兒科醫(yī)療病歷

住院號：0093433姓名:陳文鼎之子出生地：云南大學(xué)附屬醫(yī)院性別：男婚姻狀況：未婚年齡：3天入院時間：2020-12-1911:32民族：漢族記錄時間：2020-12-2911:47職業(yè)：無病歷供訴者：患兒家屬及轉(zhuǎn)診單【主訴】：發(fā)現(xiàn)皮膚黃染1天?！粳F(xiàn)病史】：患兒系G2P1，胎齡37周，剖宮產(chǎn)娩出，無胎膜早破，羊水II°渾濁，阿氏評分10-10-10分?；純?天來無明顯誘因出現(xiàn)皮膚黃染，否認(rèn)白陶土樣大便，呈進(jìn)行性加重，無噴嚏、鼻阻、咳嗽，無喘息、氣促，無發(fā)熱，無抽搐、尖叫，未予特殊處理，今日以“新生兒病理性黃疸”收入我科。病后患兒精神反應(yīng)可，吃奶可，無嘔吐，胎便已排，小便正常?；純耗赣H此次系第2次懷孕，平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期5-6天，周期30天。自訴末次月經(jīng)2020年4月05日，停經(jīng)1月余自測尿HCG陽性，后至我院行B超檢查提示宮內(nèi)早孕，子宮肌瘤聲像(大小2.9X2.7cm)，右側(cè)卵巢囊腫(大小2.5X2.0cm)。2020年7月9日我院NTB超回示宮內(nèi)胎兒大小約12周6天，由此推算末次月經(jīng):2020年4月11日，預(yù)產(chǎn)期:2021年1月18日。停經(jīng)1月余出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)至孕4月余消失。孕5月余自覺胎動至今。孕期患者在我院產(chǎn)檢，孕期患者定期行B超檢查均提示子宮肌瘤聲像，大小無明顯變化，余產(chǎn)檢未見明顯異常?；颊?7+周因腹痛及陰道流血在我科住院，予止血、解痙、促胎肺成熟等保胎對癥治療后病情好轉(zhuǎn)出院。18日約11:00無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部疼痛，疼痛劇烈，伴惡心，無嘔吐癥狀，偶有下腹疼痛，無陰道流血、流液，至我院就診，B超檢查提示:雙腎積水聲像:右腎結(jié)石聲像;右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張聲像。予收住產(chǎn)科。孕期精神、飲食可、睡眠可，大、小便正常，孕期體重增加8kg?！炯韧贰浚簾o?！咎浩谇闆r】:無特殊。【生后患病情況】:見現(xiàn)病史?！緜魅静〗佑|史】:否認(rèn)乙、丙肝、結(jié)核病接觸史?！拘律鷥籂顩r】:出生日期:2020年12月26日05時43分;出生體重:2850g;皮膚顏色:黃染:哭聲:響;Apgar評分:10-10-10分?！竞粑_始時間】:出生時:四肢肌張力:正常:羊水吸入史:否認(rèn)?！旧笾舷ⅰ?否認(rèn)窒息?！緭尵却胧?否認(rèn)?！军S疸及胎糞情況】:黃疸情況見現(xiàn)病史，生后即胎便，已排盡?！狙蛩?無胎膜早破，羊水清；胎盤情況:正常，無臍繞頸【母孕期情況】:第2胎，第1產(chǎn)，孕37周，預(yù)產(chǎn)期2020年01月18日【母孕期疾病及服藥史】:子宮肌瘤、腎絞痛。【早產(chǎn)可能原因】:/【分娩過程】:剖宮產(chǎn)娩出?！疚桂B(yǎng)史】:生后半小時開奶，混合喂養(yǎng)，按需喂養(yǎng)。【預(yù)防接種史】:卡介苗:已接種;乙肝:已接種?！炯易迨贰?父親:陳文鼎，年齡32歲，血型:不詳，健康狀況:良好，職業(yè):自由。母親:李悅，年齡32歲，血型:A型，健康狀況:子宮肌瘤、腎絞痛，職業(yè):自由?！