消化內科診療指南技術操作規(guī)范

消化內科診療指南技術操作規(guī)范消化內科診療指南技術操作規(guī)范第一章第二章第三章第四章第五章第六章第七章第八章第九章第一章第二章第三章目錄第一部分消化內科診療指南反流性食管炎胃炎消化性潰瘍肝硬化肝性腦病急性膽囊炎潰瘍性結腸炎急性胰腺炎上消化道出血第二部分技術操作規(guī)范上消化道內鏡檢查電子結腸鏡檢查腹腔穿刺術1第一部分消化內科診療指南第一章反流性食管炎反流性食管炎系指由于胃和（或）十二指腸內容物反流入食管而引起的食管粘膜炎癥?！驹\斷要點】一、癥狀與體征1．反流病癥為主：反酸、反食、反胃、噯氣等，多在餐后減輕，平臥或軀體前屈時易呈現(xiàn)。2．反流物刺激食管引起的病癥：胸骨后或劍突下灼燒感或痛苦悲傷。3．咽下痛苦悲傷或不暢：早期為間歇性，后期或病變重時為持續(xù)性。4．食管之外的刺激病癥：咳嗽、咽部異物感、棉團感或堵塞感。偶見夜間嗆咳、吸入性肺炎、支氣管哮喘等。5．并發(fā)癥：上消化道出血、食管狹窄、Barrett’s食管。2、輔助檢查1．胃鏡檢查：診斷本病最正確的辦法，可判別疾病嚴峻程度和有無并發(fā)癥。2．食管吞鋇X線檢查：食管呈炎癥改動。3．有條件的醫(yī)院還可以行食管滴酸試驗、24小時食管PH監(jiān)測、食管測壓。3、辨別診斷1．以上腹部痛苦悲傷為主者應與消化性潰瘍、膽囊疾病相辨別。2．以胸痛為主者應與心源性疼痛相鑒別。3．有吞咽困難者應與食管癌和賁門失弛緩癥相辨別?！局委煖世K】一、治療目的掌握病癥，減少復發(fā)和避免并發(fā)癥。二、治療方案1．一般治療包括抬高床頭15—20cm，降低腹壓，避免高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶等飲食，戒煙、酒。2．藥物治療2（1）促胃腸動力藥：多潘利酮每次10mg，每日3次或莫沙比利每次5—10mg，每日3次，療程8—12周。（2）抑酸藥①H2受體拮抗劑；如雷尼替丁150mg每日2次；法莫替丁20mg每日2次。②質子泵抑制劑：如奧美拉唑20mg每日1—2次；埃索美拉唑20mg每日1—2次；雷貝拉唑10mg每日1—2次。（3）制酸藥及粘膜保護劑：如硫糖鋁、復方谷氨酰胺顆粒、次枸櫞酸鉍等。3．維持治療一般應維持用藥4—12周。4．手術治療主要適用于食管瘢痕性狹窄（可行擴張術或手術糾正術），對內科治療無效或不能耐受長期服藥及由反流引起的嚴重呼吸道疾病，可行胃底折疊術。5．并發(fā)癥的治療（1）食管狹窄：內鏡下食管擴張術治療，嚴重狹窄者則行手術治療。（2）Barrett’s食管：使用PPI并長期維持治療，出現(xiàn)重度不典型性增生或早期食管癌應及時手術治療。（3）出血者按上消化道出血處理。第二章胃炎急性胃炎急性胃炎系由不同病因引起的胃粘膜急性炎癥和損傷。臨床可分為單純性、糜爛性、腐蝕性和化膿性。急性單純性胃炎是指由不同原因引起的急性胃粘膜的非特異性炎癥，又稱機型淺表型胃炎?！驹\斷要點】一、病史和體征1．病因：有較明顯的理化因素（如烈酒、阿司匹林等）、生物因素（如進食污染細菌或毒素的食物）及胃內異物、胃石、胃區(qū)放射治療等病因。2．病癥：上腹部飽脹、隱痛、食欲消退、噯氣、惡心、嘔吐、由于沙門菌引起者常伴有腹瀉、發(fā)燒，嚴峻者有腹水、酸中毒或休克等。33．體征：上腹部或臍周輕壓痛，腸鳴音活躍。二、輔助檢查1．血通例：四周血白細胞總數(shù)增加，中性粒細胞增多。2．胃鏡檢查：可出現(xiàn)散在糜爛、出血灶及粘膜水腫等。3．X線鋇餐檢查：病變粘膜粗糙、局部壓痛及激惹。三、鑒別診斷有上腹部痛苦悲傷者，應與急性胰腺炎、消化性潰瘍、膽囊炎、膽結石及膽管炎等相辨別?！局委熢瓌t】一、治療目的去除病因，緩解癥狀，減少并發(fā)癥。二、治療方案1．暫禁飲食或進清淡飲食，休息。2．解痙止痛：腹痛者可應用阿托品或654—2。3．應用保護胃粘膜藥：復方谷氨酰胺顆粒、硫糖鋁等。4．應用抑制胃酸分泌藥：奧美拉唑或雷尼替丁等。5．細菌感染者應用抗菌素。6．糾正水、電解質及酸堿均衡紊亂。7．急性出血按上消化道出血處理。慢性胃炎慢性胃炎系指不同病因引發(fā)的胃粘膜慢性炎癥和(或)腺體萎縮性病變。1．慢性淺表性胃炎胃鏡下粘膜充血、水腫、紅白相間，以紅為主，可伴局限性糜爛和出血點?；顧z為胃粘膜層以淋巴細胞和漿細胞浸潤為主。2．慢性萎縮性胃炎胃鏡粘膜呈顆粒狀、粘膜血管網(wǎng)顯露、色澤灰暗及或紅白相間，以白為主?；顧z為胃粘膜固有腺萎縮，數(shù)目減少，粘膜肌層增厚。3．特殊類型胃炎包括感染性胃炎、化學性胃炎、Menetrier病、嗜酸性胃炎、非感染性肉芽性胃炎、放射性胃炎、充血性胃病、疣狀胃炎（又稱痘疹狀胃炎）等。4【診斷要點】一、臨床表現(xiàn)上腹痛苦悲傷不適、飽脹、早飽、噯氣、惡心等消化不良病癥。2、輔助檢查1．胃鏡及活構造檢查：最可靠的診斷辦法。2．幽門螺桿菌（Hp）檢測（14C尿素呼吸實驗）：有助于病因診斷。3．X線鋇餐檢查。