胃大部切除術(shù)的解剖手術(shù)步驟

胃大部切除術(shù)的解剖胃位置

大部份左季肋區(qū)小部份腹上區(qū)毗鄰

前壁：肝左葉、膈、腹前壁后壁：胰、橫結(jié)腸、左腎、左腎上腺等。胃形態(tài)二口賁門幽門二彎胃小彎胃大彎二壁前壁后壁分部

(四部)

賁門部胃底胃體幽門部幽門竇（胃竇）幽門管

胃壁構(gòu)造

粘膜粘膜下層肌層

外縱中環(huán)內(nèi)斜外膜(一)胃的手術(shù)局解

1．位置與毗鄰胃在中等充盈時(shí)，大部位于左季肋區(qū)，小部位于腹上區(qū)。賁門位于膈的食管裂孔下方2cm處，恰在第11胸椎體左側(cè)；幽門位于第1腰椎體右側(cè)，距中線約2cm處。胃的位置可因體位、呼吸及其充盈程度而變化。胃前壁右側(cè)鄰肝左葉，左側(cè)鄰膈；中下部直接貼劍突下方的腹前壁，稱為胃的游離區(qū)，所以劍突下方是胃的觸診部位。胃后壁隔網(wǎng)膜囊與胰、左腎、左腎上腺、膈腳、脾、橫結(jié)腸及其系膜相毗鄰，這些器官共同構(gòu)成“胃床”。腹膜壁腹膜：襯于腹盆壁內(nèi)表面臟腹膜：貼覆于腹、盆臟器的表面臟腹膜和壁腹膜互相延續(xù)，移行、共同圍成不規(guī)則的潛在性腔隙，稱腹膜腔，僅含少量漿液腹腔與腹膜腔的區(qū)別(1)大網(wǎng)膜與小網(wǎng)膜。小網(wǎng)膜：是連于肝門至胃小彎和十二指腸上部之間的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，可分為肝門到胃小彎的肝胃韌帶和肝門到十二指腸上部的肝十二指腸韌帶。大網(wǎng)膜：是連于胃大彎與橫結(jié)腸之間，似圍裙垂于小腸，結(jié)腸前面由四層腹膜構(gòu)成的結(jié)構(gòu)。有重要的防御功能。網(wǎng)膜囊：位于小網(wǎng)膜和胃后方的扁窄間隙，又稱小腹膜腔。網(wǎng)膜囊以外的腹膜腔稱大腹膜腔，二者借網(wǎng)膜孔相通。腹膜的形成物大網(wǎng)膜大網(wǎng)膜大網(wǎng)膜大網(wǎng)膜由自胃大彎雙層垂下至盆腔上口高度再向后上反折至橫結(jié)腸的四層腹膜構(gòu)成。成人大網(wǎng)膜四層互相愈合，呈圍裙?fàn)钫谟诟骨幌虏科鞴俚那胺健４缶W(wǎng)膜疏薄，含有多少不等的脂肪，常呈篩網(wǎng)狀。其中前兩層自胃大彎下降至橫結(jié)腸前方并與之愈著，叫做胃結(jié)腸韌帶,內(nèi)有胃網(wǎng)膜血管走行。后兩層包裹橫結(jié)腸后延伸至腹后壁，叫橫結(jié)腸系膜。大網(wǎng)膜大網(wǎng)膜由自胃大彎雙層垂下至盆腔上口高度再向后上反折至橫結(jié)腸的四層腹膜構(gòu)成。成人大網(wǎng)膜四層互相愈合，呈圍裙?fàn)钫谟诟骨幌虏科鞴俚那胺?。大網(wǎng)膜疏薄，含有多少不等的脂肪，常呈篩網(wǎng)狀。其中前兩層自胃大彎下降至橫結(jié)腸前方并與之愈著，叫做胃結(jié)腸韌帶,內(nèi)有胃網(wǎng)膜血管走行。后兩層包裹橫結(jié)腸后延伸至腹后壁，叫橫結(jié)腸系膜。小網(wǎng)膜肝胃韌帶肝十二指腸韌帶

(2)韌帶

1)胃結(jié)腸韌帶：連于胃大彎與橫結(jié)腸之間，為大網(wǎng)膜前兩層的上部。

2)肝胃韌帶：屬小網(wǎng)膜的一部分。

3)胃脾韌帶：由胃大彎左側(cè)連于脾門，其上份內(nèi)含胃短血管，下份內(nèi)有胃網(wǎng)膜左血管。4)胃膈韌帶：由胃底后面連至膈下。做全胃切除時(shí)，須切斷此韌帶后才可游離胃賁門部和食管。5))胃胰襞：是胃小彎近賁門側(cè)向胰腺呈弓形彎曲的腹膜皺襞，內(nèi)有胃左靜脈。3．血管

