2021年感染性主動(dòng)脈瘤的診療進(jìn)展

2021年感染性主動(dòng)脈瘤的診療進(jìn)展(全文)

感染性主動(dòng)脈瘤(mycoticaorticaneurysm,MAA)是由病原微生

物感染破壞主動(dòng)脈壁導(dǎo)致的一種特殊類型的動(dòng)脈瘤，診斷困難，進(jìn)展較快，

破裂風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后較差，病死率高，是血管外科最棘手的疾病之一。Osler

于1885年首次使用了霉菌性主動(dòng)脈瘤(mycoticaorticaneurysms,MAA)

這個(gè)術(shù)語(yǔ)，如今MAA用來(lái)描述所有感染性動(dòng)脈瘤，包括細(xì)菌的和非細(xì)菌

的。也有學(xué)者使用infectiveaorticaneurysm(IAA)或者infectivenative

aneurysm來(lái)表述，目前學(xué)術(shù)界暫無(wú)統(tǒng)一定論，本文使用MAA進(jìn)行表述。

在西方國(guó)家，MAA占所有動(dòng)脈瘤的0.6%-2.0%,而亞裔人群中可高達(dá)

目前指南就其診斷及治療方案尚未形成統(tǒng)一意見(jiàn)，筆者就目前國(guó)內(nèi)

13%0

外對(duì)感染性主動(dòng)脈瘤的診斷及治療經(jīng)驗(yàn)、最新進(jìn)展作一綜述。

病因及病理

感染性主動(dòng)脈瘤(mycoticaorticaneurysm,MAA)是一種特殊類

型的動(dòng)脈瘤，病因尚未可知，可能是機(jī)體多種因素共同作用的結(jié)果，可以

由先前存在的動(dòng)脈瘤繼發(fā)感染或動(dòng)脈壁感染導(dǎo)致新動(dòng)脈瘤的形成引起。病

原體既可以通過(guò)菌血癥或者敗血癥栓子傳播而來(lái)，也可以通過(guò)臨近的感染

源直接侵入，也有報(bào)道腸道細(xì)菌通過(guò)消化道的穿孔播散感染臨近的動(dòng)脈。

細(xì)菌經(jīng)過(guò)受損的內(nèi)膜感染動(dòng)脈壁，通過(guò)不同的基質(zhì)金屬蛋白酶及其抑制劑

的作用，誘導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，特別是中層彈性蛋白、膠原、纖維連接蛋

白的蛋白水解增加，加速平滑肌細(xì)胞的凋亡，引起中膜的破壞，進(jìn)而導(dǎo)致

動(dòng)脈壁失去彈性，難以維持動(dòng)脈血壓，最終形成動(dòng)脈瘤甚至動(dòng)脈破裂。

臨床表現(xiàn)及診斷

疼痛和發(fā)熱是MAA最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，分別占到了77%和67%,

與搏動(dòng)性包塊合稱"MAA三聯(lián)征"，但臨床上出現(xiàn)經(jīng)典三聯(lián)征的患者較少,

此外應(yīng)該引起注意的是出現(xiàn)破裂的患者并不少見(jiàn)據(jù)報(bào)道可以達(dá)到21%-

44%,此類患者可合并嚴(yán)重的膿毒血癥，主動(dòng)脈-消化道屢，治療上具有

較大的困難。對(duì)于MAA的診斷，根據(jù)歐洲血管外科學(xué)會(huì)(TheEuropean

SocietyforVascularSurgery,ESVS)最新指南建議，標(biāo)準(zhǔn)包含四個(gè)方

面：1.臨床表現(xiàn)：疼痛、發(fā)熱、搏動(dòng)性包塊、敗血癥等；2.實(shí)驗(yàn)室檢查：

CRP、白細(xì)胞、血培養(yǎng)或組織培養(yǎng)陽(yáng)性；3.影像學(xué)檢查：CT示囊狀、偏心

性、主動(dòng)脈周圍氣體、動(dòng)脈瘤迅速擴(kuò)張或破裂等；4.術(shù)中典型表現(xiàn)，包括

主動(dòng)脈周圍明顯膿性滲出，與周圍組織不易分離等。值得注意的是，血培

養(yǎng)或組織培養(yǎng)陽(yáng)性的患者并不多見(jiàn)，陽(yáng)性率從25%到58%,部分可能是

由于早期使用廣譜抗生素的原因。生物學(xué)培養(yǎng)最常見(jiàn)的致病微生物是沙門(mén)

