急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南課件

ARDS概念與診斷A

R

D

S

概

念在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮

細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性、進(jìn)行

性低氧性呼吸功能不全或衰竭。病理生理特征：肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)

臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫肺部影像學(xué)：非均一性的滲出性病變直接因素(肺內(nèi)ARDS)間接因素(肺外ARDS)肺部感染(細(xì)菌\真菌\病毒\肺

囊蟲等)膿毒癥及膿毒性休克誤吸(胃內(nèi)容物\煙霧\毒氣等)嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷肺挫傷急性重癥胰腺炎淹溺體外循環(huán)肺栓塞(脂肪羊水\血栓等)大量輸血放射性肺損傷大面積燒傷氧中毒等DIC神經(jīng)源性：腦干或下丘腦

損傷。病因ARDS病理生理由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷，肺泡膜通透性增加，引起肺間質(zhì)和肺泡水腫；肺泡表面活性物質(zhì)減少，導(dǎo)致小氣道陷閉和肺泡萎縮不張。通過CT觀察發(fā)現(xiàn)ARDS有兩個特點(diǎn)：一.肺水腫和肺不張?jiān)诜蝺?nèi)呈不均一分布，

即在重力依賴區(qū)(仰臥位時靠近背部的肺區(qū))以肺水腫和肺不張為主，通氣

功能極差，而在非重力依賴區(qū)(仰臥位時靠近胸前壁的肺區(qū))的通氣功能基

本正常。二.由于肺水腫和肺泡萎陷，使功能殘氣量和有效參與氣體交換的肺泡數(shù)量減少。上述病理改變引起嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流和彌散障

礙，造成頑固性低氧血癥和呼吸窘迫。ARDS

主要病生表現(xiàn)：1.早期(滲出期):彌漫性肺損傷，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮細(xì)胞屏障

的通透性增高，肺泡與肺間質(zhì)內(nèi)積聚大量的水腫液，其中富含蛋白及以中性

粒細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞，透明膜形成及I

型肺泡上皮或內(nèi)皮細(xì)胞壞死、水

腫2.亞急性期(增生期):少數(shù)ARDS

患者在發(fā)病第1周內(nèi)可緩解，但多數(shù)患者在

發(fā)病的5-7d后病情仍然進(jìn)展，進(jìn)入亞急性期。病理上可見肺間質(zhì)和肺泡纖維

化，II型肺泡上皮細(xì)胞增生，部分微血管破壞并出現(xiàn)大量新生血管3.晚期(纖維化期):部分患者呼吸衰竭持續(xù)超過14d,

病理上常表現(xiàn)為嚴(yán)重的

肺纖維化，肺泡結(jié)構(gòu)破壞和重建正

常

肺

泡急

性

期

受

損

的肺泡肺

泡

腔

富含蛋白的水腫液支氣

管

上

皮

細(xì)

胞

稅

落1

型

上

皮

細(xì)

施

環(huán)

死

或

凋

亡

的

1

型

上

皮

維

胞滅活的表面活性物質(zhì)上皮基底模紅

細(xì)

胞激

活的中

性

粒細(xì)

鹿白

三

烯裂

隙

TI

型

上

皮

細(xì)

胞

氧

化

劑

完

格

的

1

1

型

上

皮

組

胞PAF肺

泡

巨

噬細(xì)

胞蛋白水解

裸露的基底膜TNFa

細(xì)

胞

殘

散1L-1

透

明

膜肺

泡

巨

細(xì)

胞

原

纖

維

移

行

中

的

中

性

粒

細(xì)

胞IL-6

蛋

白

水

解

酶

水

，表面活性物質(zhì)層

MIF

IL-10

增

人

的

裂

障TNFaIL

-8內(nèi)

皮

細(xì)

胞

原膠原蛋白內(nèi)

皮

基

底

膜

形

成

8

血

小

板中

性

粒

細(xì)

胞紅

細(xì)

胞

受

損

的

內(nèi)

皮

細(xì)

胞成

纖

維

細(xì)

胞

成

纖

維

細(xì)

胞中性校細(xì)服7正常肺泡和血流

肺泡內(nèi)充滿液體透

明

膜

形

成肺小血管栓塞

肺

不

張臨床癥狀與體征1.

急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)??；最早出現(xiàn)呼吸加快，并呈進(jìn)行性加重的呼吸困

難、發(fā)紺，常伴煩躁、焦慮、出汗等，呼吸困難的特點(diǎn)是呼吸深快、費(fèi)力，不能用通常的吸氧法

改善。2.

