局部解剖學(xué)(三十)腹部局解

（三十）腹部局解

1．腹壁的層次及腹股溝管區(qū)（一）皮膚腹前外側(cè)壁的皮膚薄而富有彈性，與皮下組織連接疏松。臨床上常選擇腹前外側(cè)壁皮膚（尤其腹股溝附近的皮膚之移動性比較小，且可供吻合的皮血管豐富）為游離皮瓣的供皮區(qū)。感覺神經(jīng)分布的節(jié)段性：第6肋間神經(jīng)；劍突平面。第8肋間神經(jīng)；肋弓平面。第10肋間神經(jīng)；臍平面。第12肋間神經(jīng)；髂前上棘平面。第1腰神經(jīng)；腹股溝平面。（二）淺筋膜淺筋膜主要由脂肪和疏松結(jié)締組織組成，與身體其它部位相比，脂肪相對較厚，其厚度隨人的胖瘦而異。在腹壁的下部（約在臍平面以下），淺筋膜分為兩層：淺層稱為Camper筋膜，含有豐富的脂肪組織，又稱為脂肪層，向下與股部的淺筋膜相互延續(xù)；深層稱為Scarpa筋膜，是富有彈性纖維的膜性層，在中線處緊緊附著于白線，向下在腹股溝韌帶下方大約一橫指處，緊緊附著于股部的深筋膜（闊筋膜），但在恥骨結(jié)節(jié)之間并不附著，而是越過恥骨聯(lián)合繼續(xù)向下到陰囊，與會陰淺筋膜（Colles筋膜）相延續(xù)。淺筋膜內(nèi)有腹壁淺動脈、淺靜脈、淺淋巴管和皮神經(jīng)。1．腹前壁的淺動脈可分為3組：腹側(cè)壁來自肋間后動脈、肋下動脈和腰動脈的分支，比較細(xì)??；正中線附近的腹前壁來自腹壁上動脈和腹壁下動脈的分支；下半部有兩條比較重要的淺動脈：腹壁淺動脈superficialepigastricartery起自股動脈，越過腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交界處，走向臍部，外徑大約1.0mm；在腹壁淺動脈的外側(cè)，還有同樣起自股動脈而走向髂嵴的旋髂淺動脈superficialiliaccircumflexartery，外徑大約1．2mm。2．腹前外側(cè)壁的淺靜脈比較豐富，吻合成網(wǎng)，在臍區(qū)尤為明顯。臍以上的淺靜脈經(jīng)過胸腹壁靜脈回流入腋靜脈，臍以下的淺靜脈經(jīng)過腹壁淺靜脈匯入大隱靜脈，再回流入股靜脈。從而構(gòu)成了上、下腔靜脈系統(tǒng)之間的溝通和聯(lián)系。在病理情況下，上腔靜脈或下腔靜脈一旦發(fā)生阻塞，借此途徑可回流部分血液。淺靜脈在臍區(qū)還可與深部的附臍靜脈paraumbilicalvein相吻合，附臍靜脈則與門靜脈相溝通。在病理情況下，當(dāng)門靜脈發(fā)生高壓時，血液可以經(jīng)附臍靜脈逆向流到臍周靜脈網(wǎng)（首醫(yī)2007），與體循環(huán)的靜脈相交通。此時，形成臍周圍皮下的臍周靜脈明顯曲張，由臍向四周輻射，稱“海蛇頭”征。3．腹前外側(cè)壁的淺淋巴管與淺血管伴行，臍以上者匯入腋淋巴結(jié)，臍以下者則匯入腹股溝淺淋巴結(jié)上群（近側(cè)群）。臍部淋巴管可經(jīng)肝圓韌帶與肝的淋巴管交通。（三）肌層1．組成由腹前正中線兩側(cè)的腹直肌及其外側(cè)的三層扁肌組成。2．腹前外側(cè)壁闊肌的層次和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)（l）腹直肌rectusabdominis：縱列于白線兩側(cè)，上部寬，下部窄，起于胸骨的劍突和第5－7肋軟骨的前面，止于恥骨聯(lián)合和恥骨嵴。在臍以上，兩肌內(nèi)側(cè)緣距離較寬；臍以下則狹窄。其前、后面被腱膜形成的腹直肌鞘所包裹。兩側(cè)腹直肌各被3－4條由致密結(jié)締組織形成的橫行腱劃（大部分在臍以上）分為多個肌腹。腱劃是原始肌節(jié)愈合的痕跡，其纖維與腹直肌鞘的前層緊密交錯，剝離困難。腱劃內(nèi)常有血管，經(jīng)腹直肌切口分開腹直肌纖維時，腱劃處應(yīng)注意止血。腹直肌鞘sheathofrectusabdominis分為前、后兩層。兩層纖維在腹直肌外側(cè)緣處融合，形成一半月形凸向外側(cè)的弧形，稱半月線lineasemilunaris。腹直肌鞘前層由腹外斜肌腱膜和腹內(nèi)斜肌腱膜的前層組成，后層由腹內(nèi)斜肌腱膜的后層及腹橫肌腱膜組成。但在臍下4－5cm處，三層扁肌的腱膜均參與構(gòu)成腹直肌鞘的前層，其后層下緣形成一凹向下的弓狀游離緣，稱弓狀線arcuateline或半環(huán)線semicircularline。弓狀線以下部分，腹直肌下1/4的后面，缺乏腹直肌鞘的后層，由淺入深僅有增厚的腹橫筋膜、腹膜下筋膜和壁腹膜。（腹白線）白線lineaalba位于腹前正中線上，由兩側(cè)腹直肌鞘纖維彼此交織而成，堅(jiān)韌而少血管，常被選擇行腹腔穿刺。臍以上的白線寬約1-2cm，臍以下因兩側(cè)腹直肌相互靠近而變得很窄。腹內(nèi)壓增高時，臍下白線會增寬，造成結(jié)締組織纖維之間形成一些小孔，腹膜外脂肪組織等由此突出至皮下，稱為白線疝。經(jīng)白線作腹正中切口剖腹時，出血少，進(jìn)入腹腔快，但愈合后瘢痕不牢固。臍環(huán)：腹白線的腱膜纖維在臍處環(huán)繞臍形成。（2）腹外斜肌obliquusexternusabdominis：起始部呈鋸齒狀，與前鋸肌和背闊肌相交錯，起自下位8肋的外面。肌纖維從外上斜向內(nèi)下，在髂前上棘與臍連線附近移行為腹外斜肌腱膜，參與構(gòu)成腹直肌鞘的前壁，在正中線上止于白線。腹外斜肌腱膜的纖維與腹外斜肌走向相同，與深筋膜粘連緊密。腹外斜肌腱膜在恥骨結(jié)節(jié)外上方形成三角形裂隙，即腹股溝管淺環(huán)（腹股溝管皮下環(huán)，外環(huán)）。其上緣部分稱內(nèi)側(cè)腳medialcrus（上腳），附著于恥骨聯(lián)合；其下緣部分稱外側(cè)腳lateralcrus（下腳），附著于恥骨結(jié)節(jié)；淺環(huán)的底為恥骨嵴，環(huán)的外上方尖部有腳間纖維intercruralfibers相互交織，連系兩腳。腳間纖維的多、少、強(qiáng)、弱，個體差異很大，男性較多且強(qiáng)。外側(cè)腳的部分纖維經(jīng)過精索的深面與內(nèi)側(cè)腳的后方向內(nèi)上反轉(zhuǎn)，附著于白線，稱為反轉(zhuǎn)韌帶reflectedligament。正常成人的淺環(huán)可容納一個示指尖，內(nèi)有精索（男）或子宮圓韌帶（女）通過。在腹股溝斜疝時，淺環(huán)明顯增大，可將手指自陰囊皮膚向上伸入淺環(huán)，探測該環(huán)的大小和緊張度。腹外斜肌腱膜淺面的薄層深筋膜在淺環(huán)處延續(xù)向下，被覆于精索的外面，稱精索外筋膜。腹股溝斜疝絞窄常發(fā)生在腹股溝淺環(huán)處。腹外斜肌腱膜下緣伸張于髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)間，向后卷曲反折增厚形成腹股溝韌帶inguinalligament。腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)端的一小部分纖維向下后方，并向外側(cè)轉(zhuǎn)折，形成腔隙韌帶（陷窩韌帶）lacunarligament。腔隙韌帶向外側(cè)延續(xù)附著于恥骨梳的部分，稱為恥骨梳韌帶pectinealligament（Cooper韌帶）。這些韌帶在腹股溝疝和股疝的修補(bǔ)術(shù)中都有重要意義。（3）腹內(nèi)斜肌obliguusinternusabdominis：位于腹外斜肌深面，肌纖維起自腹股溝韌帶外側(cè)1/2或2/3、髂嵴及胸腰筋膜，扇形斜向內(nèi)上，后部纖維止于下位3對肋，其余纖維至腹直肌的外側(cè)緣處移行為腱膜，分為前、后兩層，參與組成腹直肌鞘的部分前、后層，包裹腹直肌，最后止于白線。（4）腹橫肌transversusabdominis：位于腹內(nèi)斜肌深面，較薄弱，起自下位6對助軟骨的內(nèi)面、胸腰筋膜、髂嵴及腹股溝韌帶的外側(cè)1/3，肌纖維自后向前橫行，于腹直肌外側(cè)緣處移行為腱膜。腱膜的上部與腹內(nèi)斜肌腱膜后層愈合并經(jīng)腹直肌的后方至白線，參與構(gòu)成腹直肌鞘的后壁；腱膜的下部則與腹內(nèi)斜肌腱膜的后層一起經(jīng)腹直肌的前方至白線，參與構(gòu)成腹直肌鞘的前壁。腹內(nèi)斜肌與腹橫肌的下緣均呈弓狀，先越過精索的上內(nèi)側(cè)，在腹直肌外側(cè)緣呈腱性融合，稱為腹股溝鐮inguinalfalx（聯(lián)合腱conjoinedtendon）。有時兩肌僅相結(jié)合而未成為腱性組織，稱為聯(lián)合肌。腹股溝鐮繞至腹股溝管內(nèi)側(cè)部精索的后方，止于恥骨梳韌帶。當(dāng)腹壁肌肉收縮時，弓狀下緣即接近腹股溝韌帶，這種弓狀結(jié)構(gòu)似有封閉腹股溝管的作用。腹內(nèi)斜肌和腹橫肌下緣的部分肌纖維，沿精索向下移行，成為菲薄的提睪肌，收縮時可上提睪丸。（二）血管、淋巴及神經(jīng)1．血管腹壁深層的動脈有穿行于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的下5對肋間后動脈、肋下動脈及4對腰動脈。腹上部還有行于腹直肌及腹直肌鞘后層之間的腹壁上動脈superiorepigastricartery，是胸廓內(nèi)動脈的終支之一。腹下部還有腹壁下動脈inferiorepigastricartery及旋髂深動脈deepiliaccircumflexartery，兩者在鄰近腹股溝韌帶處起自髂外動脈。腹壁下動脈行于腹橫筋膜與壁腹膜之間，經(jīng)深環(huán)的內(nèi)側(cè)斜向內(nèi)上穿腹橫筋膜，繼續(xù)上行于腹直肌與腹直肌鞘后層之間，在臍附近與腹壁上動脈相吻合，并與肋間動脈的終末支在腹直肌的外側(cè)緣相吻合。腹壁下動脈的體表投影是腹股溝韌帶中、內(nèi)1／3交界點(diǎn)與臍的連線。臨床作腹腔穿刺，宜在此線的外上方，以避免損傷此動脈。由腹壁下動脈、腹直肌外側(cè)緣和腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半所圍成的三角形區(qū)域，稱為腹股溝三角inguinaltriangle海氏（Hesselbach）三角。腹股溝管淺環(huán)也位于此區(qū)，腹股溝直疝即由此突入皮下，甚至降至陰囊。腹股溝斜疝則從腹壁下動脈外側(cè)的深環(huán)進(jìn)入腹股溝管。因此，腹壁下動脈可作為手術(shù)時鑒別腹股溝斜疝與直疝的標(biāo)志。旋髂深動脈與腹壁下動脈約在同一水平發(fā)自髂外動脈，向外上方斜行，達(dá)髂前上棘，穿腹橫肌分布于腹部三扁肌、腰大肌、髂肌等。行闌尾切除術(shù)時，如需向外側(cè)延伸切口，需注意勿傷及旋髂深動脈。腹壁的深靜脈與同名動脈伴行。2．淋巴腹壁上部的深淋巴注入肋間淋巴結(jié)或胸骨旁淋巴結(jié)，腹壁中部者注入腰淋巴結(jié)，腹壁下部者注入髂外淋巴結(jié)。3．神經(jīng)第7－12胸神經(jīng)前支斜向前下，行于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，至腹直肌外側(cè)緣處進(jìn)入腹直肌鞘，沿途發(fā)出肌支，支配腹前外側(cè)壁諸肌。其前皮支向前依次穿過腹直肌和腹直肌鞘前層，分布于其表面的腹前壁皮膚；外側(cè)皮支則分布于腹外側(cè)壁的皮膚。（l）髂腹下神經(jīng)iliohypogastricnerve：起自第12胸神經(jīng)及第1腰神經(jīng)的前支，在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間斜向前下，行于髂前上棘內(nèi)側(cè)約2．5cm處穿過腹內(nèi)斜肌，繼續(xù)向內(nèi)下方達(dá)腹外斜肌腱膜的深面，在淺環(huán)上方約2．5cm處穿過腹外斜肌腱膜。其前皮支常經(jīng)淺環(huán)的內(nèi)側(cè)腳上方淺出，分布到恥骨上方的皮膚。闌尾手術(shù)作麥?zhǔn)锨锌跁r，容易傷及此神經(jīng)。（2）髂腹股溝神經(jīng)ilioinguinalnerve：在髂腹下神經(jīng)下方相距約一橫指，并與其平行，在腹股溝管內(nèi)位于精索的外側(cè)，出淺環(huán)后分布于男性陰囊（女性大陰唇）前部的皮膚。（3）生殖股神經(jīng)genitofemoralnerve：生殖支，沿精索內(nèi)側(cè)下行，出淺環(huán)后，分布于提睪肌及陰囊或大陰唇皮膚。通過腹股溝管的神經(jīng)：髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的生殖支。腹股溝疝手術(shù)時，注意勿損傷上述神經(jīng)，以免肌肉癱瘓，造成復(fù)發(fā)。（三）腹橫筋膜腹橫筋膜襯貼于腹橫肌深面，是腹內(nèi)筋膜的一部分。形成的一些重要結(jié)構(gòu)：（1）在弓狀線下方形成腹直肌筋膜（2）參與腹股溝管后壁的組成（3）形成腹股溝管深環(huán)（4）在深環(huán)內(nèi)側(cè)增厚形成窩間韌帶（5）包繞精索形成精索內(nèi)筋膜。（四）腹膜下筋膜腹膜下筋膜（腹膜外筋膜，腹膜外組織，腹膜外脂肪）extraperitonealfascia是位于腹橫筋膜與壁腹膜之間的疏松結(jié)締組織，向后與腹膜后間隙疏松結(jié)締組織相連續(xù)，在腹下部特別是腹股溝區(qū)含較多脂肪組織。輸精管、輸尿管和腹壁下動脈等血管均位于此層內(nèi)，睪丸也在此層中下降到陰囊內(nèi)。由于腹膜外脂肪組織的存在，壁腹膜與腹橫筋膜比較容易剝離。臨床行泌尿外科或婦產(chǎn)科等手術(shù)一般盡量不進(jìn)入腹膜腔，經(jīng)腹膜外入路即可施行。（五）壁腹膜壁腹膜（腹膜壁層）parietalperitoneum是腹前外側(cè)壁的最內(nèi)層，向上移行于膈下腹膜，向下延續(xù)于盆腔的腹膜。在臍以下，腹前外側(cè)壁的腹膜形成5條縱行的皺襞，將腹股溝以上的腹前壁內(nèi)面分為3對凹陷：位于正中線，由臍連到膀胱尖者是臍正中襞medianumbilicalfold，內(nèi)含臍正中韌帶，是胚胎期臍尿管的遺跡；臍正中襞稍外側(cè)者是臍內(nèi)側(cè)襞medialumbilicalfold，內(nèi)含臍動脈索，是胚胎期臍動脈閉鎖后的遺跡；最外側(cè)者是臍外側(cè)襞lateralumbilicalfold，也稱腹壁下血管壁，內(nèi)含腹壁下動脈和靜脈。問：描述經(jīng)上腹部正中切口行胃癌根治術(shù)，切口需要經(jīng)過那些層次結(jié)構(gòu)？術(shù)中應(yīng)該注意那些與胃有關(guān)的血管和淋巴結(jié)？（中大2004）腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)：1．皮膚

