《醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制及安全管理制度》

《醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制及安全管理制度》

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備數(shù)量和種類快速增長，

先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備帶來的技術(shù)和方法拓展了臨床疾病診治的深度和廣度，

但隨之而來的各種醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)與安全問題不斷增多。為加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)

備質(zhì)量控制與安全管理，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)

范（試行）》相關(guān)規(guī)定，制訂本制度。

1.醫(yī)學(xué)裝備安全控制及風(fēng)險(xiǎn)管理的范圍包括醫(yī)學(xué)裝備資產(chǎn)的管

理、新設(shè)備驗(yàn)收管理、在用醫(yī)學(xué)裝備管理、維修質(zhì)量管理、計(jì)量設(shè)備

管理、醫(yī)療器械不良事件管理，基于上述過程中的改進(jìn)活動(dòng)。

2.資產(chǎn)管理中的安全管理

2.1做好醫(yī)療設(shè)備的入庫、出庫及報(bào)廢管理，整理設(shè)備清單，確

保帳物相符。

2.2每年對(duì)全院醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行一次資產(chǎn)清查，確保帳物相符，為

安全管理及風(fēng)險(xiǎn)控制提供基礎(chǔ)信息，以實(shí)現(xiàn)全面監(jiān)管。

3.設(shè)備采購驗(yàn)收的安全控制

3.1設(shè)備管理委員會(huì)在收到設(shè)備采購計(jì)劃后應(yīng)參考醫(yī)療設(shè)備評(píng)估

報(bào)告進(jìn)行充分論證，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較大設(shè)備不予考慮或慎重選擇。

3.2醫(yī)療設(shè)備驗(yàn)收時(shí)應(yīng)對(duì)設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)，產(chǎn)品驗(yàn)收合格后，對(duì)設(shè)

備進(jìn)行終身制監(jiān)管，經(jīng)檢測(cè)不合格產(chǎn)品通知廠家進(jìn)行更換或退回原

廠。

3.3設(shè)備正式投入使用前應(yīng)對(duì)操作人員進(jìn)行基本操作培訓(xùn)，培訓(xùn)

合格后在醫(yī)療設(shè)備安裝驗(yàn)收單上簽字確認(rèn)后方可操作。

4.醫(yī)療設(shè)備臨床應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

對(duì)重點(diǎn)設(shè)備、器械實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控，包括生命支持類、急救類、輻

射類、滅菌器和大型醫(yī)用設(shè)備，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)進(jìn)行安全監(jiān)測(cè)，分

析數(shù)據(jù)并總結(jié)評(píng)估報(bào)告，根據(jù)評(píng)估報(bào)告內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)。

5.維修與計(jì)量安全控制

5.1工程技術(shù)人員在維修醫(yī)療設(shè)備后（包括送廠家維修后返回的

醫(yī)療設(shè)備）應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的性能檢測(cè)和電氣安全檢查，并在設(shè)備維修記

錄中注明檢測(cè)內(nèi)容及檢測(cè)人，填寫故障現(xiàn)象，維修過程及修復(fù)情況，

以便追查故障原因進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制。

5.2建立計(jì)量器具監(jiān)管體系，建立計(jì)量器具臺(tái)賬，根據(jù)計(jì)量法有

關(guān)規(guī)定，邀請(qǐng)有資質(zhì)的單位對(duì)醫(yī)用計(jì)量器具進(jìn)行定期檢測(cè)并保存記

錄。每年應(yīng)對(duì)計(jì)量器具監(jiān)管情況進(jìn)行總結(jié)，并持續(xù)改進(jìn)。

6.醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理

6.1成立醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療安全（不

良）事件報(bào)告制度的實(shí)行情況進(jìn)行監(jiān)督與管理。

6.2針對(duì)醫(yī)療器械不良事件及安全事件，醫(yī)學(xué)裝備使用科室應(yīng)本

著可疑必報(bào)原則，報(bào)告收繳后保存原始記錄備查，屬上報(bào)藥監(jiān)部門范

圍應(yīng)及時(shí)上報(bào)

63收到安全（不良）事件報(bào)告后，積極組織人員進(jìn)行分析、評(píng)

