腸外營養(yǎng)治療指南

腸外營養(yǎng)治療指南第一篇：腸外營養(yǎng)治療指南腸外營養(yǎng)1.腸外營養(yǎng)輸注途徑指南［背景］用于腸外營養(yǎng)輸注的靜脈臵管途徑可分為周圍靜脈導(dǎo)管（PVC）與中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。中心靜脈臵管又可分為經(jīng)外周穿刺臵入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、直接經(jīng)皮穿刺中心靜脈臵管、隧道式中心靜脈導(dǎo)管（CVTC）、輸液港（Port）。選擇何種輸注途徑，需考慮以下因素：患者以往靜脈臵管病史，靜脈解剖走向，出凝血功能，預(yù)計(jì)PN持續(xù)時(shí)間，護(hù)理環(huán)境，潛在疾病等1。中心靜脈臵管（CVC）的應(yīng)用越來越普遍，包括腸外營養(yǎng)液輸注，血制品輸注等。應(yīng)用CVC可顯著減少周圍靜脈穿刺次數(shù)。但不可避免地也會(huì)引起某些并發(fā)癥。因此，必須由經(jīng)培訓(xùn)的專門人員臵管和維護(hù)，操作時(shí)必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則。［證據(jù)］１）輸液途徑選擇周圍靜脈臵管定義為皮下淺靜脈臵短導(dǎo)管或鋼針。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）組織編寫并發(fā)表的《輸注治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中提出超過10%葡萄糖和/或5%蛋白質(zhì)的腸外營養(yǎng)液，pH值<5或>9的液體/藥物，以及滲透壓大于500mosm/L的液體/藥物，不適合經(jīng)周圍靜脈輸注。但目前臨床廣泛使用的全合一營養(yǎng)液，含有脂肪乳劑，不僅能夠有效降低溶液滲透壓，還有一定的保護(hù)血管內(nèi)皮作用。此外，長時(shí)間均勻慢速輸注也能夠減少對(duì)血管刺激。有作者報(bào)道，不超過900mosm/L滲透壓的靜脈營養(yǎng)液可經(jīng)周圍靜脈輸注。20世紀(jì)90年代期間，有關(guān)經(jīng)周圍靜脈輸注腸外營養(yǎng)液的前瞻性研究得到較為一致的結(jié)論為70%以上患者周圍靜脈能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營養(yǎng)配方全合一溶液，但輸注腸外營養(yǎng)超過10～14d后，周圍靜脈較難耐受。中心靜脈臵管途徑包括鎖骨下靜脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺、股靜脈穿刺。需長期使用，還可采用有隧道式中心靜脈導(dǎo)管（如BroviacCVC和HickmanCVC）。經(jīng)周圍中心靜脈臵管（PICC）是自20世紀(jì)90年代發(fā)展起來的新的靜脈穿刺技術(shù)，注冊(cè)護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)合格，即可操作。迄今有關(guān)PICC的RCT研究較少。2000年發(fā)表的1項(xiàng)比較PICC與CVC的隨機(jī)對(duì)照研究[5]結(jié)果顯示PICC的血栓性靜脈炎發(fā)生率較高，穿刺難度更高，穿刺未能達(dá)到預(yù)計(jì)部位的發(fā)生率更高，但感染、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率兩者間差異無顯著性。其他幾個(gè)非RCT研究同樣報(bào)道PICC臵管難度較高，且局部并發(fā)癥、導(dǎo)管斷裂/滲漏的發(fā)生率較高，而感染性并發(fā)癥發(fā)生率與CVC比較有減少趨勢。至2003年，1項(xiàng)前瞻性多中心調(diào)查研究結(jié)果顯示，PICC感染發(fā)生率較CVC更低。2005年發(fā)表的1篇隊(duì)列研究結(jié)果提示，與頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺相比（感染率2～5例/1000導(dǎo)管臵管日），PICC感染率無顯著差異（2.1例/1000導(dǎo)管臵管日），但高于隧道式中心靜脈導(dǎo)管（1例/1000導(dǎo)管臵管日）。近年來臨床應(yīng)用PICC越來越廣泛，隨著穿刺與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，以及PICC導(dǎo)管自身技術(shù)改進(jìn)，并發(fā)癥的發(fā)生率有下降趨勢。迄今沒有RCT研究比較PICC與CVC的感染率。綜合上述報(bào)告結(jié)果，PICC的血栓性靜脈炎發(fā)生率高于CVC；而感染發(fā)生率有不同的報(bào)道結(jié)果。因此，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)熟練程度，謹(jǐn)慎選擇臵管方式。比較PICC與PVC的幾個(gè)RCT研究多在兒科進(jìn)行，結(jié)論均肯定PICC能夠顯著減少患兒靜脈穿刺次數(shù)，而未帶來更多的感染并發(fā)癥。雖然PICC的費(fèi)用較高，但減少穿刺次數(shù)使父母與患兒對(duì)PICC臵管技術(shù)有相當(dāng)好的接受性，也因此使這項(xiàng)技術(shù)有良好的成本-效應(yīng)比。輸液港適用于長期間歇性靜脈輸注患者，對(duì)于腸外營養(yǎng)治療患者，應(yīng)用意義不大。２）穿刺部位選擇成人患者周圍靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位。一般不選擇下肢靜脈穿刺，以避免靜脈栓塞和血栓性靜脈炎的危險(xiǎn)。PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，應(yīng)盡可能避免接受乳房切除術(shù)和/或腋窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患側(cè)上肢。中心靜脈穿刺部位選擇需綜合比較各部位發(fā)生血栓性靜脈炎、機(jī)械性并發(fā)癥、導(dǎo)管感染的可能性。與其他部位相比，成人患者股靜脈臵管感染發(fā)生率和靜脈栓塞發(fā)生率更高。因此，不推薦作為腸外營養(yǎng)治療途徑。頸內(nèi)靜脈臵管局部血腫、動(dòng)脈損傷、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率比鎖骨下靜脈臵管更高，但鎖骨下靜脈臵管穿刺并發(fā)氣胸的發(fā)生率較高。需要指出，比較2種臵管方式的研究均非隨機(jī)對(duì)照研究。對(duì)已發(fā)表的前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究作薈萃分析，結(jié)果提示頸內(nèi)靜脈穿刺的動(dòng)脈損傷發(fā)生率高于鎖骨下靜脈，兩者有顯著性差異。此外，2組的感染、血胸、氣胸、血栓發(fā)生率差異均無顯著性。臨床上鎖骨下靜脈穿刺更為普遍。３）超聲引導(dǎo)臵管超聲或血管造影引導(dǎo)下中心靜脈穿刺與體表標(biāo)志穿刺的對(duì)照研究較多，2003年發(fā)表于BMJ的1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)文章對(duì)二維超聲引導(dǎo)臵管與體表標(biāo)志臵管進(jìn)行比較，共納入15篇RCT研究，分析結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈臵管成功率顯著高于體表標(biāo)志法，而行鎖骨下靜脈臵管體表標(biāo)志法成功率高于超聲引導(dǎo)臵管法。2005年的1篇RCT研究則肯定超聲引導(dǎo)臵管的優(yōu)勢。４）并發(fā)癥及其防治：中心靜脈穿刺成功后，應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查，排除氣胸，但超聲導(dǎo)引中心靜脈穿刺后接受胸片檢查意義不大。2005年發(fā)表的1項(xiàng)研究對(duì)843例患兒PICC穿刺后的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，其中723例（85.8%）PICC導(dǎo)管尖端沒有達(dá)到預(yù)計(jì)的上腔靜脈內(nèi)，需要重新調(diào)整導(dǎo)管長度。美國FDA于1989年發(fā)布的有關(guān)中心靜脈臵管的指南中明確指出：導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房可能致猝死，任何中心靜脈留臵導(dǎo)管的頭部均不得位于心臟或存在可能進(jìn)入心臟的風(fēng)險(xiǎn)。中心靜脈臵管后應(yīng)當(dāng)常規(guī)接受影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端的位臵。感染是中心靜脈臵管的主要并發(fā)癥之一。近20年文獻(xiàn)報(bào)告顯示，臵管時(shí)嚴(yán)格無菌操作，具有資質(zhì)的護(hù)理人員實(shí)行臵管與維護(hù)操作，是減少導(dǎo)管相關(guān)感染的重要手段。穿刺時(shí)按照中心靜脈穿刺之前預(yù)充抗生素或輸液間歇期定期抗生素+肝素沖管均被證實(shí)是有效減少導(dǎo)管相關(guān)感染的有效手段，而后者效果更佳。1項(xiàng)比較穿刺前皮膚消毒劑的RCT研究表明，2%洗必泰酊劑感染發(fā)生率比10%聚維酮碘更低。敷料的作用包括保護(hù)穿刺點(diǎn)、避免污染、固定導(dǎo)管等。目前常用的是聚亞胺酯透明敷料。有觀點(diǎn)認(rèn)為亞聚氨酯敷料可能增加局部皮膚濕度，從而增加局部微生物增殖的機(jī)會(huì)。但cochranelibrary發(fā)表的比較紗布敷料和亞聚氨酯透明敷料作用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)]結(jié)論認(rèn)為，依據(jù)目前的臨床研究，無法判斷何種敷料具有更好的防感染作用，需要設(shè)計(jì)良好的進(jìn)一步的RCT研究。不推薦穿刺部位常規(guī)使用抗生素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生。導(dǎo)管栓塞是較為常見的CVC和PICC并發(fā)癥。臵管前預(yù)充小劑量肝素或肝素涂層導(dǎo)管能夠有效預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。但是，在全合一腸外營養(yǎng)液中添加肝素，未能被證實(shí)是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓的有效手段；但納入的研究數(shù)少，樣本量小。此外，添加肝素可降低全合一營養(yǎng)液中脂肪乳劑穩(wěn)定性，出現(xiàn)脂肪分層。有2個(gè)RCT報(bào)告顯示，與頭端剪口的中心靜脈導(dǎo)管相比，側(cè)向瓣膜導(dǎo)管在減少血栓并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，良好的護(hù)理具有重要作用。