醫(yī)保政策培訓(xùn)

醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)Medicalinsurancepolicytraining醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)萬家-政府關(guān)愛你我他介紹降低醫(yī)藥價(jià)格、提升醫(yī)保待遇的政策方向，如推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集采，擴(kuò)大高值醫(yī)用耗材集采覆蓋面，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率和居民醫(yī)保參保繳費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)等。匯報(bào)人：XXX匯報(bào)時(shí)間：202X目錄01-醫(yī)療保險(xiǎn)基本內(nèi)容02-醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理03-費(fèi)用審核和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理醫(yī)療保險(xiǎn)基本內(nèi)容第一部分醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)萬家-政府關(guān)愛你我他介紹降低醫(yī)藥價(jià)格、提升醫(yī)保待遇的政策方向，如推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集采，擴(kuò)大高值醫(yī)用耗材集采覆蓋面，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率和居民醫(yī)保參保繳費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)等。醫(yī)療保險(xiǎn)基本內(nèi)容職工醫(yī)保：參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工、退休人員城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：在校學(xué)生及未成年人、老年居民、非從業(yè)居民公費(fèi)醫(yī)療:1.適用人群職工醫(yī)保在職職工：以月均報(bào)稅工資為基數(shù)，個(gè)人2%，用人單位8%退休人員：繳費(fèi)年限滿10年,退休后方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2014年1月1日后新參保的需繳滿15年。2.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（職工醫(yī)保）2017年度：個(gè)人繳納182元/人?年，各級(jí)政府資助436元/人?年2018年度：個(gè)人繳納199元/人?年，各級(jí)政府資助478元/人?年3.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（居民醫(yī)保）職工、退休人員：地稅全責(zé)征收未成年人、非從業(yè)人員、老年居民：街道負(fù)責(zé)征收在校學(xué)生：學(xué)校統(tǒng)一代收代繳4.征收責(zé)任部門普通門診待遇門特待遇住院待遇門慢待遇5.待遇享受醫(yī)療保險(xiǎn)基本內(nèi)容職工參保繳費(fèi)次月享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；失業(yè)人員按照規(guī)定從領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的當(dāng)月開始享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇；職工醫(yī)保參保人在停止繳費(fèi)的次月，停止享受職工醫(yī)保待遇，但個(gè)人帳戶余額可以繼續(xù)使用；當(dāng)年9月1日至12月20日成功登記參保并繳費(fèi)的參保人從次年1月1日起開始享受醫(yī)保待遇。年度中途參保繳費(fèi)的人員，從繳費(fèi)次月開始享受醫(yī)療待遇。年度內(nèi)未繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，停止享受醫(yī)療待遇。新生兒在出生次月起6個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，從出生時(shí)開始享受相應(yīng)的醫(yī)療待遇；未參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新入學(xué)學(xué)生，入學(xué)當(dāng)年在規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)足額繳納下一年度社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自當(dāng)年9月1日開始享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。城鎮(zhèn)職工待遇享受城鄉(xiāng)居民待遇享受醫(yī)療保險(xiǎn)基本內(nèi)容基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金最高支付限額規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施基藥制度且零差率銷售的甲類藥品未經(jīng)轉(zhuǎn)診經(jīng)轉(zhuǎn)診80%88%45%55%300元/人·月不滾存、不累計(jì)5.職工普通門診統(tǒng)籌待遇醫(yī)療保險(xiǎn)基本內(nèi)容人員類別統(tǒng)籌基金支付比例最高支付限額基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱”小點(diǎn)“）其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱”大點(diǎn)“）及指引?