估，確定安全等級(jí)并反饋至使用科室。

6.4年度進(jìn)行分析總結(jié)，并制定改進(jìn)措施。

7.建立評(píng)估反饋及持續(xù)改進(jìn)機(jī)制

對(duì)培訓(xùn)記錄、預(yù)防性維修、醫(yī)療器械不良事件、計(jì)量管理及維修

數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評(píng)估，評(píng)估數(shù)據(jù)作為下周期管理依據(jù)。針對(duì)數(shù)據(jù)分析原

因，持續(xù)改進(jìn)。

第二篇：醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制與安全管理醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制與安全

管理

隨著先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的廣泛應(yīng)用于臨床，其質(zhì)量的優(yōu)劣直接密切關(guān)

系著疾病的診療，患者的生命，醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)療設(shè)備

的質(zhì)量控制貫穿于醫(yī)療設(shè)備的購置、認(rèn)證、使用、維修、計(jì)量及報(bào)廢

的全過程。

一、制度制定

在醫(yī)院決策層和執(zhí)行部門成立以院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、醫(yī)療設(shè)備科

科長為主的醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)，統(tǒng)籌計(jì)劃設(shè)備質(zhì)量控制工作。

二、醫(yī)療設(shè)備購置的質(zhì)量控制

（一）購置前期調(diào)研做好前期調(diào)研工作，對(duì)購買某臺(tái)設(shè)備的要求

和需要達(dá)到的精度標(biāo)準(zhǔn)。

（二）醫(yī)療設(shè)備的定型科學(xué)的考察論證，選購滿足臨床診斷治療

需要的成熟的制造技術(shù)與工藝的設(shè)備。

（三）購置者選擇。選擇對(duì)醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量要求、性能參數(shù)、功

能特點(diǎn)有深刻的了解的工程人員和臨床使用人員。

（四）醫(yī)療設(shè)備的注冊(cè)證。嚴(yán)格審閱藥品食品監(jiān)督管理局頒發(fā)的

醫(yī)療設(shè)備注冊(cè)證，確保所購設(shè)備在注冊(cè)范圍內(nèi)。

（五）質(zhì)量再評(píng)可由醫(yī)院自身或委托第三方如醫(yī)療設(shè)備檢測(cè)機(jī)構(gòu)

后、維修費(fèi)用過高、使用年限超時(shí)、未達(dá)到國家計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)及特殊設(shè)備

強(qiáng)制報(bào)廢等等。

（二）做好固定資產(chǎn)管理，對(duì)報(bào)廢設(shè)備消除臺(tái)賬。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量控制制度醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量的管理納入各項(xiàng)工作

中。

二、科室要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立科室質(zhì)量管理組織，

配備專（兼）職人員。

三、科室質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)

際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目

標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)

四、科室要加強(qiáng)對(duì)全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管

理教育。

五、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并包含醫(yī)療質(zhì)量管理措施

1.加大組織領(lǐng)導(dǎo)力度，明確職責(zé)目標(biāo)控制。完善明確各級(jí)各類人

員崗位職責(zé)，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理。

2.提高科室綜合素質(zhì)，科主任和護(hù)士長是醫(yī)療質(zhì)量管理單元的主

要責(zé)任人。

3建立健全規(guī)章制度，行為規(guī)范落實(shí)到位，按醫(yī)療常規(guī)把各項(xiàng)管

理管到位，按規(guī)章制度把醫(yī)療工作規(guī)范到位。一是把好制度執(zhí)行關(guān)。

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療工作制度、各級(jí)人員職責(zé)、醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)必須常

抓不懈，持之以恒。制定并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療缺陷管理辦法，通過抓好經(jīng)

常性管理制度的落實(shí)加強(qiáng)診療管理。二是加強(qiáng)運(yùn)行中各環(huán)節(jié)質(zhì)量的過

程管理。堅(jiān)持醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)制度，定期分析講評(píng)醫(yī)療質(zhì)量，定期抽查

危重、疑難病例和急診手術(shù)等病例，對(duì)低劣質(zhì)病歷及存在的問題逐一

剖析。建立醫(yī)院、科室、個(gè)人各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量檔案;并與獎(jiǎng)勵(lì)、晉升、