3、辨別診斷1．有消化不良的病癥持續(xù)者應與功能性消化不良相辨別。2．有周期性、節(jié)律性上腹部疼痛應與消化性潰瘍相鑒別?！局委熢瓌t】一、治療目的①去除病因；②改善癥狀；2、治療方案1．Hp陽性的胃炎。對有胃癌家族史、伴糜爛、十二指腸炎及中度以上胃粘膜萎縮及腸化生、異型增生等應根除Hp（見消化性潰瘍章節(jié)）2．Hp陰性的胃炎：應采取對因及保護胃粘膜等治療。3．消化不良病癥的治療：應用促胃腸動力藥、抑酸劑、胃蛋白酶及胃粘膜保護劑等。4．異型增生的治療：應用α—胡蘿卜素、維生素C、維生素E及葉酸等，對重度不典型增生經治療不能逆轉者可考慮手術治療。5．中藥治療：萎縮性胃炎可給予養(yǎng)胃沖刺、胃復春等。6．伴惡性血虛者應給予葉酸和維生素B12治療。第三章消化性潰瘍消化性潰瘍主要指發(fā)生與胃和十二指腸的慢性潰瘍。但亦包括食管下端和胃空腸吻合術后的吻合口、空腸和異位胃粘膜的Mcckel憩室等部位的潰瘍。5【診斷要點】一、臨床表現(xiàn)臨床上以慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹部疼痛為特征。1．上腹部疼痛：部位在上腹部劍突下；呈隱痛、鈍痛、灼燒痛、劇痛、或饑餓不適感；疼痛具有節(jié)律性：十二指腸潰瘍多在進食后2—4小時發(fā)生痛苦悲傷，亦常在夜間痛醒，常在進食后或服用制酸藥后緩解。2．其他病癥：可伴有反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐和食欲消退等。3．體征：活動期可有劍突下局限性壓痛。4．并發(fā)癥：（1）上消化道出血：表現(xiàn)嘔血、黑便，以至暈厥。（2）穿孔：急性穿孔時可有突發(fā)的劇烈腹痛伴腹肌緊張；慢性穿孔可有固定的上腹部劇痛，放射至后背部。（3）幽門阻塞：嘔吐宿食，上腹部見胃型及蠕動波，可有振水音。（4）潰瘍惡變：痛苦悲傷紀律改動，短工夫內明顯食納下降、消瘦或血虛等。2、輔助檢查1．胃鏡檢查和粘膜活檢：具有對消化性潰瘍的診斷和良、惡性潰瘍的鑒別診斷的價值，是確診消化性潰瘍的首選方法。2．14C尿素呼吸試驗3．X線鋇餐檢查。3、辨別診斷1．上腹部疼痛表現(xiàn)需與慢性胃炎、慢性膽囊炎、膽石癥等疾病相鑒別。2．胃潰瘍需與胃癌、惡性淋巴瘤等疾病相辨別。3．上消化道出血表現(xiàn)，需與肝硬化、急性胃粘膜病變、賁門粘膜撕裂癥等疾病相鑒別?！局委煖世K】治療的目標在于緩解臨床病癥、促進潰瘍愈合、避免潰瘍復發(fā)和減少并發(fā)癥。一、普通治療6生活規(guī)律、勞逸結合，避免勞累和精神緊張；進食要定時，避免辛辣刺激、濃茶、咖啡等飲食；避免服用NSAID類藥物；去除誘因如吸煙等。2、藥物治療1．Hp陽性者：質子泵抑制劑加2種抗生素（如克拉霉素、阿莫西林等）三聯(lián)治療，或再加鉍劑四聯(lián)治療1—2周，此后繼續(xù)用抑酸藥物治療，胃潰瘍治療6—8周，十二指腸潰瘍治療4—6周，停藥一月后復查胃鏡了解潰瘍愈合情況，同時行14C尿素呼吸試驗檢測Hp是否根除。2．Hp陽性者：應用抑酸藥治療，胃潰瘍6—8周，十二指腸潰瘍4—6周，然后維持治療3—6個月。胃潰瘍可加用胃粘膜保護劑或促動力藥。3．伴幽門阻塞時，應禁食、胃腸減壓、靜脈用抑酸劑、補液治療。必要時外科手術治療。4．伴上消化道出血時，應在24小時內急診胃鏡檢查盡快明確診斷，予以抑酸藥及其它止血藥治療，可采用內鏡下噴灑止血藥、電凝、微波、注射及鈦夾等止血治療。必要時選擇血管造影加栓塞或外科手術治療。三、手術治療適用于伴有急性穿孔、幽門梗阻、大出血內科及內鏡治療無效及惡性潰瘍等。四、維持治療常用的維持治療的藥物有H2受體拮抗劑，如法莫替丁或雷尼替丁等，維持治療的劑量通常為治療劑量的一半。第四章肝硬化肝硬化是由于一種或多種致病因素長期或反復作用于肝臟,導致的慢性肝臟損害。病理上表現(xiàn)為肝細胞彌漫性變性、壞死、再生、結締組織增生、肝小葉結構破壞及假小葉形成。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)?！驹\斷要點】一、臨床表現(xiàn)1．代償期：病癥較輕，常缺少特異性。（1）可有疲倦乏力、食欲減退，腹脹、惡心、右上腹隱痛、腹瀉等；7（2）體征不明顯，可有肝臟輕度腫大、脾臟腫大，也可以出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌；（3）肝功能檢查正?；蜉p度異常；2．失代償期：（1）肝功能消退的臨床表現(xiàn)：①全身癥狀：消瘦、疲倦乏力、皮膚干枯、面色黝暗、低熱、浮腫等。②消化道癥狀：食欲不振、飽脹、惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸等。③出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、紫癜、胃腸出血及貧血。