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)未成年人及在校學(xué)生80%40%（直接就醫(yī)）1000元/人50%（經(jīng)選定小點(diǎn)轉(zhuǎn)診）其他居民60%/600元/人居民普通門診統(tǒng)籌待遇醫(yī)療保險(xiǎn)基本內(nèi)容高血壓冠心病慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)以上）心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療帕金森病癲癇糖尿病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡支氣管哮喘肝硬化慢性腎小球腎炎慢性腎功能不全（非透析）慢性阻塞性肺疾病腦血管病后遺癥炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎、克羅恩?。┲匦跃窦膊。ň穹至寻Y、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯）膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎阿爾茨海默氏病強(qiáng)直性脊柱炎指定慢性病的病種范圍（最多3種）醫(yī)療保險(xiǎn)基本內(nèi)容人員類別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金每月最高支付限額規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施基藥制度且零差率銷售的甲類藥品在職職工85%93.5%65%200元/病種，不滾存、不累計(jì)退休人員定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)籌基金最高支付限額備注小點(diǎn)70%50元/病種·月，/病種·月，不滾存，不累計(jì)參保人員最多可選擇其中3個(gè)病種享受醫(yī)保待遇大點(diǎn)50%職工門慢待遇居民門慢待遇醫(yī)療保險(xiǎn)基本內(nèi)容類別起付標(biāo)準(zhǔn)每月最高支付限額在職職工退休人員尿毒癥透析無/惡性腫瘤化療、放療及期間的輔助治療/腎臟、肝臟、心臟、肺臟、骨髓移植術(shù)后抗排異治療6000元血友病/慢性再生障礙性貧血治療6000元重型β地中海貧血治療3000元慢性丙型肝炎治療3500元慢性乙型肝炎治療600元耐多藥肺結(jié)核治療800元艾滋病病毒感染治療800元家庭病床400元/期280元/期/急診留院觀察1600元/次·年度1120元/次·年度/職工門特待遇醫(yī)療保險(xiǎn)基本內(nèi)容門診特定項(xiàng)目類別起付標(biāo)準(zhǔn)每月最高支付限額尿毒癥透析無

/惡性腫瘤化療、放療及期間的輔助治療/腎臟、肝臟、心臟、肺臟、骨髓移植術(shù)后抗排異治療6000元血友病治療/慢性再生障礙性貧血治療6000元重型β地中海貧血治療β地中海貧血治療3000元慢性丙型肝炎治療3500元慢性乙型肝炎治療420元小兒腦性癱瘓治療560元耐多藥肺結(jié)核治療560元艾滋病病毒感染治療560元家庭病床300元/期/急診留院觀察1000元/次·年度/居民門特待遇醫(yī)療保險(xiǎn)基本內(nèi)容醫(yī)院級(jí)別在職職工起付標(biāo)準(zhǔn)退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)共付段統(tǒng)籌基金支付比例在職職工退休人員一級(jí)400元280元90%93%二級(jí)800元560元85%89.5%三級(jí)1600元1120元80%86%職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險(xiǎn)基本內(nèi)容居民醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院級(jí)別起付標(biāo)準(zhǔn)共付段統(tǒng)籌基金支付比例未成年人及在校學(xué)生其他居民一級(jí)150元90%90%二級(jí)300元85%80%三級(jí)500元70%60%醫(yī)療保險(xiǎn)基本內(nèi)容城鄉(xiāng)居民住院檢驗(yàn)檢查費(fèi)限額備注：（1）重新計(jì)算起付線的，重新計(jì)算住院檢驗(yàn)檢查費(fèi)限額。（2）因精神病在本市精神病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，不設(shè)檢驗(yàn)檢查費(fèi)用最高支付限額。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別一級(jí)二級(jí)三級(jí)統(tǒng)籌基金最高支付限額500元1000元1500元醫(yī)療保險(xiǎn)基本內(nèi)容項(xiàng)目類別職工先自付比例居民先自付比例乙類藥品5%15%乙類治療項(xiàng)目10%20%乙類檢查項(xiàng)目15%30%單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料10%30%安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料20%50%醫(yī)療保險(xiǎn)基本內(nèi)容職工統(tǒng)籌基金年度最高支付限額在一個(gè)職工醫(yī)保年度內(nèi)，累計(jì)最高限額為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍，如2017年度最高支付限額為534,600元。職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助待遇標(biāo)準(zhǔn)在一個(gè)職工醫(yī)保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付額累計(jì)超過最高支付限額（封頂線）后，參保人所發(fā)生的住院及門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金按95%比例支付，累計(jì)最高支付限額為上年度本市在崗職工年平均工資的3倍，如2017職工醫(yī)保年度的標(biāo)準(zhǔn)為267,300元。