到目標(biāo)范圍后，停用普通肝素或低分子肝素。

與西方人比較，亞洲人華法林肝臟代謝酶存在較大差異，中國(guó)人的平均華法

林劑量低于西方人。中國(guó)心房顫動(dòng)抗栓研究中華法林的維持劑量均值為3mg。為

減少過(guò)度抗凝，通常不建議給予負(fù)荷劑量。隨華法林劑量不同，大約口服2?7

天后開(kāi)始出現(xiàn)抗凝作用。

2.華法林抗凝作用監(jiān)測(cè)華法林的有效性和安全性同其抗凝效應(yīng)密切相關(guān)，

而劑量-效應(yīng)關(guān)系在不同個(gè)體有很大差異，因此必須密切監(jiān)測(cè)防止過(guò)量或劑量

不足。

(1)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：PT是最常用于監(jiān)測(cè)華法林抗凝強(qiáng)度的指標(biāo)。PT反映凝血酶原、

VII因子、X因子的抑制程度。INR是不同實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的PT經(jīng)過(guò)凝血活酶的國(guó)

際敏感指數(shù)(internationalsensitivityindex,ISI)校正后計(jì)算得到的。INR可使不同

實(shí)驗(yàn)室測(cè)定凝血指標(biāo)具有可比性。

(2)抗凝強(qiáng)度：在應(yīng)用華法林治療過(guò)程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)INR并據(jù)此調(diào)整華法林

劑量。華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR2.0?3.0,此時(shí)出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最

低。INR在治療范圍內(nèi)的時(shí)間(timeintherapeuticrange,TTR)>60%的療效最

佳。

雖然一些學(xué)者認(rèn)為老年患者應(yīng)用華法林時(shí)宜采用較低的INR目標(biāo)值(1.8?

2.5),但這一觀點(diǎn)缺乏大型臨床研究證據(jù)。隊(duì)列研究提示，接受華法林治療的

心房顫動(dòng)患者INR在1.5?2。范圍時(shí)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，推薦老年患者應(yīng)與一般

成年人采取相同的INR目標(biāo)值(2.0~3.0)o

盡管一些研究數(shù)據(jù)顯示中國(guó)人心臟瓣膜置換手術(shù)后給予低強(qiáng)度華法林抗

凝(INR1.5~2.5)具有較低的栓塞及出血發(fā)生率，但這些患者中合并心房顫動(dòng)的概

率僅為40.9%。植入人工瓣膜且合并有心房顫動(dòng)的患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，

故其最佳的抗凝強(qiáng)度仍推薦為INR2.0?3.0。

(3)監(jiān)測(cè)頻率：住院患者口服華法林2?3天后開(kāi)始每天或隔天監(jiān)測(cè)INR,直

到INR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少2天。此后，根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定性調(diào)整為數(shù)

天至1周監(jiān)測(cè)1次，根據(jù)情況可延長(zhǎng)，出院后穩(wěn)定患者可每4周監(jiān)測(cè)1次。

門(mén)診患者劑量穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)天至每周監(jiān)測(cè)1次，當(dāng)INR穩(wěn)定后，可以每4周

監(jiān)測(cè)1次。如果需調(diào)整劑量，應(yīng)重復(fù)前面所述的監(jiān)測(cè)頻率直到INR再次穩(wěn)定。

治療監(jiān)測(cè)的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療條件而定。

由于老年患者華法林清除減少，其他合并疾病或合并用藥較多，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。合

用可能影響華法林作用的藥物或發(fā)生其他疾患，則應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻率，并視情況調(diào)

