第九章 商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控課件

第九章商業(yè)健康保險

公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控組織職能的目的是設計和維持一種職務結構，以便人們能夠為組織的目標而有效地工作。組織結構必須反映企業(yè)的目標和計劃、管理人員可利用的職權、企業(yè)所處的環(huán)境條件（經(jīng)濟的、技術的、政治的、社會的以及倫理的條件），同時必須為阻止配備恰當?shù)娜藛T。

HaroldKoontz2第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控本章學習目的了解商業(yè)保險公司組織系統(tǒng)概念和結構；掌握商業(yè)健康保險經(jīng)營中的風險類型與風險識別；了解商業(yè)健康保險經(jīng)營的外部風險；掌握商業(yè)健康保險經(jīng)營內(nèi)部風險的管理與控制方法；第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控主要內(nèi)容第一節(jié)商業(yè)健康保險組織系統(tǒng)第二節(jié)商業(yè)健康保險的經(jīng)營風險

第三節(jié)商業(yè)健康保險風險專業(yè)化管理與控制第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控第一節(jié)商業(yè)健康保險組織系統(tǒng)一、概述二、健康保險經(jīng)營活動的組織結構（一）保險公司組織的特征因素（二）保險公司幾種典型的組織結構第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控一、概述二、健康保險經(jīng)營活動的組織結構第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控現(xiàn)代組織結構分析1、組織結構特性復雜性正規(guī)化集權化2、組織結構影響因素戰(zhàn)略和結構規(guī)模和結構技術和結構環(huán)境和結構7第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控現(xiàn)代醫(yī)院組織結構分析3、組織結構設計程序確定組織目標確定業(yè)務內(nèi)容確定組織結構配備職務人員規(guī)定職責權限連成一體8第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控現(xiàn)代醫(yī)院組織結構分析4、組織結構體系決策子體系指揮子體系參謀子體系執(zhí)行子體系監(jiān)督子體系反饋子體系9第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控現(xiàn)代組織結構基本類型直線制組織結構職能制組織結構直線職能制組織結構事業(yè)部制組織結構矩陣制組織結構多維立體組織結構10第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控二、健康保險經(jīng)營活動的組織結構（一）保險公司組織的特征因素

1、管理層次和幅度

2、專業(yè)化程度

3、關鍵職能部門

4、集權程度

5、規(guī)范化程度

6、職業(yè)化程度

7、人員結構

8、地區(qū)分布

9、保險公司組織結構的構成

10.健康保險公司組織結構的一般模式第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控矩陣組織結構12第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控商業(yè)健康保險公司組織結構模式圖第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控商業(yè)健康保險公司金字塔式組織結構第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控商業(yè)健康保險公司縱向模式

第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控建立有序的健康保險市場的必要條件

內(nèi)部環(huán)境必備的核心技能第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控二、健康保險經(jīng)營活動的組織結構（二）保險公司幾種典型的組織結構

1、按照區(qū)域劃分

2、按照工作職能劃分

3、按照產(chǎn)品種類劃分

4、經(jīng)營健康保險的幾種模式

5、保險公司的委員會制度

6、商業(yè)健康保險公司職能部門職責范圍

7、利潤中心第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控第二節(jié)商業(yè)健康保險的經(jīng)營風險一、商業(yè)健康保險經(jīng)營所面臨的風險概述二、健康保險經(jīng)營所面臨的風險二、影響健康保險經(jīng)營環(huán)境的外部因素（一）社會經(jīng)濟環(huán)境（二）社會文化與道德建設（三）社會醫(yī)療保障制度改革（四）衛(wèi)生服務模式與服務體系完善第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控一、商業(yè)健康保險經(jīng)營所面臨的風險概述（一）健康風險的概念和類型（二）健康風險的一般特征

1、多發(fā)性和易變性

2、不確定性

3、長期性第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控二、健康保險經(jīng)營所面臨的風險（一）經(jīng)營風險研究范圍的界定（二）保險公司面臨的內(nèi)在風險

1、組織的風險

2、產(chǎn)品的風險

3、服務的風險

4、控制風險第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控三、影響健康保險經(jīng)營環(huán)境的外部因素（一）社會經(jīng)濟環(huán)境

