消化道穿孔的CT檢查應(yīng)用分析

消化道穿孔的CT檢查應(yīng)用分析目的觀察并分析23例消化道穿孔患者X線平片檢查和CT掃描表現(xiàn)，評(píng)價(jià)CT檢查在消化道穿孔診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法分析2009年2月~2010年11月本院收治的23例經(jīng)手術(shù)證實(shí)消化道穿孔患者術(shù)前腹部X線平片和CT掃描檢查表現(xiàn)，并比較兩種檢查方法的診斷結(jié)果。結(jié)果本組病例中腹內(nèi)游離氣體檢出率，X線平片為65.2%%，CT為86.9%，CT顯示腹內(nèi)游離氣體呈新月?tīng)罨蛐馀轄?0例，消化道穿孔區(qū)周?chē)涓C織炎或伴少量積液10例，腸梗阻3例，闌尾膿腫1例，消化道壁增厚14例，腫塊2例，少量腹水5例。術(shù)前CT對(duì)消化道穿孔病因診斷符合率為75.0%。結(jié)論CT診斷消化道穿孔的準(zhǔn)確性,包括穿孔部位和病因的診斷較X線平片有明顯的優(yōu)勢(shì)。標(biāo)簽：消化道；穿孔；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)消化道穿孔是消化道潰瘍、癌腫、炎癥等疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，在臨床上尤以胃十二指潰瘍穿孔最為常見(jiàn)。潰瘍穿孔率占潰瘍總數(shù)的15%左右［1］，早期診斷很重要，十二指腸穿孔在24h內(nèi)手術(shù)，死亡率為5%，而延遲診斷和治療，其死亡率增至65%［2］。遺憾的是早期臨床癥狀輕微，難以明確診斷。CT普及前，消化道穿孔的傳統(tǒng)診斷方法為腹部透視和攝取腹部立位X線平片，觀察膈下有無(wú)游離氣體，以此作為主要診斷依據(jù)，但是準(zhǔn)確性有限。在引入CT檢查消化道穿孔后診斷上有明顯進(jìn)步。本文回顧性分析本院23例經(jīng)手術(shù)確診的消化道穿孔患者的術(shù)前X線平片、CT檢查表現(xiàn)，探討CT掃描在消化道穿孔中的診斷作用和臨床應(yīng)用價(jià)值。1資料與方法1.1一般資料2009年2月~2010年11月本院共收治23例消化道穿孔患者，全部均經(jīng)臨床和手術(shù)病理證實(shí)為消化道穿孔，其中男16例，女7例，年齡16～69歲，平均42.5歲。1.2檢查方法采用GEProspeedAICT掃描機(jī)進(jìn)行腹部平掃加雙期增強(qiáng)掃描，掃描前禁飲禁食，掃描范圍從膈至恥骨聯(lián)合上緣，均采用螺旋掃描，條件為電壓120kV，200～250mAs，平掃及增強(qiáng)掃描層厚為10mm，層距為10mm，增強(qiáng)掃描應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入碘海醇（含碘量300mg/ml）100ml，速率3ml/s，雙期掃描時(shí)間分別為動(dòng)脈期25～30s，靜脈期60～90s。X線機(jī)為PhilipsDigitalDiagnost，攝片前均囑患者站立3～5min，然后攝取腹部立位X線平片。同時(shí)對(duì)各種病因所致的消化道穿孔的X線平片表現(xiàn)和CT征象進(jìn)行分析和總結(jié)。2結(jié)果多數(shù)患者以腹痛癥狀入院，13例以突發(fā)性劇烈腹痛為主，11例呈燒灼樣劇痛，伴惡心、嘔吐，無(wú)休克患者。腹部檢查有腹肌緊張，6例呈板狀腹。約半數(shù)以上病例自述有胃病史。所有病例均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。原發(fā)病為消化性潰瘍者16例，炎癥2例，腫瘤2例，外傷3例。穿孔部位胃9例，十二指腸7例，小腸3例，結(jié)腸3例，闌尾1例。綜合觀察X線平片和CT掃描圖像，23例病例中，腹部X線平片檢出膈下游離氣體15例，陽(yáng)性率65.2%，原發(fā)病以胃十二指腸潰瘍居首位共11例，外傷穿孔2例，炎癥和腫瘤各1例。CT掃描發(fā)現(xiàn)腹壁下、腹腔內(nèi)游離氣體者20例，陽(yáng)性率86.9%，3例陰性者為腫瘤、炎癥和潰瘍各1例。兩種方法對(duì)腹腔內(nèi)游離氣體的檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本組15例腹部立位X線平片見(jiàn)膈下新月形或細(xì)弧形游離氣體影，8例陰性者當(dāng)中有3例表現(xiàn)腸梗阻征。