氏菌(33.4%)、葡萄球菌(15.6%)、鏈球菌(10.4%)和大腸桿菌(3.1%),東

亞最常見(jiàn)的病原體是傷寒沙門(mén)氏菌，而在歐洲最常見(jiàn)的病原體是鏈球菌和

葡萄球菌。因此，MAA的診斷應(yīng)結(jié)合癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢直、影像學(xué)檢

查及手術(shù)的表現(xiàn)，但由于臨床上典型癥狀少見(jiàn)，血培養(yǎng)陰性結(jié)果較多，反

復(fù)多次進(jìn)行相關(guān)檢查十分必要。對(duì)于出現(xiàn)發(fā)熱伴腹痛的腹主動(dòng)脈瘤患者，

應(yīng)高度懷疑MAA,如果實(shí)驗(yàn)室檢杳出現(xiàn)白細(xì)胞及CRP升高，應(yīng)進(jìn)一步考

慮

MAA0

IAAA的治療

1?抗感染治療。

對(duì)于MAA的治療，控制感染是重中之重，但目前尚未對(duì)抗感染治療

的具體方案及持續(xù)時(shí)間形成統(tǒng)一共識(shí)。IAAA一旦確診，就應(yīng)該盡早給予

廣譜抗生素，之后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行敏感性治療。有研究建議一旦確診

IAAA,應(yīng)及早行手術(shù)治療，這樣可以早期清除病灶，降低動(dòng)脈瘤擴(kuò)張和破

裂的風(fēng)險(xiǎn)，還可以進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)確定病原體，及時(shí)調(diào)整敏感性的治療方案。

對(duì)于組織培養(yǎng)陰性的患者，我們推測(cè)術(shù)前抗生素是有效的，可以繼續(xù)治療。

同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為只有當(dāng)動(dòng)脈瘤破裂、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)急診手術(shù)及同時(shí)

廣譜抗生素抗感染治療，對(duì)于病情穩(wěn)定，沒(méi)有破裂風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)脈瘤應(yīng)給予2

-6周的抗感染治療，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，但在治療

期間，應(yīng)該密切觀察患者病情變化，防止動(dòng)脈瘤破裂。腔內(nèi)治療

(endovascularaorticrepair,EVAR)的患者抗感染治療應(yīng)該貫穿整個(gè)病

程，甚至終生抗感染治療。因?yàn)镋VAR原則上并沒(méi)有清除感染灶，抗生素

治療是控制感染唯一的途徑。術(shù)后抗感染治療的持續(xù)時(shí)間目前尚未形成共

識(shí)，有研究報(bào)道術(shù)后常規(guī)靜脈給予敏感抗生素2周，之后轉(zhuǎn)為口服抗生素

6-12個(gè)月，甚至終生抗感染有利于患者的預(yù)后及療效。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)

(AmericanHeartAssociation,AHA)指南推薦術(shù)后進(jìn)行6周至半年

的抗感染治療，部分病例需要終生抗感染治瘋推薦等級(jí)nb，證據(jù)等級(jí)BX

ESVS指南推薦術(shù)后進(jìn)行6-12個(gè)月的抗感染治療，部分需要終生抗感染

治療(推薦等級(jí)nb,證據(jù)等級(jí)c)0單純抗生素保守治療，其死亡率高

達(dá)75%-100%,僅適用于全身狀況差，難以耐受手術(shù)治療的患者。

2.手術(shù)治療。

感染性腹主動(dòng)脈瘤應(yīng)在抗感染的基礎(chǔ)上及時(shí)手術(shù)治療。目前MAA的

手術(shù)方式有開(kāi)放動(dòng)脈瘤切除+人工血管血運(yùn)重建和EVAR,血運(yùn)重建方式

有(1)原位重建；(2)解剖外重建；(3)復(fù)合手術(shù)；(4)EVAR0開(kāi)