2．淺筋膜；腹壁的深筋膜與一般的深筋膜不同，薄而不完整，這與腹部的大幅度伸縮性相統(tǒng)一，

否則腹部的擴(kuò)大將受到限制，故一般深筋膜可不作為一個層次。

3．腹外斜肌。

4．腹內(nèi)斜肌。

5．腹橫肌。

在腹前壁中央部分由該三層扁肌的腱膜形成腹直肌鞘，包裹腹直肌。

6．腹橫筋膜

7．腹膜外組織

8．腹膜壁層。腹前外側(cè)壁扁肌的安排和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)（問：腹壁的一側(cè)，依腹直肌外側(cè)緣和髂前上棘的水平線劃為四個區(qū)，各區(qū)的層次結(jié)構(gòu)有何特點(diǎn)?腹前壁各種縱、斜切口，應(yīng)經(jīng)過哪幾層?）

將腹壁的一側(cè)以半月線為縱線，以通過髂前上棘的水平線為橫線，分為四區(qū)。在這四區(qū)中腹前外側(cè)壁的第一、二、六、七、八層結(jié)構(gòu)無多大差別，只是第三層(腹外斜肌)、第四層(腹內(nèi)斜肌)、第五層(腹橫肌)形態(tài)結(jié)構(gòu)特征差別很大，與腹部外科手術(shù)切口有密切關(guān)系，須加注意。

外上區(qū)，即半月線外側(cè)，髂前上棘水平線以上的區(qū)域，此處為三層扁肌的肌性部分。肌纖維走向呈典型：腹外斜肌向下向內(nèi)，腹內(nèi)斜肌向上向內(nèi)，腹橫肌水平向內(nèi)。下位六對胸神經(jīng)前支，走行于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間。（肝膽手術(shù)切口或脾臟手術(shù)切口）

內(nèi)上區(qū)：即腹直肌鞘上部，位于腹白線和半月線之間，髂前上棘水平線以上的區(qū)域。鞘有前壁和后壁。前壁有腹外斜肌和部分腹內(nèi)斜肌腱膜組成，腹直肌的腱劃與前鞘粘合難分，后壁一般認(rèn)為腹橫肌腱膜和部分腹內(nèi)斜肌腱膜組成。其實(shí)，后壁的外側(cè)份仍為腹橫肌的肌性部分，而腹內(nèi)斜肌腱膜在后壁的上部甚為薄弱，以致缺乏。（經(jīng)上腹部正中切口行胃癌根治術(shù)的切口即經(jīng)過此層）

內(nèi)下區(qū)：即腹直肌鞘下部，位于腹白線和半月線之間，髂前上棘水平線以下的區(qū)域。鞘的的前壁由三層扁肌的腱膜組成，而腹直肌后面缺乏腱膜的后鞘，直接由腹橫筋膜襯貼在腹直肌的后面。（剖腹產(chǎn)或膀胱手術(shù)切口）