有研究顯示經(jīng)過半年的針對(duì)性護(hù)理培訓(xùn)，PICC堵塞率由原來的29%下降到8.5%。４）導(dǎo)管保留時(shí)間CVC和PICC體內(nèi)最長保留時(shí)間尚無明確規(guī)定。較硬質(zhì)材質(zhì)導(dǎo)管（聚氯乙烯、聚丙烯、聚乙烯）臵管成功率較高，但感染發(fā)生率和機(jī)械性并發(fā)癥發(fā)生率也高，而較軟質(zhì)材質(zhì)導(dǎo)管（硅膠、聚亞氨酯）發(fā)生栓塞、創(chuàng)傷的機(jī)率較低，長期使用有一定優(yōu)勢。［推薦意見］1）經(jīng)周圍靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營養(yǎng)配方全合一溶液，但不建議連續(xù)輸注時(shí)間超過10～14d。（C）2）經(jīng)周圍靜脈輸入出現(xiàn)3次以上靜脈炎，考慮系藥物所致，應(yīng)采用CVC或PICC臵管。（D）3）PN支持時(shí)間預(yù)計(jì)超過10～14d，建議采用CVC或PICC臵管。（B）4）成人患者中，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)熟練程度，謹(jǐn)慎決定臵管方式。（C）5）兒科患者長期輸液推薦選用PICC臵管。（A）6）若單純以腸外營養(yǎng)輸注為目的，通常不采用輸液港輸注。（D）7）成人患者周圍靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位。（C）8）PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，對(duì)接受乳房切除術(shù)和/或腋窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患側(cè)上肢，應(yīng)盡可能避免。（C）9）CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈。（B）10）超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈臵管成功率顯著高于體表標(biāo)志法，而行鎖骨下靜脈臵管體表標(biāo)志法成功率高于超聲引導(dǎo)臵管法。（A）11）中心靜脈臵管后（包括PICC）應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端部位，并排除氣胸。超聲導(dǎo)引穿刺例外。（A）12）PICC導(dǎo)管尖端必須位于腔靜脈內(nèi)。（A）13）中心靜脈臵管須嚴(yán)格按無菌操作規(guī)范進(jìn)行。（B）14）預(yù)充抗生素或輸液間歇期定期抗生素加肝素沖管是減少導(dǎo)管相關(guān)感染的有效手段。（A）15）穿刺局部消毒2%洗必泰優(yōu)于10%聚維酮碘。（A）16）紗布敷料和亞聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。（A）17）如穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較亞聚氨酯敷料為佳。（C）18）敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要及時(shí)更換。（C）19）不推薦穿刺部位使用抗生素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生，并可能破壞亞聚胺酯敷料。（B）20）劑量肝素可能有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞。（A）21）頭端剪口與側(cè)向瓣膜中心靜脈導(dǎo)管相比，對(duì)預(yù)防血栓發(fā)生無影響。(A)22）PICC臵管及臵管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)，具有資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)行。（B）23）長期PN建議選用硅膠、聚亞氨酯材料。（C）24）CVC和PICC的體內(nèi)最長保留時(shí)間尚無明確規(guī)定。但應(yīng)當(dāng)經(jīng)常對(duì)穿刺部位進(jìn)行監(jiān)測，懷疑導(dǎo)管感染或其他相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。（C）2、腸外營養(yǎng)成分的循證基礎(chǔ)腸外營養(yǎng)液基本成分包括氨基酸、脂肪乳劑、糖類、維生素、電解質(zhì)、微量元素和水。1）能量一般25～30kcal/kg.d-1，特殊情況下可根據(jù)病情增加。圍手術(shù)期允許性低能量（15～20kcal/kg.d-1）利于減少感染并發(fā)癥與費(fèi)用支出，縮短住院時(shí)間。2）氨基酸成年人蛋白質(zhì)應(yīng)用的安全劑量為0.75gkg.d-1。腸外營養(yǎng)液中，氨基酸的供給量應(yīng)為0.8～1.2g/kg.d-1，在疾病及恢復(fù)階段，應(yīng)每天攝入蛋白質(zhì)1～2g/kg。腸外營養(yǎng)液中，非蛋白能量:氨基酸氮應(yīng)達(dá)到150～200:1；高應(yīng)激狀況、高蛋白質(zhì)需要時(shí)（肝腎功能正常），非蛋白能量:氨基酸氮應(yīng)達(dá)到100:1。應(yīng)盡可能選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液。3）脂肪乳劑根據(jù)每個(gè)患者對(duì)糖類和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白能量的30%～50%，某些情況下可達(dá)到60%以上。成人常用劑量為1.2～1.5g/kg.d-1。為保證必需脂肪酸的攝入，長期完全禁食患者的脂肪乳劑最低用量應(yīng)當(dāng)不低于0.2g/kg.d-1。如是中長鏈混合脂肪乳劑的話，總量需加倍。脂肪乳劑輸注液的輸注時(shí)間應(yīng)在16h以上，最好能夠24h均勻輸注。第1d應(yīng)用脂肪乳劑時(shí)，特別是應(yīng)激期患者，輸注速度應(yīng)盡可能慢，如輸注只含LCT脂肪乳劑時(shí)應(yīng)低于0.1g/kg.h-1，而輸注含MCT/LCT脂肪乳劑時(shí)應(yīng)低于0.15g/kg.h-1。危重癥患者可選用中長鏈脂肪乳劑以改善氮平衡。4）葡萄糖成人葡萄糖的最大輸注劑量推薦為5mg/kg.min-1。根據(jù)腸外營養(yǎng)輸注途徑，決定“全和一”營養(yǎng)液中的輸注濃度。經(jīng)周圍靜脈輸注，葡萄糖濃度不超過10%。5）液體量因個(gè)體而異，需根據(jù)不同臨床條件調(diào)整。包括生理需要量、累積需要量和繼續(xù)損失量3部分。成人生理需要量2000～2500ml/d，推薦需要量見表2-2。6）電解質(zhì)電解質(zhì)應(yīng)每天供給，推薦需要量見表2-3。表2-2人體正常需要量、不同維持補(bǔ)液電解質(zhì)含量及簡便方案液量（ml）Na++K（mmol/L）（mmol/L）60kg成人生理需要量2100～240080～120復(fù)方糖電解質(zhì)輸液5%GNS10%GS200020002000308-表2-3常用補(bǔ)充輸液的電解質(zhì)含量及簡便方案Na+K+Cl-Ca++HCO3-（mmol/L）（mmol/L）（mmol/L）（mmol/L）（mmol/L）血漿乳酸林格液林格液復(fù)方電解質(zhì)輸液7）維生素腸外營養(yǎng)時(shí)需補(bǔ)充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素。需要量見表2-4。表2-4每天維生素推薦攝入量維生素名稱單位RNI/AI800，700AI300020441552.251.52.2528-維生素A（視黃醇）μgRE維生素D（維生素D3）維生素E（α-生育酚）維生素K1mgmgμg14*800(美國標(biāo)準(zhǔn))0.12維生素B1（硫胺素）維生素B2（核黃素）維生素B6（吡哆醇）尼克酸維生素B12葉酸生物素維生素C泛酸mg1.4，1.350mg1.4，1.2mg1.2*100mgμgμgμgmgmg14，132.4*40030*1005.0*10001000*為AI值；前后數(shù)值分別為男性、女性的需要量；1μgRE=3.33U維生素A=6μgβ-胡蘿卜素；1μg=40U維生素D。8）微量元素微量元素推薦量見表2-5，臨床一般應(yīng)用微量元素混合制劑。表2-5每天微量元素推薦攝入量元素鋅銅鐵單位mg(μmol)mg(μmol)mg(μmol)RNI/AI15.5，11.52.0*15，20*UL45，378.050，50錳mg(μmol)3.5*(美國AI2.0～5.0)硒鉻鉬碘氟μg(μmol)μg(μmol)μg(μmol)μg(μmol)mg(μmol)50*60*1501.5*40050035010003.0*為AI值；前后數(shù)值分別為男性、女性的需要量第二篇：腸外營養(yǎng)的護(hù)理護(hù)理1.常見護(hù)理診斷（1）潛在并發(fā)癥：氣胸、血管或胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、感染、糖或脂肪代謝紊亂、血栓性淺靜脈炎。（2）不舒適。（3）有體液失衡的危險(xiǎn)。2．護(hù)理措施（1）觀察和預(yù)防并發(fā)癥①靜脈穿刺置管時(shí)的并發(fā)癥1)氣胸：當(dāng)病人于靜脈穿刺時(shí)或置管后出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、同側(cè)呼吸音減弱時(shí)，應(yīng)疑及氣胸的發(fā)生；應(yīng)立即通知醫(yī)師并協(xié)助處理。包括作胸部X線檢查，視氣胸的嚴(yán)重程度予以觀察、胸腔抽氣減壓或胸腔閉式引流及護(hù)理。對(duì)依靠機(jī)械通氣的病人，須加強(qiáng)觀察，因此類病人即使胸膜損傷很小，也可能引起張力性氣胸。2)血管損傷：在同一部位反復(fù)穿刺易損傷血管，表現(xiàn)為局部出血或血腫形成等，應(yīng)立即退針并壓迫局部。3)胸導(dǎo)管損傷：多發(fā)生于左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺時(shí)。穿刺時(shí)若見清亮的淋巴液滲出，應(yīng)立即退針或拔除導(dǎo)管；偶可發(fā)生乳糜瘺，多數(shù)病人可自愈，少數(shù)需作引流或手術(shù)處理。4)空氣栓塞：可發(fā)生于靜脈穿刺置管過程中或因?qū)Ч苋撀浠蜻B接處脫離所致。大量空氣進(jìn)入可立即致死。故鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，應(yīng)置病人于平臥位、屏氣；置管成功后及時(shí)連接輸液管道；牢固連接；輸液結(jié)束應(yīng)旋緊導(dǎo)管塞。一旦疑及空氣進(jìn)入，立即置病人于左側(cè)臥位，以防空氣栓塞。②靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥1)導(dǎo)管移位：鎖骨下或其他深靜脈穿刺置管后可因?qū)Ч芄潭ú煌锥莆?。臨床表現(xiàn)為輸液不暢或病人感覺頸、胸部酸脹不適，X線透視可明確導(dǎo)管位置。