獎(jiǎng)金分配掛鉤。把醫(yī)療質(zhì)量作為評(píng)選先進(jìn)的重要條件，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，對(duì)

發(fā)生醫(yī)療事故和糾紛，有關(guān)當(dāng)事人要承擔(dān)一定比例的經(jīng)濟(jì)賠償;并追

究醫(yī)療事故者責(zé)任。

4.有效監(jiān)控信息質(zhì)量確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完整

科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案：

一、逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限，努力提高

工作質(zhì)量及效率。

二、健全質(zhì)量管理及考核組織，科室成立質(zhì)控小組。由科主任、

護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法

規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管

理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

三、健全規(guī)章制度：

1、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履

行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常

規(guī)。

2、重點(diǎn)對(duì)以下進(jìn)行監(jiān)督檢查：⑴病歷書寫制度及規(guī)范⑵危急重

癥搶救制度及首診責(zé)任制⑶三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度⑷醫(yī)囑制度

⑤會(huì)診制度⑥值班及交班制度⑦危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑧醫(yī)療缺陷登記及過失(糾紛)報(bào)告制度⑨傳染病登記及報(bào)告制度⑩

'業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度(11)查對(duì)制度等

3、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，

嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

四、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)

業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章

制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)

容。

4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員

進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)

章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到

人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療

業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)

操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。

五、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。

1、科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、

總結(jié)、上報(bào)。

2、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制?？剖裔t(yī)療質(zhì)控小組

每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)

措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工

作總結(jié)。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案

根據(jù)及的要求，科室制訂本方案，具體如下：

一、通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)

療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理

水平，不斷發(fā)展。

二、通過檢查、分析\評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量

持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平：保證醫(yī)療安全。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、建立科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科主任、副主任職稱以

上醫(yī)師和護(hù)士長組成。（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的

指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。重點(diǎn)是質(zhì)量上的薄弱環(huán)

節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職

責(zé)的落實(shí)情況。根據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見，與目標(biāo)管理考評(píng)掛鉤，

并作為年終評(píng)比、晉職晉級(jí)的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)質(zhì)量管理控制工作的

意見和建議。督促、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)本科提出的醫(yī)療

質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制

小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做

好會(huì)議記錄。（2）實(shí)施措施：定期組織科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范，

堅(jiān)定救死扶傷、無私奉獻(xiàn)的高尚醫(yī)德；利用早會(huì)或其他時(shí)間經(jīng)常性地

組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理

操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情

況，對(duì)容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項(xiàng)目等制定有針對(duì)

性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；

對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理并

加以改進(jìn)，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行口頭或書面匯報(bào)。

四、實(shí)時(shí)檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、

減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制方

法如下：

（一）控制方式1.現(xiàn)場控制。通過住院病人的動(dòng)態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)

醫(yī)療偏差。

2.前饋控制。通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治

療前發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時(shí)糾正。

3.反饋控制。通過各項(xiàng)診療活動(dòng)結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不

斷提高診療水平。

（二）檢查手段1.病案調(diào)查。檢查病歷書寫情況，評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量。

2.疾病相關(guān)檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽性率），

通過病理報(bào)告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。

3.邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評(píng)價(jià)病案質(zhì)量等。如疑難病

例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。

五、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、

環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的

核心制度；切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)帥查房制度、疑難病

例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討

論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基

本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在

全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)

監(jiān)控。

2、重點(diǎn)做好三大重點(diǎn)工作（①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，②

合理檢查，③合理用藥。）加強(qiáng)四個(gè)層次管理（①抓好住院醫(yī)師的規(guī)

范化培訓(xùn)和管理，②加強(qiáng)主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級(jí)查房督導(dǎo)

團(tuán)的作用，⑤加強(qiáng)高年資醫(yī)師的管理）。

4、通過檢查、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

六、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技

術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制：定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)，

堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)

在該科應(yīng)用。

2、嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)

備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新

開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理

和評(píng)價(jià)。

3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人

的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。醫(yī)療質(zhì)量管理與控制

基礎(chǔ)知識(shí)