靖改甘欠窠H結(jié)婚】:非近親，否認(rèn)家族遺傳病史。【既往母孕史及同胞情況】:G2P1,G1人工流產(chǎn)?！旧瞽h(huán)境】:產(chǎn)科-我科。體格檢查體溫：36.4℃，脈搏：134次／分，呼吸：46次／分，氧飽91%（未吸氧）血壓68/34mmHg身高:47cm頭圍:32cm胸圍:31cm腹圍:29cm平臍入院體重:2.73kg?！疽话闱闆r】：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，反應(yīng)可，哭聲暢，末梢血循環(huán)良好?！酒つw粘膜】：無胎脂附著，全身皮膚黃染++++，全身皮膚可見紅斑、皮疹、膿皰，臀部皮膚發(fā)紅，可見皮疹、膿皰，無明顯破潰，滲液，臀部可見青色胎記，余皮膚無異常?！绢^面部】：【頭部】：外觀:頭顱無畸形，前囟囟門平軟，大小:1.0X1.0cm，張力不高，骨縫重疊，頸軟無抵抗，毛發(fā)均勻?！狙邸浚红柲ぽp度黃染（雙側(cè)），雙眼結(jié)膜無充血，無分泌物，角膜透明，瞳孔等大等圓，左瞳孔直徑3.3mm，右瞳孔直徑3.3mm。【耳】：外形：耳廓正常，粘膜光滑?！颈恰浚和庑危和庑握?，粘膜光滑?！究谇弧浚捍缴t潤，口腔粘膜正常，咽部正常?！绢i部】：外形對稱，氣管居中，頸靜脈無怒張?！拘夭俊浚悍危汉粑?jié)律：氣平，哭顫正常，叩診：雙肺呈清音，聽診：兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。【心臟】：心尖搏動正常，心音正常，心律齊，未聞及雜音。【腹部】：腹部平坦，臍帶未脫落，臍輪不紅，臍窩無滲血及分泌物，腹部無腫塊。移動性濁音:(一)，腸鳴音正常。【肝臟】：肋下可觸及1cm，劍突下未觸及，質(zhì)軟，邊銳?！酒⑴K】：未觸及?！灸懩摇浚何从|及，Murphy征：陰性?！灸I】：未觸及?！就馍称鳌浚耗袐?陰囊著色正常，雙側(cè)睪丸已降至陰囊。【肛門、直腸】：無畸形【脊柱及四肢】：無畸形，活動正常，肌張力正常，肌力正常?！旧窠?jīng)反射】：擁抱：正常引出，覓食：正常引出，吸吮：正常引出，握持：正常引出。巴氏征：陰性，布氏征：陰性。病理反射：未引出。【?？魄闆r】：體溫：36.4℃，脈搏：134次／分，呼吸：46次／分，氧飽91%（未吸氧），入院體重：2.73Kg；一般情況可，神清，氣平，反應(yīng)可，哭聲響，無口唇發(fā)紺，唇色紅潤，雙側(cè)鞏膜黃染，全身皮膚黃染++++，全身皮膚可見紅斑、皮疹、膿皰，臀部皮膚發(fā)紅，可見皮疹、膿皰，無明顯破潰，滲液，臀部可見青色胎記，余皮膚無異常;前囟囟門平軟，大小:1.0X1.0cm，張力不高，骨縫重疊，毛發(fā)均勻，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，心音有力，腹平軟，臍帶未脫落，臍輪不紅，未見分泌物，未見胃腸型，未觸及包塊，肝肋下1cm，質(zhì)軟，脾肋下未及。四肢活動可，肌張力正常，原始反射正常引出，病理反射為引出。CRT約2.5秒?！据o助檢查結(jié)果】：入院急查經(jīng)皮膽紅素值11.5-18.0-11.5mg/dl。血糖4.0mmol/l。入院診斷：1.新生兒病理性黃疸2.新生兒紅斑3.新生兒膿皮病4.尿布皮炎上級醫(yī)師：副主任醫(yī)師蔣榆輝病史記錄者：住院醫(yī)師劉漢君完成時間：2020-12=2912:47首次病程記錄病人信息:姓名陳文鼎之子性別男年齡3天,因“發(fā)現(xiàn)皮膚黃染1天”于2020-12-2911:32入院。于2020-12-2911:32查看病人。一、病例特點(diǎn):1、患兒陳文鼎之子，男，3天，急性起病。