外下區(qū)：即腹股溝區(qū)，上界為通過髂前上棘水平線，內(nèi)側(cè)界為半月線，下外界為腹股溝。腹外斜肌在此區(qū)呈腱性，纖維方向向下內(nèi)，在恥骨結(jié)節(jié)的外上方形成皮下環(huán)。腹內(nèi)斜肌和腹橫肌呈肌性，其纖維方向往下逐漸一致，即成弓形走向下內(nèi)，兩層間缺乏蜂窩組織，使其肌纖維很難分開成為兩層。此區(qū)的神經(jīng)為第一腰神經(jīng)的兩個分支(髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng))，走行于斜外斜肌腱膜和腹內(nèi)斜肌之間。（闌尾炎或結(jié)腸手術(shù)切口）問：闌尾炎需作闌尾切除術(shù)，請問（15分）若是經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口，經(jīng)哪些層次到腹腔？闌尾位于何處，常見位置有哪幾種？打開腹膜腔后，如何區(qū)分大，小腸？如何才能迅速準(zhǔn)確地找到闌尾？闌尾動脈耒自何動脈，如何尋找辨認(rèn)闌尾動脈？（華西2002）答（1）：經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口，經(jīng)哪些層次到腹腔：皮膚→淺筋膜（Camper筋膜→Scarpa筋膜）→腹外斜肌腱膜→腹內(nèi)斜肌→腹橫肌→腹橫筋膜→腹膜外組織→腹膜壁層。（2）：闌尾位于何處，常見位置有哪幾種：闌尾為一蚓狀盲突，多位于右髂窩內(nèi)。據(jù)統(tǒng)計，國人闌尾常見的位置順序如下：①回腸前位：約占28％，闌尾在回腸末部前方，尖向左上，炎癥時右下腹壓痛明顯。②盆位：約占26％，闌尾跨腰大肌前面入盆腔，尖端可觸及閉孔內(nèi)肌或盆腔臟器，炎癥時可刺激腰大?。ㄉ祗y時疼痛）或閉孔內(nèi)肌（屈髖內(nèi)旋時疼痛），也可出現(xiàn)膀胱、直腸等刺激癥狀。③盲腸后位：約占24％，闌尾在盲腸后方，髂肌前面，尖端向上，一般仍有系膜，為腹膜內(nèi)位，少數(shù)在壁腹膜外與髂肌相貼。盲腸后位闌尾發(fā)炎時腹壁體征不明顯，但常刺激髂肌，影響伸髖，甚至形成腹膜后隙膿腫。④回腸后位：約占8％，闌尾在回腸末段后方，尖端指向左上，炎癥時腹壁體征出現(xiàn)較晚，容易引起彌漫性腹膜炎。盲腸下位：約占6％，闌尾在盲腸后下，尖指向右下方。（3）如何才能迅速準(zhǔn)確地找到闌尾：闌尾位置變化較多，手術(shù)中有時尋找困難，由于3條結(jié)腸帶均在闌尾根部集中，故沿結(jié)腸帶向下追蹤，是尋找闌尾的可靠方法。（4）闌尾動脈耒自何動脈，如何尋找辨認(rèn)闌尾動脈？闌尾動脈起于回結(jié)腸動脈或其分支盲腸前、后動脈，多數(shù)為1支，少數(shù)為2支，在回腸末段后方入闌尾系膜內(nèi)，沿其游離緣走行，分支分布于闌尾。（5）如何區(qū)分大，小腸：大腸口徑較粗，腸壁較??；除闌尾和直腸外，大腸在外觀上有三個特征性結(jié)構(gòu)，是區(qū)別于小腸的重要標(biāo)志。結(jié)腸帶：三條，沿大腸縱軸平行排列，是腸壁縱行肌增厚形成。都匯集于闌尾根部。結(jié)腸袋：是大腸壁長于結(jié)腸帶而形成的成串的囊袋狀膨突。腸脂垂：在結(jié)腸帶附近，腸表面有較多的小脂肪突。三、腹股溝區(qū)腹股溝區(qū)為下腹部兩側(cè)的三角形區(qū)域，其內(nèi)側(cè)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的水平線，下界為腹股溝韌帶。此區(qū)是腹壁的薄弱區(qū)，其原因是：①腹外斜肌在此處移行為較薄的腹外斜肌腱膜，其下方還形成一裂口（淺環(huán)）；②腹內(nèi)斜肌與腹橫肌的下緣均未達(dá)到腹股溝韌帶的內(nèi)側(cè)部，因而該區(qū)域沒有肌肉遮蓋；③男性有精索、女性有子宮圓韌帶通過腹股溝管，在此形成解剖上的潛在性裂隙。此外，當(dāng)人體站立時，腹股溝區(qū)所承受的腹內(nèi)壓力比平臥時約高三倍。故腹壁疝多發(fā)生于此區(qū)。（一）腹股溝管問：闡述腹股溝管？（華西2001，2004）腹股溝管inguinalcanal是男性精索或女性子宮圓韌帶由腹膜外間隙斜穿腹前外側(cè)壁至皮下而形成的一個潛在性裂隙。位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半的上方1.5cm，并與之平行；由外上斜向內(nèi)下，長約4－5cm。腹股溝管有前、后、上、下四個壁及內(nèi)、外兩個口。前壁：淺層為腹外斜肌腱膜，深層在管的外側(cè)1/3處有腹內(nèi)斜肌起自腹股溝韌帶的肌纖維加強(qiáng)；后壁：為腹橫筋膜和聯(lián)合腱構(gòu)成，在管的內(nèi)下方接近外口處，尚有反轉(zhuǎn)韌帶；上壁：為腹內(nèi)斜肌與腹橫肌形成的（游離）弓狀下緣及其延續(xù)的聯(lián)合腱構(gòu)成；下壁：為腹股溝韌帶構(gòu)成的凹槽。內(nèi)口：為腹股溝深環(huán)或腹環(huán)，位于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約一橫指（1.5cm）處，腹壁下動脈的外側(cè)，是腹橫筋膜隨精索向外突形成的一個卵圓形裂隙；外口：為腹股溝淺環(huán)或皮下環(huán)，是腹外斜肌腱膜在恥骨結(jié)節(jié)外上方形成的三角形裂隙。在腹股溝韌帶上方，臍外側(cè)襞的內(nèi)側(cè)和外側(cè)，分別是腹股溝內(nèi)側(cè)窩和腹股溝外側(cè)窩，是腹前壁的薄弱區(qū)，腹腔內(nèi)容物由此突出，可分別形成腹股溝直疝和腹股溝斜疝。腹股溝外側(cè)窩的尖端指向腹股溝深環(huán)；腹股溝內(nèi)側(cè)窩的位置相當(dāng)于腹股溝三角和腹股溝淺環(huán)，向下即為股凹，正對股環(huán)。男性腹股溝管內(nèi)有精索和髂腹股溝神經(jīng)等。精索由輸精管、輸精管動脈、睪丸動脈、蔓狀靜脈叢、生殖股神經(jīng)的生殖支、淋巴管及腹膜鞘突的殘余部分等組成。精索有三層被膜：①入腹股溝管內(nèi)口后，即有來自腹橫筋膜的精索內(nèi)筋膜所包繞；②在腹內(nèi)斜肌及腹外斜肌弓狀緣以下，覆蓋有提睪肌；③通過腹股溝管外口時，又有來自腹外斜肌腱膜淺面很薄的精索外筋膜再次包繞。在女性，子宮圓韌帶常與腹股溝管的管壁融合而消失，也可出腹股溝管后，分散止于恥骨結(jié)節(jié)和大陰唇附近的皮下組織。腹股溝區(qū)的內(nèi)下部雖然缺乏肌性結(jié)構(gòu)，是腹壁的薄弱區(qū)，但在正常情況下，仍有一定的生理保護(hù)作用。由于腹股溝管是一斜行的肌筋膜裂隙，所以，在腹壓增加時，管的前、后壁會靠攏；腹壁扁肌收縮時，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀緣與腹股溝韌帶會互相接近，使弓狀緣下方的半月形缺口近于消失；又由于腹橫肌的收縮，腹股溝管深環(huán)也會移向外上方，使環(huán)口縮小。（二）腹股溝疝（問：根據(jù)解剖形態(tài)特點(diǎn)，如何鑒別腹股溝斜疝、直疝及股疝?應(yīng)用解剖形態(tài)知識如何理解疝的修補(bǔ)原則?復(fù)旦）凡器官或結(jié)構(gòu)由先天或后天形成的裂口或薄弱區(qū)，自其原來的生理位置脫出者，稱為疝。腹壁疝絕大部分發(fā)生在腹股溝韌帶的上方。