公立醫(yī)院可控成本管理在績效考核中的研究

隨著醫(yī)改的不斷深入，國家對公立醫(yī)院的成本控制越來越重視，就公立醫(yī)院自身發(fā)展而言，加強成本控制不僅是順應政策要求，也是大勢所趨。在復雜的市場經(jīng)濟環(huán)境中，民營醫(yī)院正不斷沖擊著公立醫(yī)院的市場地位。在醫(yī)療服務價格由政府物價部門制定的前提下，公立醫(yī)院要提高營運效率、提升競爭力的途徑就是控制營運成本。而通過績效考核的手段，可以將成本控制落實到各責任部門，使全院上下在日常運營中樹立成本意識，提高醫(yī)療資源的使用效率。近年來，在公立醫(yī)院績效考核中，普遍使用了全成本核算模式，使得成本費用得到很好的歸結，但是，全成本核算中很多間接費用的分攤存在一定難度，分攤依據(jù)很難選擇，科室成本核算的結果往往會出現(xiàn)虧損，這樣的結果一方面很難被科室理解和接受，另一方面也令績效考核失去了激勵的意義。因此，在績效考核中合理選擇成本考核的范圍是非常重要的。一、政策背景國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局《關于開展“公立醫(yī)療機構經(jīng)濟管理年”活動的通知》（國衛(wèi)財務函〔2020〕262號）中指出：牢固樹立“過緊日子”理念，將日常業(yè)務管理與嚴控一般性支出、節(jié)約資源成本同部署、同落實、同監(jiān)管、同評價，確保全員參與、全流程管控。2020年6月，在國家衛(wèi)健委發(fā)布的《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2020版）》中，“收支結余”作為營運效率指標中相關指標，由國家進行監(jiān)測比較，指標設立的意義為“通過監(jiān)測醫(yī)院醫(yī)療盈余率，了解醫(yī)院運營狀況，引導醫(yī)院堅持公益性，提高醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展能力。”近兩年，隨著醫(yī)院精細化管理的不斷推進，DRGs醫(yī)保支付方式在全國各地陸續(xù)展開，這就對公立醫(yī)院臨床科室成本核算和管理提出了更高的要求。由此可見，國家近些年來對于公立醫(yī)院成本控制的重視程度越來越高。公立醫(yī)院進行成本管理的意義在于可以反映醫(yī)院經(jīng)營管理水平，提高醫(yī)療資源的利用率，從而提升醫(yī)院的整體競爭力。二、公立醫(yī)院成本的分類公立醫(yī)院成本一般有三種分類方式。第一種，按核算對象分類，可以分為：醫(yī)院總成本、科室成本、醫(yī)療項目成本、單病種成本和診次成本。第二種，按成本的可追溯性分類，可以分為：直接成本和間接成本。直接成本可以直接計入責任科室，例如直接人工工資、藥品、耗材等。間接成本是指不能直接計入責任科室，需要經(jīng)過一定的分攤依據(jù)進行分攤的成本和費用，例如管理費用、公用衛(wèi)生材料、公用水電燃氣等。第三種，按成本形態(tài)分類，可以分為：固定成本、變動成本和混合成本。固定成本不隨業(yè)務量的變動而變動，主要包括：固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、在職職工工資、離退休人員工資等。變動成本總額隨業(yè)務量的變動而正比例變動，主要包括：根據(jù)工作量確定的績效獎金、藥品、耗材、科室的水電燃氣等，變動成本基本上都是科室可以控制的成本。混合成本介于固定成本和變動成本之間，一定程度上受科室業(yè)務量的影響，但不完全呈現(xiàn)出正比例關系。三、全成本核算模式在科室績效考核中的缺陷（一）全成本核算方法在全成本核算模式下，一般采用四級成本分攤法。四級成本分攤法將全院分為臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)療輔助科室和行政后勤科室。在這種分攤模式下，將臨床科室發(fā)生的直接費用直接計入該科室，間接費用按四級進行分攤。