第四篇：icu醫(yī)療質(zhì)量控制制度寧波市第九醫(yī)院icu醫(yī)療質(zhì)量控制

制度

一、icu醫(yī)療質(zhì)量控制管理制度

為保護(hù)患者利益、提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯(cuò)，我科特制定以

下醫(yī)療質(zhì)量管理措施：

1、嚴(yán)格依法從醫(yī)，杜絕無證行醫(yī)。

2、從醫(yī)院全局出發(fā)，積極配合院里工作，與其他科室相互配合。

3、設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督組，科主任負(fù)責(zé)組織科室質(zhì)量監(jiān)督活動(dòng)。

4、科室堅(jiān)持患者第

一、醫(yī)療質(zhì)量第一的宗旨。

5、嚴(yán)格掌握有創(chuàng)性檢查及治療適應(yīng)證，作好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后工

作，嚴(yán)格遵守患者及家屬知情同意制度。

6、加強(qiáng)病例書寫質(zhì)量的監(jiān)控。病歷書寫及時(shí)、準(zhǔn)確，嚴(yán)格按照

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求書寫。

7、加強(qiáng)疑難、危重病人的管理與治療。

8、落實(shí)、強(qiáng)化三級(jí)醫(yī)師查房制度。

9、加強(qiáng)用藥合理性與安全性的管理。

10、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量的管理。

11、加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理

12、加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理，加強(qiáng)醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行。

13、加強(qiáng)危機(jī)管理，強(qiáng)調(diào)對(duì)突發(fā)意外事件防范措施及處理的優(yōu)先

原則與次序，提升應(yīng)急、應(yīng)變能力；制定了《重大突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》

14、加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高患者的滿意度。

二、icu醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

（一）質(zhì)量管理

1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理

與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體

現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；

2、每月召開1次科室質(zhì)量與安全講評(píng)會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、

全過程質(zhì)量管理，有記錄；

3、科室對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇等技能的教育及培訓(xùn)，落實(shí)“住

院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，考核復(fù)蘇后基本生命支持的技能，有計(jì)劃,

有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次。醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇技能應(yīng)達(dá)

到較高水平；

4、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知

識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和

操作

規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。全員參與質(zhì)量管理與

持續(xù)改進(jìn)的全過程。

（二）醫(yī)療規(guī)范

1、有危重癥患者常見多發(fā)病”臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操

作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。

制定患者收入、轉(zhuǎn)出icu的標(biāo)準(zhǔn)、原則及流程，確?；颊叩玫竭B貫的、

標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)；

2、有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及

處理措施；

3、有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液

制品的督查記錄及處理措施；

4、有基本和必需的搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，其配置符合二級(jí)甲等

醫(yī)院數(shù)量要求，保持搶救設(shè)備完好備齊，有專人管理，每日交接班。

有人工呼吸機(jī)和其他搶救設(shè)備使用記錄和操作規(guī)程及保養(yǎng)紀(jì)錄，工作

人員能夠熟練操作設(shè)備。有設(shè)備不足時(shí)的緊急調(diào)用方案；

5、有科室專業(yè)特色的“醫(yī)院感染控制制度”，專人管理，有應(yīng)急

預(yù)案，有記錄。對(duì)mrsa>mrse>esbl等mdr感染患者應(yīng)予適當(dāng)隔離

（轉(zhuǎn)入單間）。

（三）醫(yī)療安全

1、醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室

防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故

報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及

事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論；

2、有“疑難危重癥患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化

需臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)要按照“住院患者診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定

程序”進(jìn)行，患者診療方案的制定由主治醫(yī)師以上人員確定；

3、對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工

作的危機(jī)感和機(jī)敏性；

4、建立“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及

觀察，進(jìn)行全科討論，對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫“危重

患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)務(wù)科；

5、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報(bào)

批制度”;