放手術(shù)治療的基礎(chǔ)是廣泛清除感染灶，充分引流之后，原位或者解剖外重

建分支及遠(yuǎn)端血供，原位重建符合人體生理構(gòu)造，長(zhǎng)期通暢率高，但未避

開(kāi)感染區(qū)域，術(shù)后可能出現(xiàn)再次感染以及吻合口感染出血、假性動(dòng)脈瘤形

成的風(fēng)險(xiǎn)。解剖外途徑雖然避開(kāi)了感染區(qū)域，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，閉

塞風(fēng)險(xiǎn)高，殘端破裂風(fēng)險(xiǎn)為2%-20%。即使風(fēng)險(xiǎn)較高，AHA指南、ESVS

指南和多數(shù)研究都主張將開(kāi)放手術(shù)聯(lián)合抗感染治療作為MAA治療的‘金

標(biāo)準(zhǔn)"。腔內(nèi)治療可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，簡(jiǎn)化操作，對(duì)全身狀態(tài)差或伴有其他

嚴(yán)重疾病的患者可能是最適合的治療方法，但卻未去除感染灶，術(shù)后感染

風(fēng)險(xiǎn)高，再次手術(shù)干預(yù)難度大，而且需要長(zhǎng)期口服抗生素治療。

?原位重建。

對(duì)于MAA患者，如果病情穩(wěn)定，抗生素治療效果良好，可以行原位

血管重建，此術(shù)式遵循人體解剖和生理結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)期通暢率高，但由于沒(méi)有

避開(kāi)感染區(qū)域，使吻合口破裂、移植物感染出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)較高。但隨著對(duì)手術(shù)

技術(shù)和移植物材料的改進(jìn)，以及解剖外途徑移植血管閉塞率、血管破裂率

及感染再發(fā)率均較高，原位重建的優(yōu)勢(shì)再次凸顯，我中心近兩年采用利福

平浸泡的人工血管重建4例，牛心包自制分叉血管2例，獲得良好的效果。

用于原位重建的血管移植物分兩大類：1.非生物材料(包括銀離子涂層、

抗生素浸潤(rùn)人工血管等)2.生物材料(自體血管、冷凍保存的同種異體血

管、異種血管等)。非生物材料的優(yōu)點(diǎn)在于其商品化生產(chǎn)，應(yīng)用方便，但

感染風(fēng)險(xiǎn)較高；生物材料的優(yōu)點(diǎn)在于其抗感染效果好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，

但也存在與動(dòng)脈管徑匹配、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、使用不方便等問(wèn)題，對(duì)于目前使

用哪種材料還存在一定的爭(zhēng)議。Corvera等納入了50名MAA患者，使

用冷凍保存的同種異體血管原位重建，1、2、5年生存率分別為84%、

76%和64%,取得了良好的效果，相比于新鮮的同種異體血管，冷凍保

存的具有更好的膠原保存和機(jī)械穩(wěn)定性，且不影響彈性動(dòng)脈的粘彈性和壁

結(jié)構(gòu)，低溫保存作用似乎也降低了同種異體血管誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)，從而改

善了它的效果。Heinola等納入56例患者，使用生物材料行原位重建手

術(shù)，其中采用自體股靜脈30例(54%),異種心包管移植12例(21%),深

低溫保存同種異體血管移植9例(16%)新鮮同種異體動(dòng)脈移植5例(9%),

在隨訪時(shí)間內(nèi)，沒(méi)有再感染發(fā)生，90天生存率為91%(n=51),與治療相

關(guān)的死亡率為9%(n=5)0也有研究報(bào)道使用浸潤(rùn)或不浸潤(rùn)抗生素的人工

血管用于原位重建取得較滿意的早中期效果的。Ipema對(duì)比了自體靜脈和

人工血管治療MAA的效果，自體靜脈組3年后的總存活率為77%,而人

工血管組為66%0但自體靜脈存在管徑大小不匹配、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大

以及下肢腫脹的風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論使用哪種材料移植物，都應(yīng)該使用大網(wǎng)膜包裹