④內分泌紊亂：可有蜘蛛痣、肝掌、毛細血管擴張。男性乳房發(fā)育、萎縮、毛發(fā)零落；女性月經失調、閉經不孕。（2）門脈高壓的臨床表現(xiàn)：脾大、腹水、食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張或表現(xiàn)。（3）肝脾：脾臟多中度腫大；肝臟早期腫大，表面光滑，晚期縮小、堅硬，表面呈節(jié)結狀。（4）并發(fā)癥：失代償期肝硬化可并發(fā)消化道出血、腹水、肝性腦病、感染、肝腎綜合征、原發(fā)性肝癌、電解質和酸堿平衡紊亂、門靜脈血栓形成等。二、輔助檢查1．血尿糞常規(guī)、肝功十項、放免肝功、凝血三項、心電圖。2．肝炎病毒學檢查、甲胎蛋白。3．如有腹水，需抽取腹水行通例及生化檢查、疑及腹水感染者應作腹水造就及藥敏實驗，必要時腹水病理、腹水的結核PCR。4．常規(guī)行腹部B超、CT、胃鏡檢查，肝內占位病變上述診斷手段有困難者酌情選擇增強CT、MRI。還可選擇B超引導下肝穿刺活組織檢查或腹腔鏡檢查等。3、診斷1．代償期臨床病癥較輕，無特異性；肝、脾輕到中度腫大或不大，質地結實或偏硬；肝功能檢查輕度異?；蛘?；確診依靠肝構造活檢呈現(xiàn)假小葉布局。2．失代償期主要根據(jù)肝功能消退的臨床表現(xiàn)和門脈高壓的臨床表現(xiàn)。個中肝功能消退的臨床病癥越多，診斷線索越多，但若無此類病癥亦無否認診斷意義。腹部B超、CT的肝臟形態(tài)學變革、胃鏡下食管胃底靜脈的曲張等門脈高壓的8臨床表現(xiàn)有重要診斷價值，其中以食管胃底靜脈曲張最具診斷意義，但需排除其它病因引起的門脈高壓。肝活檢出現(xiàn)假小葉結構有確診意義。四、鑒別診斷1．與表現(xiàn)為肝脾大的疾病鑒別布—加氏綜合征、慢性肝炎、肝癌及某些累及肝臟的代謝性疾病和血液病等。2．與肝前性門脈高壓疾病鑒別門靜脈海綿樣變性、各種原因引起的門靜脈阻塞（血栓、癌栓、外壓等）。3．與引起腹水的疾病鑒別結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、癌性腹膜炎和巨大卵巢囊腫等。4．與肝硬化的并發(fā)癥鑒別如出血需與消化性潰瘍、胃癌等；肝性腦病需與腦血管病等鑒別?！局委煛恳?、治療原則早期病例強調病因治療和防止肝纖維化形成。失代償期患者主要是對癥治療、改善肝功和治療并發(fā)癥。2、治療方案1．休息代償期患者減少活動，失代償期患者臥床休息。2．飲食高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物；有肝性腦病者限制或禁食蛋白質；有腹水者低鹽飲食。禁煙酒，禁食粗糙堅硬食物，禁用損害肝臟藥物。3．藥物治療目前無殊效藥物，代償期肝硬化可用丹參打針液靜脈滴注，靜止期肝硬化對癥治療，如補充維生素，輸注白蛋白、氨基酸，應用利尿藥、應用下降門脈壓力藥等?；顒有愿斡不ㄓ蠥LT、AST下降，膽紅素下降等肝功異常）可根據(jù)肝功損害情況酌情選用下列藥物1—3種：（1）新穎血漿200ml，靜滴，每日一次或每周數(shù)次。（2）多烯磷脂酰膽堿5—10ml，靜滴，每日一次，或口服2粒，每日3次。（3）還原型谷胱苷肽0.6—1.8g，靜滴，每日1次。（4）腺苷蛋氨酸0.5—1.0，靜滴，每日1次（有肝內膽汁淤積性黃疸時用）。（5）甘草酸二銨（或其它甘草酸制劑）30ml，靜滴，每日一次。（6）促肝細胞生長因子20—100mg，靜滴，每日1次。9（7）以下利膽退黃中成藥可適當選用：茵梔黃、清開靈、黃疸茵陳沖劑、藏茵陳片等。也可選用中藥湯藥。4．腹水的治療（1）限制鈉水的攝?。旱望}或無鹽飲食，進水量酌情限制在每日1000—1500ml。（2）利尿劑的應用：主要使用螺內酯和呋塞米，目前主張二者聯(lián)合應用，可根據(jù)病人腹水量及對藥物的敏感性酌情選用或調整。（3）放腹水加輸注白蛋白：合用于難治性腹水。（4）提高膠體滲透壓：根據(jù)患者血漿白蛋白水平按期多次輸注白蛋白。（5）腹水濃縮回輸：適用于難治性、無感染、非癌性腹水。（6）經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）：適用于食管靜脈曲張大出血和難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病。5．抗病毒治療有乙肝病毒活動指標并轉氨酶下降者，代償期患者可用干擾素等治療，失代償期患者可在監(jiān)測肝功的基礎上選用拉米夫定等治療?！静l(fā)癥的處理】一、自覺性腹膜炎早期、足量和聯(lián)合應用抗生素。主要選用針對革蘭氏陰性桿菌分身革蘭氏陽性球菌的抗菌藥物，可根據(jù)治療反應和細菌造就結果合理選擇調整。二、肝性腦病3、肝腎綜合征積極掌握上消化道出血、感染等誘因；嚴格掌握液體輸入量，量出為入，糾正水、電解質和酸堿失衡；適當擴容，如輸注血漿、白蛋白、低右等，同時利尿；改良腎血流，可以使用多巴胺、前列腺素制劑等；避免強烈利尿、大量放腹水及使用損害腎功能的藥物。