第一級，將全院公共費用向臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室和行政后勤科室分攤；第二級，將行政后勤科室成本費用向臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室分攤；第三級，將醫(yī)輔科室成本費用向醫(yī)技科室、臨床科室分攤；第四級，將醫(yī)技科室成本費用向臨床科室分攤?？梢钥闯觯谌杀竞怂隳Ｊ较?，臨床科室最終承擔了全院性公共費用、行政后勤科室、醫(yī)療輔助科室以及醫(yī)技科室的分攤成本，這些分攤成本就是臨床科室的間接成本。（二）全成本核算模式在科室績效考核中的缺陷就醫(yī)院而言，全成本核算模式不失為一種很好的成本核算模式，在這種模核算模式下，醫(yī)院能夠掌握各科的實際經(jīng)濟運營狀況，是醫(yī)保支付、管理決策制定的依據(jù)。但是，如果將全成本核算模式直接運用到各科室，特別是臨床科室的績效考核中，會出現(xiàn)各種問題，甚至會加劇科室矛盾。首先，最大的缺陷就是核算結果容易出現(xiàn)虧損。由于臨床科室承擔了醫(yī)院公共費用、行政科室、醫(yī)輔科室和醫(yī)技科室的所有成本費用，導致臨床科室的成本大幅度提高，這時候，臨床科室出現(xiàn)虧損的可能性將大大提高，這將導致臨床科室對于成本核算的結果難以理解，績效考核的效果會隨之削弱。其次，分攤依據(jù)不合理。全院性公共費用的分攤依據(jù)往往是科室人數(shù)、房屋面積，行政科室、醫(yī)輔科室和醫(yī)技科室的成本費用的分攤依據(jù)，除了按科室人數(shù)、房屋面積，還會根據(jù)床日、門急診人次、手術量等工作量進行分攤。這樣的分攤依據(jù)是否科學合理還存在一定的爭議，臨床科室并不能完全認可。最后，間接成本不受科室控制。對于整個醫(yī)院而言，所有成本都是可控的，但對于醫(yī)院的各個科室而言，科室的直接成本受科室控制，而大多數(shù)間接成本都是不受科室控制。那么，如果用科室不可控的成本來考核科室的績效，顯然是不合理的，且會使考核的激勵效果大打折扣的。四、可控成本在科室績效考核中的應用全成本核算模式是對科室的直接成本、間接成本的全面反映，有利于保證會計核算的準確性和全面性，在財務核算上具有積極的作用。但是將全成本核算直接運用到科室的績效考核中，卻存在一定的弊端。針對這些弊端，采用科室可控成本的考核方式顯然較為合理，且容易被各考核科室接受。（一）考核科室可控成本的優(yōu)勢可控成本是科室的直接成本，成本費用歸結清晰明了，不存在分攤問題，也就不存在分攤依據(jù)不合理不科學的情況，其考核的結果也更容易被科室所理解。醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室和行政后勤科室發(fā)生的費用不再分攤到臨床科室，由這些科室自己控制，做到收入和支出相匹配，權責明晰。（二）可控成本范圍可控成本可以分為：人力成本、藥品成本、耗材成本、設備折舊、設備維修成本以及其他費用。人力成本：人才資源是醫(yī)院最寶貴的資源，是提高醫(yī)院核心競爭力的重要保障。在三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊中，將人員支出占業(yè)務支出比重作為一項考核指標，指標導向為“逐步提高”。在2021年3月，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《關于2019年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析有關情況的通報》中可以看出，我國的三級公立醫(yī)院人員經(jīng)費占比平均數(shù)由2016年的32.56%，逐步提高到2019年的35.94%。醫(yī)院在設置整體的薪酬考核機制的過程中，應當向臨床一線、技術難度高、承擔風險大的崗位傾斜。