整華法林劑量。

長(zhǎng)期服用華法林的患者，其INR的監(jiān)測(cè)頻率受患者依從性、合并疾病、

合并用藥、飲食調(diào)整以及對(duì)抗凝藥物反應(yīng)的穩(wěn)定性等因素影響。

3.劑量調(diào)整初始劑量治療1周INR不達(dá)標(biāo)時(shí)，可按照原劑量5%?20%的

幅度調(diào)整劑量并連續(xù)（每3?5天）監(jiān)測(cè)INR,直至其達(dá)到目標(biāo)值（NR2.0?3.0）。

如果INR一直穩(wěn)定，偶爾波動(dòng)且幅度不超過(guò)INR目標(biāo)值范圍上下0.5,可不必

調(diào)整劑量，酌情復(fù)查INR并注意尋找原因。許多研究證實(shí)，INR超出目標(biāo)值范圍

將明顯增加不良事件的發(fā)生率。但單次INR輕度超出目標(biāo)值范圍，不良事件的發(fā)

生率相對(duì)較低。如果2次INR位于目標(biāo)值范圍之外應(yīng)調(diào)整劑量。可升高或降低

原劑量的5%?20%,調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

華法林劑量調(diào)整幅度較小時(shí)，可以采用計(jì)算每周劑量，比調(diào)整每天劑量更為

精確。

下列情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療：①圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外

傷；②明顯肝功能損害；③中重度高血壓（血壓N160/100mmHg）；④凝血功能

障礙伴有出血傾向；⑤活動(dòng)性消化性潰瘍；⑥2周之內(nèi)大面積缺血性腦卒中；

⑦其他出血性疾病。

（四）對(duì)于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值異常升高和/或出血并發(fā)癥的處理

影響INR值的有如下因素：INR檢測(cè)方法的準(zhǔn)確性、維生素K攝入的變化、

華法林的吸收及代謝變化、維生素K依賴的凝血因子合成及代謝的變化、其他

藥物治療的變化、華法林服藥的依從性等。INR超出治療范圍時(shí)應(yīng)注意查找上述

因素，并根據(jù)升高程度及患者出血危險(xiǎn)采取不同的方法（表5-3）。

表5-3國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）異常升高或出血時(shí)的處理

INR異常升高或出血情況需采取的措施

INR>3.0?4.5適當(dāng)降低華法林劑量（5%?20%）或停服1次，1?2天后

（無(wú)出血并發(fā)復(fù)查INR。當(dāng)INR恢復(fù)到目標(biāo)值以內(nèi)后調(diào)整華法林劑量并

癥）重新開(kāi)始治療?；蚣訌?qiáng)監(jiān)測(cè)INR是否能恢復(fù)到治療水平，

使INR升高的因素

INR>4.5-<10.0停用華法林，肌內(nèi)注射維生素Ki（1.0?2.5mg）,6?12小時(shí)后

（無(wú)出血并發(fā)癥）復(fù)查INR。INRV3.0后重新以小劑量華法林開(kāi)始治療

INR>10.0停用華法林，肌內(nèi)注射維生素Ki（5.0mg）,6?12小時(shí)后

（無(wú)出血并發(fā)癥）復(fù)查INR。INRV3.0后重新以小劑量華法林開(kāi)始治療。若

患者具有出血高危因素，可考慮輸注新鮮冰凍血漿、凝血

酶原濃縮物或重組凝血因子Vila

嚴(yán)重出血停用華法林，肌內(nèi)注射維生素Ki（5.0mg）,輸注新鮮冰凍血

（無(wú)論INR水平如何）漿、凝血酶原濃縮物或重組凝血因子Vila,隨時(shí)監(jiān)測(cè)

INRo病情穩(wěn)定后需要重新評(píng)估應(yīng)用華法林治療的必要性

輕微出血、INR在目標(biāo)范不必立即停藥或減量，應(yīng)尋找原因并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)

圍內(nèi)時(shí)