四、上消化道出血第五章肝性腦病肝性腦病又稱肝昏迷，是由各種嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經系統(tǒng)功能失調的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。常見誘因有上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻10醉藥應用以及便秘、尿毒癥、外科手術、感染等?！九R床表現(xiàn)】根據(jù)意識障礙程度、神經系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。一期（前驅期）：輕度性格改變和行為失常，無或輕度撲翼樣震顫，腦電圖多數(shù)正常。二期（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主，前一期癥狀加重，多有肌張力增強、腱反射亢進，撲翼樣震顫陽性，腦電圖有特異性異常。三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯亂為主，多有肌張力增強、腱反射亢進，撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖有異常波形。四期（昏迷期）：神志完整損失，撲翼樣震顫無法引出，腦電圖明顯異常?！据o助檢查】一、血氨正常人空腹靜脈血氨為4～70μg/dl，慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病患者多有血氨增高，急性肝功能衰竭所致腦病的血氨多正常。二、腦電圖檢查典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，出現(xiàn)θ波或三相波，以及時δ波。3、生理智能檢驗如數(shù)字毗連實驗和標記數(shù)字實驗等，對于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病有幫助。四、影像學檢查急性肝性腦病CT、MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦水腫，慢性肝性腦病患者可有腦萎縮。MRI可發(fā)現(xiàn)基底神經節(jié)有T1加權號增強。用質子磁共振波譜分析（H1—MRS）檢測，肝性腦病、輕微肝性腦病甚至一般的肝硬化患者均有某種程度的改變。【診斷要點】一、嚴峻的肝功損害和（或）廣泛門體側枝循環(huán)或門腔分流術后；二、不同程度精神錯亂、意識障礙和神經系統(tǒng)體征；三、腦電圖異常；4、肝性腦病的誘發(fā)身分；五、慢性肝病所致者，可有血氨增高；【鑒別診斷】應與可引起精神錯亂或昏迷的疾病鑒別，如精神病、糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過量等。進一步追問肝病病史，檢查肝脾大11小、肝功能、血氨、腦電圖等將有助于診斷和辨別診斷?！局委煖世K】一、消除誘因及時治療消化道出血，防治感染，慎用鎮(zhèn)靜劑，避免大量放腹水，注意糾正水、電解質及酸堿平衡失調，避免應用含氮藥物、催眠藥、麻醉藥及對肝臟有毒性的藥物。2、減少腸內毒物的生成和吸收1．限制蛋白質的攝入；2．灌腸或導瀉，可用乳果糖或弱酸性溶液灌腸，硫酸鎂導瀉；3．按捺細菌生長，可口服新霉素、甲硝唑、乳果糖等；4．口服腸道有益菌可抑制有害菌生長，減少氨的生成；3、促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂1．降氨藥物，谷氨酸鈉（5.75g/20ml）和谷氨酸鉀（6.3g/20ml），每次用4支，加入葡萄糖中靜脈滴注，1—2次/日；精氨酸10—20g加入葡萄糖中靜脈滴注1次/日；苯甲酸鈉、苯乙酸、鳥氨酸—α酮戊二酸和鳥氨酸門冬氨酸等均有顯著降氨作用。2．支鏈氨基酸250ml，靜脈滴注，1—2次/日。3．GABA/BZ復合受體拮抗藥，如氟馬西尼1—2mg靜脈注射。4．人工肝4、對癥治療1．糾正水、電解質和酸堿平衡失調；2．保護腦細胞功能；3．保持呼吸道通暢；4．防治腦永腫；5．防止出血與休克；6．腹膜或腎臟透析；第六章急性膽囊炎急性膽囊炎是指膽囊的急性炎癥，常發(fā)生在慢性膽囊炎的基礎上。多因結石12阻塞膽囊管或膽總管下端而發(fā)生急性炎癥。亦可由膽道蛔蟲引起。致病菌主要為大腸桿菌?！驹\斷要點】一、臨床表現(xiàn)1．癥狀：急性發(fā)作的右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加量?？上蛴壹缂坝冶撤派?。常伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等。