導(dǎo)管移位所致液體滲漏可使局部組織腫脹；若位于頸部，可壓迫氣管，導(dǎo)致呼吸困難，甚至并發(fā)感染等。因此，靜脈穿刺置管成功后必須妥善固定導(dǎo)管。一旦發(fā)生導(dǎo)管移位，應(yīng)立即停止輸液、拔管和作局部處理。2)感染：長期深靜脈置管和禁食、TPN，易引起導(dǎo)管性和腸源性感染，須加強(qiáng)觀察和預(yù)防。a．導(dǎo)管護(hù)理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料，加強(qiáng)局部護(hù)理。若用3M透明膠布貼封導(dǎo)管穿刺處者，膠布表面應(yīng)標(biāo)明更換日期并按時(shí)予以更換。觀察穿刺部位有無紅、腫、痛、熱等感染征象。若病人發(fā)生不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反應(yīng)淡漠或煩躁不安，應(yīng)疑為導(dǎo)管性感染。一旦發(fā)生上述現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，協(xié)助拔除導(dǎo)管并作微生物培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。避免經(jīng)導(dǎo)管抽血或輸血；輸液結(jié)束時(shí)，可用肝素稀釋液封管，以防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成和保持導(dǎo)管通暢。b．營養(yǎng)液的配置和管理：營養(yǎng)液應(yīng)在層流環(huán)境、按無菌操作技術(shù)配置；保證配置的營養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)輸完；TNA液輸注系統(tǒng)和輸注過程應(yīng)保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染；避免因營養(yǎng)液長時(shí)間暴露于陽光和高溫下而導(dǎo)致變質(zhì)。C．盡早經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)：TPN病人可因長期禁食，胃腸道黏膜缺乏食物刺激和代謝的能量而致腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能受損、通透性增加，導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，并發(fā)腸源性的全身性感染。故當(dāng)病人胃腸功能恢復(fù)或允許進(jìn)食的情況下，鼓勵(lì)病人經(jīng)口飲食。3)代謝紊亂：a．糖代謝紊亂：當(dāng)單位時(shí)問內(nèi)輸入的葡萄糖量超過人體代謝能力和胰島素相對(duì)不足時(shí)，病人可出現(xiàn)高血糖，甚至非酮性高滲性高血糖性昏迷；但亦可因突然停輸高滲葡萄糖溶液而出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖。前者主要表現(xiàn)為血糖異常升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)滲透性利尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、神志改變，甚至昏迷。對(duì)此，護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理：停輸葡萄糖溶液或含有大量糖的營養(yǎng)液；輸入低滲或等滲氯化鈉溶液，內(nèi)加胰島素，使血糖逐漸下降；但應(yīng)注意避免因血漿滲透壓下降過快所致的急性腦水腫。后者則主要表現(xiàn)為脈搏加速、面色蒼白、四肢濕冷和低血糖性休克；應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)師積極處理，推注或輸注葡萄糖溶液。故腸外營養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察和輸液護(hù)理，葡萄糖的輸入速度應(yīng)小于5mg／(kg·min)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)糖代謝紊亂征象時(shí)，先抽血送檢血糖值再根據(jù)結(jié)果予以相應(yīng)處理。b．脂肪代謝紊亂：脂肪乳劑輸入速度過快或總量過多并超過人體代謝能力時(shí)，病人可發(fā)生高脂血癥或脂肪超載綜合征；后者表現(xiàn)為發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾腫大、骨骼肌肉疼痛等。一旦發(fā)現(xiàn)類似癥狀，應(yīng)立即停輸脂肪乳劑。對(duì)長期應(yīng)用脂肪乳劑的病人，應(yīng)定期作脂肪廓清試驗(yàn)以了解病人對(duì)脂肪的代謝、利用能力。通常，20％的脂肪乳劑250ml約需輸注4～5小時(shí)。4)血栓性淺靜脈炎：多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng)液時(shí)。主要因：①輸液的靜脈管徑細(xì)小，高滲營養(yǎng)液不能得到有效稀釋，血管內(nèi)皮受到化學(xué)性損傷；②置有導(dǎo)管的靜脈跨越關(guān)節(jié)時(shí)導(dǎo)管與靜脈壁的碰觸致靜脈受到機(jī)械性損傷?？梢娸斪⒉课坏撵o脈呈條索狀變硬、紅腫、觸痛，少有發(fā)熱現(xiàn)象。一般經(jīng)局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂可經(jīng)皮吸收的具抗凝、消炎作用的軟膏后可逐步消退。(2)促進(jìn)病人舒適感腸外營養(yǎng)液輸注速度過快并超過機(jī)體代謝營養(yǎng)物質(zhì)的速度時(shí)，病人可因發(fā)熱和嘔心等而不耐受，但若慢速輸注時(shí)，病人又可因長時(shí)間臥床而感不適。須采取有效措施促進(jìn)其舒適感。①體位：在妥善固定靜脈穿刺針或深靜脈導(dǎo)管的前提下，協(xié)助病人選擇舒適體位。②控制輸液速度：根據(jù)提供的葡萄糖、脂肪和氨基酸量，合理控制輸液速度，以免快速輸注時(shí)導(dǎo)致病人因臉部潮紅、出汗、高熱和心率加快等而感覺不舒適。③高熱病人的護(hù)理：營養(yǎng)液輸注過程中出現(xiàn)的發(fā)熱，多因輸液過快引起；在輸液結(jié)束牧小時(shí)、不經(jīng)特殊處理可自行消退。對(duì)部分高熱病人可根據(jù)醫(yī)囑予以物理降溫或服用退熱④注意TNA液的輸注溫度和保存時(shí)間1)TNA液配制后若暫時(shí)不輸注，應(yīng)以4℃保存于冰箱內(nèi)；但為避免輸注液體過冷而致病人不舒適，須在輸注前0．5～1小時(shí)取出、置室溫下復(fù)溫后再輸。2)由于TNA液中所含成分達(dá)幾十種，在常溫下、長時(shí)間擱置后可使其內(nèi)某些成分降解、失穩(wěn)定或產(chǎn)生顆粒沉淀，輸入體內(nèi)后可致病人不舒適。因此，TNA液應(yīng)在配置后24小時(shí)內(nèi)輸完。（3）合理輸液，維持病人體液平衡①合理安排輸液種類和順序：為適應(yīng)人體代謝能力和使所輸入的營養(yǎng)物質(zhì)被充分利用，應(yīng)慢速輸注。但對(duì)已有缺水者，為避免慢速輸注營養(yǎng)液導(dǎo)致的體液不足，應(yīng)先補(bǔ)充部分平衡鹽溶液后再輸注TNA液；已有電解質(zhì)紊亂者，先予以糾正，再輸注TNA液。②加強(qiáng)觀察和記錄：觀察病人有無發(fā)生水腫或皮膚彈性消失，尿量是否過多或過少，并予以記錄。根據(jù)病人的出入水量，合理補(bǔ)液和控制輸液速度。3.健康教育（1）長期攝入不足或因慢性消耗性疾病致營養(yǎng)不良的病人應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查和治療，以防嚴(yán)重營養(yǎng)不良和免疫防御能力下降。（2）病人出院時(shí)，若營養(yǎng)不良尚未完全糾正，應(yīng)繼續(xù)增加飲食攝入，并定期到醫(yī)院復(fù)診。第三篇：腸外營養(yǎng)能量計(jì)算營養(yǎng)代謝一、機(jī)體能量儲(chǔ)備機(jī)體能量儲(chǔ)備包括糖原、蛋白質(zhì)和脂肪。糖原的含量有限，供能僅約3765.6KJ(900Kcal)，只占一天正常需要的1/2左右。體內(nèi)無儲(chǔ)備的蛋白質(zhì)，均是各器官、組織的成份，若蛋白質(zhì)作為能源而被消耗，必然會(huì)使器官功能受損。體脂則是體內(nèi)最大的能源倉庫，貯量15kg,饑餓是消耗脂肪以供能，對(duì)組織器官的影響不大。機(jī)體能量的需要，按Harris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）男性BEE(kal)=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性BEEkal）=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×AW：體重，H：身高，A：年齡1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d，一般情況下推薦的非蛋白熱卡和氮之比為150∶1臨床上常采用下列公式計(jì)算腫瘤患者的每日能量需要量：日能量需求＝25~30千卡/千克×體重（千克）×年齡系數(shù)×活動(dòng)系數(shù)（AF）×體溫系數(shù)（TF）（年齡系數(shù)為：18~60歲1.0，60~70歲0.9，70歲以上0.8。AF為：臥床1.2，臥床和室內(nèi)活動(dòng)1.25，輕體力活動(dòng)1.3。TF為：38℃1.1，39℃1.2，≥40℃1.3~1.4。）85%~90%的能量來自非蛋白質(zhì)，維持氮平衡所需的蛋白質(zhì)及能量供應(yīng)均應(yīng)充足。3、蛋白需要量=1g/kg/d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質(zhì)4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=1~1.5/1，非蛋白熱/氮=150/1另外，簡易的估計(jì)熱量需要方法：機(jī)體每天所需熱量為7531~8368KJ(1800~2000kcal)，以公斤體重計(jì)，每天基本需要量為104.6kJ(25kcal)機(jī)體熱量來源：15%來自氨基酸，85%來自碳水化合物及脂肪。在營養(yǎng)支持時(shí)，非蛋白質(zhì)熱量（kcal）與氮量（g）之比為100~150:1營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定：人體測量體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的15%，提示存在營養(yǎng)不良三甲基組氨酸測定：尿中其值越大，反應(yīng)體內(nèi)分解亢進(jìn)，負(fù)氮平衡明顯內(nèi)臟蛋白測定：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<1500常提示營養(yǎng)不良氮平衡試驗(yàn)創(chuàng)傷感染后的代謝變化創(chuàng)傷感染時(shí)視其嚴(yán)重程度，REE可增加20%~40%.