注：維生素Ki可以靜脈、皮下或口服給藥。靜脈內(nèi)注射維生素Ki,可能會(huì)發(fā)生過(guò)敏反

應(yīng)，而口服維生素Ki的起效較慢。當(dāng)需要緊急逆轉(zhuǎn)抗凝作用時(shí)，也可以靜脈內(nèi)緩慢

注射維生素Ki。當(dāng)應(yīng)用大劑量維生素KI后需要繼續(xù)進(jìn)行華法林治療時(shí)，可以給予肝素

直到維生素Ki的作用消失，幫助患者恢復(fù)對(duì)華法林治療的反應(yīng)。

（五）不良反應(yīng)

1.出血抗凝治療可增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，因此在治療前以及治療過(guò)程中應(yīng)注

意對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并確定相應(yīng)的治療方案。華法林導(dǎo)致出血事件

的發(fā)生率因不同治療人群而不同。在非瓣膜病心房顫動(dòng)患者的前瞻性臨床研

究中，華法林的治療目標(biāo)值為INR2.0?3.0時(shí)嚴(yán)重出血的發(fā)生率為每年

1.4%?3.4%,顱內(nèi)出血的發(fā)生率為每年0.4%?0.8%。出血可以表現(xiàn)為輕微出

血和嚴(yán)重出血，輕微出血包括鼻出血、牙齦出血、皮膚黏膜瘀斑、月經(jīng)過(guò)多等；

嚴(yán)重出血可表現(xiàn)為肉眼血尿、消化道出血，最嚴(yán)重為顱內(nèi)出血。

服用華法林患者的出血風(fēng)險(xiǎn)與抗凝強(qiáng)度、抗凝管理、INR的穩(wěn)定性等相關(guān);

與患者相關(guān)的出血危險(xiǎn)因素如既往出血史、年齡、腫瘤、肝臟和腎臟功能不全、

腦卒中史、酗酒、合并用藥尤其是抗血小板藥物及非留體抗炎藥等相關(guān)。

2.非出血不良反應(yīng)除了出血外，華法林還有罕見(jiàn)的不良反應(yīng)。如急性血栓

形成，包括皮膚壞死和肢體壞疽。通常在用藥的3?8天出現(xiàn)，可能與蛋白C和

蛋白S缺乏有關(guān)。此外華法林還能干擾骨蛋白的合成，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和血管鈣化。

（六）抗凝治療的管理

雖然華法林有很多局限性，劑量調(diào)整和監(jiān)測(cè)都比較繁瑣，但通過(guò)專(zhuān)科門(mén)診對(duì)

患者進(jìn)行隨訪、教育并進(jìn)行系統(tǒng)化管理，能夠明顯增強(qiáng)患者的依從性和用藥的安

全性。INR即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（point-of-caretest,POCT）,簡(jiǎn)化了抗凝治療的檢測(cè)

流程，為門(mén)診、急診快速檢測(cè)以及家庭監(jiān)測(cè)INR提供了便利。臨床研究顯示，

與每月進(jìn)行一次中心實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)相比，服用華法林的患者應(yīng)用POCT進(jìn)行家庭

自我監(jiān)測(cè)同樣安全、有效。有條件的醫(yī)院應(yīng)該成立抗凝門(mén)診，以便對(duì)使用抗凝藥

物的患者進(jìn)行系統(tǒng)化的管理。

六、非維生素K拮抗劑口服抗凝藥

（一）種類(lèi)、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)

1.目前非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（non-vitaminKantagonistoral

anticoagulants,NOACs）均作用在Wt瀑布中的解E點(diǎn)，主要是活化的因子X(jué)（Xa）和

因子II（凝血酶原），分別為Xa抑制劑和直接凝血酶抑制劑。

2.目前在非瓣膜病心房顫動(dòng)血栓栓塞預(yù)防中經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)取得循證醫(yī)學(xué)

證據(jù)并在歐美國(guó)家獲得批準(zhǔn)的藥物有直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群，Xa抑制劑

利伐沙班、阿派沙班和艾多沙班。其中達(dá)比加群、利伐沙班、艾多沙班獲得我國(guó)

食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)，用于非瓣膜病心房顫動(dòng)的血栓栓塞預(yù)防。