(1)動(dòng)脈：胃的動(dòng)脈均來自腹腔干的分支。

1)小彎側(cè)：胃左動(dòng)脈發(fā)自腹腔干，向左上行經(jīng)胃胰襞深面至賁門附近轉(zhuǎn)向前下，在肝胃韌帶內(nèi)循胃小彎右行，并沿途發(fā)出食管支和胃前、后壁支(5～6支)。有時(shí)肝固有動(dòng)脈左支或副肝動(dòng)脈起于胃左動(dòng)脈，故手術(shù)結(jié)扎時(shí)宜慎重。胃右動(dòng)脈多起于肝固有動(dòng)脈，有時(shí)起于肝固有動(dòng)脈左支、肝總動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈，下行至幽門上緣，在肝胃韌帶內(nèi)沿胃小彎行向左上，沿途分支分布于胃前、后壁。胃左、右動(dòng)脈的終支常吻合成胃小彎動(dòng)脈弓。

2)大彎側(cè)：胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈發(fā)自胃十二指腸動(dòng)脈，在大網(wǎng)膜前兩層之間沿胃大彎左行，終支與胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈吻合為胃大彎動(dòng)脈弓，沿途分布于胃前、后壁和大網(wǎng)膜。胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈起于脾動(dòng)脈末端或其分支，經(jīng)胃脾韌帶入大網(wǎng)膜前兩層之間，沿胃大彎右行，沿途分支至胃前、后壁和大網(wǎng)膜。

3)胃底部：從脾動(dòng)脈末端或其分支發(fā)出3～5支胃短動(dòng)脈，經(jīng)胃脾韌帶分布于胃底。另約72％的人自脾動(dòng)脈或其上極支發(fā)出1～2支胃后動(dòng)脈，于網(wǎng)膜囊后壁腹膜后方上行，經(jīng)胃膈韌帶至胃底后壁。(2)靜脈：胃的靜脈多數(shù)與同名動(dòng)脈伴行，均匯入肝門靜脈系統(tǒng)。胃左靜脈(胃冠狀靜脈)匯人肝門靜脈或脾靜脈，其食管支在食管下端與奇靜脈食管支相吻合，形成食管靜叢，該叢為肝門靜脈系與上腔靜脈系的吻合處之一。胃右靜脈匯入肝門靜脈前接受幽門前靜脈，后者在幽門與十二指腸交界處前面上行，是辨認(rèn)幽門的標(biāo)志。胃網(wǎng)膜右靜脈匯人腸系膜上靜脈，胃網(wǎng)膜左靜脈、胃短靜脈和胃后靜脈匯入脾靜脈。4.神經(jīng)

(1)交感神經(jīng)：胃的交感神經(jīng)節(jié)前纖維發(fā)自脊髓胸6～10節(jié)段側(cè)角，經(jīng)交感干、內(nèi)臟神經(jīng)至腹腔神經(jīng)節(jié)換元，節(jié)后纖維隨腹腔干的分支至胃壁。交感神經(jīng)能抑制胃的分泌和蠕動(dòng)，增強(qiáng)幽門括約肌的張力，并使胃的血管收縮。

(2)副交感神經(jīng)：來自迷走神經(jīng)。迷走神經(jīng)前干下行于食管腹段前面，約在食管中線附近漿膜深面(手術(shù)尋找前干時(shí)，需切開此處漿膜才能顯露)，于賁門處分為肝支與胃前支。肝支有1～3條，于小網(wǎng)膜內(nèi)右行參加肝叢；胃前支伴胃左動(dòng)脈于小網(wǎng)膜兩層之間右行，距胃小彎約1cm，沿途分出4～6支至胃前壁，最后于胃角切跡附近分出1～3條終末支，呈鴉爪形分布至幽門竇及幽門管前壁，稱為胃竇前神經(jīng)。迷走神經(jīng)后干貼食管腹段右后方下行，至賁門處分為腹腔支和胃后支。腹腔支伴胃左動(dòng)脈入腹腔叢；胃后支沿胃小彎深部走行，沿途發(fā)出4—6支至胃后壁，最后也以鴉爪形分布于幽門竇及幽門管后壁，稱胃竇后神經(jīng)。

(二)胃大部切除術(shù)

胃(遠(yuǎn)端)大部切除術(shù)是切除胃遠(yuǎn)側(cè)2／3～3／4范圍，包括胃體大部、整個(gè)胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。[手術(shù)步驟]1．切口上腹正中切口或左上腹旁正中切口。