2、患兒系G2P1，胎齡37周，剖宮產(chǎn)娩出，無胎膜早破，羊水II°渾濁，阿氏評分10-10-10分?；純?天來無明顯誘因出現(xiàn)皮膚黃染，否認(rèn)白陶土樣大便，呈進(jìn)行性加重，無噴嚏、鼻阻、咳嗽，無喘息、氣促，無發(fā)熱，無抽搐、尖叫，未予特殊處理，今日以“新生兒病理性黃疸”收入我科。病后患兒精神反應(yīng)可，吃奶可，無嘔吐，胎便已排，小便正常。3、既往史:無特殊。4、查體:體溫:36.4℃，脈搏:134次/分，呼吸:46次/分，氧飽91%(未吸氧)血壓68/34mmHg，入院體重:2.73kg,一般情況可，神清，氣平，反應(yīng)可，哭聲響，無口唇發(fā)紺，唇色紅潤，雙側(cè)鞏膜黃染，全身皮膚黃染++++，全身皮膚可見紅斑、皮疹、膿皰，臀部皮膚發(fā)紅，可見皮疹、膿皰，無明顯破潰，滲液，臀部可見青色胎記，余皮膚無異常;前囟囟門平軟，大小:1.0X1.0cm，張力不高，骨縫重疊，毛發(fā)均勻，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，心音有力，腹平軟，臍帶未脫落，臍輪不紅，未見分泌物，未見胃腸型，未觸及包塊，肝肋下lcm,質(zhì)軟，脾肋下未及。四肢活動可，肌張力正常，原始反射正常引出，病理反射未引出。CRT約2.5秒。5、輔助檢查:入院急查經(jīng)皮膽紅素值11.5-18.0-11.5mg/d1。血糖4.0mmol/1。二、擬診討論:初步診斷:1.新生兒病理性黃疸2.新生兒紅斑3.新生兒膿皮病4.尿布皮炎診斷依據(jù):患兒，男，3天，因“發(fā)現(xiàn)皮膚黃染1天”入院，查體:體溫:36.4℃，脈搏:134次/分，呼吸:46次/分，氧飽91%(未吸氧)血壓68/34mmHg，入院體重:2.73kg,一般情況可，神清，氣平，反應(yīng)可，哭聲響，無口唇發(fā)紺，唇色紅潤，雙側(cè)鞏膜黃染，全身皮膚黃染++++，全身皮膚可見紅斑、皮疹、膿皰，臀部皮膚發(fā)紅，可見皮疹、膿皰，無明顯破潰，滲液，臀部可見青色胎記，余皮膚無異常;前囟囟門平軟，大小:1.0X1.0cm,張力不高，骨縫重疊，毛發(fā)均勻，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，心音有力，腹平軟，臍帶未脫落，臍輪不紅，未見分泌物，未見胃腸型，未觸及包塊，肝肋下lcm，質(zhì)軟，脾肋下未及。四肢活動可，肌張力正常，原始反射正常引出，病理反射未引出。CRT約2.5秒。輔助檢查:入院急查經(jīng)皮膽紅素值11.5-18.0-11.5mg/d1。血糖4.0mmol/1。故診斷。鑒別診斷:1.梗阻性黃疸:該病于生后4-5天皮膚出現(xiàn)黃染，呈進(jìn)行性加深，可有肝大，解白陶土樣大便，B超檢查可助診，該患兒否認(rèn)陶土樣大便，暫除外。2.生理性黃疸:足月兒多于生后2-3天出現(xiàn)黃痘，4-5天達(dá)高峰，黃痘程度多不重，大便色黃，尿色不黃，不影響生長發(fā)育，一般持續(xù)7-10天后消退。該患兒皮膚黃染出現(xiàn)早，程度較重，故不考慮該診斷。三、診療計(jì)劃：入院后予:1.保暖，監(jiān)測生命體征變化。2.全奶喂養(yǎng)，維生素K1對癥，并給積極補(bǔ)液、對癥支持治療。3.予藍(lán)光療退黃治療；4.完善相關(guān)檢查:三大常規(guī)、肝腎功、心肌酶、病原學(xué)、TORCH、頭顱B超、腹部B超等相關(guān)檢查。5.告知患兒家長病情及住院期間可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，下病危通知書。6.