1、人口發(fā)展

2、社會經(jīng)濟政策與稅收政策

3、相關法律法規(guī)與專業(yè)化監(jiān)管（二）社會文化與道德建設（三）社會醫(yī)療保障制度改革（四）衛(wèi)生服務模式與服務體系完善第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控第三節(jié)商業(yè)健康保險風險專業(yè)化管理與控制一、概述三、外在風險控制的一般方法四、內(nèi)部風險的控制方法五、對風險轉(zhuǎn)移的方法——再保險第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控一、概述三、外在風險控制的一般方法第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控三、外在風險控制的一般方法（一）改善外部環(huán)境，加強機構建設，走專業(yè)化經(jīng)營的道路（二）加強基礎建設，鞏固和完善業(yè)務經(jīng)營管理體系（三）加強客戶服務，重視健康保健管理（四）加強對醫(yī)院的管理和醫(yī)療過程的監(jiān)控（五）發(fā)展管理式醫(yī)療第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控風險管理矩陣第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控影響健康保險公司組織設立的因素第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控健康保險產(chǎn)品設計的風險控制措施示意圖第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控手術手術醫(yī)療保險金岀院回診住院回診保險金意外、疾病發(fā)生救護車轉(zhuǎn)送緊急醫(yī)療轉(zhuǎn)送保險金急診急診保險金住院、加護病房、燒燙傷病房住院醫(yī)療保險金及加護病房、燒燙傷病房保險金長期住院長期住院生活補助保險金出院療養(yǎng)出院療養(yǎng)保險金保險公司以住院就醫(yī)流程為出發(fā)點，設計健康險商品商業(yè)健康保險給付項目設計第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控四、內(nèi)部風險的控制方法（一）產(chǎn)品開發(fā)的風險管控（二）核保過程管理與控制（三）合同維護與合同風險管理（四）核保、理賠風險管理與控制（五）人員素質(zhì)和風險管控（六）健康保險的信息管理第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控健康保險數(shù)據(jù)處理流程第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控健康保險信息管理系統(tǒng)第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控五、對風險轉(zhuǎn)移的方法——再保險（一）使業(yè)務規(guī)模化，分散風險（二）提供給投保人更寬的業(yè)務選擇和其他服務的范圍第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控本章小結本章主要闡述商業(yè)健康保險經(jīng)營管理的兩個核心內(nèi)容：商業(yè)健康保險組織系統(tǒng)與風險管控。商業(yè)健康保險系統(tǒng)的有效運行，首要是在保險組織結構上獲得保證，依賴于一套完整的組織系統(tǒng)。合理的組織結構和不同職能部門劃分及其相互關系至關重要。健康保險公司組織結構的設立需要考慮很多因素，選擇哪一種組織模式，反映出該公司高級管理層的管理風格和對市揚的洞察力。管理觀念的更新和管理技術的進步使健康保險公司的組織結構向扁平化、彈性化及專業(yè)化發(fā)展。其次是要對商業(yè)健康保險經(jīng)營內(nèi)、外風險進行正確識別、管理和控制。商業(yè)健康保險經(jīng)營的外部風險主要指經(jīng)營的外部環(huán)境，包括社會經(jīng)濟發(fā)展、法律法規(guī)體系、社會文化、倫理道德、衛(wèi)生服務環(huán)境和社會醫(yī)療保障制度改革等。商業(yè)健康保險經(jīng)營的內(nèi)在的風險則是指保險公司經(jīng)營健康保險時由于經(jīng)驗不足、組織結構不力、專業(yè)化水平不夠等方面給經(jīng)營帶來的風險。健康保險經(jīng)營業(yè)務的風險管理需要專業(yè)的健康保險風險管理控制技術，其過程主要包括公司經(jīng)營的對內(nèi)外風險影響程度進行評價、排序和制定管理控制目標和體系。特別是需要注意貫徹風險防范、風險識別和選擇、可保風險限制以及風險轉(zhuǎn)嫁和規(guī)避等原則，運用對健康保險的風險管理的一般方法、現(xiàn)代風險控制理論和技術，進行可行性分析和多目標處理，以期達到對整個經(jīng)營活動和風險的控制。管理式醫(yī)療模式是國外比較成功的一種健康保險風險控制方式。第九章商業(yè)健康保險公司組織系統(tǒng)與經(jīng)營風險管控思考題什么是商業(yè)健康保險公司？保險公司有哪幾種典型的組織結構？商業(yè)健康保險經(jīng)營所面臨的風險有哪些？什么是健康保險經(jīng)營的外部風險？如何控制？健康保險經(jīng)營的內(nèi)在風險是什么？如何控制？