2．胃的游離及切除

進(jìn)腹后先行探查，明確病變部位、確定需行胃切除后即開始行胃游離。

(1)游離胃大彎：于胃結(jié)腸韌帶中部無血管區(qū)剪一小孔[圖1)]，用手指經(jīng)此切口進(jìn)入網(wǎng)膜囊做指引，于胃大彎與胃網(wǎng)膜血管之間進(jìn)行游離，用血管鉗分次鉗夾由血管弓進(jìn)入胃大彎的血管，結(jié)扎并切斷：先向左側(cè)切斷至胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈的第二分支[圖(2)]；再向右切斷胃網(wǎng)膜右血管的各支，直至幽門部。并游離胃后壁[圖(3)]。將胃上翻，結(jié)扎并切斷走向胃幽門部的血管各分支。在靠近胰腺下緣處將胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈主干鉗夾、切斷、雙重結(jié)扎[圖(4)]。(2)游離胃小彎：將胃竇及胃體部向左下方牽引，在肝胃韌帶無血管區(qū)剪一小孔，然后用血管鉗分離，鉗夾、切斷胃右動(dòng)脈，并將近心端雙重結(jié)扎。再分離十二指腸上部上緣，小血管均予鉗夾、切斷、結(jié)扎[圖(5)]。

(3)切斷十二指腸，封閉其殘端：游離十二指腸l一2cm后，于幽門下方上兩把Kocher鉗(或腸鉗)，在兩鉗之間切斷十二指腸[圖(6)]。把近胃側(cè)的殘端以紗布包被，以免污染腹腔。用絲線縫合十二指腸殘端[圖(7)]。最后將殘端前壁與胰腺被膜間斷縫合固定，或用附近大網(wǎng)膜覆蓋十二指腸殘端并縫合固定，以防殘端瘺[圖(8)]。(4)結(jié)扎胃左動(dòng)脈：將胃向下方牽引，繼續(xù)向左切斷肝胃韌帶。緊靠胃小彎逐個(gè)鉗夾、切斷、結(jié)扎行至胃壁的胃左動(dòng)、靜脈分支[圖(9)]。注意避免損傷迷走神經(jīng)的肝支。在胃左動(dòng)脈發(fā)出第1胃壁分支遠(yuǎn)側(cè)結(jié)扎、切斷胃左動(dòng)脈。清除胃小彎脂肪組織2cm，以利縫合。

(5)切胃與縫合斷端小彎側(cè)：在預(yù)定部位切胃圖(10)。一般從大彎側(cè)胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈最后一分支與胃左動(dòng)脈第2分支之間將胃切斷，切除約60％一70％的胃；大彎側(cè)切線方向與腹正中線呈60°～70°角，大彎側(cè)斷端的寬度約為5～6cm。3．胃腸道重建胃大部切除后須將殘留胃與腸道吻合，其重建方式有兩種：

1．胃十二指腸吻合術(shù)(BillrothI式)將胃的殘端直接與十二指腸吻合。目前最常用的方法是將胃部分(或大部分)切除后，將殘留胃斷端的小彎側(cè)縫合，用大彎側(cè)與十二指腸吻合。

2．胃空腸吻合術(shù)(BillrothⅡ式)胃大部切除后，將十二指腸殘端縫合關(guān)閉，胃斷端與空腸吻合。

BillrothⅡ式原法是將胃的殘端縫合關(guān)閉，在胃前壁另開口于結(jié)腸前與空腸吻合。常用的改良方式主要有以下幾種。

(1)波氏(Polya)法：胃殘端全口與空腸于結(jié)腸后或結(jié)腸前行端側(cè)吻合，空腸近端對(duì)胃小彎[圖(1)，(2)]。(2)霍氏(Hofmeister)法：將胃殘端小彎側(cè)縫合關(guān)閉，大彎側(cè)于結(jié)腸后與空腸行端側(cè)吻合，空腸近端對(duì)胃小彎[圖3)]。(3)莫氏(Moynihan)法：將胃殘端全口于結(jié)腸前與空腸吻合，空腸近端對(duì)胃大彎[圖(4)]。(4)艾氏(Eiselbergin)法：將胃殘端小彎側(cè)縫合關(guān)閉，大彎側(cè)于結(jié)腸前與空腸吻合，以近端空腸對(duì)小彎，也稱結(jié)腸前Hofmeister法[圖(5)]。Y字吻合為了減少膽汁返流入胃而引起的殘胃炎或殘胃癌現(xiàn)以BillrothⅡ式霍氏法為例,行胃腸道重建。

提起橫結(jié)腸，顯露橫結(jié)腸系膜及其血管。于結(jié)腸中動(dòng)脈左側(cè)無血管區(qū)在橫結(jié)腸系膜上做縱行切口，長約5～7cm[圖(1)]。通過切口，在橫結(jié)腸系膜根部、脊柱左側(cè)找到