肺部早期可無體征，或聞及少許細(xì)濕羅音，后期可聞及水泡音，可有管狀呼吸音。3.X線早期可無異常，或呈輕度間質(zhì)性改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的肺紋理增多。繼之出現(xiàn)斑片以至融合成大片狀的浸潤陰影，大片陰影中可見支氣管充氣征。后期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化的改變。4.

無心功能不全證據(jù)。Moore

標(biāo)準(zhǔn)臨床分期1.

急性損傷期：以原發(fā)病表現(xiàn)為主要臨床改變，可不表現(xiàn)出肺或ARDS癥狀，僅表現(xiàn)為呼吸頻率加

快，過度通氣2.穩(wěn)定期：多在原發(fā)病24~48h后，呼吸增快，輕度呼吸困難，PaO?下降，肺內(nèi)分流增加，X片出現(xiàn)

浸潤影3.急性呼吸衰竭期：此期病情發(fā)展迅速，呼吸窘迫，肺部聽診濕羅音增多，PaO?進(jìn)一步下降，吸

氧難以糾正，X

片出現(xiàn)典型的彌漫性浸潤影(間質(zhì)與肺泡水腫)4.終末期：X

片呈“白肺”(毛玻璃狀)·

ARDS

診斷標(biāo)準(zhǔn)(柏林定義)1.起病方式：一周之內(nèi)急性起病或加重的呼吸系統(tǒng)癥狀。2.胸部影響學(xué)：雙肺浸潤影，不能由胸腔積液、結(jié)節(jié)、腫

塊、肺葉塌陷完全解釋。3.呼吸衰竭無法用心功能不全和液體過負(fù)荷解釋。

4.氧合情況：輕度：200mmHg

<氧合指數(shù)≤300mmHg,且PEEP/CPAP≥5cmH20;中度：100mmHg<氧合指數(shù)≤200mmHg,且PEEP/CPAP≥5cmH20;重度：氧合指數(shù)≤100mmHg,且PEEP≥5cmH20。ARDS

治療(一)原發(fā)病及支持治療1.去除和控制導(dǎo)致ARDS的原發(fā)病及其病因是治療的關(guān)鍵，盡可能阻滯或減輕進(jìn)

一步肺損傷。2.有時缺乏對病因的有效治療，主要治療限于器官功能及全身支持治療，尤其是

呼吸支持治療。3.ARDS的呼吸支持主要是改善和維持氣體交換，糾正低氧血癥，保證機(jī)體基本的氧輸送，改善細(xì)胞缺氧。4.肺外器官支持治療：恰當(dāng)?shù)囊后w管理、保證組織器官氧供血供、營養(yǎng)支持和代

謝調(diào)節(jié)、肝腎功支持等。(二)呼吸支持治療1.氧療推薦意見：氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段(推薦級別：E

級)解讀：治療目的是改善低氧血癥，PaO2>60~80mmHg。根據(jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導(dǎo)管，當(dāng)需要較高的吸氧濃度時，可采用可調(diào)節(jié)吸氧濃度的文丘里面罩或帶貯氧袋的非重吸式氧氣面罩。ARDS

患者往往低氧血癥嚴(yán)重，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣是最主要的呼吸支持手段。(二)呼吸支持治療2.無創(chuàng)機(jī)械通氣推薦意見：預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解、合并免疫功能低下的早期輕度ARDS

患者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣，可避免此類患者有創(chuàng)機(jī)械通氣、進(jìn)而減少氣管插管和氣管切開引起的并發(fā)癥。無創(chuàng)機(jī)械通氣可提供一定水平的肺泡內(nèi)正壓，因此能開放塌陷的肺泡，減輕肺水腫和改善

氧合，并可能降低患者氣管插管需求和病死率。當(dāng)ARDS

患者神志清楚、血流動力學(xué)穩(wěn)定，并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測和隨時可行氣管插管時，可以嘗試NIV

治療。在治療全身性感染引起的ARDS

時，如果預(yù)計(jì)患者的病情能夠在48~72h內(nèi)緩解，可以考慮應(yīng)用NIV。(二)呼吸支持治療推薦意見：應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)。NIV

治療1～2h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應(yīng)用NIV若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示NIV

治療失敗，應(yīng)及時改為有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣禁忌癥：①神志不清；②血流動力學(xué)不穩(wěn)定；③氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足；④因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)；⑥危及生命的低氧血癥。無創(chuàng)通氣治療失敗的高危因素：①年齡大于58歲；②感染性休克；③代謝性酸中毒；④病原學(xué)診斷不明確；⑤外科術(shù)后并發(fā)急性腎功能不全和心肌梗死；⑥基礎(chǔ)氧合指數(shù)<140mmHg;⑦NPPV治療后1h氧合指數(shù)<175mmHg,呼吸頻率>25次/分，PH<7.37;⑧