3.NOACs的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（表5-4）所有

NOACs的半衰期均較短，服用

簡(jiǎn)單，不需常規(guī)行凝血化驗(yàn)監(jiān)測(cè)，不需常規(guī)調(diào)整劑量，較少食物或藥物相互作用。

表5-4NOACs的藥代動(dòng)力學(xué)

項(xiàng)目達(dá)比加群阿哌沙班艾多沙班利伐沙班

單獨(dú)服用：66%

生物利用度3%~7%50%62%與餐同服：80%~

100%

前體藥物是否否否

非腎臟/腎臟

20%/80%73%/27%50%/50%65%/35%

清除率

血漿蛋白結(jié)合率35%87%55%95%

50%?60%（可部14%（可部分經(jīng)透不詳（可部分經(jīng)不詳分經(jīng)透析

透析清除

分經(jīng)透析清除）析清除）透析清除）清除）

肝臟代謝：是[對(duì)清除有中等微弱（清除＜4%）是（肝臟清除約

否

CYP3A4參與作用（約25%）a]18%）

進(jìn)食對(duì)吸收影響無(wú)影響無(wú)影響增加6%?22%；增加39%（見(jiàn)前

對(duì)對(duì)暴暴露露作作用用很很小小述）

減少12%?30%

PPI或H2受解且

（對(duì)臨床無(wú)影無(wú)影響無(wú)影響無(wú)影響

斷劑對(duì)吸收影響

響）

亞洲種族增加25%無(wú)影響無(wú)影響無(wú)影響

清除半衰期/5?9（青年）11?

12?171210?14

小時(shí)13（老年）

消化不良（5%?15mg/20mg必須

其他--

10%）與食物同服

注…肝臟總代謝約25%.主要通過(guò)CYP3A4,而CYP1A2、2J2、2c8、2c9、2C19的作用小。

4.NOACs不同程度地經(jīng)腎臟排泄，因此所有NOACs的臨床試驗(yàn)均未入選

嚴(yán)重腎功能不全（肌酎清除率S30ml/min）的患者。

5.應(yīng)了解每種NOACs的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，以及可能發(fā)生的藥物相互作用，

以利于臨床選擇并進(jìn)行隨訪。影響新型口服抗凝藥的主要代謝途徑涉及到P-

糖蛋白和CYP3A4,凡是經(jīng)過(guò)這些途徑轉(zhuǎn)運(yùn)或代謝的藥物，理論上就有

可能與NOACs發(fā)生相互作用，但品種較華法林少得多。

（二）適用人群

1.NOACs適用于具有危險(xiǎn)因素的非瓣膜病心房顫動(dòng)患者，由于其療效優(yōu)于或至

少不劣于華法林，且具有良好的安全性和使用方便等特點(diǎn)，可以優(yōu)先于華法林使

用。

自體主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全患者合并

心房顫動(dòng)亦可應(yīng)用NOACs。心臟人工機(jī)械瓣膜和中、重度風(fēng)濕性二尖瓣狹窄心

房顫動(dòng)患者禁用NOACs。心房顫動(dòng)合并瓣膜病變患者使用NOACs的適應(yīng)證與

禁忌證見(jiàn)表5-5。

表5-5心房顫動(dòng)合并瓣膜病變患者使用NOACs的適應(yīng)證與禁忌證

疾病適應(yīng)證禁忌證

人工機(jī)械源膜T~

中、重度二尖瓣狹窄（通常4

為風(fēng)濕性心臟病起源）

輕、中度其他自體瓣膜疾?。?/p>

（例如，輕中度主動(dòng)脈瓣狹NOACs的試驗(yàn)中入選了此類(lèi)患者

窄或反流、退行性二尖瓣反

流等)

重度主動(dòng)脈瓣狹窄(

數(shù)據(jù)有限(RE-LY研究排除了此

類(lèi)患者)，這類(lèi)患者大部分會(huì)進(jìn)