大面積燒傷，REE才會(huì)增加50%~100%通常的擇期手術(shù)，REE的增幅度不大，約10%左右.二、營養(yǎng)支持原則評(píng)估手術(shù)病員的營養(yǎng)狀況：對(duì)于重度營養(yǎng)不良或營養(yǎng)預(yù)后指數(shù)大于40的病員，要給予營養(yǎng)支持。對(duì)于中度負(fù)氮平衡、免疫力相對(duì)缺乏者，應(yīng)盡量給予營養(yǎng)支持，輕度營養(yǎng)不良者，一般暫不給營養(yǎng)支持。急癥手術(shù)病員不可能做到營養(yǎng)狀況改改善后手術(shù)總熱量供應(yīng)除用上述25~30kcal(105~125kj)/kg?d,還可以用HB公式計(jì)算。非蛋白質(zhì)熱量（kcal）與氮量（g）之比為100~150:1。有建議總熱量中三種營養(yǎng)素比例為蛋白15%~20%，糖50%~65%、脂肪20%~30%營養(yǎng)補(bǔ)充途徑不外乎腸外及腸內(nèi)。手術(shù)創(chuàng)傷一般經(jīng)歷應(yīng)激、缺血、缺氧、感染等相互交叉的病變過程，釋放一系列炎癥介質(zhì)，可以引起臟器功能損害。代謝營養(yǎng)支持應(yīng)結(jié)合其他措施調(diào)理這些反應(yīng)，不使之過低或過高，促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)。三、腸外營養(yǎng)1.腸外營養(yǎng)制劑脂肪乳劑：10%、20%30%Intralipid10%20%Lipofundin下列情況應(yīng)慎用或禁用：脂肪代謝異常、脂肪栓塞傾向、肝和（或）腎功能不全、胰腺炎伴高脂血癥、肺部疾病、休克、膿毒血癥、酸堿失衡、凝血障礙。脂肪乳劑的副作用：其一，輸注過快時(shí)或偶有過敏反應(yīng)，表現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸痛、氣急發(fā)紺、心悸。其二，長期應(yīng)用，有類似脂肪過量的表現(xiàn)，高血脂、肝腫大、肝功能異常、淤積性黃疸、脂肪浸潤、血小板及白細(xì)胞減少2.氨基酸制劑：凡命氨基酸注射液：平衡型氨基酸，含氮量高，營養(yǎng)支持效果較確實(shí)，滲透壓適中。氨命復(fù)14S注射液18-AA復(fù)方氨基酸9R注射液：用于腎衰患者支鏈氨基酸-3H注射液：用于肝性腦病開同（腎靈片）：用于腎功不全的代償期三升袋的配法1、能量：體重×25-30Kcal/kg.d2、脂肪：Energy×50%（1/3-1/2，常規(guī)不超過1/2）1g脂肪對(duì)應(yīng)9Kcal熱量，臨床一般按1g脂肪對(duì)應(yīng)10Kcal熱量計(jì)算。3、糖：Energy×50%（總熱量-脂肪能量）1g糖對(duì)應(yīng)4Kcal熱量4、蛋白質(zhì)：臨床上給的是AA（主要是復(fù)方氨基酸），肝病應(yīng)該給支鏈AA，腎病有腎病AA蛋白需要量：0.8-1.2g/kg.d氨卡比：氨基酸（g）：總能量=1：150-200蛋白（g）=氨基酸（g）×6.255、Na：5-9g/d，高血壓病人減量6、K：10%KCl一般10ml為一支，應(yīng)見尿補(bǔ)鉀，一般補(bǔ)的量為10%KCl30ml（3支）/d，低鉀時(shí)酌情多補(bǔ)。7、Vitmin：水樂維他（itB和C）10ml1支/d維他利匹特（itA、D、E、K）10ml1支/d8、Mg：25%MgSO410ml/d9、Ca：20%CaCl210ml/d或10%糖鈣10ml/d10、P：格列福斯10ml11、微量元素：安達(dá)美（不含Mg）10ml先將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素、胰島素等加入氨基酸磷酸鹽加入另一瓶氨基酸中脂溶性維生素另入脂肪乳高滲糖先加入3升袋，再加入上述兩瓶氨基酸，最后加入脂肪乳，輕輕搖晃混勻。比如60KG女性患者，體溫37，胰腺炎第3天，臥床。準(zhǔn)備外周靜脈給。按20kcal/kg/d算一天所需熱量：20×60=1200KCAL1、糖的熱量占60%：1200×60%=720KCAL也就是糖720/4=180g.2、脂肪所占熱量占40%：1200×40%=480KCAL也就是脂肪480/9=54g.3、按熱氮比150：1，即所需氮量1200：150=8g，折合蛋白8×6.25=49g.4、計(jì)算液量，總量3000ML左右，添加維生素和微量元素。如下：20%中長鏈脂肪乳（優(yōu)點(diǎn)不多說了）250ML（50G脂肪）8.5%樂凡命500ML(多2gN無影響）10%葡萄糖1500ML50%葡萄糖60ML生理鹽水（或林格）500ML胰島素（或諾和靈）依患者情況維他利匹特（脂融性維生素）10ML水樂維他10ML格利福斯（常量元素）10ML安達(dá)美（微量元素）10ML25%硫酸鎂10ML10%葡萄糖酸鈣依患者情況10%氯化鉀據(jù)病情力太（谷氨酰胺）50--100ML總液體量2900ML.（需要低液量用高糖和高鹽，脂肪乳也有10%、20%、25%等不同濃度，也可用來調(diào)整液量）。文檔內(nèi)容僅供參考第四篇：腸外營養(yǎng)支持總結(jié)一、概述腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition，PN)是指通過中心靜脈或周圍靜脈插管的途徑，輸入包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、微量元素、水溶性及脂溶性維生素等靜脈營養(yǎng)液的一種方法。腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營養(yǎng)。臨床首次真正地應(yīng)用腸外營養(yǎng)是1967年美國外科醫(yī)師Dudrick和Wilmore,應(yīng)用靜脈高營養(yǎng)(intravenoushyperalimentation)于1例短腸綜合征的嬰兒,雖然僅存活22個(gè)月,但從此開創(chuàng)了臨床營養(yǎng)的新時(shí)代。二、分類：中心靜脈營養(yǎng)：對(duì)于胃腸無功能或者在7-10天以上不能使用胃腸道或者通過外周靜脈不能滿足患者的營養(yǎng)需求者，應(yīng)行中心靜脈營養(yǎng)。包括鎖骨下靜脈置管鎖骨上靜脈置管頸內(nèi)靜脈置管。周圍靜脈營養(yǎng)：胃腸外營養(yǎng)不超過10天及少量營養(yǎng)支持可以考慮。三、適應(yīng)癥常見應(yīng)用腸外營養(yǎng)的病人有:(1)7天不能經(jīng)胃腸進(jìn)食的病人。(2)短腸綜合征。(3)消化道瘺。(4)麻痹性腸梗阻。(5)急性胰腺炎。(6)多發(fā)性內(nèi)臟損傷。(7)膿毒血癥。(8)大面積燒傷。(9)炎性腸道疾病。四、腸外營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及其處理①導(dǎo)管并發(fā)癥如氣胸、血?dú)庑?、神?jīng)血管損傷、導(dǎo)管體內(nèi)斷裂、空氣栓塞、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滑脫后皮下積液等。②感染并發(fā)癥如導(dǎo)管感染、腸源性感染、營養(yǎng)液污染等。預(yù)防導(dǎo)管感染的關(guān)鍵是嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則。長期的傳統(tǒng)PN可導(dǎo)致腸黏膜萎縮及腸道細(xì)菌移位，如果在營養(yǎng)液中加入谷氨酞胺，可增強(qiáng)腸黏膜的屏障功能，防止腸源性敗血癥的發(fā)生。③代謝并發(fā)癥如高血糖、低血糖。應(yīng)注意輸注速度和胰島素的使用，嚴(yán)密監(jiān)測血糖、尿糖、電解質(zhì)。④肝膽并發(fā)癥成人中以脂肪變和脂肪性肝炎最常見，兒童以膽汁淤積為主。多數(shù)患者這些變化是暫時(shí)的，停用PN后可恢復(fù)正常。⑤電解質(zhì)及微量元素的缺乏常見的有低鉀、低鎂、低磷。在PN過程中，應(yīng)定期測血電解質(zhì)、應(yīng)用安達(dá)美。五、腸外營養(yǎng)制劑的分類及特點(diǎn)1碳水化合物制劑碳水化合物制劑是最簡單、有效的PN制劑，可提供機(jī)體代謝所需能量的50%~60%，葡萄糖是PN最常選用的能量制劑，臨床上常配制成5%、10%、25%、50%等規(guī)格的注射液。此外，70%葡萄糖注射液專供腎功能衰竭患者使用。臨床常用制劑還有果糖、麥芽糖及糖醇類(如山梨醇和木糖醇)。但這些制劑均不能長期大量應(yīng)用，否則會(huì)引起高乳酸血癥、高膽紅素血癥、高尿酸血癥等代謝紊亂。目前已不主張單獨(dú)應(yīng)用葡萄糖制劑，而應(yīng)與脂肪乳劑合用，以減少葡萄糖用量，避免糖代謝紊亂的發(fā)生。另外，在大量輸注葡萄糖時(shí)，需補(bǔ)充適量胰島素以彌補(bǔ)內(nèi)源性胰島素的不足，每日葡萄糖用量不宜超過400g。目前，3種碳水化合物葡萄糖、果糖和木糖醇的混合制劑已在日本出現(xiàn)，這種新型制劑的葡萄糖濃度較低，使得血清葡萄糖水平也低，從而減輕了胰腺分泌胰島素的負(fù)擔(dān)，而果糖和木糖醇又增加了葡萄糖的利用與蛋白質(zhì)合成，從而達(dá)到最好的代謝效應(yīng)。氨基酸制劑氨基酸構(gòu)成腸外營養(yǎng)配方中的氮源，用于合成人體的蛋白質(zhì)。人體蛋白質(zhì)由20種不同的氨基酸組成，其中8種人體不能合成（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、賴氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸、色氨酸），必須由外界提供，稱必需氨基酸?，F(xiàn)有的復(fù)方結(jié)晶氨基酸溶液品種繁多，都按一定模式配比而成，可歸納為二類：平衡型與非平衡型氨基酸溶液。臨床選擇須以應(yīng)用目的、病情、年齡等因素為依據(jù)。每天提供的氨基酸量約1~1.5g/kg體重，約占總能量的15%~20%。平衡型氨基酸溶液中所含必需與非必需氨基酸的比例符合人體基本代謝所需，生物利用度高，適用于多數(shù)營養(yǎng)不良病人，如樂凡命（8.5%、11.4%）、格拉命、5%復(fù)方氨基酸等。其中8.5%和11.4%的樂凡命含18種必需和非必需氨基酸、包括酪氨酸和胱氨酸。格拉命含有17種氨基酸，其主要特點(diǎn)是含有L-甘氨酰－谷氨酰胺，能在血漿中迅速分解出谷氨酰胺。非平衡型氨基酸溶液的配方系針對(duì)某一疾病的代謝特點(diǎn)而設(shè)計(jì)，兼有營養(yǎng)支持和治療的作用，目前主要指肝病、腎病、創(chuàng)傷和嬰幼兒用的氨基酸。肝病用氨基酸富含支鏈氨基酸，能夠調(diào)節(jié)血漿支鏈氨基酸/芳香族氨基酸的比例，用于肝硬化、重癥肝炎和肝昏迷的治療，如安平、肝安注射液等。腎病用氨基酸由8種必需氨基酸和組氨酸構(gòu)成，用于糾正因腎病引起的必需氨基酸不足，如復(fù)合氨基酸9R注射液（腎安，腎必氨5.53%）。創(chuàng)傷型氨基酸富含支鏈氨基酸，用于手術(shù)前后、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷和骨折等，如15-氨基酸HBC。嬰幼兒用氨基酸能提供足量的必需氨基酸（約占氨基酸總量的40%），嬰幼兒體內(nèi)苯丙氨酸羥化酶、胱硫醚酶的活性低，故應(yīng)降低苯丙、蛋、甘氨酸的用量，同時(shí)富含嬰幼兒體內(nèi)不能合成的酪氨酸、胱氨酸（或半胱氨酸），精氨酸和組氨酸，如愛咪特。