腹腔臟器（如腸管或大網(wǎng)膜等）從腹股溝韌帶上方的腹股溝區(qū)脫出形成的疝，稱為腹股溝疝。腹股溝疝又分為腹股溝直疝和腹股溝斜疝。斜疝最為多見，其解剖特點(diǎn)是從腹壁下動脈外側(cè)由深環(huán)脫出，通過腹股溝管的全程，出淺環(huán)入陰囊，故包在精索的三層被膜內(nèi)，疝囊頸比較明顯；直疝的特點(diǎn)是從腹壁下動脈的內(nèi)側(cè)、腹股溝管的后壁頂出，通過腹股溝三角，因不經(jīng)過深環(huán)，故疝囊在精索被膜之外，且無明顯的疝囊頸。從腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)的后下方脫出，通過股環(huán)femoralring和股管femoralcanal（詳見下肢股部）下達(dá)卵圓窩的疝，稱為股疝。股環(huán)是股管的上口，其境界是：前方為腹股溝韌帶；后方為恥骨梳韌帶；外側(cè)經(jīng)纖維隔與股靜脈分開；內(nèi)側(cè)為陷窩韌帶（腔隙韌帶）。所以，修補(bǔ)股疝時，通常將聯(lián)合腱縫于恥骨梳韌帶，如果縫于腹股溝韌帶上則是錯誤的。來自腹壁下動脈的閉孔支或異常的閉孔動脈；常行經(jīng)股環(huán)內(nèi)側(cè)，緊貼陷窩韌帶的上方或后方，作股疝修補(bǔ)術(shù)時，應(yīng)該注意避免損傷此動脈。（三）睪丸下降與腹股溝疝的關(guān)系胚胎早期睪丸位于脊柱兩側(cè)，在腹后壁腹橫筋膜和壁腹膜之間的腹膜下組織中，逐漸向下移動。在胚胎3個月時，睪丸移動到髂窩內(nèi)。7個月時，接近腹股溝管深環(huán)處。壁腹膜向前推移形成的腹膜鞘突，隨著睪丸引帶的行徑通過腹股溝管。出生前約1個月，左、右睪丸開始在腹股溝深環(huán)處沿腹膜鞘突進(jìn)人腹股溝管。一般在出生前降入至陰囊內(nèi)。如果生后睪丸仍停留在腹后壁或腹股溝處，未降入至陰囊，即為隱睪。在正常情況下，睪丸降入陰囊后，鞘突包繞睪丸部分形成睪丸固有鞘膜，其他部分則完全閉鎖，形成鞘突剩件（鞘韌帶）。如果腹膜鞘突未閉，仍呈長袋狀，并與腹膜腔相通，則可形成先天性腹股溝斜疝或交通性鞘膜積液。由于右側(cè)睪九下降慢于左側(cè)，鞘突閉合的時間也較晚，故臨床上右側(cè)斜疝多見于左側(cè)。2．腹膜和腹膜腔腹膜peritoneum是全身最大和配布最復(fù)雜的漿膜，其總面積幾乎與皮膚面積相等。襯于腹、盆腔壁內(nèi)面的腹膜稱壁腹膜，覆蓋腹、盆臟器表面的部分稱臟腹膜。臟、壁腹膜相互延續(xù)而圍成不規(guī)則的潛在性腔隙，稱腹膜腔peritonealcavity。男性腹膜腔是完全封閉的，而女性腹膜腔則藉輸卵管腹腔口經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與外界相通。腹膜腔可分為大腹膜腔和小腹膜腔。小腹膜腔即網(wǎng)膜囊omentalbursa，位于胃和小網(wǎng)膜的后方；大腹膜腔為網(wǎng)膜囊以外的腹膜腔，兩者借網(wǎng)膜孔o(hù)mentalforamen相互交通。腹膜具有吸收和分泌功能，在正常情況下，腹膜分泌少許漿液，以減少臟器間的磨擦。如在病理狀態(tài)下分泌過多的液體，則可出現(xiàn)腹水。腹膜有很強(qiáng)的再生和修復(fù)能力，可促進(jìn)傷口的愈合，但若手術(shù)操作粗暴或在空氣中暴露時間過長，則腹膜可遭受損傷，術(shù)后易發(fā)生粘連而引起并發(fā)癥。腹膜尚有防御作用，當(dāng)腹腔感染時，該器官周圍的腹膜和大網(wǎng)膜可迅速發(fā)生粘連，使病變局限。依腹膜與腹腔臟器的關(guān)系，可將腹內(nèi)臟器分為三類：①凡器官周圍幾乎均被腹膜包繞者，稱為腹膜內(nèi)位器官（有系膜），如胃、十二指腸上部、空腸、回腸、盲腸、闌尾、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、脾、卵巢、輸卵管等；②三面或一半以上表面為腹膜所覆蓋者，稱為腹膜間位器官，如肝、膽囊、升結(jié)腸、降結(jié)腸、直腸上段、子宮、膀胱等；③僅一面為腹膜覆蓋者，稱腹膜外位（后位）器官，如腎、腎上腺、輸尿管、胰、十二指腸降部和水平位和升部、直腸下段等。故臨床上有時可經(jīng)腹膜外入路，實(shí)施腎與腎上腺的手術(shù)，從而避免腹膜腔的感染或術(shù)后粘連。問：用繪圖的方式表示腹膜形成的結(jié)構(gòu)？（中大02）一、腹膜形成的結(jié)構(gòu)腹膜由壁層移行于臟層或由一個臟器移行至另一個臟器的過程中，常形成網(wǎng)膜、系膜、韌帶和皺襞等。這些結(jié)構(gòu)不僅對臟器起著連接和固定的作用，也是血管、神經(jīng)、淋巴管的出入處及腹盆內(nèi)疾患的播散途徑。（一）網(wǎng)膜1．大網(wǎng)膜greateromentum連接于胃大彎與橫結(jié)腸之間，呈圍裙?fàn)钕麓?，遮蓋于橫結(jié)腸和小腸的前面，其長度因人而異。大網(wǎng)膜由四層腹膜折疊而成，前兩層由胃前、后壁漿膜延續(xù)而成，向下伸至臍平面或稍下方，然后向后返折，并向上附著于橫結(jié)腸，形成后兩層。成人大網(wǎng)膜前兩層和后兩層通常愈著，遂使前兩層上部直接由胃大彎連至橫結(jié)腸，形成胃結(jié)腸韌帶gastrocolicligament。大網(wǎng)膜內(nèi)含有許多巨噬細(xì)胞，它們常聚集在一起形成圓形或卵圓形的乳白色斑點(diǎn)，稱為乳斑。大網(wǎng)膜具有很大的活動性，當(dāng)腹腔器官發(fā)生炎癥時（如闌尾炎），大網(wǎng)膜能迅速將其包繞以限制炎癥的蔓延。小兒的大網(wǎng)膜較短，當(dāng)遇有下腹部炎癥時（如闌尾炎穿孔），大網(wǎng)膜則無法使炎癥局限，故容易形成彌漫性腹膜炎。手術(shù)中有時將大網(wǎng)膜覆蓋在肝的斷面及縫合不夠滿意的胃穿孔處或十二指腸的斷端，以促進(jìn)其愈合，并可減少粘連。2．小網(wǎng)膜lesseromentum是連于膈、肝靜脈韌帶裂和肝門與胃小彎和十二指腸上部之間的雙層腹膜。其左側(cè)部主要從膈、肝靜脈韌帶裂連于胃小彎，稱肝胃韌帶hepatogastricligament；（其內(nèi)含有胃左和胃右血管、胃左和胃右淋巴結(jié)及至胃的神經(jīng)等）右側(cè)部從肝門連至十二指腸上部，稱肝十二指腸韌帶hepatoduodenalligament。小網(wǎng)膜右側(cè)為游離緣，其后方為網(wǎng)膜孔。在肝十二指腸韌帶內(nèi)包繞著膽總管（右前方）、肝固有動脈（左前方）、肝門靜脈（后方）、肝神經(jīng)叢及淋巴結(jié)等。問：小網(wǎng)膜構(gòu)成及其內(nèi)包含的結(jié)構(gòu)？（南醫(yī)2006）（二）系膜1．腸系膜mesentery是將空腸及回腸連于腹后壁的雙層腹膜，呈扇形排列，其內(nèi)有腸系膜上血管的分支和屬支、淋巴管、淋巴結(jié)和神經(jīng)等。腸系膜附著于腹后壁的部分稱腸系膜根radixofmesentery，長約15cm，起自第2腰椎左側(cè)，斜向右下方，止于右骶髂關(guān)節(jié)前方。2．闌尾系膜mesoappendix呈三角形連于闌尾與腸系膜下端之間，闌尾的血管、淋巴管、神經(jīng)走行于系膜的游離緣，故闌尾切除時，應(yīng)從系膜游離緣處結(jié)扎闌尾血管。3．