行干預(yù)治療

生物瓣膜術(shù)后＞3個(gè)月V

可以接受用于因退行性二尖瓣反

流或主動(dòng)脈瓣病變而手術(shù)的患

者。不建議用于因風(fēng)濕性二尖瓣

狹窄而手術(shù)的患者

二尖瓣修復(fù)術(shù)后＞3個(gè)月V

一些NOACs研究中納入了一些

此類(lèi)患者

經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣成形術(shù)V

(percutaneousaortic

valvuloplasty,PTAV)和經(jīng)導(dǎo)

管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)

(transcatheteraorticvalve

implantation.TAV1)

尚無(wú)前瞻性研究：也許需要與單

聯(lián)或雙聯(lián)抗血小板藥物合用

肥厚型心肌病＜

數(shù)據(jù)少，但是這類(lèi)患者可能適合

NOACs

2.NOACS原則上不可用于嚴(yán)重腎功能不全的患者。

(三)起始用藥和劑量選擇

1.所有患者在開(kāi)始服用NOACs之前，都應(yīng)進(jìn)行栓塞風(fēng)險(xiǎn)CHA2DS2-VASC評(píng)

分及出血風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估。

2.根據(jù)患者的具體情況確定是否使用NOACs及種類(lèi)。要按照我國(guó)國(guó)家食品

藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的適應(yīng)證使用。應(yīng)給患者建立服藥卡片，以利抗凝管理。

3.用藥前應(yīng)進(jìn)行必要的檢查，特別是血常規(guī)、凝血指標(biāo)和肝腎功能。計(jì)算肌

酎清除率。

4.應(yīng)使用NOACs在心房顫動(dòng)抗凝臨床試驗(yàn)中所證實(shí)的有效劑量：達(dá)比加群

每次150mg,每天2次或每次HOmg,每天2次；利伐沙班每次20mg,每天1

次；阿派沙班每次5mg,每天2次。艾多沙班每次60mg,每天1次。

5.以下情況應(yīng)考慮使用低劑量

（1）對(duì)于高齡（＞80歲），或肌酎清除率30?49ml/min,或出血風(fēng)險(xiǎn)高，

或同時(shí)使用有相互作用的藥物（如維拉帕米）者，達(dá)比加群應(yīng)使用每次llOmg,每

天2次。

（2）對(duì)于肌酎清除率30?49ml/min,或出血評(píng)分高者，利伐沙班應(yīng)使用每

次15mg,每天1次。

（3）對(duì)于肌酎清除率30?50ml/min、體重＜60kg、合用強(qiáng)P糖蛋

白（P-glycoprotein,P-gp）抑制劑者，艾多沙班應(yīng)使用每次30mg,每天1次。

（4）其他出血高危的患者。

（5）因病情需要聯(lián)合抗血小板藥物治療的患者。

（四）與其他抗凝藥的橋接或轉(zhuǎn)換

使用普通肝素抗凝的患者，可在停用肝素后立即使用NOACs,腎功能不好

者可延遲數(shù)小時(shí)。使用低分子量肝素者，可在下次應(yīng)該用藥時(shí)換用NOACs。使

用華法林抗凝治療的患者，停用華法林后，若INRV2.0,可立即換用NOACs；

INR2.0-2.5之間，最好第2天給藥；INR＞2.5,應(yīng)監(jiān)測(cè)INR變化，待INRV2.5

后按上述辦法換藥。使用口服抗血小板藥物者，可直接換用NOACs。

（五）用藥依從性和隨訪監(jiān)測(cè)

1.NOACs半衰期短，用藥后12?24小時(shí)作用即可消失，因此必須保證患者

服藥的依從性，以免因藥效下降而發(fā)生血栓栓塞。應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男蹋訌?qiáng)患者

及其親友對(duì)按時(shí)服藥重要性的認(rèn)識(shí)。

2.如果發(fā)生漏服，對(duì)于每天2次用藥的藥物，在漏服6小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)該補(bǔ)服

