急性左心衰竭臨床路徑表單

急性左心衰竭臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）患者姓名：______性別：______年齡：____門診號(hào)：_______住院號(hào)：_______住院日期：____年___月___日住院日期：____年___月___日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7～14天發(fā)病時(shí)間：____年___月___日___時(shí)___分到達(dá)急診時(shí)間：____年___月___日___時(shí)___分時(shí)間到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)到達(dá)急診科30～120分鐘主要診療工作□生命體征監(jiān)測□完成病史采集與體格檢查□描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對其做出評價(jià)□進(jìn)行急診抽血檢查□急性左心衰竭的初步診斷和病情判斷□向患者家屬交代病情□心內(nèi)科?？漆t(yī)師會(huì)診□依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查和監(jiān)測結(jié)果對患者的病因和病情做出進(jìn)一步的分析和判斷□搶救治療方案的制訂和實(shí)施□進(jìn)一步檢查，如胸部X線片和超聲心動(dòng)圖□搶救效果的初步判斷□盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療□向患者家屬再次交代病情重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□持續(xù)心電監(jiān)測□無創(chuàng)血壓監(jiān)測□血氧飽和度監(jiān)測□吸氧臨時(shí)醫(yī)囑：□描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖□血?dú)夥治?、血常?guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、心肌損傷標(biāo)志物（TNI或TNT、CK-MB）、心力衰竭生物標(biāo)志物（BNP或NT-proBNP）□建立靜脈輸液通路（必要時(shí)行深靜脈穿刺）□靜脈注射嗎啡3～5mg（有嚴(yán)重呼吸困難而意識(shí)清醒者）□靜脈應(yīng)用強(qiáng)效利尿劑：呋塞米、布美他尼、托拉塞米長期醫(yī)囑:□心力衰竭常規(guī)護(hù)理□特級(jí)護(hù)理□重癥監(jiān)護(hù)（心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測）□吸氧□記錄出入量□口服襻利尿劑□口服補(bǔ)鉀藥（按需）□口服螺內(nèi)酯（無禁忌證者）□口服地高辛（按需）□口服ACEI/ARB（無禁忌證者）□口服β受體阻滯劑（繼續(xù)原劑量或減量或停用）臨時(shí)醫(yī)囑：□收縮壓≥90mmHg者，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸甘油、二硝酸異山梨酯、硝普鈉或重組BNP等血管擴(kuò)張劑□再次靜脈應(yīng)用加倍劑量的強(qiáng)效利尿劑：呋塞米、布美他尼、托拉塞米（首次利尿劑1小時(shí)后仍無尿者）□靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦□收縮壓＜85mmHg者，靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等(可以與血管擴(kuò)張劑合用)□靜脈注射毛花苷C（心室率≥120次/分的快速心房顫動(dòng)者）或胺碘酮（快速心房顫動(dòng)合并預(yù)激綜合征者）□喘息明顯者可選用二羥丙茶堿或氨茶堿□必要時(shí)導(dǎo)尿□拍床旁X線胸片□做床旁超聲心動(dòng)圖□糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療主要護(hù)理工作協(xié)助患者或家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)入院宣教靜脈取血心衰護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因:1.2.□無□有，原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療活動(dòng)□病史詢問和體格檢查□完成住院病歷書寫□安排相應(yīng)檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□完善治療方案□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□病情的觀察和動(dòng)態(tài)評價(jià)□變異情況的判斷及與其他路徑的銜接□必要時(shí)床旁超聲心動(dòng)圖檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□對各項(xiàng)檢查的綜合分析□根據(jù)病情調(diào)整診療方案□復(fù)查電解質(zhì)等□變異情況的判斷及與其他路徑的銜接□上級(jí)醫(yī)師查房□完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄□根據(jù)病情調(diào)整診療方案□復(fù)查電解質(zhì)等□變異情況的判斷及與其他路徑的銜接重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□心力衰竭常規(guī)護(hù)理□特級(jí)護(hù)理□重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□吸氧（必要時(shí)用無創(chuàng)呼吸機(jī)）□臥床□記錄24小時(shí)出入量□口服或靜脈利尿劑□口服補(bǔ)鉀藥（按需）□口服螺內(nèi)酯□口服地高辛（按需）□口□口服β受體阻滯劑(無禁忌癥)□收縮壓≥90mmHg者，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴(kuò)張血管藥□靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦□若收縮壓＜85mmHg則靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴(kuò)張劑合用）□喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿□靜脈注射毛花苷C（心室率≥120次/分的快速心房顫動(dòng)者）或胺碘酮（快速心房顫動(dòng)合并預(yù)激綜合征者）。臨時(shí)醫(yī)囑：□開常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查單：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、甲狀腺功能、凝血功能、D-二聚體、紅細(xì)胞沉降率、CRP、ASO、RF、乙型肝炎5項(xiàng)、丙型肝炎抗體、艾滋病和梅毒血清學(xué)檢查等□復(fù)查BNP/NT-proBNP、cTnI/T、血?dú)夥治觥⑿碾妶D、胸部X線片等□血管活性藥物的劑量調(diào)整□補(bǔ)鉀藥（低血鉀時(shí)）□補(bǔ)鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥）□碳酸氫鈉（代謝性酸中毒）□血壓低者可穿刺橈動(dòng)脈行動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測長期醫(yī)囑:□心力衰竭常規(guī)護(hù)理□特級(jí)護(hù)理□重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□吸氧（必要時(shí)用無創(chuàng)呼吸機(jī)）□臥床□記錄24小時(shí)出入量□口服或靜脈利尿劑□口服補(bǔ)鉀藥（按需）□口服螺內(nèi)酯□口服地高辛（按需）□口服ARNI/ACEI/ARB(無禁忌癥)□口服β受體阻滯劑(無禁忌癥)□收縮壓≥90mmHg者，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴(kuò)張血管藥□靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦□若收縮壓＜85mmHg去甲腎上腺素等（可以與血管擴(kuò)張劑合用）□喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查床旁X線胸片（酌情）□完成常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查□復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)夥治龅取跤盟幷{(diào)整□補(bǔ)鉀藥（低血鉀時(shí)）□補(bǔ)鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥）□碳酸氫鈉（代謝性酸中毒者）長期醫(yī)囑:□心力衰竭常規(guī)護(hù)理□特級(jí)護(hù)理□重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□吸氧（必要時(shí)用無創(chuàng)呼吸機(jī)）□臥床□記錄24小時(shí)出入量□口服或靜脈利尿劑□口服補(bǔ)鉀藥（按需）□口服螺內(nèi)酯□口服地高辛（按需）□口服ARNI/ACEI/ARB(無禁忌癥)□口服β受體阻滯劑(無禁忌癥)□收縮壓≥90mmHg者，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸酯硝普鈉或重組BNP等擴(kuò)張血管藥□靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦□若收縮壓＜85mmHg則靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴(kuò)張劑合用）□喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查床旁X線胸片（酌情）□復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)夥治龅取跤盟幷{(diào)整□補(bǔ)鉀藥（低血