近年來，個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視，如谷氨酰胺（Gln）在PN中已有著重要的作用。Gln不僅是人體內(nèi)含量最多的非必需氨基酸，經(jīng)研究還發(fā)現(xiàn)，在PN液中加入Gln，可改善體內(nèi)的氮平衡，促進(jìn)腸道黏膜和胰腺的生長，對(duì)防止腸黏膜萎縮，維持腸黏膜的完整性及防止腸道細(xì)菌易位，防止肝臟脂肪化，骨骼肌蛋白合成均起著重要作用。目前的PN液中多不含Gln，主要是因其不穩(wěn)定，遇熱會(huì)分解產(chǎn)生氨和焦谷氨酸等物質(zhì)。將Gln進(jìn)行化學(xué)修飾形成二肽，即丙氨酰-L-Gln和甘氨酰-L-Gln，便可克服其缺點(diǎn)；經(jīng)靜脈注射，在二肽酶作用下還能迅速分解釋放出Gln，提高生物利用率，且無積累作用，又能弱化腸黏膜通透性在PN后的升高，減少感染性并發(fā)癥。目前臨床靜脈用谷氨酰胺制劑是丙氨酰谷氨酰胺（力太，萊美活力），由于滲透壓高（921mOsm/L），不能單獨(dú)輸注，需加入全營養(yǎng)混合液或其他液體中使用，連續(xù)使用不得超過3周，嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用。另外，根據(jù)平衡氨基酸液的理論，靜脈營養(yǎng)液中的各個(gè)氨基酸比例應(yīng)符合機(jī)體的需求，但在臨床營養(yǎng)支持中，由于各個(gè)氨基酸在液體中的溶解度和穩(wěn)定性的差異，某些氨基酸含量較少甚至缺乏，而有的氨基酸含量又過多。氨基酸過多或過少均會(huì)影響氨基酸的體內(nèi)代謝，因?yàn)闄C(jī)體內(nèi)氨基酸合成蛋白質(zhì)是遵守“木桶理論”，即含量最少的氨基酸決定機(jī)體蛋白的合成質(zhì)量與數(shù)量。肽類技術(shù)的發(fā)展解決了部分氨基酸的上述缺點(diǎn)，保證了氨基酸在水溶液中的穩(wěn)定性，能夠耐受高溫消毒和較長時(shí)間的貯存，同時(shí)也提高了部分氨基酸的溶解度，使其達(dá)到完全平衡氨基酸的要求。目前，已有二肽和游離氨基酸的混合液作為氮源應(yīng)用于人類，酪氨酸和谷氨酰胺分別由甘氨酰酪氨酸、甘氨酰谷氨酰胺和丙氨酰谷氨酰胺提供，代表產(chǎn)品復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液。3脂肪乳劑脂肪乳劑是一種重要的能源物質(zhì)，所供能量可占總能量的25%~50%。目前脂肪乳劑有多種，其中以大豆油或紅花油經(jīng)磷脂乳化并加注射用甘油制成的脂肪乳劑最為常用，該溶液中脂肪微粒的粒徑大小和生物特征與天然乳糜微粒相似，理化性質(zhì)穩(wěn)定。由于構(gòu)成脂肪乳劑的原料不同，其甘油三酯的碳原子數(shù)也不盡相同。根據(jù)其長短，可分為長鏈甘油三酯（LCT，14~24個(gè)碳原子）、中鏈甘油三酯（MCT，6~12個(gè)碳原子）及短鏈甘油三酯（2~4個(gè)碳原子）。LCT脂肪乳劑能提供人體的必需脂肪酸和能量，但其氧化代謝速度較慢，代表產(chǎn)品英脫利匹特。與之相比，MCT具有更多優(yōu)點(diǎn)，包括快速提供能量、基本不在組織內(nèi)沉積、較少影響脂蛋白代謝和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能、減輕因?yàn)槿舛緣A缺乏導(dǎo)致的脂肪代謝異常、改善免疫功能等，因而特別適用于危重患者和肝功能不良者，用于新生兒的治療也較安全。不過，MCT不能提供必需脂肪酸，大量輸注還會(huì)產(chǎn)生毒性，因此臨床一般應(yīng)用LCT與MCT各占一半的物理混合制劑可揚(yáng)長避短，對(duì)某些特殊患者（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、肝功能不全等）更為安全，其代表產(chǎn)品是力能、力保肪寧。短鏈脂肪酸尚處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)階段，因其具有促進(jìn)腸道血流，刺激胰酶分泌，促進(jìn)結(jié)腸內(nèi)水、鈉吸收等特點(diǎn)，故在臨床尤其適用于短腸綜合征患者。另外，處于研發(fā)狀態(tài)的新型脂肪乳劑層出不窮。如結(jié)構(gòu)脂肪乳劑是繼MCT/LCT物理混合制劑后以化學(xué)混合為特點(diǎn)的新制劑，即在1個(gè)甘油分子的3碳鏈上結(jié)合不同鏈長的脂肪酸，其耐受性好，氧化更快，不易發(fā)生酮癥或高脂血癥，能更明顯地增強(qiáng)氮潴留效果，代表產(chǎn)品Struclolipid；80%橄欖油脂肪乳劑，富含不飽和脂肪酸，較常用的脂肪乳劑有更多的α-生育酚，可減少脂肪過氧化，亦有益于維護(hù)免疫功能；魚油脂肪乳劑，富含ω-3多不飽和脂肪酸，有助于降低心血管疾病的發(fā)生率，減少血小板活化聚集，減輕炎癥反應(yīng)，提高免疫功能，防止腫瘤生長，代表產(chǎn)品尤文；在LCT或MCT脂肪乳劑中添加維生素E的產(chǎn)品也已問世，其利用了維生素E的抗氧化作用，可維護(hù)生物膜的穩(wěn)定性，防止其受氧自由基或脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物的損害，代表產(chǎn)品力保肪寧。4、維生素制劑維生素可分為水溶性和脂溶性兩大類，前者包括維生素B、C和生物素等，后者包括維生素A、D、E、K。水溶性維生素在體內(nèi)無儲(chǔ)備，長期PN時(shí)常規(guī)提供多種維生素可預(yù)防其缺乏。脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲(chǔ)備，短期禁食者不缺乏。水溶性維生素制劑的代表產(chǎn)品是水樂維他，含9種水溶性維生素。常用的脂溶性維生素制劑為維他利匹特，含4種脂溶性維生素，上述產(chǎn)品均可溶于全營養(yǎng)混合液或脂肪乳劑中使用。成人每日維生素建議用量及常用臨床制劑5、微量元素微量元素是指占人體總重量萬分之一以下或日需求量在100mg以下的元素，其具有重要的和特殊的生理功能。對(duì)臨床較具實(shí)際意義的微量元素包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等，這些元素均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長、創(chuàng)傷愈合等生理過程。代表產(chǎn)品是安達(dá)美，含9種微量元素。由于溶液為高滲（1900mmol/L）和低pH值（2.2），需加入其他液體中輸入。6、電解質(zhì)電解質(zhì)是維持人體水、電解質(zhì)和酸、堿平衡，保持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，維護(hù)各種酶的活性和神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性以及營養(yǎng)代謝正常的一類重要物質(zhì)。臨床多應(yīng)用單一性制劑，如0.9%NaCl溶液、10%NaCl溶液、KCl溶液、MgSO4溶液、NaHCO3溶液等，必要時(shí)也應(yīng)用谷氨酸鉀、谷氨酸鈉或格列福斯（每支含磷10mmol，為成人每日基本需求量）。成人不同病生理狀態(tài)下每日需要六、能量消耗評(píng)估基礎(chǔ)能量消耗（BEE)BEE（男）：kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76ABEE(女）：kcal/d=65.51+9.56W+1.85H-4.68A或20—25kcal/kg.dA年齡H身高CMW體重kg總消耗TEE：kcal/d=BEE*應(yīng)激指數(shù)*活動(dòng)指數(shù)應(yīng)激指數(shù)（%）大手術(shù)10-20感染20骨折20-40外傷40-60敗血癥60燒傷60-100活動(dòng)指數(shù)臥床20下床30第五篇：丁香園腸外營養(yǎng)講述為了進(jìn)一步提高營養(yǎng)師地位，我們要掌握營養(yǎng)支持中的腸外營養(yǎng)以求全面發(fā)展，整理出以下文字與大家共同學(xué)。1、胃腸外營養(yǎng)前言對(duì)不能進(jìn)食的病人給予胃腸外營養(yǎng)支持的想法和由來已久。但限于條件，一直未能實(shí)現(xiàn)。當(dāng)人們對(duì)血液循環(huán)有了比較正確的認(rèn)識(shí)以后，約在三個(gè)世紀(jì)以前，Wren首次嘗試了靜脈注射，但未能推廣。一直到19世紀(jì)末，人們對(duì)細(xì)菌可導(dǎo)致感染和如何防止感染有了足夠的認(rèn)識(shí)后，真正的靜脈輸液才有可能成為現(xiàn)實(shí)。2、胃腸外營養(yǎng)的組織和護(hù)理胃腸外營養(yǎng)的價(jià)值不容置疑，但在實(shí)施過程中，有一定的并發(fā)癥。為了保證治療質(zhì)量，防止可避免的并發(fā)癥的發(fā)生，有必要嚴(yán)格掌握它的實(shí)施。因此，在有條件進(jìn)行胃腸外營養(yǎng)的單位，應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，并成立專職小組。一個(gè)胃腸外營養(yǎng)小組的成員應(yīng)包括下列人員：對(duì)營養(yǎng)專業(yè)有興趣、并有廣泛基礎(chǔ)知識(shí)的臨床醫(yī)師，經(jīng)過訓(xùn)練的護(hù)士，以及營養(yǎng)師和藥劑師。當(dāng)然，還需要有臨床檢驗(yàn)人員的密切配合。至于病人集中還是分散管理要視各單位的具體條件。沒有重危病人監(jiān)護(hù)室的地方，可考慮把胃腸外營養(yǎng)作為該室的治療活動(dòng)之一。集中和分散管理各有利弊，但似以集中較為有利。這樣，護(hù)理人員對(duì)業(yè)務(wù)比較熟悉，外來干擾較少，可保證質(zhì)量。只有由專職人員負(fù)責(zé)管理和實(shí)施胃腸外營養(yǎng)，才能及時(shí)掌握病情變化，并根據(jù)需要調(diào)整治療方案，獲取更好的效果。3、胃腸外營養(yǎng)的種類根據(jù)不同疾病的需要和所用制劑的不同，采用不同的方法。但就總體而言，胃腸外營養(yǎng)實(shí)際上是靜脈營養(yǎng)，一般分為兩大類。（1）周圍靜脈法每日間歇進(jìn)行。營養(yǎng)素雖直接進(jìn)入體循環(huán)，但不是24h持續(xù)不斷，較符合正常生理狀態(tài)，使各種營養(yǎng)素在體內(nèi)能接近正常地進(jìn)行代謝和貯存，減輕肝臟的負(fù)擔(dān)。使用的制劑一般以等滲溶液為宜。由于制劑劑型的限制，難以長期單獨(dú)使用以滿足機(jī)體的各種需要。因此，這類靜脈營養(yǎng)多作為口服不足時(shí)的營養(yǎng)補(bǔ)充。近年，Blackburn等提出的“節(jié)省蛋白質(zhì)療法”（PorteinSparingTherapy）也是周圍靜脈營養(yǎng)療法的一種。最初，他們強(qiáng)調(diào)單獨(dú)使用等滲氨基酸溶液，不使血液胰島素水平升高，有利于體內(nèi)脂肪分解供給能量，維持正氮平衡。這種療法有其局限性，經(jīng)濟(jì)供價(jià)也比按常規(guī)輸葡萄糖大，只宜在特定的情況下短期進(jìn)行。