前次漏服的劑量；對(duì)于高腦卒中風(fēng)險(xiǎn)和低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，補(bǔ)服藥物可延長(zhǎng)至下

次計(jì)劃服藥時(shí)間。對(duì)于每天1次用藥的藥物，在漏服12小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)該補(bǔ)服前

次漏服的劑量；對(duì)于高腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者，超過(guò)12小時(shí)也可補(bǔ)服。

3.如果忘記是否已經(jīng)服用，對(duì)于每天1次用藥的藥物，若出血風(fēng)險(xiǎn)較低或栓

塞風(fēng)險(xiǎn)較高（CHA2DS2-VASR3）者，可再服1次，以后按正常服用；若出血風(fēng)

險(xiǎn)較高或栓塞風(fēng)險(xiǎn)較低（CHA?DS2-VASCW2）者，可下次按正常服用。對(duì)于每天2

次用藥的藥物，下次按常規(guī)時(shí)間和劑量服用。

4.如果不慎服用了2倍的劑量，對(duì)于每天1次用藥的藥物可按原計(jì)劃在

24小時(shí)后繼續(xù)服用原劑量；對(duì)于每天2次用藥的藥物，停服1次，在24小時(shí)后

開(kāi)始按原劑量服用。

5.懷疑藥物過(guò)量時(shí)［患者服用過(guò)高劑量，或合并減緩藥物代謝的疾?。ㄈ缂毙阅I

功能不全），或服用已知與目前服用藥物存在相互疊加作用的藥物］，凝血試驗(yàn)

有助于確定藥物過(guò)量的程度和潛在出血風(fēng)險(xiǎn)。正常的活化部分凝血活酶時(shí)間

（activatedprothrombintime,APTT）,可排除高濃度的達(dá)比加群；正常的凝血

酶原時(shí)間（prothrombintime,PT）也可排除極高濃度的利伐沙班和艾多沙班。

但這些常規(guī)凝血試驗(yàn)并不適用于對(duì)這些高血藥濃度藥物的定量檢測(cè)。考

慮到NOACs相對(duì)較短的血漿半衰期，在無(wú)出血的情況下，大部分病例可采取

等待觀察的方法。對(duì)新近發(fā)生的急性藥物過(guò)量（尤其是32小時(shí)），應(yīng)用活性炭

（成人標(biāo)準(zhǔn)使用劑量30?50g）有助于減少吸收，任何NOACs過(guò)量均可考慮使

用。如藥物過(guò)量伴出血，見(jiàn)第六章非維生素K拮抗劑口服抗凝藥第六小節(jié)

“出血的處理

6.服用NOACs不需要常規(guī)進(jìn)行有關(guān)凝血的化驗(yàn)檢查，但若發(fā)生嚴(yán)重出血、

血栓事件，需要急診手術(shù)，肝腎功能不全，懷疑藥物相互作用或過(guò)量服用時(shí)，可

進(jìn)行相應(yīng)檢測(cè)。服用達(dá)比加群者，APTT>2倍正常上限，說(shuō)明出血風(fēng)險(xiǎn)增加。

7.需對(duì)服用新型口服抗凝藥物患者進(jìn)行定期隨訪，至少每3個(gè)月1次。每次

隨訪應(yīng)了解是否有血栓栓塞和出血事件、藥物不良反應(yīng)、用藥依從性和合并用藥。

8.對(duì)于腎功能正常者每年進(jìn)行1次血常規(guī)和肝腎功能檢查，如果腎功能受損

［肌酎清除率（creatinineclearance,CrCl）<60ml/min］,監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)該增加（例如，通

過(guò)將CrCl除以10即得到腎功能監(jiān)測(cè)的最小頻率，以月為單位）。對(duì)于有額外危險(xiǎn)

因素的患者（如高齡、虛弱、多重合并癥等），腎功能監(jiān)測(cè)頻率亦應(yīng)增加。根據(jù)