移植物，以促進(jìn)感染吸收以及達(dá)到抗生素的有效濃度。

?解剖外途徑。

對(duì)于污染較重，原位重建難以實(shí)現(xiàn)徹底清除污染組織的患者，可以考

慮行解剖外途徑重建血運(yùn)。其主要方式有兩種：（1）腋-股動(dòng)脈血管重

建；（2）后腹膜通路血管重建。前者是目前最常用的術(shù)式，也是一種較

為經(jīng)典的MAA術(shù)式，其優(yōu)勢(shì)在于可以避免血管移植物與感染灶的直接接

觸，理論上能最大程度的減少?gòu)?fù)發(fā)感染和移植物感染，但是由于其改變了

機(jī)體原有的解剖結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)，容易導(dǎo)致主動(dòng)脈殘端破裂，且人工血

管在皮下走行距離較長(zhǎng)，受到人體活動(dòng)的影響，引起移植物通暢性下降。

Lee等研究表明術(shù)后3年旁路血管堵塞率就達(dá)1/3,旁路術(shù)后發(fā)生主動(dòng)脈殘

端破裂的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到2%-20%,此外，解剖外途徑術(shù)后再感染風(fēng)險(xiǎn)依然很

高，可以達(dá)到15%-20%。腹膜后解剖外旁路血管重建目前使用較少，

肖占祥教授2015年報(bào)道4例MAA患者，術(shù)后5年無(wú)發(fā)熱及腹痛癥狀，

效果良好。2017年的報(bào)道也表現(xiàn)出了理想的短期效果，但其遠(yuǎn)期效果仍

需考證，且此術(shù)式適應(yīng)癥比較局限，僅適用于腹膜后未受到感染者。

?腔內(nèi)治療。

Semba等在1998年首次報(bào)道EVAR聯(lián)合抗生素治療感染性胸主動(dòng)

脈瘤獲得成功。近些年來(lái)隨著技術(shù)的進(jìn)步與經(jīng)驗(yàn)的積累，EVAR技術(shù)以其

微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越多的用于MAA的治療，也逐漸成為MAA

首選的替代治療，Puppala回顧性分析了1998-2018年34例主動(dòng)脈腔

內(nèi)手術(shù)治療MAA的病例，技術(shù)成功率為100%,30d死亡率5.8%,提

供了較好的短期結(jié)果。Cullen比較了EVAR、開(kāi)放手術(shù)、保守治療三種方

式對(duì)于MAA的治療效果，結(jié)果顯示EVAR組的中位生存期（747.0天）明

顯長(zhǎng)于開(kāi)放手術(shù)和內(nèi)科治療（分別為507.5天和66.0天），EVAR組圍手術(shù)

期并發(fā)癥明顯減少。S?relius等進(jìn)行的關(guān)于EVAR和外科手術(shù)（OSR）治

療MAA的一項(xiàng)隊(duì)列研究，納入了132例IAAA患者，EVAR組與OSR

組各占50%,結(jié)果顯示EVAR組生存率較高（3個(gè)月時(shí)97%vs73%,1

年86%vs73%）0但是EVAR存在一定的不足，首先腔內(nèi)修復(fù)對(duì)血管條

件要求較高，其次沒(méi)有遵循外科治療原則，未去除感染組織，且覆膜支架

隔絕了瘤腔，一定程度上阻止了抗生素的有效濃度，使感染難以控制，延

長(zhǎng)了抗生素治療的時(shí)間，也增加了感染相關(guān)并發(fā)癥（infectionrelated

complications,IRCs）的發(fā)生率。S?relius對(duì)52名患者行EVAR,9