6、履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分

尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列

出目

錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。告知患者及其家屬拒絕復(fù)蘇和放

棄維持生命支持治療的權(quán)利和責(zé)任。

（四）病種質(zhì)量控制

1、有醫(yī)務(wù)科對(duì)icu的質(zhì)量監(jiān)控制度，有記錄。有臨床、醫(yī)技科

室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療、檢查等服務(wù)；

2、收治患者的適宜性。制定患者入、出室“危重程度評(píng)分”制

度并得到落實(shí)，有實(shí)施紀(jì)錄；

3、治療方案的正確性。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的

主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑鹿危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以

上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方

案及實(shí)施的內(nèi)容。對(duì)執(zhí)行診療計(jì)劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)

整程序；

4、檢查與處理的適應(yīng)性（適應(yīng)癥、檢查時(shí)機(jī)、適宜的間隔、是

否有針對(duì)性等），醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（ct,mri,彩超等）與診治工作

要相關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項(xiàng)目與疾病診治

要適宜；

5、用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”

或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)癥、禁

忌癥、配伍禁忌等），重點(diǎn)是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、

途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)癥等），抗生素應(yīng)用

要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用

要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對(duì)易發(fā)生不良反應(yīng)

的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。

如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時(shí)上報(bào)；

6、處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重

癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反

應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，

以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位。

7、療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常見病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（收治

例數(shù)、床位使用率、院內(nèi)感染率、好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率等）。有

與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目。

（五）醫(yī)療核心制度

1、三級(jí)查房制度。嚴(yán)格落實(shí)查房制度,，保證查房次數(shù)和及時(shí)性,

查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，查房時(shí)按規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)解

決診療中的疑難問題，做到解決實(shí)際問題與提高診療水平相結(jié)合。注

意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)摬∏椋阂员Ｗo(hù)醫(yī)密。

2、死亡病例討論制度。應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行討論，由科主

任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄。

3、疑難危重病例會(huì)診討論制度。由科主任或副主任醫(yī)師以上人

員主持，根據(jù)病情進(jìn)行討論并記錄，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師級(jí)以上人

員，在24小時(shí)內(nèi)完成。

4、晨會(huì)與值班交接班制度。醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要

告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，危重患者進(jìn)行書

面及床頭雙交接班，每班有記錄。

三、重癥治療病房醫(yī)療質(zhì)量管理小組

組長：李新科

副組長：陸薇

組員：包松雄、胡玉平、沈啟、鄭紅、馬佩佩

工作制度

1、每月定期開會(huì)，討論科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量存在問題，提出改

進(jìn)措施。

2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量好管理，做好醫(yī)療質(zhì)量登記，負(fù)責(zé)落實(shí)到人。

3、組長每季度組織一次經(jīng)驗(yàn)交流，查擺問題。

工作職責(zé)

組長職責(zé)：

（1）負(fù)責(zé)整個(gè)科室醫(yī)療質(zhì)量管理及監(jiān)督。

（2）指導(dǎo)副組長安排、布置醫(yī)療質(zhì)量管理事宜。

副組長職責(zé)：

（1）在組長的領(lǐng)導(dǎo)下，帶領(lǐng)組員及時(shí)完成科室醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量

管

理工作。

（2）定期檢查組員的工作完成情況，及各項(xiàng)工作記錄情況。

（3）督促未完成工作的組員完成工作，對(duì)不能勝任管理工作的

組

員可隨時(shí)更換。

組員職責(zé)：

（1）在副組長的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真完成科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（2）積極參加科室有關(guān)質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的會(huì)議及工作。

（3）對(duì)質(zhì)量管理工作有權(quán)提出建設(shè)性意見和建議。

第五篇?：icu醫(yī)療質(zhì)量控制制度icu醫(yī)療質(zhì)量控制制度

一、icu醫(yī)療質(zhì)量控制管理制度

為保護(hù)患者利益、提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯(cuò)，我科特制定以

下醫(yī)療質(zhì)量管理措施：

1、嚴(yán)格依法從醫(yī)，杜絕無證行醫(yī)。

2、從醫(yī)院全局出發(fā)，積極配合院里工作，與其他科室相互配合。

3、設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督組，科主任負(fù)責(zé)組織科室質(zhì)量監(jiān)督活動(dòng)。

4、科室堅(jiān)持患者第

一、醫(yī)療質(zhì)量第一的宗旨。

5、嚴(yán)格掌握有創(chuàng)性檢查及治療適應(yīng)證，作好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后工