醫(yī)療保險(xiǎn)基本內(nèi)容職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)在一個(gè)職工醫(yī)保年度內(nèi),職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因病住院或者進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用中,屬于統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用,累計(jì)2000元以上部分由職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金支付70%。居民統(tǒng)籌基金年度最高支付限額居民醫(yī)保年度累計(jì)最高支付限額為繳費(fèi)基數(shù)的6倍。如2017年度支付限額為：19.7萬元。醫(yī)療保險(xiǎn)基本內(nèi)容參保人無需另行繳費(fèi)，還可在享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇基礎(chǔ)上享受大病保險(xiǎn)待遇：（1）參保人員住院或門特治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過1.8萬元以上部分由大病保險(xiǎn)資金支付60%。（2）參保人員住院或進(jìn)行門特治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險(xiǎn)資金支付90%。（3）年度最高支付限額：參保年限支付限額1年40萬連續(xù)2年以上45萬享受民政醫(yī)療救助人員不設(shè)封頂線城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇醫(yī)療保險(xiǎn)基本內(nèi)容參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職、退休職工才設(shè)置個(gè)人醫(yī)療賬戶居民醫(yī)保的參保人不設(shè)置個(gè)人醫(yī)療賬戶個(gè)人醫(yī)療賬戶支付范圍：在廣州市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，可支付參保人本人及其親屬的以下費(fèi)用：（一）在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；（二）在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種及體檢費(fèi)用；（三）在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品及醫(yī)療用品的費(fèi)用。（四）繳交社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；（五）其他符合國(guó)家、省、本市規(guī)定的費(fèi)用備注：給親屬使用時(shí)，需要核實(shí)參保人醫(yī)保憑證及親屬本人有效身份證件才能使用個(gè)人賬戶。6.個(gè)人賬戶醫(yī)療保險(xiǎn)基本內(nèi)容醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理第二部分醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)萬家-政府關(guān)愛你我他介紹降低醫(yī)藥價(jià)格、提升醫(yī)保待遇的政策方向，如推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集采，擴(kuò)大高值醫(yī)用耗材集采覆蓋面，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率和居民醫(yī)保參保繳費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)等。醫(yī)?？ǎü獯蟆⑥r(nóng)業(yè)、廣州、廣發(fā)四家銀行）社?？ǎò思毅y行）銀行掛失證明或補(bǔ)換卡憑證及有效身份證件（當(dāng)醫(yī)?？ㄟz失的情況）有效身份證件（新參保人員只發(fā)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金憑證期間）穗人社規(guī)字【2017】4號(hào)文1.就醫(yī)憑證核對(duì)門診登記卡與就診人員是否一致；核對(duì)醫(yī)保卡信息與就診人員是否一致，如：性別、年齡等；存在問題：使用家屬或朋友醫(yī)?？ň歪t(yī)報(bào)銷。不符合年齡、性別的診斷。比如男性患陰道炎，年輕人患前列腺增生。2.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（職工醫(yī)保）醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（小點(diǎn)）一家其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（大點(diǎn)）指定門診?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定病區(qū)?？崎T診就醫(yī)不需辦理選點(diǎn)手續(xù)1.就醫(yī)憑證1個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)原則上不予變更?？凭驮\不受選點(diǎn)限制選點(diǎn)注意事項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理醫(yī)保以自然年度（即當(dāng)年1月1日至當(dāng)年12月31日）為保險(xiǎn)年度。職工、退休人員、未成年人及在校學(xué)生門診選點(diǎn)先選小點(diǎn)（基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），再選大點(diǎn)（其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)）其他城鄉(xiāng)居民可選擇一家小點(diǎn)（基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。