2．體征：有上腹壓痛，Murph’s征陽性。局部可有肌緊張、反跳痛，有時可觸道腫大的膽囊，炎癥擴散或膽囊穿孔時可出現(xiàn)腹膜炎的癥狀體征。2、輔助檢查1．血白細胞增高、膽紅素及轉氨酶升高。2．B超檢查：對診斷急性膽囊炎有很大的幫助?？勺儸F(xiàn)為膽囊腫大、囊壁增厚等，還可發(fā)現(xiàn)膽囊內有結石或有結石嵌頓。穿孔時膽囊周圍有液性暗區(qū)。3．急性膽囊炎除非需作膽道引流，普通不作膽囊造影。三、鑒別診斷1．急性胰腺炎腹痛位于中上腹部，以左上腹為主。體征以中上腹或左上腹壓痛為主，血、尿淀粉酶明顯增高，B超或CT可見胰腺彌漫性腫大等。2．急性潰瘍病穿孔第一表現(xiàn)上腹痛苦悲傷，痛苦悲傷很快散布到全腹部，表現(xiàn)出彌漫性腹膜炎體征，腹肌明顯緊張，肝濁音界消逝，透視有氣腹，行腹腔穿刺有助診斷。3．膽道蛔蟲癥間歇性上腹部或劍突下偏右的劇烈絞痛，但多無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸?？蓛H有輕度壓痛，無急性腹膜炎體征，與腹痛程度不對稱。B超可見膽道內條索狀蟲體?！局委熢瓌t】一、禁食、輸液及時糾正水及電解質、酸堿平衡的紊亂。二、止痛可用阿托品0.5mg，肌肉注射；度冷丁25—50mg，肌肉注射。由于度冷丁有掩蓋發(fā)生膽囊穿孔所引起的臨床表現(xiàn)，注射時應注意。三、抗生素應用常用第三代頭孢菌素類，多同時加用甲硝唑等。四、對伴有膽管梗阻及膽管炎者，可經內鏡行ERBD（內鏡下膽管塑料支架引流術）或ENBD（內鏡下鼻膽管引流術）。五、手術治療經積極內科治療，病情繼續(xù)發(fā)展并惡化者、對疑有膽囊壞疽或已發(fā)生膽囊穿13孔者，應及時手術治療。第七章潰瘍性結腸炎潰瘍性結腸炎是一種原因不明的直腸或結腸炎性疾病，主要累及直腸、乙狀結腸和降結腸，嚴重者可累及全結腸。病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層。可發(fā)生與任何年齡，多見于20—40歲，男女發(fā)病無明顯差異。病因和發(fā)病機制未完全明了，多認為與遺傳因素、免疫因素及精神因素有關?！驹\斷要點】一、臨床表現(xiàn)1．癥狀（1）腹瀉和血便典型者為混有血和粘液的糊狀便。嚴重者每天達10—30次，糞便亦可為血水樣，甚至大量的便血。如病變局部限于直腸，大便可成形，粘液血可在糞便外，常有直腸刺激征。偶爾引起直腸出血，極易誤診為痔瘡出血。（2）腹痛位于左側腹和下腹部，輕型可無腹痛，隨病情發(fā)展可有絞痛。（3）消化不良厭食、飽脹、上腹不適、惡心，嚴峻者呈現(xiàn)全身毒血癥。（4）腸外表現(xiàn)以關節(jié)痛多見，有時可出現(xiàn)虹膜炎，皮下結節(jié)或結節(jié)性紅斑等。2．體征注意有無擴大的腸袢以及腸鳴音是否減弱或消失，這對于并發(fā)癥腸穿孔和中毒性腸擴張的診斷是最重要的。中毒性腸擴張：是本病的嚴峻并發(fā)癥，死亡率高達50%，臨床表現(xiàn)為腸管高度擴張，并伴中毒病癥、腹部脹氣，腹部有壓痛以至反跳痛，腸鳴音明顯減弱或消逝。二、輔助檢查1．糞常規(guī)糞便外觀呈粘液膿血性，鏡檢有較多紅、白細胞。2．血常規(guī)可出現(xiàn)貧血、白細胞增高、血漿蛋白減低、蛋白電泳示α2球蛋白增多、C反應蛋白陽性、血沉增速等，以上表現(xiàn)有助于確定病變的嚴重性和活動度。3．結腸鏡檢對本病診斷有重要價值。早期可見腸粘膜充血水腫，有炎性14滲出，粘膜血管網(wǎng)模糊不清，此后粘膜呈顆粒狀，并可見大小不等的類圓形淺潰瘍，基底覆蓋膿性或血性分泌物，呈連續(xù)性改變。后期見腸腔狹窄，常有假性息肉形成。4．結腸鋇灌典型表現(xiàn)為腸腔變窄，腸管縮短，結腸袋消逝可呈鉛管狀，并有假息肉引起的充盈缺損。三、臨床分型1．按病程顛末火為4型:①初發(fā)型:為初度發(fā)病,既往無類似病史。②慢性持續(xù)型：病變范圍廣，病變持續(xù)半年以上。③慢性復發(fā)型：多見，病變范圍小，病癥輕，每每有緩解期，但易復發(fā)，預后好。④急性爆發(fā)型：少見，起病急驟，腹部及全身病癥嚴峻，可呈現(xiàn)中毒性巨結腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型可相互轉化（慢性型不轉化為初發(fā)型）。2．按病情嚴重程度：①輕度：腹瀉＜4次/天，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快和貧血等，血沉正常。②中度：介于輕度和重度之間。③重度：腹瀉﹥6次/天，明顯粘液血便，T﹥37.5℃，P﹥90次/分，血紅蛋白﹤100g/L，血沉﹥30mm/h。3．按病變的范圍：直腸炎、直腸乙狀結腸炎、左半結腸炎、右半結腸炎、全結腸炎。4．按病態(tài)分期：分為活動期和緩解期。4、辨別診斷1．