橫結(jié)腸系膜transversemesocolon是將橫結(jié)腸懸于腹后壁的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，其根部起自結(jié)腸右曲，向左跨右腎中部、十二指腸降部、胰前緣至左腎中部，止于結(jié)腸左曲。橫結(jié)腸始末兩部系膜較短，較固定，中間部系膜較長，活動度大。該系膜內(nèi)含有中結(jié)腸血管、左、右結(jié)腸血管的分支、淋巴管、淋巴結(jié)和神經(jīng)叢等。4．乙狀結(jié)腸系膜sigmoidmesocolon是將乙狀結(jié)腸連于腹后壁的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，其根部附著于左髂窩和骨盆左后壁。系膜內(nèi)含有乙狀結(jié)腸的血管、直腸上血管、淋巴管、淋巴結(jié)和神經(jīng)叢等。由于胚胎發(fā)生方面的原因，升、降結(jié)腸有時也有系膜出現(xiàn)，分別稱升結(jié)腸系膜和降結(jié)腸系膜。（三）韌帶1．肝的韌帶除前面已敘述的邊以外，由腹膜形成的肝的韌帶還有鐮狀韌帶、冠狀韌帶和左、右三角韌帶。鐮狀韌帶falciformligament是位于膈與肝上面之間的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，大致呈矢狀位，居前正中線右側(cè)，側(cè)面觀呈鐮刀狀，其游離緣含有肝圓韌帶。冠狀韌帶coronaryligament位于肝的上面和后面與膈之間，由上、下兩層腹膜構(gòu)成。上層續(xù)于鐮狀韌帶右層，斜向右后下，終于右三角韌帶；下層起于小網(wǎng)膜后層，經(jīng)尾狀葉上方，并沿其右緣下行，越腔靜脈溝下端前面，轉(zhuǎn)為水平部，然后沿肝后面的下界右行，于此處它有時返折至右腎上部，形成肝腎韌帶hepatorenalligament，最后止于右三角韌帶。冠狀韌帶上、下兩層之間相距較遠(yuǎn)，使肝后面無腹膜覆蓋，而形成肝裸區(qū)bareareaofliver。右三角韌帶righttriangularligament是冠狀韌帶的真正右端，為一短小的“V”字形腹膜皺襞，連于肝右葉的外后面與膈之間。左三角韌帶lefttriangularligament位于肝左葉的上面與膈之間，由前、后兩層腹膜構(gòu)成。前層續(xù)于鐮狀韌帶的左層，后層在靜脈韌帶裂上端起于小網(wǎng)膜前層，前、后兩層于韌帶的左端融合。左三角韌帶變異較多，通常含有肝纖維附件，后者是新生兒特有的肝殘留物，富有血管和膽管等結(jié)構(gòu)。2．胃的韌帶肝胃韌帶和胃結(jié)腸韌帶前已介紹，此外，胃的韌帶還有：胃脾韌帶gastrosplenicligament由胃大彎左側(cè)部連于脾門，為雙層腹膜結(jié)構(gòu)，其上份內(nèi)有胃短血管，下份有胃網(wǎng)膜左動、靜脈。此韌帶上份較短，胃大彎緊鄰脾門，巨脾切除術(shù)切斷胃脾韌帶時，慎勿傷及胃。胃胰韌帶gastropancreaticligamen是由胃幽門竇后壁至胰頭、頸及頸與體的移行部的腹膜皺襞。施行胃切除術(shù)時，需將此韌帶切開并進(jìn)行鈍行剝離，才能游離出幽門與十二指腸上部的近側(cè)份。胃膈韌帶gastrophrenicligament由胃底后面連至膈下，為雙層腹膜結(jié)構(gòu)，兩層相距較遠(yuǎn)，而形成胃裸區(qū)bareareaofstomach。全胃切除術(shù)時，先切斷此韌帶才可游離胃賁門部和食管。3．脾的韌帶脾有四條韌帶與鄰近器官相連。胃脾韌帶（如前述）。脾腎韌帶lienorenalligament是自脾門至左腎前面的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，內(nèi)含有胰尾及脾血管、淋巴結(jié)和神經(jīng)叢等。脾切除術(shù)時需剪開此韌帶的后層才可使脾游離而提出腹腔。膈脾韌帶phrenicosplenicligament由脾腎韌帶向上延伸至膈，此韌帶很短，有的不明顯。脾結(jié)腸韌帶lienocolicligament位于脾前端和結(jié)腸左曲之間，此韌帶也較短，可固定結(jié)腸左曲并從下方承托脾。脾切除術(shù)切斷此韌帶時，需注意勿損傷結(jié)腸。（四）皺襞l．胃胰襞和肝胰襞胃胰襞gastropancreaticfold是由胃左動脈從腹后壁走行于胃小彎時所誘起的腹膜皺襞；肝胰襞hepatopancreaticfold是由肝總動脈或肝固有動脈從腹后壁向前進(jìn)入小網(wǎng)膜時所升起的腹膜皺襞。胃胰襞和肝胰襞的大、小差異很大，當(dāng)兩者均明顯存在時，會使網(wǎng)膜囊縮窄，而形成網(wǎng)膜囊大孔foramenbursaeomentimajoris。此孔上方為上隱窩，下方為下隱窩。2．十二指腸上、下襞十二指腸上襞superiorduodenalfold位于十二指腸升部左側(cè)，相當(dāng)?shù)?腰椎平面，呈半月形，下緣游離；十二指腸下襞inferiorduodenalfold自十二指腸升部向左延伸至腹主動脈，平對第3腰椎，呈三角形，其上緣游離。二、隱窩和陷凹在腹膜皺襞之間或皺襞與腹、盆壁之間的凹陷稱隱窩recess，比隱窩大的凹陷稱陷凹pouch。十二指腸上隱窩superiorduodenalrecess居十二指腸上襞深面，開口向下；十二指腸下隱窩inferiorduodenalrecess居十二指腸下襞深面，開口向上。盲腸后隱窩位于盲腸后方，盲腸后位闌尾常位于其內(nèi)。乙狀結(jié)腸間隱窩位于乙狀結(jié)腸左后方，在乙狀結(jié)腸系膜與腹后壁之間，其后壁內(nèi)有左輸尿管經(jīng)過。上述隱窩一般均較淺小，但可為腹腔殘余膿腫的積存部位。如果較深，則有發(fā)生內(nèi)疝的可能。在肝右葉后下方與右腎之間，有肝腎隱窩hepatorenalrecess，仰臥時為腹膜腔最低點(diǎn)，上腹部的膿液及滲出液多先聚于此處。主要的陷凹位于盆腔內(nèi)，男性在膀胱與直腸之間有直腸膀胱陷凹rectovesicalpouch。女性在膀胱與子宮之間有膀胱子宮陷凹vesicouterinepouch；直腸與子宮之間為直腸子宮陷凹rectouterinepouch，也稱Douglas腔，較深。站立或半臥位時，男性的直腸膀胱陷凹與女性的直腸子宮陷凹為腹膜腔的最低部位，故積液多積于此處。另外，腹膜腔還有許多隱窩、間隙和溝等，將在腹膜腔的分區(qū)中介紹。3．胃的血液供應(yīng)及靜脈，淋巴回流。胃的動脈來自腹腔干及其分支，先沿胃大、小彎形成兩個動脈弓，再由弓上發(fā)出許多小支至胃前、后壁，在胃壁內(nèi)進(jìn)一步分支，吻合成網(wǎng)。通過胰十二指腸上、下動脈的吻合，可以與腸系膜上動脈建立側(cè)支循環(huán)。（1）胃小彎動脈弓（胃上動脈弓）：起于腹腔干的胃左動脈和起于肝固有動脈的胃右動脈在胃小彎處吻合而成，發(fā)分支供應(yīng)胃小彎側(cè)的胃前、后壁。（2）胃大彎動脈弓（胃下動脈弓）：起于脾動脈末端的胃網(wǎng)膜左動脈和發(fā)自胃十二指腸動脈的胃網(wǎng)膜右動脈在胃大彎處吻合而成，發(fā)分支供應(yīng)胃大彎側(cè)的胃前、后壁。（3）胃短動脈shortgastricarteries：起于脾動脈末端或其分支，一般3－5支，經(jīng)胃脾韌帶至胃底前、后壁。（4）胃后動脈posteriorgastricartery：起于脾動脈或其上極支，上行于網(wǎng)膜囊后壁腹膜后方，經(jīng)胃膈韌帶至胃底后壁。