請示蔣榆輝副主任醫(yī)師看病人，蔣榆輝副主任醫(yī)師查看病人后同意上述診療計(jì)劃。完成時間：2020-12-2915：00醫(yī)師簽名：住院醫(yī)師劉漢君出院小結(jié)姓名陳文鼎之子性別男年齡3天住院天數(shù)6天【入院日期】：2020-12-2911:32【出院日期】：2021-01-0412:00【住院診療摘要】：患兒因“發(fā)現(xiàn)皮膚黃染1天”入院，查體：體溫:36.4℃，脈搏:134次/分，呼吸:46次/分，氧飽91%(未吸氧)血壓68/34mmHg，入院體重:2.73kg，一般情況可，神清，氣平，反應(yīng)可，哭聲響，無口唇發(fā)紺，唇色紅潤，雙側(cè)鞏膜黃染，全身皮膚黃染++++，全身皮膚可見紅斑、皮疹、膿皰，臀部皮膚發(fā)紅，可見皮疹、膿皰，無明顯破潰，滲液，臀部可見青色胎記，余皮膚無異常；前囟囟門平軟，大小:1.0X1.0cm,張力不高，骨縫重疊，毛發(fā)均勻，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，心音有力，腹平軟，臍帶未脫落，臍輪不紅，未見分泌物，未見胃腸型，未觸及包塊，肝助下1cm，質(zhì)軟，脾肋下未及。四肢活動可，肌張力正常，原始反射正常引出，病理反射未引出。CRT約2.5秒?！救朐涸\斷】：1.新生兒病理性黃疸2.新生兒紅斑3.新生兒膿皮病4.尿布皮炎【出院診斷】：1.新生兒病理性黃疸2.新生兒紅斑3.新生兒膿皮病4.尿布皮炎?！据o助檢查】：入院急查經(jīng)皮膽紅素11.5-18.0-11.5mg/dl.血糖4.0mol/1。2020-12-2914:14外周血涂片檢查+血常規(guī)+RET:白細(xì)胞:10.88*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比:44.7%、淋巴細(xì)胞百分比:35.9%、紅細(xì)胞:5.74*10^12/L、血紅蛋白:228g/L、血小板:303*10^9/L;2020-12-2914:4肝2+腎1+PCT+電1+心1+CRP:總膽紅素:295.5umol/L、直接膽紅素:18.0umol/L、間接膽紅素:277.5umol/L、總蛋白:57.2g/L、前白蛋白:108mg/L、AST:ALT:2.50、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:329U/L、尿素氮:2.87mmol/L、肌酐:36umol/L、血清碳酸氫鹽:10.7mmol/L、鉀:5.24mmol/L、氯:112.9mmol/L、磷:1.72mmol/L、肌酸激酶:197U/L、肌酸激酶MB同工酶:42U/L、乳酸脫氫酶:427U/L、羥丁酸脫氫酶:322U/L、超敏C反應(yīng)蛋白:5.7mg/L、降鈣素原:0.300ng/ml;2020-12-2916:13外周血涂片檢查:中性分葉核粒細(xì)胞:46%、淋巴細(xì)胞:42%;2020-12-2916:14糞便常規(guī)+隱血+菌群:未見異常。2020-12-2917:34尿常規(guī):比密(SG):1.010;2020-12-2920:26新型冠狀病毒核酸檢測:新型冠狀病毒核酸檢測:陰性(-);2020-12-3012:34術(shù)前4項(xiàng):乙肝表面抗體:陽性(+);2020-12-3013:15外周血涂片檢查+血常規(guī):白細(xì)胞:11.03*10^?9/L、中性粒細(xì)胞百分比:46.1%、淋巴細(xì)胞百分比:38.1%、紅細(xì)胞:5.35*10^12/L、血紅蛋白:206g/L、血小板:313*10^9/L:2020-12-301