死亡人員的醫(yī)療費(fèi)賠償協(xié)議書(shū)范文

死亡人員的醫(yī)療費(fèi)賠償協(xié)議書(shū)范文

甲方（賠償方）：_____________________

地址：___________________________

聯(lián)系電話：______________________

乙方（受償方）：_____________________

地址：___________________________

聯(lián)系電話：______________________

鑒于：

1.乙方的親屬_______（以下簡(jiǎn)稱“死者”）因_______（事故或事件）于_______年_______月_______日不幸逝世。

2.甲方同意就死者生前因該事故或事件所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用向乙方進(jìn)行賠償。

現(xiàn)甲乙雙方本著平等自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，就死者的醫(yī)療費(fèi)賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：

第一條賠償金額

甲方同意向乙方支付醫(yī)療費(fèi)賠償金共計(jì)人民幣_(tái)______元（大寫(xiě)：_______元整）。

第二條賠償金支付方式

甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起_______個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償金支付至乙方指定的以下銀行賬戶：

開(kāi)戶行：_________________________

戶名：_________________________

賬號(hào)：_________________________

乙方收到上述賠償金后，應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。

第三條賠償金用途

乙方保證將上述賠償金專項(xiàng)用于死者的醫(yī)療費(fèi)用支付，不得挪作他用。

第四條雙方聲明與保證

1.甲方聲明并保證其具備完全民事行為能力，有權(quán)簽署并履行本協(xié)議。

2.乙方聲明并保證其為死者的合法繼承人或其授權(quán)代表，有權(quán)接受并使用上述賠償金。

第五條保密條款

甲乙雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及在履行本協(xié)議過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密和個(gè)人隱私承擔(dān)保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向第三方披露。

第六條違約責(zé)任

如甲方未按本協(xié)議約定支付賠償金，每逾期一日，應(yīng)向乙方支付未付賠償金總額千分之五的違約金。如乙方未按本協(xié)議約定用途使用賠償金，甲方有權(quán)要求乙方返還賠償金，并支付相應(yīng)利息。

第七條爭(zhēng)議解決

本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第八條其他

1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：_____________________

授權(quán)代表（簽字）：_________________

日期：_______年_______月_______日