20例CT檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)新月形或小氣泡狀游離氣體影，肝脾周和前腹壁下方區(qū)域內(nèi)的游離氣體影表現(xiàn)為新月?tīng)罨蚣?xì)弧形，共16例，其中肝前間隙內(nèi)游離氣體13例，肝十二指腸韌帶區(qū)3例，肝門(mén)區(qū)、闌尾周?chē)?、小網(wǎng)膜區(qū)多表現(xiàn)為間隙內(nèi)的小氣泡影，共4例。其他CT表現(xiàn)有消化道穿孔區(qū)周?chē)涓C織炎或伴少量積液10例，腸梗阻3例，闌尾膿腫1例，消化道壁增厚14例，腫塊2例，少量腹水5例。腹部X線平片對(duì)發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體只能間接提示消化道穿孔可能，并且對(duì)消化道穿孔的病因?qū)W診斷幫助不大。而CT檢查對(duì)腹腔游離氣體的發(fā)現(xiàn)率明顯提高，還可發(fā)現(xiàn)腹腔積液、軟組織腫塊、膿腫、腸壁增厚等征象，可結(jié)合病史、體征做出對(duì)消化道穿孔的病因、穿孔部位做出正確判斷。本組1例闌尾膿腫X線平片檢查陰性，CT發(fā)現(xiàn)闌尾區(qū)囊性包塊，內(nèi)見(jiàn)液氣平，囊壁增厚欠光整，增強(qiáng)后囊壁明顯強(qiáng)化，周?chē)鹃g隙模糊、密度增高，其中可見(jiàn)極低密度小氣泡影，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為闌尾膿腫并穿孔。在20例CT檢查發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)游離氣體陽(yáng)性，術(shù)前正確診斷病因15例（75.0％），5例（25.0%）術(shù)前未能正確判定者，術(shù)后分析其原因?yàn)榇┛讖叫?，腸壁增厚和缺損不明顯及周?chē)装Y反應(yīng)輕微所致。3討論3.1腹部X線平片和CT掃描對(duì)腹腔內(nèi)游離氣體的檢出本組腹部X線平片對(duì)消化道穿孔出現(xiàn)膈下游離氣體陽(yáng)性率為65.2%，而CT掃描出現(xiàn)陽(yáng)性率為86.9%，陽(yáng)性檢出率明顯提高，兩者的檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。X線平片出現(xiàn)假陰性原因較多，如闌尾、小腸，因其含氣少或穿孔徑小，穿孔后氣體溢出少或被吸收；又或者非膈下積氣，如腹膜后、小網(wǎng)膜囊、闌尾周?chē)鹘M織臟器間隙內(nèi)的小氣泡在X線平片上均不易顯示。另外，當(dāng)患者站立時(shí)間較短，分散在腹腔內(nèi)的游離氣體尚未聚集到膈下時(shí)就已攝片，亦可造成假陰性。CT掃描為斷層圖像，不存在前后重疊偽影干擾，而且具有高組織密度分辨率的特性，對(duì)氣體顯示特別敏感，可發(fā)現(xiàn)微量的游離氣體。本組20例CT檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體影，其中4例為非膈下游離氣體，進(jìn)行腹部立位X線平片檢查為陰性，16例膈下游離氣體中有2例游離氣體位于肝十二指腸韌帶區(qū)，進(jìn)行腹部立位X線平片檢查亦為陰性。本組3例CT檢查陰性病例為腫瘤、炎癥和潰瘍各1例，術(shù)后證實(shí)因炎性粘連和腫瘤侵犯，使管腔狹窄甚至閉塞而無(wú)氣體溢出。觀察CT圖像腹腔游離氣體影時(shí)要選擇適當(dāng)窗寬和窗位，常規(guī)利用窗寬170HU，窗位40HU觀察，但是，為更好顯示腸系膜形態(tài)，觀察腸腔外游離氣體以及鑒別氣體與脂肪，可將窗寬調(diào)整到350～600HU，以同時(shí)清楚顯示氣體與脂肪為準(zhǔn)。必要時(shí)可變換CT掃描體位，有助于提高檢出率［3］。3.2CT掃描診斷消化道穿孔病因和發(fā)現(xiàn)穿孔部位中的作用由于CT圖像的高分辨率及其圖像斷層解剖關(guān)系，對(duì)極微少的腹腔內(nèi)游離氣體影也能夠檢出，其檢出率明顯高于X線平片檢查。還可以發(fā)現(xiàn)原發(fā)病，如膿腫、腫瘤、炎癥等。也可根據(jù)原發(fā)病的CT征象、腹腔內(nèi)游離氣體的分布以及與周?chē)K器的關(guān)系對(duì)消化道穿孔的病因?qū)W診斷和穿孔部位作出正確提示，給臨床提供可靠的手術(shù)方案依據(jù)。