此外，左膈下動脈也可發(fā)l－2小支分布于胃底上部和賁門。胃的靜脈胃的靜脈多與同名動脈伴行，均匯入肝門靜脈系統(tǒng)。（大多通過脾靜脈或直接匯入）胃右靜脈沿胃小彎右行，注入肝門靜脈，途中收納幽門前靜脈，后者在幽門與十二指腸交界處前面上行，是辨認(rèn)幽門的標(biāo)志。胃左靜脈又稱胃冠狀靜脈，沿胃小彎左行，至賁門處轉(zhuǎn)向右下，匯入肝門靜脈或脾靜脈。胃網(wǎng)膜右靜脈沿胃大彎右行，注入腸系膜上靜脈。胃網(wǎng)膜左靜脈沿胃大彎左行，注入脾靜脈。胃短靜脈來自胃底，經(jīng)胃脾韌帶注入脾靜脈。此外，多數(shù)人還有胃后靜脈，由胃底后壁經(jīng)胃膈韌帶和網(wǎng)膜囊后壁腹膜后方，注入脾靜脈。胃的淋巴：胃的淋巴管分區(qū)回流至胃大、小彎血管周圍的淋巴結(jié)群，最后匯入腹腔淋巴結(jié)。胃各部淋巴回流雖大致有一定方向，但因胃壁內(nèi)淋巴管有廣泛吻合，故幾乎任何一處的胃癌，皆可侵及胃其它部位相應(yīng)的淋巴結(jié)。1．胃左、右淋巴結(jié)各沿同名血管排列，分別收納胃小彎側(cè)胃壁相應(yīng)區(qū)域的淋巴，輸出管注入腹腔淋巴結(jié)。2．胃網(wǎng)膜左、右淋巴結(jié)沿同名血管排列，收納胃大彎側(cè)相應(yīng)區(qū)域的淋巴，胃網(wǎng)膜左淋巴結(jié)輸出管注入脾淋巴結(jié)。胃網(wǎng)膜右淋巴結(jié)輸出管回流至幽門下淋巴結(jié)。3．賁門淋巴結(jié)常歸入胃左淋巴結(jié)內(nèi)，位于賁門周圍，收集賁門附近的淋巴，注入腹腔淋巴結(jié)。4．幽門上、下淋巴結(jié)在幽門上、下方，收集胃幽門部的淋巴，幽門下淋巴結(jié)還收集胃網(wǎng)膜右淋巴結(jié)以及十二指腸上部和胰頭的淋巴。幽門上、下淋巴結(jié)的輸出管匯入腹腔淋巴結(jié)。5．脾淋巴結(jié)在脾門附近，收納胃底部和胃網(wǎng)膜左淋巴結(jié)的淋巴，通過沿胰上緣脾動脈分布的胰上淋巴結(jié)匯入腹腔淋巴結(jié)。6．其它途徑胃的淋巴管與鄰近器官亦有廣泛聯(lián)系，故胃癌細(xì)胞可向鄰近器官轉(zhuǎn)移。另外，還可通過食管的淋巴管和胸導(dǎo)管末段逆流至左鎖骨下淋巴結(jié)。肝的血液供應(yīng)及靜脈，淋巴回流。肝總動脈：起于腹腔干，分出肝固有動脈，在入肝之前即分出左支（肝左動脈）和右支（肝右動脈），分別至左、右半肝。尾狀葉（段Ⅰ）動脈可起于肝左動脈、肝右動脈、肝中動脈和右前葉動脈，但以起于肝左動脈者居多（69％）。肝左動脈走向肝門左側(cè)，分出左內(nèi)、外葉動脈。左外葉動脈在肝門靜脈左支角部凸側(cè)的深或淺面分出左外上、下段動脈，與相應(yīng)肝管相伴進(jìn)入左外上（段Ⅱ）、下段（段Ⅲ）。左內(nèi)葉動脈又稱肝中動脈，多經(jīng)肝門靜脈左支橫部淺面入左內(nèi)葉（段Ⅳ）。肝右動脈走向肝門右側(cè)，分出右前、后葉動脈。右前、后葉動脈均發(fā)出上、下段支，而分別進(jìn)入右前上（段Ⅷ）、下段（段Ⅴ）和右后上（段Ⅶ）、下段（段Ⅵ）。Couinaud根據(jù)Glission系統(tǒng)的分支和肝靜脈的走行，分肝為左、右半肝、五葉（尾狀葉、左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉）和八段起于肝固有動脈以外動脈的肝動脈，稱迷走肝動脈aberranthepaticartery。分布至左半肝的多起自胃左動脈（約25％），分布至右半肝的多起自腸系膜上動脈（約8．9％）。在肝門區(qū)手術(shù)時，應(yīng)注意迷走肝動脈的存在。肝靜脈hepaticvein肝靜脈包括肝左、中、右靜脈、肝右后靜脈和尾狀葉靜脈，均經(jīng)腔靜脈溝出肝（第二肝門）而注入下腔靜脈。肝靜脈系統(tǒng)的特點(diǎn)是無靜脈瓣，壁薄，且因被固定于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，管徑不易收縮，故不僅在肝切面上或肝破裂時出血較多，而且也容易造成空氣栓塞；其另一特點(diǎn)是變異較多，致使肝段的大小亦多有變化。肝靜脈的變異是肝非規(guī)則性切除的解剖學(xué)基礎(chǔ)。第二肝門（中大2003）：在腔靜脈溝的上端處，有肝左、中、右靜脈出肝后即注入下腔靜脈，臨床上常稱此處為第二肝門(secondaryportaofliver)。（l）肝左靜脈lefthepaticvein：收集左外葉全部及左內(nèi)葉小部分的靜脈血，主干位于左段間裂內(nèi)。典型的肝左靜脈由上、下兩根合成，多與肝中靜脈合干后匯入下腔靜脈。上、下根分別引流段和段的靜脈血。肝左靜脈的主要屬支有：①左后上緣靜脈，出現(xiàn)率65．5％，多數(shù)注入肝左靜脈末端；②左葉間靜脈，位于左葉間裂內(nèi)或此裂的稍左側(cè)，出現(xiàn)率85．4％；內(nèi)側(cè)支，主要注入肝左靜脈主干或下根的內(nèi)側(cè)壁。（2）肝中靜脈middlehepaticvein：收集左內(nèi)葉大部分和右前葉左半的靜脈血。有左、右兩根合成，其匯合點(diǎn)多在正中裂中1/3偏下份。肝中靜脈的前壁及兩側(cè)壁均有數(shù)條屬支注入主要來自左內(nèi)葉和右前上段。(3)肝右靜脈righthepaticvein：收集右前葉右半和右后葉大部分靜脈血，前、后兩根在右葉間裂中1/3偏上處合成，注入下腔靜脈右壁。其主要的屬支有右后上緣靜脈，出現(xiàn)率48．8％。（4）肝右后靜脈rightposteriorhepaticvein：位于肝右葉后部，常較表淺?？煞譃樯?、中、下三組。其中肝右后下靜脈經(jīng)第三肝門注入下腔靜脈，由于其口徑較粗（平均約6．6mm），出現(xiàn)率較高（84％），故臨床意義較大。肝右靜脈與肝右后下靜脈有彼消此長關(guān)系。在需全切肝右靜脈的病例中，常需全切肝右后葉。若有粗大的肝右后下靜脈，可通過保留此粗大靜脈來保存右后下段（段VI）。（5）尾狀葉靜脈caudatehepaticvein：由尾狀葉中部匯入下腔靜脈的小靜脈，引流尾狀葉前上半的血液，稱上尾狀葉靜脈；引流尾狀葉后下部靜脈血的小靜脈，稱下尾狀葉靜脈，經(jīng)第三肝門從左側(cè)匯入下腔靜脈。肝的淋巴分淺、深兩組。1．淺組位于肝實(shí)質(zhì)表面的漿膜下，形成淋巴管網(wǎng)。可分為膈面與臟面兩部分。肝膈面的淋巴管分為左、右、后三組。后組的淋巴管經(jīng)膈的腔靜脈孔進(jìn)入胸腔，注入膈上淋巴結(jié)及縱隔后淋巴結(jié)。左組淋巴管注入胃右淋巴結(jié)。右組淋巴管注入主動脈前淋巴結(jié)。肝臟面的淋巴管多走向肝門注入肝淋巴結(jié)，僅右半肝的后部及尾狀葉的淋巴管與下腔靜脈并行，經(jīng)膈注入縱隔后淋巴結(jié)。2．深組在肝內(nèi)形成升、降兩干，升干隨肝靜脈出第二肝門，沿下腔靜脈經(jīng)膈注入縱隔后淋巴結(jié)。降干伴肝門靜脈分支由肝門穿出，注入肝淋巴結(jié)。由以上可見，肝淋巴回流，無論淺、深組淋巴管，均有注入縱隔后淋巴結(jié)者，因此，肝炎或膈下感染?？梢鹂v隔炎或膿胸。胰的血液供應(yīng)及靜脈，淋巴回流問：胰腺的位置，分部，各部的毗鄰關(guān)系，血液供應(yīng)及淋巴回流？（中大2003）位置：胰位于腹上區(qū)和左季肋區(qū)，橫過第1、2腰椎前方。胰居網(wǎng)膜囊后面，形成胃床之大部分，除胰尾外均屬腹膜外位。