感染性結腸炎細菌學檢查可檢出痢疾桿菌或其它細菌感染，抗菌治療有效。2．腸易激綜合癥無糞便帶血，結腸鏡檢查無異常。3.Crohn病膿血便少見，多呈節(jié)段性改變，直腸受累較少，結腸鏡檢有孤立分散的潰瘍，有鵝卵石樣改變。病理表現(xiàn)為粘膜全層炎癥及淋巴細胞聚集?！局委熢瓌t】一、一般治療1．易消化和富營養(yǎng)的飲食，重癥病人需流食或暫禁食，靜脈補充營養(yǎng)和熱量。2．腹瀉或腹痛者，適當用止瀉藥和解痙藥。3．糾正貧血與低蛋白血癥，可輸白蛋白，全血或血漿。154．糾正水、電解質平衡紊亂。2、藥物治療1．首選柳氮磺胺吡定（SASP)及5—氨基水楊酸制劑。前者在結腸內經細菌分解為磺胺吡定和5—氨基水楊酸（5—ASA),5—ASA起治療感化。合用于輕、中度患者及重型經糖皮質激素治療已有緩解者，普通為口服，也有栓劑塞肛內使藥物在直腸緩慢開釋。2．糖皮質激素：非特異性抗炎感化。合用于急性暴發(fā)型，中、重度活動期，輕、中度經SASP或5—ASA治療效果不佳者。3．免疫抑制劑：硫唑嘌呤作為激素的輔助治療。適于對激素治療不佳或對激素有依賴的慢性持續(xù)型病例。4．合并感染時可用廣譜抗菌素。3、外科治療適應癥：中毒性腸擴張，腸穿孔，大出血不止，癌變或高度懷疑癌變，積極內科治療無反應的嚴重發(fā)作，或病情雖能控制，但激素不能耐受者。第八章急性胰腺炎急性胰腺炎是指多種病因引起的胰酶激活。繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病?！驹\斷要點】一、臨床表現(xiàn)1．病癥腹痛是急性胰腺炎的主要病癥，位于上腹部，常向背后放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛?？砂橛懈姑?，惡心，嘔吐。發(fā)燒、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。急性重癥胰腺炎還可伴有以下全身并發(fā)癥：心動過速和低血壓，或休克；肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭；少尿和急性腎功能衰竭；耳鳴、復視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復期。2．體征輕者僅為中上腹部輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey—Turner征，Cullen征腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。。16二、輔助檢查1．白細胞計數(shù)；發(fā)病早期即可明顯升高，輕型一般達10—2×109/L，并發(fā)膽道感染時白細胞升高明顯。2．血尿淀粉酶測定：血清淀粉酶在發(fā)病后6—12小時開始下降，持續(xù)3—5天。但淀粉酶上下與病情紛歧定呈相關性。其他疾病如急性膽囊炎、膽結石、胃穿孔、腸阻塞等血淀粉酶也可下降，但普通不超過正常值2倍。尿.淀粉酶在發(fā)病后12—14小時開始升高，兩虛增高時間可達1—2周。3．血清脂肪酶；起病后48—72小時開始增高，可持續(xù)7—10天。正常值為0.2—0.7單位%，即性胰腺炎時常超過.5單位%。血清脂肪酶火星與疾病嚴重度呈正相關三、特殊檢查1．X線檢查腹平片可顯示近胰腺部位的小腸擴張、結腸截斷征、腹膜前方的脂肪消失、累積全部小腸的腸梗阻。2．超聲檢查在發(fā)病初期24—48h行B超檢查，可以開端判別胰腺構造形態(tài)學變革，同時有助于判別有無膽道疾病，但受急性胰腺炎使胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常不能做出正確判別。3．CT檢查CT掃描是最為幻想的無創(chuàng)性影象學姜茶辦法，必要時行增強CT檢查。4．MRI檢查可見胰腺明顯腫大，邊緣模糊不清，T1加權像表現(xiàn)為低號，T2加權像出現(xiàn)高號。但MRI所獲得的影響并不比CT清晰。4、臨床分級1．輕癥急性胰腺炎具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補充治療反應良好。2．重癥急性胰腺炎具有急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改動，且有下列之一者：①臨床病癥：煩躁不安，四肢厥冷、皮膚呈斑點狀等休克病癥：②體征：腹肌強直，腹膜刺激征、Grey—Turner征或Cullen征；③血鈣明顯下降2mmol/L以下，血糖>11.2mmol/L（無糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降;④胰性胸腹水出現(xiàn)。17【鑒別診斷】1.消化性潰瘍穿孔常有典型的周期性、節(jié)律性上腹疼痛時，突發(fā)上腹痛，繼而為全腹劇痛，腹部平片可顯示腹腔內游離氣體，血尿淀粉酶多正常或稍高。