但在以后深入的研究中，證實(shí)在使用氨基酸溶液的同時(shí)加用適量葡萄糖，節(jié)省氮的效果更好。所以，抑制胰島素的分泌并不是節(jié)氮效應(yīng)必不可少的前提。（2）中央靜脈法：可持續(xù)或間歇進(jìn)行。由于中央靜脈血流量大，能稀釋各種高滲溶液，制劑選擇的回旋余地也大。長期應(yīng)用可滿足病人的需要，維持和改善營養(yǎng)狀態(tài)。一般稱為TPN。如所供營養(yǎng)素，尤其是非蛋白熱量，（NPC）過剩時(shí)，則稱為IntravenousHyperalimentation，IVH。若輸液雖持續(xù)不斷，但所供給的能原物質(zhì)如葡萄糖模擬口服喂養(yǎng)模式，間歇進(jìn)行，從而調(diào)節(jié)胰島素的分泌，稱為“循環(huán)高營養(yǎng)”。（CyclicHyperalimantation）。這一方式，營養(yǎng)素的代謝利用更接近生理狀態(tài)，效果更好。4、胃腸外營養(yǎng)的指征營養(yǎng)素一般以經(jīng)胃腸道攝入為宜，因自消化道吸收后，各種底物經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟進(jìn)行初步代謝，繼而轉(zhuǎn)運(yùn)至全身各部。在這一過程中，吸收的底物激發(fā)消化道激素的釋放。后者對(duì)代謝底物的有效同化具有特殊的作用。但當(dāng)胃腸道由于疾病或其他原因于較長時(shí)期內(nèi)不能正常工作或不宜工作時(shí)，顯然需要采用胃腸外途徑給予營養(yǎng)支持。在這種情況下，通常經(jīng)靜脈提供所需要的營養(yǎng)素。這些物質(zhì)繞過肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，其同化率可能稍遜于經(jīng)胃腸道攝食，但也能滿足維持營養(yǎng)的需要。胃腸外營養(yǎng)的通常指證為：（1）不能口服者，如無法吞咽、食道梗塞、幽門梗阻、腸梗阻等。（2）不宜口服者，如胃腸瘺、節(jié)段性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、短腸綜合征、急性胰腺炎、復(fù)雜的胃腸手術(shù)后（尤其當(dāng)伴有并發(fā)癥時(shí)）。（3）口服不能滿足需要者，如慢性感染、短腸綜合征、吸收不良綜合征、嚴(yán)重灼傷、惡性腫瘤化療或放療期間、神經(jīng)性厭食等。（4）特殊情況，如急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、心力衰竭等。經(jīng)胃腸外提供營養(yǎng)素可減少消化道的分泌和蠕動(dòng)，使消化道處于休息狀態(tài)，有利于疾病復(fù)原或愈合。有時(shí)雖不能達(dá)到完全自行愈合，但經(jīng)積極營養(yǎng)支持后，全身情況有較大的改善，使進(jìn)一步治療獲得成功的機(jī)會(huì)大大增加，死亡率銳減。在短腸綜合征時(shí)可起到維持營養(yǎng)的作用，一直到腸道充分代償適應(yīng)為止。5、胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥可根據(jù)其性質(zhì)和發(fā)生的原因歸納為技術(shù)性、感染性和代謝性。現(xiàn)把一些較常見的并發(fā)癥分別介紹如下：（1）技術(shù)性并發(fā)癥這類并發(fā)癥多與置管操作不當(dāng)有關(guān)。細(xì)致和熟練的操作可防止發(fā)生。常發(fā)生的并發(fā)癥為：血?dú)庑?、血腫形成、縱隔積液、動(dòng)脈損傷、靜脈損傷、繼發(fā)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、導(dǎo)管位置不當(dāng)、胸導(dǎo)管損傷、頸交感神經(jīng)鏈損傷、空氣栓塞、胸腔積液、臂叢神經(jīng)損傷、膈神經(jīng)損傷等。此外，護(hù)理不當(dāng)也可引起導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管扭折或?qū)Ч苷蹟?、?dǎo)管漏液、銜接部脫開、導(dǎo)管堵塞等。（2）感染性并發(fā)癥多與導(dǎo)管和輸液護(hù)理不注意無菌技術(shù)有關(guān)。致病菌可經(jīng)皮膚穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管和輸液系統(tǒng)的銜接處、或輸用污染的溶液進(jìn)入體內(nèi)，可引起嚴(yán)重的敗血癥、感染性休克等危及生命的并發(fā)癥。感染的發(fā)生率各家報(bào)道不一，自1～27%不等，對(duì)導(dǎo)管的護(hù)理不能掉以輕心。遇有接受胃腸外營養(yǎng)的病人突然發(fā)熱，而一時(shí)找不到明確原因時(shí)，應(yīng)慎重考慮是否由于導(dǎo)管引起的嚴(yán)重感染。應(yīng)積極繼續(xù)尋找發(fā)熱原因，同時(shí)進(jìn)行抗感染治療，并密切觀察病情的演變。若無好轉(zhuǎn)趨勢，而原因仍不明，雖置管的局部無炎癥反應(yīng)跡象，除送血培養(yǎng)外，還應(yīng)及時(shí)拔導(dǎo)管，并將導(dǎo)管管端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。寧可將一未被細(xì)菌污染的導(dǎo)管拔除，也不宜把一已有感染的導(dǎo)管留在體內(nèi)，使感染不斷經(jīng)備耕認(rèn)播散。只要病情需要，可重新置管。必須注意：貽誤感染灶的清除，后果則極為嚴(yán)重。（3）代謝性并發(fā)癥這類并發(fā)癥多與對(duì)病情的動(dòng)態(tài)監(jiān)測不夠、治療方案不當(dāng)或未及時(shí)糾正有關(guān)?？赏ㄟ^加強(qiáng)監(jiān)測并及時(shí)高速治療方案予以預(yù)防和糾正。常見并發(fā)癥可根據(jù)所涉及的營養(yǎng)素歸納如下：①高血糖常與求進(jìn)心切，給予的葡萄糖過多或過快，超越機(jī)體能耐受的限度有關(guān)?？筛鶕?jù)葡萄糖總量調(diào)節(jié)其攝入速率，開始階段應(yīng)控制在0.5g·kg-1·h-1以內(nèi)，并測定血糖和尿糖進(jìn)行監(jiān)測。在機(jī)體產(chǎn)生適應(yīng)后，逐步增加到1～1.2g·kg-1·h-1。若葡萄糖總量較大，超越能自然耐受的限度，則需加用外源胰島素協(xié)助調(diào)節(jié)。適應(yīng)的標(biāo)志是血糖低于2g·L-1，尿糖不多于+。對(duì)糖尿病患者則應(yīng)及時(shí)給予足量的外源胰島素，防止高血糖和酮性昏迷的發(fā)生。②高滲性非酮性昏迷常因高血糖未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制，以致大量利尿而脫水，最后昏迷。由于糖代謝無障礙，不存在酮血癥。它的處理以糾正脫水為主，降低血糖為輔，有別于糖尿病酮性昏迷的處理。治療可給予大量低滲鹽水糾正高滲透壓狀態(tài)，同時(shí)加用適量的胰島素。治療要及時(shí)和積極，防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生不可逆的改變。但也應(yīng)注意防止水分?jǐn)z入過多過快，以致走向另一極端，出現(xiàn)腦水腫。對(duì)待高滲性昏迷的關(guān)鍵在于預(yù)防，即嚴(yán)格掌握葡萄糖的使用，密切注意出入水量，防止造成脫水。③低血糖經(jīng)一階段的胃腸外營養(yǎng)治療，體內(nèi)胰島素分泌增加，以適應(yīng)外源性高濃度葡萄糖誘發(fā)的血糖變化，一般不再需要加用外源胰島素。機(jī)體對(duì)糖的耐受也可由0.5g·kg-1·h-1升到1.2g·kg-1·h-1。由于胰島素的作用可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，若突然停用含糖溶液，有可能導(dǎo)致血糖急驟下降，發(fā)生低血糖性昏迷，甚至死亡。因此，在胃腸外營養(yǎng)的實(shí)施中，切忌突然換用無糖溶液。為安全起見，可在高濃度糖溶液輸完后，以等滲糖溶液維持?jǐn)?shù)小時(shí)作為過渡，再改用無糖溶液，以避免誘發(fā)低血糖。④代謝性酸中毒：一些較早期的氨基酸制劑含有賴氨酸和精氨酸的鹽酸鹽。如用量較大，在體內(nèi)代謝后釋放的鹽酸將導(dǎo)致高氯性酸中毒，需密切監(jiān)測，防止酸中毒的發(fā)生。一旦發(fā)生后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理糾正。較新的一些氨基酸制劑，通過一些改革（如采用醋酸鹽等），在這方面已有很大的進(jìn)步。⑤低磷血癥：胃腸外營養(yǎng)制劑一般不含磷酸鹽。長期進(jìn)行胃腸外營養(yǎng)支持治療易發(fā)生低磷的情況，表現(xiàn)為神經(jīng)感覺異常、肌無力、氧離曲線左移等。因此，胃腸外營養(yǎng)應(yīng)常規(guī)包括磷的供給。一般用量為20mEq/1000kcal作為維持量，治療量則相應(yīng)地增加1～2倍。制劑可用磷酸二氫鉀、磷酸氫二鉀或二者的混合液。⑥電解質(zhì)紊亂：只要注意監(jiān)測和及時(shí)地補(bǔ)充，一般不會(huì)出現(xiàn)鈉、鉀、鈣、鎂的紊亂。對(duì)鉀的補(bǔ)充要給予額外的考慮，因它參與機(jī)體的合成代謝，需要量超出維持量。但也要注意防止過量，造成高鉀血癥，威脅生命。此外，它的動(dòng)態(tài)變化也在一定程度上反映機(jī)體的代謝動(dòng)態(tài)，具有參考價(jià)值。因此，對(duì)鉀的密切監(jiān)測尤為重要。⑦必需脂肪酸缺乏：脂肪酸的代謝在前列腺素的合成、血小板的功能、創(chuàng)面愈合、免疫力的發(fā)揮、皮膚毛發(fā)和神經(jīng)細(xì)胞等的完整性等方面具有重要的作用。長期應(yīng)用不含脂肪的胃腸外營養(yǎng)支持的病人，可能出現(xiàn)必需脂肪酸缺乏的表現(xiàn)。在嬰幼兒可見到皮膚脫屑、毛發(fā)稀疏、免疫力下降、血小板減少等癥狀。成人則多表現(xiàn)為血液生化方面的改變，如血中出現(xiàn)甘碳三烯酸，以及三烯酸與花生四烯酸的比值升高（正常為0.4）等。每周給予脂肪乳劑500～1000ml有預(yù)防必需脂肪酸缺乏的作用。應(yīng)用脂肪乳劑的一些不良反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸背痛、心悸、胸部緊迫感、氣急、紫紺、惡心、頭痛、肝腫大、郁膽、肝功能變化、過敏等，由于制劑的改進(jìn)，目前已極少見。只要注意掌握輸注速率和使用總量，一般還是比較安全的。⑧肝損害：一般表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高，繼而出現(xiàn)黃疸。病理改變?yōu)楦文[大、脂肪變性。它的誘因眾多，如嚴(yán)重營養(yǎng)不忍受、過量葡萄糖輸入、高劑量脂肪應(yīng)用、長期大量地使用氨基酸制劑等，都可造成肝損害。在此應(yīng)指出，機(jī)體對(duì)葡萄糖的耐量可經(jīng)一個(gè)適應(yīng)階段逐步提高，如自0.5g·kg-1·h-1增加到1～1.2g·kg-1·h-1。糖耐量與胰島素分泌密切相關(guān)，已眾所周知。但近年發(fā)現(xiàn)糖耐量不能與機(jī)體氧化代謝葡萄糖到水和二氧化碳的能力相等同。