胰的位置可隨呼吸運(yùn)動、腹內(nèi)脂肪多少和身體姿勢的變化而發(fā)生一定程度的移動。其右側(cè)端較低，被十二指腸環(huán)繞，左側(cè)端較高，靠近脾門。分部與毗鄰：通常將胰分為頭、頸、體、尾四部分，其間并無明顯的界限。1．胰頭headofpancreas位于第2腰椎的右側(cè)，是胰最寬大的部分，被十二指腸從上方、右側(cè)和下方“C”形環(huán)繞。胰頭的前面有橫結(jié)腸系膜根越過，并與空腸相毗鄰；后面有下腔靜脈、右腎靜脈及膽總管下行；上方的右側(cè)份與胃幽門和十二指腸上部緊鄰，左側(cè)份由前向后依次與肝固有動脈、肝門靜脈、門腔淋巴結(jié)和網(wǎng)膜孔相毗鄰，再向上則與肝尾狀葉和網(wǎng)膜囊上隱窩相鄰。此區(qū)恰處肝門，誤診率常較高，應(yīng)引起注意。2．胰頸neckofpancreas是胰頭與胰體之間較狹窄的部分，寬2-2.5cm。它位于胃幽門部的后下方，其后面3．胰體bodyofpancreas較長，位于第1腰椎平面，脊柱前方，并稍向前凸起。胰體的前面隔網(wǎng)膜囊與胃后壁為鄰，胃癌或胃后壁潰瘍常與胰體粘連或穿通；后面有腹主動脈、左腎上腺、左腎及脾靜脈。胰體后面借疏松結(jié)締組織和脂肪附著于腹后壁，上緣與腹腔干、腹腔叢相鄰，脾動脈沿此緣向左走行。4．胰尾tailofpancreas是胰左端的狹細(xì)部分，末端達(dá)脾門，故脾切除時不可傷及胰尾，以免術(shù)后形成胰瘺。由于胰尾行經(jīng)脾腎韌帶的兩層腹膜之間，故有一定的移動性。胰的動脈主要有胰十二指腸上前、后動脈、胰十二指腸下動脈、胰背動脈、胰下（即胰橫）動脈、脾動脈胰支及胰尾動脈供應(yīng)。胰頭部的血液供應(yīng)豐富，有胰十二指腸上前、后動脈（均起自胃十二指腸動脈）及胰十二指腸下動脈（起自腸系膜上動脈）分出的前、后支，在胰頭前、后面相互吻合，形成動脈弓，由動脈弓發(fā)出分支供應(yīng)胰頭前、后部及十二指腸。胰背動脈多由脾動脈根部發(fā)出，向下達(dá)胰頸或胰體背面分為左、右2支，左支沿胰下緣背面左行，稱胰下動脈。胰體部的血供還來自脾動脈胰支，一般為4－6支。其中最大的一支為胰大動脈，分布至胰尾部的動脈稱胰尾動脈。胰的靜脈多與同名動脈伴行，匯入肝門靜脈系統(tǒng)。胰頭及胰頸的靜脈匯入胰十二指腸上、下靜脈及腸系膜上靜脈，胰體及胰尾的靜脈以多個小支在胰后上部匯入脾靜脈。胰的淋巴起自腺泡周圍的毛細(xì)淋巴管，在小葉間形成較大的淋巴管，沿血管達(dá)胰表面，注入胰上、下淋巴結(jié)及脾淋巴結(jié)，然后注入腹腔淋巴結(jié)。腎的血液供應(yīng)及靜脈，淋巴回流腎動脈和腎段腎動脈renalartery多平第l－2腰椎間盤高度起自腹主動脈側(cè)面，于腎靜脈的后上方橫行向外，經(jīng)腎門入腎。由于腹主動脈位置偏左，故右腎動脈較左側(cè)長，并經(jīng)下腔靜脈的后面右行入腎。腎動脈（一級支）入腎門之前，多分為前、后兩干（二級支），由前、后干再分出段動脈（三級支）。在腎竇內(nèi)，前干走行在腎盂的前方，發(fā)出上段動脈、上前段動脈、下前段動脈和下段動脈。后干走行在腎盂的后方，入腎后延續(xù)為后段動脈。每條段動脈均有獨(dú)立供血區(qū)域，上段動脈供給腎上端；上前段動脈供給腎前面中、上部及腎后面外緣；下前段動脈供給腎前面中、下部及腎后面外緣；下段動脈供給腎下端；后段動脈供給腎后面的中間部分。每一段動脈供給的腎實(shí)質(zhì)區(qū)域，稱為腎段renalsegment。因此，腎段共有5個，即上段、上前段、下前段、下段和后段。腎各段動脈之間無吻合，如某一段動脈阻塞，血流受阻時，相應(yīng)供血區(qū)域的腎實(shí)質(zhì)即可發(fā)生壞死。腎段的存在為腎限局性病變的定位及腎段或腎部分切除術(shù)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。腎動脈的變異比較常見。不經(jīng)腎門而在腎上端入腎的動脈稱為上極動脈upperpolarartery，經(jīng)下端入腎的動脈，稱為下極動脈lowerpolarartery。上、下極動脈與上、下段動脈在腎內(nèi)的供血區(qū)域一致，只是起點(diǎn)、行程和入腎的部位不同。手術(shù)時對上、下極動脈應(yīng)引起足夠重視，否則易被損傷，不僅可致出血，而且可遭致腎上端或下端的缺血性壞死。腎靜脈腎內(nèi)的靜脈與腎內(nèi)動脈不同，有廣泛吻合，無節(jié)段性，結(jié)扎一支不影響血液回流。腎內(nèi)靜脈在腎竇內(nèi)匯成2或3支，出腎門后則合為一干，走行于腎動脈的前方，橫行匯入下腔靜脈。腎靜脈renalvein多為1支，少數(shù)有2或3支，多見于右側(cè)。兩側(cè)腎靜脈的屬支不同。右腎靜脈通常無腎外屬支；而左腎靜脈收納左腎上腺靜脈，左睪丸（卵巢）靜脈的血液，其屬支與周圍的靜脈有吻合。當(dāng)肝門靜脈高壓癥時，利用此解剖特點(diǎn)行大網(wǎng)膜包腎術(shù)，可建立門一腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)，從而降低肝門靜脈壓力。約有半數(shù)以上的左腎靜脈與左側(cè)腰升靜脈相連，經(jīng)腰靜脈與椎內(nèi)靜脈叢、顱內(nèi)靜脈竇相通，因此左側(cè)腎和睪丸的惡性腫瘤可經(jīng)此途徑向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。腎內(nèi)淋巴管分淺、深兩組。淺組位于腎纖維膜深面，引流腎被膜及其腎脂肪囊的淋巴。深組位于腎內(nèi)血管周圍，引流腎實(shí)質(zhì)的淋巴。淺、深兩組淋巴管相互吻合，在腎蒂處匯合成較粗的淋巴管，最后匯入各群腰淋巴結(jié)。其中右腎前部的集合淋巴管沿右腎靜脈橫行，或斜向內(nèi)下方，注入腔靜脈前淋巴結(jié)、主動脈腔靜脈間淋巴結(jié)及主動脈前淋巴結(jié)。右腎后部的集合淋巴管沿右腎動脈注入腔靜脈后淋巴結(jié)。左腎前部的集合淋巴管沿左腎靜脈注入主動脈前淋巴結(jié)及主動脈外側(cè)淋巴結(jié)。左腎后部的集合淋巴管沿左腎動脈注入該動脈起始處的主動脈外側(cè)淋巴結(jié)。腎癌時上述淋巴結(jié)可被累及。問：為什么腎臟的手術(shù)入路要從腰部沿第十二肋下做斜切口？層次如何？應(yīng)注意什么？（復(fù)旦）腎后面的聯(lián)屬：第十二肋斜行跨過左腎的中份，而右側(cè)則跨過右腎的上份。第十二肋以上，腎隔膈肌與胸膜腔相鄰。在第十二肋以下，與腹后壁的肌肉相貼。由于腎是緊貼腹后壁的器官，故腎臟手術(shù)以沿第十二肋下方做斜切口為宜。手術(shù)時應(yīng)注意第十二肋這個標(biāo)志，因損傷第十二肋的上方可能影響胸膜腔。直腸的血液供應(yīng)及靜脈，淋巴回流問：試述下列靜脈及淋巴回流，直腸及肛門、胃？（首醫(yī)2007）問：直腸的血供和淋巴回流？（中大2006）試述直腸結(jié)構(gòu)中齒狀線上、下血管、神經(jīng)、淋巴等區(qū)別及臨床意義?(中大1999)齒狀線上方由內(nèi)臟神經(jīng)分布，下方由軀體神經(jīng)分布。直腸的動脈①直腸上動脈：亦稱痔上動脈。為腸系膜下動脈的直接延續(xù)，在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)下行，至第3骶椎處分為二支，沿直腸兩側(cè)分布于直腸上部，在直腸表面和壁內(nèi)與直腸下動脈的分支吻合。