2.急性膽囊炎疼痛多位于右上腹膽囊區(qū)，程度劇烈而持久，常有間歇性加劇，可向右肩放射，以飽餐尤其進食脂肪餐后發(fā)作。B超可發(fā)現(xiàn)腫大、充滿積液的膽囊及結石征象?！局委煖世K】一、發(fā)病初期的處理和監(jiān)護常規(guī)禁食、胃腸減壓、心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測；記錄24h尿量和出入量變化；動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。二、補液、維持水電解質平衡補液量包括基礎需要量和流入構造間歇的液體量。應注意輸注膠體物質和補充微量元素、維生素。三、鎮(zhèn)痛痛苦悲傷劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴密觀察病情下，可打針鹽酸哌替啶（杜冷?。Ｉ饔脝岱然蚰憠A能受體拮抗劑，如阿托品，654—2等。四、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用生長抑素及其類似物（奧曲肽）可直接抑制胰腺外分泌。H2受體拮抗劑和質子泵按捺劑（PPI）可通過按捺胃酸分泌而間接按捺胰腺分泌，也可預防應激性潰瘍的發(fā)生。胰酶按捺劑如加貝酯等可選用。五、抗生素應用抗生素的應用應遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則?？蛇x用氨基糖甙類、喹諾酮類、頭孢菌素類等。六、營養(yǎng)支持輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食。重癥急性腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，一般7—10d，待病情趨向緩解，則考慮施行腸內營養(yǎng)。七、急性胰腺炎（膽源性ABP）的內鏡治療對于疑心或以證明的ABP如果符合重癥指標，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判別是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應ERCP下18行鼻膽管引流或EST。八、手術治療壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴密觀察下考慮外科手術介入。對于重癥病例，若在重癥監(jiān)護和強化保守治療的基礎上，患者的病情仍未穩(wěn)定或進一步惡化，是進行手術治療、或腹腔沖洗的指征。第九章上消化道出血上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道（包括食管、胃、十二指腸、或胰膽等）出血；胃空腸吻合術后空腸上段病變所致的出血亦屬此范圍。包括非靜脈曲張性上消化道出血及靜脈曲張性上消化道出血?！九R床表現(xiàn)】一、嘔血、黑便是上消化道出血的特征性臨床表現(xiàn)二、失血性周圍循環(huán)衰竭頭暈、心悸、口渴、黒矇或面色蒼白、血壓降低等三、貧血4、氮質血癥五、發(fā)熱大出血后，多數(shù)病人在24小時內出現(xiàn)低熱【診斷要點】一、上消化道出血的識別首先應與鼻出血、拔牙等咽下的血液相鑒別。其次也需與肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別。此外，口服禽獸血液、鉍劑、鐵劑等引起的黑便鑒別。少數(shù)上消化道大出血的患者在臨床上尚未出現(xiàn)嘔血、黑便而首先出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，故尚需與中毒性休克、過敏性休克及心源性休克鑒別。二、出血量的估計出血量達到約5ml，糞隱血實驗可呈現(xiàn)陽性。出血量達50—70m以上l，可表現(xiàn)為黑糞。出血量達300—500ml時，可表現(xiàn)為嘔血。大批出血：普通出血量在400ml以下；大量出血：急性循環(huán)衰竭，需輸血糾正者，一般出血量在1000ml以上或血容量減少20%以上；19中量出血：介于兩者之間。三、出血是否停止的判斷如果患者病癥好轉、脈搏及血壓不亂、尿量＞30ml/h，提醒出血停止。下述癥候與化驗提醒有活動性出血：1.嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或腸鳴音活躍。2.經快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化，中心靜脈仍有波動，稍穩(wěn)定又在下降。3.紅細胞、血紅蛋白測定與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。