潰瘍病是消化道穿孔最常見(jiàn)的病因，以十二指腸潰瘍穿孔較多見(jiàn)，一般潰瘍穿孔孔徑較小，多為0.3～0.6cm之間［4］。CT掃描很難顯示其孔徑，但是，十二指腸潰瘍可表現(xiàn)十二指腸壁的水腫、增厚，以及穿孔處周?chē)涓C織炎、積液、膿腫等CT表現(xiàn)。本組16例潰瘍病患者中，十二指腸潰瘍穿孔7例，胃潰瘍穿孔9例，有5例CT掃描顯示潰瘍穿孔缺損改變。十二指腸球部及胃小彎、胃竇前壁潰瘍穿孔發(fā)生的氣腹多呈新月形，游離氣體主要聚集于肝前間隙內(nèi)。而胃及十二指腸后壁部穿孔，游離氣體多聚集于肝十二指腸韌帶區(qū)，可伴有積液或膿腫。根據(jù)CT表現(xiàn)結(jié)合臨床資料，本組13例潰瘍病引發(fā)的穿孔術(shù)前得以診斷。3例未明確判定者，術(shù)后證實(shí)均為十二指腸穿孔，因穿孔徑小，腸壁增厚和缺損不明顯，周?chē)涓C織炎性反應(yīng)輕，因而其CT征象無(wú)確切穿孔表現(xiàn)，未能在術(shù)前明確其病因。腹部外傷所致消化道穿孔有明確外傷史，因外傷性腹膜腔積氣量較多，一般對(duì)診斷多無(wú)困難。本組3例外傷性消化道穿孔術(shù)前CT征象可見(jiàn)腹腔內(nèi)大量游離氣體，2例受傷穿孔處位于乙狀結(jié)腸，1例位于空腸，其他CT征象尚有腸系膜血腫、腸壁水腫增厚、腸袢間的積液致腸間距增寬等。從而不僅可以從病因?qū)W上診斷外傷性消化道穿孔，也可以提示為臨床外科提供穿孔部位依據(jù)。有筆者認(rèn)為，如口服對(duì)比劑可見(jiàn)對(duì)比劑外漏征象，是診斷外傷性消化道穿孔最有力佐證［5］。本組中檢查前都禁飲、禁食，因此，征象未統(tǒng)計(jì)，并且認(rèn)為，若檢查前口服對(duì)比劑，有引發(fā)腹膜炎或加重病性可能。炎性穿孔以急性化膿性闌尾炎居多，唐肇普等［6］總結(jié)32例闌尾炎的CT表現(xiàn)，根據(jù)手術(shù)結(jié)果將其分為兩組，穿孔性闌尾炎組(21例)和非穿孔性闌尾炎組(11例)，分析闌尾炎的各種CT征象,并比較穿孔性與非穿孔性闌尾炎之間的CT表現(xiàn)，認(rèn)為蜂窩組織炎、腹膜腔膿腫、闌尾壁強(qiáng)化伴缺損和闌尾周?chē)e氣是闌尾炎的直接CT征象,間接CT征象中腸壁增厚、腹水、回腸壁強(qiáng)化、闌尾腔內(nèi)積氣以及積氣合并闌尾附近大腸炎在穿孔性闌尾炎組中出現(xiàn)的頻率也明顯高于非穿孔性闌尾炎組，這也是鑒別闌尾炎穿孔的重要征象。本組消化道腫瘤穿孔病例中，結(jié)腸癌穿孔2例，腫瘤均為潰瘍型腫塊，術(shù)前腹部X線平片示腹腔游離氣體均為陰性，但CT檢查顯示陽(yáng)性，術(shù)后病理證實(shí)腸壁腫瘤破潰已穿孔，穿孔處腸壁缺損、鄰近腸壁明顯增厚僵直、周?chē)M織受侵犯、局部淋巴結(jié)腫大、腸梗阻、腹膜腔積液等。一般腫瘤所致消化道穿孔均為晚期，在實(shí)際工作中應(yīng)注意早期腫瘤伴穿孔，有時(shí)原發(fā)病變CT表現(xiàn)不明確，對(duì)病因?qū)W和穿孔部位的診斷有困難。本組23例消化道穿孔病例中，腹腔內(nèi)游離氣體檢出率，腹部X線平片為65.2%，CT掃描為86.9%；術(shù)前CT檢查對(duì)穿孔病因診斷的準(zhǔn)確性為75.0％，此結(jié)果充分表明，CT在消化道穿孔及其病因診斷中較X線平片有明顯的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合臨床綜合分析其直接征象和間接征象，有助于提高CT診斷消化道穿孔的準(zhǔn)確性,包括穿孔部位和病因的診斷。參考文獻(xiàn)［1］孔祥泉,馮敢生,羅漢超,等.急癥影像學(xué)診斷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998：151-152.［2］周康榮,唐敖榮.腹部CT［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1993：297-298.［3］郭奕群.127例消化道穿孔膈下游離氣體出現(xiàn)率的相關(guān)研究［J］.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1998,11（2）:70-71.［4］鄭芝國(guó).消化性潰瘍［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社