②直腸中動脈：亦稱痔中動脈。它來自髂內(nèi)動脈前分支，在骨盆兩側(cè)向內(nèi)下方經(jīng)骨盆直腸間隙至直腸中段，分布在直腸前壁及兩側(cè)各肌層，與直腸上、下動脈吻合。此動脈的大小、分布和吻合情況無一定規(guī)律。主要營養(yǎng)直腸前壁、直腸下部及肛管上部。

③直腸下動脈：亦稱痔下動脈、肛門動脈。它來自髂內(nèi)動脈的陰部內(nèi)動脈，在會陰部的兩側(cè)通過閉孔內(nèi)肌上方的膜鞘(阿爾康克氏管)，出鞘后經(jīng)坐骨肛管間隙至肛提肌、外括約肌、內(nèi)括約肌各肌層間隙，分布在肛管的皮下及粘膜下。它與直腸上、中動脈吻合，主要營養(yǎng)肛管及肛門周圍組織。

直腸的靜脈：以齒狀線為界分直腸上、中靜脈和直腸下靜脈。它的回流、排列與相應(yīng)的動脈相似。

①直腸上、中靜脈：主要匯集齒狀線上粘膜下的靜脈叢(即內(nèi)痔靜脈叢)，組成數(shù)支小靜脈，在直腸中、下部之間穿過肌層，在直腸兩側(cè)及后方合成直腸上靜脈入門靜脈系統(tǒng)的腸系膜下靜脈。該靜脈壁薄，無瓣膜，行徑又長，當(dāng)穿過肌層時常受直腸收縮、糞便壓迫及腹壓增加的影響容易發(fā)生回流障礙，是形成內(nèi)痔的主要因素之一。

②直腸下靜脈：它匯集齒狀線以下肛管皮下及其周圍各層間隙的靜脈叢(即外痔靜脈叢)，組成數(shù)支小靜脈，回流向三個方向：a.主要從皮下匯集成直腸下靜脈入陰部內(nèi)靜脈；b.經(jīng)外括約肌淺部和深部之間入髂內(nèi)靜脈；c.在內(nèi)外括約肌間溝(肛管白線)附近與直腸上靜脈叢相互交通。由此可見直腸上、下靜脈是門靜脈系統(tǒng)與體靜脈系統(tǒng)之間的側(cè)支循環(huán)，故門脈高壓癥的病人進(jìn)行痔手術(shù)會造成上消化道大出血的惡果。直腸的淋巴回流齒狀線以上的淋巴管走行有4個方向：①大部分沿直腸上血管上行，注入直腸上淋巴結(jié)；②少部分沿直腸下血管行向兩側(cè)，注入髂內(nèi)淋巴結(jié)；③沿肛血管和陰部內(nèi)血管進(jìn)入盆腔，注入髂內(nèi)淋巴結(jié)；④少數(shù)淋巴管沿骶外側(cè)血管走行，注入骶淋巴結(jié)。齒狀線以下的淋巴管沿陰部外靜脈注入腹股溝淺淋巴結(jié)。問：直腸齒狀線上、下部分的血液供應(yīng)、淋巴回流和神經(jīng)支配有何不同?（復(fù)旦）

1．直腸的血管直腸動脈共有五支，分三段供應(yīng)：

(1)上段來自腸系膜下動脈的終支——直腸上動脈。

(2)中段來自髂內(nèi)動脈的分支——直腸下動脈(成對)。

(3)下段即齒狀線以下，來自陰部內(nèi)動脈的肛(門)動脈(成對)。

直腸的靜脈間吻合豐富，形成兩個互相間有吻合的靜脈叢：直腸上靜脈叢位于齒狀線以上的粘膜下層內(nèi)，直腸下靜脈叢位于肛管皮膚的深層。直腸上靜脈叢匯入直腸上靜脈，經(jīng)腸系膜下靜脈入門靜脈，直腸下靜脈叢匯入直腸下靜脈，經(jīng)髂內(nèi)靜脈入下腔靜脈，或通過肛(門)靜脈經(jīng)陰部內(nèi)靜脈、髂內(nèi)靜脈入下腔靜脈。是門腔靜脈吻合之一。又由于該處靜脈無瓣膜，因此直腸靜脈叢很易發(fā)生靜脈曲張而形成痔。齒狀線以上為內(nèi)痔，齒狀線以下為外痔。

2．直腸的淋巴回流直腸淋巴回流以齒狀線為界可分上下兩組。上組的引流方向：