4.補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。5.胃管抽出物有較多新鮮血。四、出血病因和部位診斷1.上消化道出血的病因繁多，多為上消化道病變所致，個中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、肝硬化、應激性潰瘍、急慢性上消化道粘膜炎癥最為常見。少見的有食管賁門粘膜扯破癥、上消化道血管畸形（Dieulafoy潰瘍）、某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結締構造病等也可引起本病。2.重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍有慢性反復發(fā)作上腹痛史，應激性潰瘍患者多有明確的創(chuàng)傷史。惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等癥狀；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應考慮膽道出血。各種可引起門靜脈高壓疾病的患者，出現(xiàn)嘔血、黑便或伴周圍循環(huán)衰竭征象，均應考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血。但需除外門靜脈高壓性胃黏膜病變、肝硬化并發(fā)上消化道潰瘍出血。3.內鏡是病因診斷中的關鍵檢查。4.實驗室檢查。（1）血通例：外周血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積等；（2）凝血功能實驗（如出凝血工夫、凝血酶原工夫）；（3）肝功能、腎功能檢查；（4）腫瘤標志物檢查；【治療原則】一、普通急救措施：臥床休息，堅持呼吸道暢通，嚴格監(jiān)測生命體征，活動性出血時代禁食。20二、積極補充血容量三、非食管胃靜脈曲張出血的止血措施1．口服止血藥局部止血：如凝血酶、云南白藥、去甲腎上腺素溶液等。2．全身止血藥物應用：如立止血、維生素K110—20mg靜滴，每12h1次。3．質子泵按捺劑按捺胃酸止血治療：奧美拉唑40mg，泮托拉唑40—60mg靜脈滴注，每8—12h1次，其他PPI制劑尚有蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等。4．內鏡下止血：如局部噴灑止血藥物、藥物注射療法、高頻電凝止血、血管鋏止血等。5．手術治療：診斷明白但藥物和內鏡治療無效者，診斷不明白、但無禁忌癥者，也可考慮手術結合術中內鏡檢查及止血治療。4、食管胃靜脈曲張出血的止血措施1．藥物（1）血管加壓素：目前國內常用的為垂體后葉素，用法：垂體后葉素40u，加入5%葡萄糖液250—500ml，以0.2—0.4u/min速速靜滴，持續(xù)12—24h，如出血控制，24h后劑量減半，聯(lián)合硝酸甘油10—50ug靜滴。(2)三甘氨?；嚢彼峒訅核?，首劑2mg緩慢靜注后，每4小時靜注1mg，待續(xù)24—36h或直至出血被控制。（3）生長抑素及其類似物：奧曲肽100ug先靜推注，后以25—50ug／h靜脈維持，持續(xù)應用3—5d；或生長抑素（如思他寧）250ug靜推后，以250ug/h靜脈維持3—5d，如仍有出血，可增加劑量至500ug/h維持。（4）質子泵按捺劑按捺胃酸止血治療：同上。（5）全身止血藥物應用：同上。（6）口服止血藥局部止血:同上。2.內鏡、參與治療（1）食管曲張靜脈硬化劑治療（EVS）:急診止血率65%—96%。（2）食管曲張靜脈皮圈治療（EVI）：是內鏡下治療的有效方法，但不宜用于胃靜脈曲張、短小及過于粗大的食管靜脈曲張。（3）構造膠打針治療：內鏡下打針構造膠（如氰基丙烯酸鹽），TH膠（如21α—氰基丙烯酸酯）等。合用于胃底靜脈曲張的治療。（4）三腔兩囊管榨取止血法：目前僅作為臨時急救措施.(5)放射介入治療：肝內門腔靜脈分流術（TIPS）可有效地控制出血，但明顯增加肝性腦病的危險，適用于對藥物和內鏡治療難以控制的曲張靜脈出血和等待肝移植的患者。第二部分消化內科技術操作規(guī)范第一章上消化道內鏡檢查【適應癥】1.有上消化道癥狀者。2.上消化道鋇餐造影檢查不能肯定病變或病癥與鋇餐檢查結果不符者。3.原因不明的急（慢）性上消化道出血或需做內鏡止血治療者。4.需隨訪的病變，如潰瘍病、萎縮性胃炎、癌前病變等。5.高危人群（食道癌、胃癌高發(fā)區(qū)有食道癌、胃癌家族史者）的普查。6.要求內鏡檢查者。【禁忌證】1.食管、胃、十二指腸急性穿孔；2.嚴重心、肺、腎、腦功能不全及多臟器功能衰竭者；3.精神病及意識明顯障礙不能合作者；4.生命處于休克等危重狀態(tài)者；5.劇烈咳嗽、咳痰及急性咽部感染者；6.腐蝕性食管炎、胃炎；7.嚴重的高血壓患者；8.心動過緩者宜慎重；【術前準備