作，嚴(yán)格遵守患者及家屬知情同意制度。

6、加強(qiáng)病例書與質(zhì)量的監(jiān)控。病歷書寫及時(shí)、準(zhǔn)確，嚴(yán)格按照

十五項(xiàng)核心制度要求書寫。

7、加強(qiáng)疑難、危重病人的管理與治療。

8、落實(shí)、強(qiáng)化三級(jí)醫(yī)師查房制度。

9、加強(qiáng)用藥合理性與安全性的管理。

10、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量的管理。

11、加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理

12、加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理，加強(qiáng)醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行。

13、加強(qiáng)危機(jī)管理，強(qiáng)調(diào)對(duì)突發(fā)意外事件防范措施及處理的優(yōu)先

原則與次序，提升應(yīng)急、應(yīng)變能力。

14、加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高患者的滿意度。

二、icu醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

（一）質(zhì)量管理

1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理

與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體

現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；

2、每月召開1次科室質(zhì)量與安全講評(píng)會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、

全過程質(zhì)量管理，有記錄;

3、科室對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇等技能的教育及培訓(xùn)，落實(shí)“住

院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，考核復(fù)蘇后基本生命支持的技能，有計(jì)劃,

有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次。主治醫(yī)師與護(hù)師以上人員心

肺復(fù)蘇技能應(yīng)達(dá)到較高級(jí)水平；

4、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)帥以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知

識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和

操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。全員參與質(zhì)量管理與

持續(xù)改進(jìn)的全過程。

（二）醫(yī)療規(guī)范

1、有危重癥患者常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操

作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。

制定患者收入、轉(zhuǎn)出icu的標(biāo)準(zhǔn)、原則及流程，確?；颊叩玫竭B貫的、

標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)；

2、有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及

處理措施；

3、有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液

制品的督查記錄及處理措施；

4、有基木和必需的搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，其配置符合三級(jí)醫(yī)院

數(shù)量要求，保持搶救設(shè)備完好備齊，有專人管理，每日交接班。有人

工呼吸機(jī)和其他搶救設(shè)備使用記錄和操作規(guī)程及保養(yǎng)紀(jì)錄，工作人員

能夠熟練操作設(shè)備。有設(shè)備不足時(shí)的緊急調(diào)用方案；

5、有科室專業(yè)特色的“醫(yī)院感染控制制度”，專人管理，有應(yīng)急

預(yù)案，有記錄。對(duì)mrsa、mrse、esbl及真菌感染等特殊菌種感染患者

應(yīng)予適當(dāng)隔離（轉(zhuǎn)入單間）。

（三）醫(yī)療安全

1、醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室

防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故

報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及

事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論；

2、有“疑難危重癥患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化

需臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)要按照“住院患者診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定

程序”進(jìn)行，患者診療方案的制定由主治醫(yī)師以上人員確定；

3、對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工

作的危機(jī)感和機(jī)敏性；

4、建立“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及

觀察，進(jìn)行全科討論，對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫“危重

患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)務(wù)科；

5、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報(bào)

批制度”；

6、履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分

尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列

出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。告知患者及其家屬拒絕復(fù)蘇和放

棄維持生命支持治療的權(quán)利和責(zé)任。

（四）病種質(zhì)量控制

1、有醫(yī)務(wù)科對(duì)icu的質(zhì)量監(jiān)控制度，有記錄。有臨床、醫(yī)技科

室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療、檢查等服務(wù)；

2、收治患者的適宜性。制定患者入、出室“危重程度評(píng)分”制

度并得到落實(shí)，有實(shí)施紀(jì)錄；

3、治療方案的止確性。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的

主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以

上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方

案及實(shí)施的內(nèi)容。對(duì)執(zhí)行診療計(jì)劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)

整程序；

4、檢查與處理的適應(yīng)性（適應(yīng)癥、檢查時(shí)機(jī)、適宜的間隔、是

否有針對(duì)性等），醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（ct,mri,彩超等）與診治工作

要相關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項(xiàng)目與疾病診治

要適宜；

5、用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“