腎功能改變對(duì)劑量做相應(yīng)調(diào)整。對(duì)于使用達(dá)比加群或艾多沙班的患者，由于其主要

通過(guò)腎臟清除，監(jiān)測(cè)腎功能尤為重要。急性疾?。ㄈ绺腥?、急性心力衰竭等）對(duì)腎

功能常會(huì)有短暫影響，在這種情況下應(yīng)重新評(píng)估腎功能。

（六）出血的處理

應(yīng)用NOACs時(shí)出血的處理見(jiàn)圖5-K

應(yīng)用NOAC時(shí)出血

?詢問(wèn)末次NQAC版用情況

?抽血以評(píng)價(jià)血肌肝，,肌酎消除率）、血紅蛋白等

?快速凝血功能評(píng)估，包括血藥濃度（如可行）

?延緩或暫停下次劑量支持措施：?針對(duì)達(dá)比加群治療名：依達(dá)

?重新考慮合并用藥?機(jī)械性壓迫賽珠5g崢脈注射

?電新考慮M）AC的選擇及?內(nèi)鏡下止由（胃腸道出血）?針對(duì)FXa抑制劑治療者：

劑量（見(jiàn)第2、5、15串）?F術(shù)止血Andexanet0（有恃批準(zhǔn)和

?撲液上市）

?必要時(shí)輸注紅細(xì)胞

其他情況可老虎：

4堆血小板（立小板W60XiOf/L）

?PCC（如Beripk^,Cof-act*）

?氮甲環(huán)酸輔助治療

50l；/kg：如果有必要追加25U/kg

?保持足妨尿量

?HPCC（Feiba?）50U/kg,最大

針對(duì)達(dá)比加群：

200U/kg/日

?考1包依達(dá)賽珠或透析治療（如果沒(méi)

法荻得依達(dá)賽珠）

圖5-1服用NOACs患者發(fā)生出血的管理

PCC：prothrombincomplexconcentrates,凝血酶原復(fù)合物；aPCC：activated

prothrombincomplexconcentrates,活化凝血酶原復(fù)合物。

七、抗血小板治療

阿司匹林在心房顫動(dòng)患者的腦卒中預(yù)防的療效一直備受爭(zhēng)議。早年的薈萃分

析顯示：與安慰劑相比，抗血小板治療減少了22%的腦卒中。但其后的研究未能

證實(shí)阿司匹林對(duì)于心房顫動(dòng)腦卒中預(yù)防的效果，并且出血的風(fēng)險(xiǎn)并不比華法林及

NOACs少，尤其是對(duì)于高齡患者，故不主張將抗血小板制劑用于心房顫動(dòng)腦

卒

中的預(yù)防。

八、特殊人群的抗凝治療

(-)慢性腎臟病合并心房顫動(dòng)患者的抗凝治療

慢性腎臟病(chronickidneydisease,CKD)是指多種病因?qū)е碌哪I臟結(jié)構(gòu)或功

能改變，伴或不伴有腎小球?yàn)V過(guò)率下降，可表現(xiàn)為腎臟損傷指標(biāo)異?；虿±頇z查

異常。

CKD會(huì)影響患者血小板聚集能力和凝血功能，同時(shí)腎臟排泄能力減低又

會(huì)影響經(jīng)腎臟代謝的藥物。CKD既是出血危險(xiǎn)因素又是血栓栓塞的危險(xiǎn)因素。

對(duì)于心房顫動(dòng)合并CKD需抗凝治療的患者，根據(jù)肌酎清除率決定抗凝策略。1.