各科室應當綜合本科室工作量強度、大小以及科研發(fā)展規(guī)劃提交用人計劃，在保證醫(yī)療服務質量的前提下提高工作效率，減少因為崗位不匹配導致的人力資源浪費?？己瞬块T可以通過人均業(yè)務量來評估該科室人員工作效率，例如可以設置“人均門急診人次”“人均出院人次”“人均在院床日”等指標，在橫向科室間與縱向科室內(nèi)進行比較。藥品成本：隨著藥品零加成政策的實施，醫(yī)院失去了藥品差價這一部分的利潤，但仍然要承擔藥品在采購、存儲中的成本與損耗，加上三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊中，對門診、住院次均藥品費用增幅的指標導向為“逐步降低”，這就要求醫(yī)院要將藥占比考核納入成本考核指標中去。藥劑科應當對各科室進行處方點評，考核合理用藥情況，同時制定合理的藥品采購計劃?？己瞬块T可以設置“藥占比”這一指標對藥品占收入的比重進行考核，可以設定參考值，也可以設置一定的波動范圍。耗材成本：在藥品零差價政策實施后，耗材差價也逐步取消，也就是說藥品和耗材已經(jīng)成了醫(yī)院的純成本。目前，耗材成本已經(jīng)占到醫(yī)療成本的25%，耗材成本控制是醫(yī)療成本控制的重點，所以必須將耗材占比納入績效考核中來。2019年6月，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布了《關于印發(fā)醫(yī)療機構醫(yī)用耗材管理辦法（試行）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕43號），也足以看出國家的重視程度。按是否可收費，可以將耗材分為可收費材料和不可收費材料，其中可收費材料占70%以上，因此在績效考核中，醫(yī)院要對可收費材料特別是高值耗材的申購和領用進行監(jiān)督管理，嚴格控制耗材占比。試劑成本作為不可單獨計價材料，占醫(yī)用耗材成本的20%以上、占不可收費材料成本的60%以上，是不可收費材料成本管控的關鍵?？己瞬块T可以設置“耗材占比”這一指標對耗材占收入的比重進行考核，可以設定參考值，也可以設置一定的波動范圍。設備折舊成本：醫(yī)院的大型醫(yī)療設備從采購到投入使用，具有投入資金大、回收周期長的特點，會直接影響醫(yī)院的經(jīng)濟運行。在過去，醫(yī)療設備的購置往往存在重投入輕管理的情況，在這種情況下，往往會出現(xiàn)設備閑置、維保費過高、醫(yī)療服務收費價格過高，超出所在地區(qū)一般患者普遍承受范圍的情況。因此科室在采購醫(yī)療設備，特別是大型醫(yī)療設備前，一定要結合醫(yī)院以及科室的發(fā)展狀況和業(yè)務量水平對其所能帶來的經(jīng)濟效益進行評估，不能盲目投資和重復建設，導致資源浪費。因此，要將醫(yī)療設備使用效益評估納入科室的績效考核范圍，由醫(yī)學工程部聯(lián)合績效考核委員會對購進設備從經(jīng)濟效益和社會效益兩個方面進行評價。經(jīng)濟效益方面主要評價其回收期、利潤率和設備使用率；社會效益較難量化，可以從承擔社會責任、患者滿意度、吸引外地患者就醫(yī)等方面來進行評價。設備維修成本：設備維修成本可以分為專業(yè)設備維修（護）費和其他維修（護）費。對于專用設備，科室內(nèi)應當指定相應的醫(yī)療設備管理員，對設備管理員要定期開展專業(yè)化、規(guī)范化培訓，設備管理員還要定期對科室的醫(yī)療設備進行檢測和保養(yǎng)，在每次使用機器前后，都要對其進行清潔和消毒。在購入新設備時，科室可以邀請生產(chǎn)廠家的專業(yè)技術人員直接到科里，對機器的使用方法進行系統(tǒng)性培訓，使科室操作人員能熟練掌握設備操作要點、與日常維護方法。其他費用：其他費用包括差旅費、培訓費、勞務費、水電燃氣費、物業(yè)費、辦公用品費等。這些費用雖然在科室的成本中占比不高，金額不大，但是科室也應當尋求控制的方法?？