后者受代謝酶的控制，極限為5mg·kg-1·min-1，超額部分將通過消耗能量轉(zhuǎn)化為糖原或脂肪貯存。在這一過程中生成大量二氧化碳。因此，機(jī)體并未從補(bǔ)充的葡萄糖獲得全部應(yīng)有的能量而用于蛋白質(zhì)合成。目前，一致認(rèn)為葡萄糖的供熱量不宜大于167kJ·kg-1·d-1，否則將增加肝臟和肺的負(fù)擔(dān)。如脂肪變性具有脫脂與改善肝功能的作用。因此，在胃腸外營養(yǎng)的實(shí)施中，除要注意營養(yǎng)素供給不足的情況外，還應(yīng)防止供給過度，而過度喂養(yǎng)的危害不亞于喂養(yǎng)不足，有時(shí)甚至更為嚴(yán)重。因此，營養(yǎng)素不是越多越好，而是要求比例恰當(dāng)、用量適中。近年，一些作者建議將靜脈高營養(yǎng)（IVH）改為靜脈營養(yǎng)（IntravenousNutrition，IVN），以免Hyperalimentation一詞可能引起的錯(cuò)覺。嚴(yán)格掌握非蛋白熱量與氮的比值很重要。如能排除高熱量作為誘因，則應(yīng)控制氨基酸的用量，以減少制劑中對(duì)肝細(xì)胞有潛在毒性作用的物質(zhì)的攝入。若條件許可，應(yīng)盡早改經(jīng)腸道提供營養(yǎng)。否則，高速胃腸外營養(yǎng)液中營養(yǎng)素，如葡萄糖、脂肪和氨基酸的比例和用量，降到最低維持水平，以減輕對(duì)肝臟的負(fù)擔(dān)。待肝臟復(fù)原后，再逐步增加用量，爭取合成代謝超越分解代謝。除慢性肝病外，早期肝損害一般多為可逆性，減少糖或調(diào)整氨基酸的攝入量，使非蛋白熱量與氮的比值保持在836kJ:1g以下，肝臟即能迅速恢復(fù)。近年，由于富含支鏈氨基酸（BCAA）的氨基酸溶液配制成功，一些有肝損害的病人可不再需停止或減少氨基酸的攝入。這種富含BCAA的氨基酸溶液除不進(jìn)一步加重肝損害外，還可使肝功能恢復(fù)，改變了以往肝病患者不能攝含氮營養(yǎng)素的不利局面6、胃腸外營養(yǎng)的實(shí)施首先根據(jù)病情決定病人是否需要給予胃腸上營養(yǎng)支持，繼而初步計(jì)算營養(yǎng)素的需要量及估計(jì)可能需要營養(yǎng)支持的天數(shù)。在此基礎(chǔ)上考慮投予的方式。經(jīng)周圍靜脈途徑較為簡單，也更安全，應(yīng)作為首選。但由于前所述及的局限性，往往不能完全持久地解決問題，而需改用中央靜脈途徑。以下的討論僅著重于中央靜脈營養(yǎng)的實(shí)施。（1）置管目前，絕大數(shù)學(xué)者主要張采用經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈插管至上腔靜脈作為入徑。這是因?yàn)樯锨混o脈管徑粗，血流量和流速都大，能更好地耐受高滲溶液，防止局部發(fā)并癥的發(fā)生。插管一般可根據(jù)解剖定位進(jìn)行穿刺。具體方法如下：無論采用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈作為入徑，都必須嚴(yán)重遵循無菌技術(shù)的要求。任何不夠嚴(yán)密之處都可導(dǎo)致嚴(yán)重的感染，影響繼續(xù)治療，甚至對(duì)生命有直接的威脅。病人一般取平仰臥位，肩胛間可墊一薄枕使雙肩垂向背部，頭后仰，并將面部轉(zhuǎn)向穿刺點(diǎn)的對(duì)側(cè)。按正規(guī)手術(shù)要求對(duì)局部皮膚進(jìn)行脫脂和消毒鋪巾。以后的操作根據(jù)不同的靜脈和不同的穿刺入徑略不同。①鎖骨下靜脈鎖骨上入徑：在鎖骨上，1cm，距胸鎖乳突肌外緣1cm的鎖骨上窩進(jìn)行局部麻醉，并用注射麻醉劑的細(xì)穿刺針，以與縱切面和水平面呈45°、冠狀切面約30°的角度，經(jīng)鎖骨后向內(nèi)下方向進(jìn)針，進(jìn)行試探性穿刺。一般進(jìn)針3cm左右即進(jìn)入鎖骨下靜脈或鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈的交界處?？孛鞔┐谭较蚝?，拔出細(xì)針，再用套針或密閉系統(tǒng)裝置按同一方向穿刺置管。進(jìn)入靜脈時(shí)有明顯的空虛感，并立即有血液反流入穿刺用的針筒。②鎖骨下靜脈鎖骨下入徑：在鎖骨中點(diǎn)的下緣或鎖骨的內(nèi)1/3與中1/3交界處進(jìn)行麻醉，繼而沿鎖骨后經(jīng)第一肋的前方，向內(nèi)和稍向上進(jìn)針。一般需進(jìn)針6cm左右。其余操作與鎖骨上入徑置管相同。③頸內(nèi)靜脈頸前下方入徑進(jìn)針點(diǎn)選在胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨構(gòu)成的三角的頂角，相當(dāng)于鎖骨上3cm，距中線3cm的交界處。局部麻醉后，沿鎖骨頭邊緣向下稍向后進(jìn)針，即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。④頸內(nèi)靜脈頸側(cè)后方入徑：進(jìn)針點(diǎn)選在胸鎖乳突肌外緣的上1/3與中1/3交界處。局部麻醉后，沿胸鎖乳突肌的深面向胸骨切跡中點(diǎn)進(jìn)針。一般進(jìn)針約7cm左右可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。不同的入徑具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)。嬰幼兒一般以頸內(nèi)靜脈為首選，因鎖骨下靜脈較細(xì)小，穿刺不易成功。成人多采用鎖骨下靜脈，因?qū)Ч芄潭ū容^方便。目前，無論采用那種入徑，都主張?jiān)谄は轮圃煲凰淼?，使進(jìn)皮點(diǎn)遠(yuǎn)離靜脈穿刺點(diǎn)，以減少繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)，并將導(dǎo)管妥善固定，以免脫出。有些導(dǎo)管甚至在進(jìn)皮點(diǎn)的深面裝有一圈盤狀尼龍絲，以便與周圍的皮下組織融合，阻止外界的細(xì)菌沿導(dǎo)管壁向體內(nèi)蔓延。導(dǎo)管妥善固定后，在正式輸入液體前，應(yīng)明確導(dǎo)管確系在靜脈內(nèi)，即有暢通的回血。另外，若有條件，還應(yīng)攝胸片以了解導(dǎo)管的位置是否正確和胸部有無異常。進(jìn)皮點(diǎn)應(yīng)再次消毒，并以無菌敷料覆蓋。每1～2日可局部重新脫脂進(jìn)行消毒和更換敷料。輸液系統(tǒng)則應(yīng)每日予以更換。（2）液體配制根據(jù)需要先擬訂各種營養(yǎng)素的需要量，再根據(jù)準(zhǔn)備采用的方案加以配制，由制劑室或在病區(qū)用密閉的方法將葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)、維生素等進(jìn)行混合。含氮物質(zhì)必須配有足夠的非蛋白熱量同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，否則在缺乏能量的情況下，氨基酸進(jìn)行分解以提供能量，而不參與蛋白質(zhì)的合成。由于機(jī)體對(duì)葡萄糖的耐受需要經(jīng)歷一個(gè)適當(dāng)?shù)倪^程，才能自0.5·kg-1·h-1的劑量提高。所以開始胃腸外營養(yǎng)時(shí)，供給的葡萄糖不宜太多，可在1～2天中逐步增加，一直到能滿足所需要的量。在此期間，應(yīng)監(jiān)測血糖和尿糖，并根據(jù)需要加用胰島素。血糖一般應(yīng)控制在2g·L-1以內(nèi)，尿糖以不多于+為宜，超出上述范圍則應(yīng)外加胰島素。當(dāng)機(jī)體適應(yīng)后，內(nèi)源胰島素分泌已增加的情況下，不需再給以外源胰島素，否則反而可能出現(xiàn)低血糖。目前，認(rèn)為單用葡萄糖作為非蛋白熱量具有不少的缺點(diǎn)，如易發(fā)生代謝紊亂，熱量的浪費(fèi)可高達(dá)30%，還可出現(xiàn)必需脂肪酸的缺乏。為此，當(dāng)前的趨勢是用糖和脂肪混合供能。一般認(rèn)為脂肪乳劑不宜與其他溶液混合，以免破壞它的穩(wěn)定性，造成脂肪栓塞。脂肪乳劑需緩慢地輸注，往往長達(dá)數(shù)小時(shí)。因此，它不宜占用主要的輸液“生命線”，否則難以完成當(dāng)日的輸液計(jì)劃。為此，可另經(jīng)外周靜脈單獨(dú)同時(shí)輸注，或在靜脈穿刺有困難的情況下，用Y形管接在靠近主要輸液的“生命線”進(jìn)入靜脈處，使含葡萄糖的氨基酸溶液不返流入脂肪乳劑，而后者稍與前者接觸即可進(jìn)入體內(nèi)。然而，也有一些學(xué)者常規(guī)把脂肪乳劑、葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)、維生素等在體外事先混合好再進(jìn)行輸注。這樣可節(jié)省輸注的時(shí)間，并對(duì)靜脈壁有一定的保護(hù)作用。根據(jù)多年的實(shí)踐，未發(fā)現(xiàn)脂肪乳劑的穩(wěn)定性受到影響，也無不良反應(yīng)。如僅為提供必需脂肪酸，則不必每日使用脂肪乳劑。脂肪乳劑的劑量一般以不超過出2g·kg-1為宜，必需脂肪酸亞油酸的熱量應(yīng)占總熱量的2～4%。在嬰兒中或加用0.22μm微孔濾器時(shí)，難以單靠重力滴注完成每日的輸液量和保持穩(wěn)定與恒定的輸液速率，必須使用微量輸液泵進(jìn)行有控制的輸液。應(yīng)注意由于脂肪乳劑的微粒大于微孔濾器的網(wǎng)孔，在輸注脂肪乳劑的線路中不宜有微孔濾器。7、胃腸外營養(yǎng)的監(jiān)測從上面所介紹的各種常見并發(fā)癥，可以看到它們基本上的屬于醫(yī)原性并發(fā)癥，即與對(duì)病情處理不當(dāng)或不夠及時(shí)有關(guān)。它們應(yīng)屬完全可避免發(fā)生的并發(fā)癥。因此，正確的處理和必要的監(jiān)測是防止并發(fā)癥發(fā)生和提高療效的關(guān)鍵。只要目的明確，監(jiān)測項(xiàng)目可根據(jù)病情需要選擇。為了隨時(shí)掌握病情的動(dòng)態(tài)變化，一般在胃腸外營養(yǎng)開始后即記錄24h出入水量，并每日測定血清電解質(zhì)、血尿素氮和血糖。如已趨向穩(wěn)定，可改為間日一次或每周1～2次。另外，全血象、肝功能試驗(yàn)、血漿蛋白、血鈣、血磷、血鎂等，除明顯異常需及時(shí)糾正外，一般可每周測一次。尿糖則應(yīng)每日定時(shí)測定，一般不應(yīng)少于4次。為了減少感染的機(jī)會(huì)，主要輸液的“生命線”只用于輸注胃腸外營養(yǎng)的各種液體，不宜用于采血。當(dāng)然，也不應(yīng)用于輸血、給藥、測中心靜脈壓等。1、葡萄糖糖類中葡萄糖最符合人體生理需求，能被所有器官利用，有些器官組織，如大腦、神經(jīng)組織、腎髓質(zhì)、紅細(xì)胞只能以其為能量物質(zhì)。大腦每天需要120-140ｇ葡萄糖作為能量來源，如不能從外源獲得，則體內(nèi)300-400ｇ糖原很快被分解、耗盡。此后大腦所必需的葡萄糖都通過糖異生提供，這樣會(huì)導(dǎo)致氨基酸利用率下降，加重集體負(fù)擔(dān)。葡萄糖輸入后在酶和胰島素的作用下很快被代謝成CO2和H2O，并釋放能量。人體對(duì)葡萄糖的利用率每千克體重約為6mg/min，每天最大利用量雖可達(dá)750g，但實(shí)際用量以300-400g/d為宜，因?yàn)槌亢笠字赂哐呛吞悄?，長期過量輸入會(huì)轉(zhuǎn)化成脂肪沉積在肝內(nèi)等內(nèi)臟組織。葡萄糖在體內(nèi)充分利用必須依賴適量胰島素。