口服抗凝藥物在輕、中度CKD(CrCl30-59ml/min)患者中的應(yīng)用對(duì)

于心房顫動(dòng)合并輕、中度CKD的患者，華法林減少腦卒中和死亡率的獲益是肯

定的。與華法林相比，NOACs關(guān)鍵試驗(yàn)的各亞組分析顯示，所有四種

NOACs在輕、中度CKD和非CKD患者中的有效性和安全性是一致的。

2.口服抗凝藥物在CrCl為15?29ml/min患者中的應(yīng)用華法林治療可顯著

降低CKD患者的腦卒中或血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，但也會(huì)顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。華法林也

未在此類(lèi)患者中進(jìn)行過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。需仔細(xì)評(píng)估華法林治療帶來(lái)的凈臨

床效應(yīng)。

由于所有NOACs確證試驗(yàn)基本上都排除了CrCK30ml/min的患者(除外少

數(shù)CrCl為25~30ml/min者應(yīng)用阿哌沙班)，所以尚缺乏關(guān)于心房顫動(dòng)合并嚴(yán)重

CKD或者腎臟替代治療患者應(yīng)用NOACs預(yù)防腦卒中的隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)。

然而，在歐洲，利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班(不包括達(dá)比加群)被批準(zhǔn)可減

量用于CrCl為15~29ml/min的患者。基于藥代動(dòng)力學(xué)模擬計(jì)算，美國(guó)已批準(zhǔn)低

劑量達(dá)比加群每次75mg,每天2次，用于CrCl為15?29ml/min的患者。針對(duì)

這些難治性患者的治療，迫切需要進(jìn)一步隨機(jī)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)。

3.口服抗凝藥物在CrCK15ml/min或透析患者中的應(yīng)用華法林在此類(lèi)

患者中的應(yīng)用也缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)，華法林可降低腦卒中和栓塞的發(fā)生率，但出

血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。唯一一項(xiàng)評(píng)估凈獲益的注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，依賴透析的患者應(yīng)用華

法林治療后其總體死亡率無(wú)變化。所以此類(lèi)患者抗凝決策仍是多學(xué)科、高度個(gè)體

化治療方案，并需遵從患者的個(gè)人意愿。

NOACs在終末期腎功能不全和透析患者中應(yīng)用的有效性和安全性尚不清

楚，目前正在進(jìn)行研究。在缺乏硬終點(diǎn)的情況下，嚴(yán)重腎功能不全（CrCl

<15ml/min）及透析患者應(yīng)盡量避免常規(guī)使用NOACs。

（二）圍手術(shù)期患者的抗凝治療

圍手術(shù)期何時(shí)停用以及何時(shí)重啟抗凝藥物，應(yīng)同時(shí)考慮患者的臨床特征（包括

年齡、出血史、伴隨治療和腎功能等）和手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)（表5-6）。侵入性外

科操作需要臨時(shí)停用口服抗凝藥，但一些損傷性較小的操作出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低，停

用抗凝藥不是必需的，需結(jié)合患者的臨床特征綜合判斷。

表5-6外科手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

分級(jí)描述

出血風(fēng)險(xiǎn)極低的手術(shù)（1）口腔科操作：拔除1?3顆牙齒；牙周手術(shù)；膿腫切開(kāi)引流；種植體定位

（2）青光眼或白內(nèi)障手術(shù)

（3）無(wú)活組織檢查或切除的內(nèi)鏡檢查

（4）淺表手術(shù)（如膿腫切開(kāi)引流、小的皮科手術(shù)等）

出血風(fēng)險(xiǎn)低的手術(shù)（出血（1）內(nèi)鏡活檢

不常見(jiàn)或臨床影響較（2）前列腺或膀胱活檢

?。?）電生理檢查或射頻導(dǎo)管消融（除復(fù)雜手術(shù)外，見(jiàn)本表“出血風(fēng)險(xiǎn)高且血栓栓塞風(fēng)

險(xiǎn)高的手術(shù)”項(xiàng)）

（4）非冠狀動(dòng)脈的造影檢查（對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影和急性冠脈綜合征acute

coronarysyndrome,ACS）：見(jiàn)本章第四節(jié)“心房顫動(dòng)