改點(diǎn)即時(shí)生效，即可按規(guī)定在新選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受普通門診統(tǒng)籌待遇選點(diǎn)社保年度醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理以下情況申請(qǐng)改點(diǎn)戶口遷移住址變動(dòng)工作單位變動(dòng)病情需要醫(yī)院資格變化等以下資料攜帶資料醫(yī)保卡有效身份證明有關(guān)證明材料以下操作醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)變更在上一社保年度門診選定醫(yī)院繼續(xù)就醫(yī)的，不需辦理新年度門診選點(diǎn)，按規(guī)定直接進(jìn)行門診就醫(yī)記賬結(jié)算操作后，醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)續(xù)點(diǎn)。新社保年度續(xù)點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理參保人憑醫(yī)?？āⅰ吨付圆≡\斷證明書》就醫(yī)門慢不需要定點(diǎn)需同時(shí)具備以下條件：原病種申請(qǐng)生效時(shí)間超過12個(gè)月；辦理變更手續(xù)當(dāng)月，原已確認(rèn)的門慢未享受統(tǒng)籌記賬待遇；原已確認(rèn)的門慢自辦理變更申請(qǐng)的當(dāng)天失效，失效日期顯示為上月月末日期；新申請(qǐng)的門慢醫(yī)療保險(xiǎn)待遇即時(shí)生效。4.門慢就醫(yī)管理病種變更醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理“三個(gè)目錄”：是指為了保障參保人員基本醫(yī)療需求，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥，診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的管理。即《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》，簡(jiǎn)稱為“三個(gè)目錄”。生育目錄醫(yī)療目錄：城職門診目錄、城居門診目錄、兒童目錄、基本藥物工傷目錄5.支付范圍和目錄管理醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理阿法骨化醇：限中、重度骨質(zhì)疏松；腎性骨??；甲狀旁腺功能減退癥奧美沙坦：限對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療不能耐受的患者參保人在患病住院治療期間，不得同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇、門診慢性病待遇以及門診特定項(xiàng)目待遇。我市自2018年1月1日起全面實(shí)施廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值付費(fèi)工作。按病種分值付費(fèi)只是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算方式變化，不涉及參保人待遇變化。限制用藥，僅限限制范圍內(nèi)的患者享受待遇6.就醫(yī)結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，以下簡(jiǎn)稱“參保人”）在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用，除指定手術(shù)單病種項(xiàng)目、單眼人工晶體、雙眼人工晶體和廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)療費(fèi)用按總額付費(fèi)項(xiàng)目外，均納入按病種分值付費(fèi)范圍。以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月申報(bào)的納入按病種分值付費(fèi)結(jié)算范圍病例發(fā)生的統(tǒng)籌基金記賬金額為基數(shù)，按照95%的比例進(jìn)行預(yù)撥付，醫(yī)療費(fèi)用月度審核要求不變，月度審核和智能審核、專項(xiàng)審核、病歷評(píng)審等審核扣減內(nèi)容年度清算時(shí)一并扣減。按病種分值付費(fèi)范圍按病種費(fèi)支付費(fèi)結(jié)算方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行月度預(yù)結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理對(duì)于重復(fù)住院的判斷規(guī)則無變化。對(duì)于屬于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的情形，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院前后業(yè)務(wù)月度均按服務(wù)項(xiàng)目預(yù)結(jié)算，且納入相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值付費(fèi)范圍。參保人住院就醫(yī)管理無變化。其他規(guī)則醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理費(fèi)用審核和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理第三部分醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)萬家-政府關(guān)愛你我他介紹降低醫(yī)藥價(jià)格、提升醫(yī)保待遇的政策方向，如推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集采