正常人分泌胰島素功能良好，對(duì)于糖代謝有自身調(diào)節(jié)作用，輸注不超過10%濃度葡萄糖液時(shí)，通常無需補(bǔ)充外源性胰島素。但在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)急狀態(tài)時(shí)。集體出現(xiàn)系列內(nèi)分泌變化和代謝紊亂，主要以胰島素分泌受抑制，同事胰島素在周圍肌肉組織出現(xiàn)“阻抗現(xiàn)象”，作用減弱。兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素及多巴胺）、皮質(zhì)激素、生長激素、胰高血糖素及甲狀腺素分泌或活性均增加，結(jié)果機(jī)體對(duì)輸入葡萄糖的耐受性和利用率下降，故對(duì)處于應(yīng)激狀態(tài)和糖尿病患者，輸注葡萄糖液時(shí)必須加用外源性胰島素（請(qǐng)教內(nèi)分泌和ＩＣＵ主任得出：常用１個(gè)單位胰島素對(duì)應(yīng)４ｇ葡萄糖，具體情況具體加量）。葡萄糖來源方便而豐富、價(jià)廉、無配伍禁忌，與氨基酸同時(shí)輸注有保留氮的效應(yīng)（碳水化合物的節(jié)氮作用）。可提供蛋白質(zhì)在合成所需要能量，并抑制糖異生，有利于輸入氨基酸的利用。補(bǔ)充100g/d就有顯著地節(jié)省蛋白質(zhì)作用。葡萄糖制劑濃度為5%-50%（一般也就5%、10%、50%）；70%制劑專供腎功能衰竭患者使用。2、果糖由靜脈輸入后，經(jīng)肝磷酸酯化后進(jìn)入糖代謝途徑而被機(jī)體利用，在體能利用率與葡萄糖相似，代謝時(shí)依賴胰島素少。對(duì)糖尿病和慢性肝炎、肝硬化等肝病患者。，與葡萄糖聯(lián)合輸注效果比單用葡萄糖為好。靜脈輸注后致血栓性靜脈炎機(jī)會(huì)較少，并能加速乙醇代謝。但大量輸注果糖后可產(chǎn)生乳酸血癥、血漿尿酸濃度迅速增高、肝內(nèi)ATP明顯減少，從而導(dǎo)致惡心、上腹部疼痛及血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)。對(duì)存有酸中毒、嚴(yán)重肝功能不全，以及痛風(fēng)患者不宜使用，也不宜作為能量代謝葡萄糖單獨(dú)使用。少數(shù)人因體內(nèi)缺乏果糖激酶或果糖-1-磷酸醛縮酶B對(duì)果糖不耐受，使用前應(yīng)詢問有無果糖不耐史。3、轉(zhuǎn)化糖由蔗糖經(jīng)水解而成，為葡萄糖和果糖混合物。輸注轉(zhuǎn)化糖以后出現(xiàn)高血糖和糖尿的次數(shù)較單輸葡萄糖液少且輕，故適用于糖尿病、肝病患者。轉(zhuǎn)化糖制劑常有5%、10%、20%，另有與氯化鈉配伍的各類制劑。4、麥芽糖由兩分子葡萄糖組成，輸入體內(nèi)麥芽糖即可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，經(jīng)水解酶水解成葡萄糖，無需胰島素。麥芽糖對(duì)分子質(zhì)量大，其等滲濃度為10%，滲透壓為278mmol/L，輸注時(shí)血管刺激輕，所供能量是同濃度葡萄糖注射液1倍，也不影響肝功能，無不良反應(yīng)，制劑穩(wěn)定性好，可長期儲(chǔ)存。靜脈輸入后從尿排出較多，約為20%。體內(nèi)利用率個(gè)體差異較大，而限制其廣泛應(yīng)用。其濃度有10%、25%，有與氯化鈉、氯化鉀等配伍的混合制劑。5、山梨醇輸入人體內(nèi)能被山梨酸春脫氫代謝為果糖，之后代謝途徑與果糖相同。山梨醇脫氫酶在肝內(nèi)活性很強(qiáng)，及時(shí)肝功能有損害時(shí)也有活性。山梨醇能降低脂肪動(dòng)員和生酮作用，能與氨基酸混合后同時(shí)滅菌，比果糖更常用于PN。但山梨醇較葡萄糖更易從尿中丟失，丟失量與輸注速度和量有關(guān)。現(xiàn)在用于臨床的是5%的山梨醇與復(fù)方氨基酸液配伍混合的瓶裝制劑。6、木糖醇為五碳糖，在體內(nèi)部分化為肝糖原。代謝不依賴胰島素，利用葡萄糖不佳時(shí)可用木糖醇。健康人木糖醇利用率為每千克體總0.25g/h，靜脈輸入后從尿中排出較多，約22%，并使血尿酸、膽紅素升高，與葡萄糖合并應(yīng)用時(shí)，可提高后者利用率。目前臨床使用的而有與氨基酸液配伍的混合制劑。7、乙醇代謝后產(chǎn)能為7kcal/g，不增加滲透壓負(fù)荷，靜脈輸注后經(jīng)尿和肺損失很低，可節(jié)省蛋白質(zhì)，不增高基礎(chǔ)代謝率，有些患者用后尚有舒適感，在PN曾最早用過。常用濃度2.5%-5%，應(yīng)使血濃度不超過0.05%，成人每天50-100g.。但大量或長期使用抑制骨髓造血和肝內(nèi)功能損害，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)也有毒性。現(xiàn)已有乙醇葡萄糖混合制劑用于臨床，作為提供術(shù)后患者能量。8、甘油為丙三醇，每克甘油在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生能量為4.32kcal，有糖異生作用，可減少氨基酸糖異生和脂肪過氧化致酮體產(chǎn)生。甘油體內(nèi)代謝不依賴胰島素，可作為非蛋白質(zhì)熱源，用于葡萄糖耐受性和利用率降低患者。但大量或快速輸注甘油可致溶血、腎損害、利尿等不良反應(yīng)，故限制其廣泛應(yīng)用，現(xiàn)臨床有與復(fù)方氨基酸配伍制劑。2、一、蛋白質(zhì)的生理功能1、構(gòu)成人體結(jié)構(gòu)組織如細(xì)胞、組織、器官等2、組成抗體和免疫球蛋白、維護(hù)免疫功能3、為人體新陳代謝各種酶的組分4、為某些激素的成分，如胰島素等5、構(gòu)成血紅蛋白、脂蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等，具有運(yùn)輸功能6、對(duì)核酸代謝有調(diào)控作用7、在饑餓、應(yīng)激時(shí)，蛋白質(zhì)也是供能物質(zhì)二、氨基酸制劑種類（一）、平衡型（營養(yǎng)型）氨基酸輸液制劑平衡型氨基酸輸液制劑是根據(jù)人體生理需要由8種必需氨基酸和非必需氨基酸按一定比例配制而成。它可供機(jī)體有效地利用于合成蛋白質(zhì)，糾正因蛋白質(zhì)供給不足引起的惡性循環(huán)，為了避免輸入的氨基酸被當(dāng)成能源耗用而不能達(dá)到合成蛋白質(zhì)的作用，有的組方中加入一定量的非蛋白能量物質(zhì)，因?yàn)樘桥c氨基酸在一起滅菌時(shí)會(huì)使液體變色，故常選用還原性甚微的山梨醇、木糖醇作為非蛋白能源直接參與配方。有的配方中含有一定量的電解質(zhì)，主要維持滲透和水電解質(zhì)平衡。1、成人平衡型氨基酸制劑常用的有11—氨基酸注射液—912（氨復(fù)命113）、11—氨基酸注射液—833（哈明注射液）、14—氨基酸注射液—300（福明G）、復(fù)方氨基酸注射液—11S（氨復(fù)命）、復(fù)方氨基酸注射液（17）（凡命）、復(fù)方氨基酸注射液（18）（沙維雅）、復(fù)方氨基酸注射液18（樂凡命）……等，例如“11氨基酸注射液—833”就是由8種必需氨基酸和精氨基酸及甘氨基酸等共11種氨基酸組成，每100ml中含氨基酸總量的8.33克，有效氮量為1.313克，其電解質(zhì)濃度為Na+約17.3毫當(dāng)量/升，Cl－約為162毫當(dāng)量/升。主要用于因消化、吸收功能障礙造成的蛋白質(zhì)缺乏；改善大型外科手術(shù)前、后患者的營養(yǎng)狀態(tài)；燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染所致的蛋白質(zhì)損失；由于各種疾病引起的低蛋白血癥等。2、小兒平衡型氨基酸制劑氨基酸在嬰幼兒與成人體內(nèi)有不同的代謝作用，如果使用普通的氨基酸輸液，嬰幼兒體內(nèi)苯丙酸羥化酶的活性低，難以有效地代謝成為酪氨酸，易產(chǎn)生高苯丙酸氨酸血癥；又因脫硫醚酶的活性低，蛋氨酸代謝不全，易產(chǎn)生高蛋氨酸血癥、半胱氨酸和?；撬岵蛔悖唤M氨酸合成速度較慢，易產(chǎn)生低組氨酸血癥；甘氨酸含量高會(huì)出現(xiàn)血氨過高。因此，小兒使用氨基酸輸液應(yīng)降低苯丙、蛋、甘氨酸的用量，增加半胱、酪、組氨酸的用量，這樣才能使血漿氨基酸譜保持正常，如“小兒復(fù)方氨基酸注射液（18AA—Ⅰ）”。牛磺酸有保護(hù)細(xì)胞膜、促進(jìn)腦細(xì)胞發(fā)育、維護(hù)視網(wǎng)膜正常功能和防止膽汁淤積及增強(qiáng)心肌細(xì)胞功能等作用，但嬰幼兒肝酶系統(tǒng)不健全、胱硫醚活性低、蛋氨酸代謝不全，易?；撬岵蛔恪檫m應(yīng)嬰幼兒的特點(diǎn)，含有適量的?；撬崛纭靶簭?fù)方氨基酸注射液（18AA—Ⅱ）”。適用于小兒患消化系統(tǒng)疾病不能經(jīng)胃腸攝食者；各種疾病引起的低蛋白血癥；嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷及敗血癥等體內(nèi)氮平衡失調(diào)者及早產(chǎn)兒、低體重兒。（二）、治療型氨基酸輸液制劑1、肝病用氨基酸輸液制劑肝臟是機(jī)體分解轉(zhuǎn)變各種氨基酸最重要的器官，除支鏈氨基酸外，幾乎所有的其它氨基酸均主要在肝內(nèi)進(jìn)行氧化分解。肝功不良患者的營養(yǎng)支持較特殊，氨基酸制劑選擇不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致昏迷。因?yàn)楦喂δ懿蝗蚋位杳曰颊叩难獫{中芳香氨酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）的濃度明顯升高，而支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）的濃度普遍降低導(dǎo)致腦內(nèi)兒茶酚胺合成障礙和假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成，因而干擾了神經(jīng)細(xì)胞的正常功能引起肝昏迷。根據(jù)此原理設(shè)計(jì)了以支鏈氨基酸為主的肝病用氨基酸輸液，如“支鏈氨基酸3H注射液”就是由單一的3種支鏈氨基酸異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸組成?！傲习被嶙⑸湟骸庇闪涟彼?、異亮氨酸、天門冬氨酸、纈氨酸、谷氨酸、精氨酸6種氨基酸組成?！?4氨基酸注射液—800”由14種氨基酸組成，每100ml中含氨基酸總量8.00克，總氮量為1.03克，其中支鏈氨基酸的含量比例較高，芳香氨基酸的含量比例較少，占5.2%。而營養(yǎng)型氨基酸輸液中芳香氨基酸有含量比例占15.4%、19.3%以上。肝病用氨基酸輸液具調(diào)節(jié)肝臟疾病患者氨基酸代謝紊亂的作用，可改變支鏈氨基酸/芳香氨基酸比例失調(diào)引起的假性神經(jīng)遞質(zhì)出現(xiàn)的肝性腦病的癥狀以及供給肝臟病人的營養(yǎng)。適用于急性、亞急性、慢性重癥肝炎以及肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎；各種原因引起的肝性腦??；肝功不全所致的低蛋白血癥等。2、腎病用氨基酸輸液制劑慢性腎功能衰竭隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)體內(nèi)蛋白質(zhì)氨基酸代謝失調(diào)，血漿必需氨基酸總量、組氨酸、酪氨酸水平下降，而氮代謝產(chǎn)物大量蓄積在體內(nèi)，