梢越Y合當年預算由歸口部門進行管理和考核，例如人事科對培訓費、勞務費進行控制和考核；后勤保障科對物業(yè)費、水電燃氣費進行控制和考核等。五、可控成本績效考核體系的建立在確定了可控成本的范圍后，我們可以參照企業(yè)“利潤中心”的概念，將醫(yī)院的每一個被考核科室設立成一個“利潤中心”，每一個“利潤中心”既對其科室的業(yè)務收入負責，又對其科室的成本負責，通過對醫(yī)療活動的計劃與決策，對本科室盈利能力施加影響，從而為整個醫(yī)院增加經(jīng)濟效益。（一）科室作為“利潤中心”的考核指標利潤中心的考核指標通常有邊際貢獻、可控邊際貢獻和部門邊際貢獻這三種。他們的計算公式以及其評述如表1：表1利潤中心考核指標綜合表1中對三種利潤中心考核指標的對比，再結合公立醫(yī)院各部門各科室的特點，選取可控邊際貢獻是比較理想的考核指標。因為可控邊際貢獻能夠反映該科室在其職權和控制范圍內(nèi)，有效利用資源的能力。將可控邊際貢獻運用到公立醫(yī)院各考核科室則為：科室可控邊際貢獻=科室醫(yī)療收入-科室變動成本-科室可控固定成本在公式中，科室的變動成本有：績效獎金、藥品成本、耗材成本、設備維修成本、其他費用包括差旅費、培訓費、勞務費、水電燃氣費、物業(yè)費、辦公用品費等。科室可控固定成本有：人員工資（含社保公積金）、固定資產(chǎn)折舊（主要是設備折舊）等。（二）確定目標可控邊際貢獻率針對各科室可控成本項目的控制能力設定目標可控邊際貢獻率，可控邊際貢獻率計算公式為：可控邊際貢獻率=（可控邊際貢獻/醫(yī)療收入）×100%各科室目標可控邊際貢獻率的測定應基于以往3年及以上的歷史數(shù)據(jù)，以月為單位進行測算，并且要剔除異常情況，例如某月發(fā)生了非經(jīng)常性項目，就應將非經(jīng)常性項目剔除出成本項目，以確保所測定數(shù)據(jù)的平滑、可靠。在測定歷史數(shù)據(jù)的基礎上結合臨床與醫(yī)院管理方面的專家意見，綜合制定出科室的目標可控邊際貢獻率。（三）計算科室可控邊際貢獻獎勵科室的可控邊際貢獻獎勵可以按如下公式計算：獎勵=（實際可控邊際貢獻-實際醫(yī)療收入×目標可控邊際貢獻率）×激勵系數(shù)這里的激勵系數(shù)可以是一個固定值，也可以是一個浮動值，取浮動值的好處在于：可以根據(jù)醫(yī)院當月整體的經(jīng)營狀況、醫(yī)療收入、收支結余來確定，這樣一來可以對激勵的總量進行控制，但是在實際工作中，浮動值的浮動范圍不宜過大，浮動范圍過大會使科室失去縱向對比的錨定意義，科室管理者難以理解績效考核政策的標準，從而削弱績效考核的激勵效果。（四）可控成本績效考核體系設計的注意點其一，要提高成本核算工作的精細化程度。成本核算是成本控制的基礎，完整、真實的原始記錄和統(tǒng)計數(shù)據(jù)才能反映經(jīng)營活動成本發(fā)生的情況。成本核算精細化應從全院的日常工作做起，精確記錄醫(yī)療項目發(fā)生的成本費用，從而提升財務數(shù)據(jù)的準確性，為數(shù)據(jù)分析奠定良好的基礎。其二，加強成本信息系統(tǒng)建設。對成本項目進行管控有助于對成本消耗進行全面掌控，從而提高醫(yī)療資源的使用效率。但是公立醫(yī)院成本項目涉及范圍廣，成本項目繁多，單個成本項目有時甚至會涉及多個部門、多個流程環(huán)節(jié)，成本核算工作任務艱巨，因此，需要強大的信息系統(tǒng)的支撐。此外，信息系統(tǒng)可以對一些成本項目的不合理使用進行預警，例如對于藥品和耗材的使用進行實時監(jiān)控，并將結果反饋給臨床部門和相關職能部門。其三，要順暢績效考核溝通反饋的渠道。構建完善的溝通反饋渠道，特別是在制定考核標準的時候，制定者要積極聽取臨床一線工作人員的意見和建議，防止制定的標準與實際的臨床工作相脫鉤。在考核方案執(zhí)行過程中，要進行過程管理，實時跟蹤動態(tài)，防止事后再進行調(diào)整。溝通與反饋的過程實際上也是一個宣傳績效考核指導思想的過程，要使考核的觀念扎根于日常工作的每一個細節(jié)。其四，樹立全院全