支氣管哮喘基層診療指南

支氣管哮喘基層診療指南近年哮喘患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。目前，全球哮喘患者至少有3億人，中國(guó)哮喘患者約3000萬(wàn)人。亞洲地區(qū)哮喘流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，亞洲的成人哮喘患病率在0.7％一11.9％，平均不超過(guò)5％，近年來(lái)平均哮喘患病率有上升趨勢(shì)。中國(guó)的哮喘患病率也逐年上升，結(jié)果顯示我國(guó)14歲以上人群哮喘患病率為1．24％。此外，有研究表明中國(guó)輕度哮喘占全部哮喘患者的75％左右，輕度哮喘同樣會(huì)影響患者生命質(zhì)量，導(dǎo)致活動(dòng)受限、誤工。分期

1．急性發(fā)作期：指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。2．慢性持續(xù)期：指患者每周均不同頻度或不同程度地出現(xiàn)喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀。3．臨床緩解期：指患者無(wú)喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，并維持1年以上。診斷

根據(jù)以下一些臨床特征，并排除其他可能引起哮喘樣癥狀的疾病時(shí)需要考慮診斷為支氣管哮喘。1．臨床表現(xiàn)：(1)癥狀：典型的癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。多與接觸過(guò)敏原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，并持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，可經(jīng)支氣管舒張劑等平喘藥物治療后緩解或自行緩解。某些患者在緩解數(shù)小時(shí)后可再次發(fā)作。夜間及凌晨發(fā)作，力帽童是哮喘的重要臨床特征。有些患者尤其是青少年，其哮喘癥狀在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，稱(chēng)為運(yùn)動(dòng)性哮喘。此外，臨床上還存在無(wú)喘息癥狀的不典型哮喘，患者可表現(xiàn)為慢性咳嗽癥狀，以咳嗽為唯一癥狀的不典型哮喘稱(chēng)為咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma，CVA)。2．(2)體征：發(fā)作時(shí)典型的體征是雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。但非常嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，哮鳴音反而減弱，甚至完全消失，表現(xiàn)為“沉默肺”，是病情危重的表現(xiàn)。心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺常出現(xiàn)在嚴(yán)重哮喘患者中。非發(fā)作期體檢可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。因此，未聞及哮鳴音，也不能排除哮喘。3．輔助檢查：(1)痰液檢查：部分哮喘患者痰涂片顯微鏡下方法進(jìn)行檢查。(2)肺功能檢查：通氣功能檢測(cè)、PEF及其變異率測(cè)定、支氣管激發(fā)試驗(yàn)(3)

胸部x線／CT檢查：哮喘發(fā)作時(shí)早期胸部x線可見(jiàn)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度通氣狀態(tài)；在緩解期多無(wú)明顯異常。部分患者胸部CT可見(jiàn)支氣管壁增厚、黏液阻塞。(4)

特異性變應(yīng)原檢測(cè)：哮喘患者大多數(shù)伴有過(guò)敏體質(zhì)，對(duì)眾多的變應(yīng)原和刺激物敏感。測(cè)定變應(yīng)性指標(biāo)，結(jié)合病史有助于對(duì)患者的病因診斷和脫離致敏因素的接觸。診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)可變的呼吸道癥狀和體征：①反復(fù)發(fā)作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；②發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；③上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。(2)

可變的呼氣氣流受限客觀證據(jù)：有氣流受限的客觀證據(jù)(在隨訪過(guò)程中，至少有1次氣流受限的證據(jù)，F(xiàn)EV1／FVC％<75％)，同時(shí)具備以下氣流受限客觀檢查中的任1條：①BDT陽(yáng)性(吸人支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1增加>12％且絕對(duì)值增力I>200m1)；

②PEF平均每13晝夜變異率>10％(每日監(jiān)測(cè)PEF2次、至少2周)；③抗炎治療4周后，肺功能顯著改善(與基線值比較，F(xiàn)EV1增加>12％且絕對(duì)值增加>200m1)；④運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性(與基線值比較，F(xiàn)EV1降低>10％且絕對(duì)值降低>200m1)；⑤BPT陽(yáng)性(使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的乙酰甲膽堿或組織胺，F(xiàn)EV1降低≥20％)。符合上述第1、2兩條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽，可以診斷為哮喘。預(yù)防

哮喘是一種異質(zhì)性疾病，由基因和環(huán)境因素共同作用所致，這些相互作用可能發(fā)生在生命早期或者胎兒期。在孕期或者生命早期可能存在環(huán)境因素影響哮喘發(fā)生的“時(shí)機(jī)窗”。多種環(huán)境因素包括生物因素和社會(huì)因素，都可能導(dǎo)致哮喘的發(fā)生。這些環(huán)境中的危險(xiǎn)因素主要集中在營(yíng)養(yǎng)、過(guò)敏原(包括吸人過(guò)敏原和攝入過(guò)敏原)、污染物(特別是環(huán)境中的煙草)、微生物和社會(huì)心理因素等方面。(一)母乳喂養(yǎng)很多研究顯示母乳喂養(yǎng)有利于預(yù)防哮喘，減少幼年期喘息的發(fā)生，但是無(wú)法預(yù)防哮喘的進(jìn)展(證據(jù)等級(jí)D)。盡管如此，我們?nèi)怨膭?lì)乳母喂養(yǎng)以獲得其他積極的作用。(二)維生素D對(duì)多項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行薈萃分析提示，孕期進(jìn)食富含維生素D和維生素E的食物可以降低兒童喘息的發(fā)生。(三)

吸人過(guò)敏原有研究顯示接觸寵物過(guò)敏原會(huì)增加對(duì)這些過(guò)敏原的敏感性、哮喘、喘息的發(fā)作。家庭環(huán)境中的濕氣、霉菌及霉菌氣味會(huì)增加哮喘的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。(四)

污染物孕婦吸煙是產(chǎn)前煙草暴露最常見(jiàn)和直接的途徑。產(chǎn)前煙草暴露對(duì)幼兒影響大，產(chǎn)后母親吸煙只與年長(zhǎng)兒的哮喘發(fā)生相關(guān)。室外污染物，比如生活在主干道路周邊也會(huì)增加哮喘的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(五)

微生物因素“衛(wèi)生假說(shuō)”和最近的“微生物群落假說(shuō)”“生物多樣性假說(shuō)”表明，人類(lèi)與微生物群落的相互作用可能有利于預(yù)防哮喘的發(fā)生。例如，在農(nóng)場(chǎng)長(zhǎng)大、接觸馬廄和飲用未加工農(nóng)場(chǎng)奶的兒童的哮喘發(fā)生率低于城市兒童。通過(guò)陰道分娩使嬰兒接觸母親的陰道菌群對(duì)哮喘的預(yù)防也是有益的，剖腹產(chǎn)的孩子哮喘患病率高于陰道分娩的孩子。(六)

藥物及其他因素盡