NPPV

治療時出現(xiàn)高通氣需求，如分鐘通氣量>14L/min,

潮氣量>500ml。(二)呼吸支持治療3.有創(chuàng)機(jī)械通氣(1)機(jī)械通氣的時機(jī)選擇推

薦

意

見

：

A

R

D

S

患

者

應(yīng)

積

極

進(jìn)

行

機(jī)

械

通

氣

治

療解讀：氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣優(yōu)點(diǎn)1.有效地改善低氧血癥2.降低呼吸功3.緩解呼吸窘迫4.改善全身缺氧5.防止肺外器官功能損害(二)呼吸支持治療3.有創(chuàng)機(jī)械通氣ARDS患者機(jī)械通氣時應(yīng)盡量保留自主呼吸(除早期中重度ARDS患者(Pa02/

Fi02<150

mmHg))1.膈肌主動收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)2.與控制通氣相比，保留自主呼吸的患者鎮(zhèn)靜劑使用量、機(jī)械通氣時間和ICU住院時間均明控制機(jī)械通氣自主呼吸顯減少(二)呼吸支持治療3.有創(chuàng)機(jī)械通氣若無禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS

患者應(yīng)采用30～45°半臥位機(jī)械通氣患者平臥位易發(fā)生VAP由于氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物易返流誤吸進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致VAP低于30°角的平臥位是院內(nèi)獲得性肺炎的獨(dú)立危險因素(二)呼吸支持治療3.有創(chuàng)機(jī)械通氣問題1:容量控制通氣(VCV)

模式與壓力控制通氣(PCV)模式如何選擇?經(jīng)過多項(xiàng)研究，通氣模式(VCV和PCV)未能顯著影響患者病死率，但在臨床實(shí)踐中，如何選擇通氣模

式仍是臨床醫(yī)務(wù)人員關(guān)心和爭論的重要問題。VCV可限制患者的VT,能減少肺泡過度充氣所致呼吸

機(jī)相關(guān)肺損傷(VALI)的風(fēng)險，因此，在一些多中心RCT研究中VCV常作為ARDS患者標(biāo)準(zhǔn)的通氣方

式。但目前越來越多的臨床醫(yī)師傾向于選擇PCV,主要有以下幾點(diǎn)原因：PCV能持續(xù)限制肺泡壓低

于設(shè)置的氣道壓力水平，降低VALI的發(fā)生風(fēng)險；PCV時吸氣流量是可變的，隨自主呼吸用力程度的

改變而變化，因而能改善人機(jī)協(xié)調(diào)性，降低呼吸功；PCV流量波形為遞減波，能延長吸氣時間，增

加平均氣道壓和促進(jìn)氣體分布；當(dāng)肺部損傷加重(或順應(yīng)性降低)時，VT會隨之下降，避免了此時肺

組織應(yīng)變(VT/

功能殘氣量)增加的風(fēng)險心。但比較VCV和PCV

的兩者在生理學(xué)指標(biāo)和臨床轉(zhuǎn)歸方面

差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，ARDS

機(jī)械通氣時，沒有哪種通氣模式明顯優(yōu)于其他模式，臨床醫(yī)務(wù)

人員可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)選擇VCV或PCV,但更為重要的是應(yīng)仔細(xì)地評估患者病情并進(jìn)行個體化的參

數(shù)設(shè)置，如VT

、PEEP、平臺壓、吸氣流量、吸氣時間和FiO2等參數(shù)等。(二)呼吸支持治療3.有創(chuàng)機(jī)械通氣問題2:肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機(jī)械通氣的成人ARDS

患者?建議對早期中重度ARDS

患者(Pa02/

Fi02<150mmHg),早期短時(<48h)應(yīng)用肌松藥(阿曲庫銨)可以

改善患者的生理學(xué)指標(biāo)和病死率.

(弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量)。恰當(dāng)?shù)募∷伤帒?yīng)用能增加胸壁順應(yīng)性，促進(jìn)人機(jī)同步，減少機(jī)體氧耗和呼吸功，甚至可能會降低VALI

(呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷)的發(fā)生；但

肌松藥的不合理應(yīng)用亦會導(dǎo)致痰液引流障礙、肺不張、通氣血流比失衡、呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能不全

(VIDD)和ICU獲得性衰弱等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。保留適度的自主呼吸能顯著改善輕中度ARDS患者的生理學(xué)指標(biāo)，如改善氣體交換功能、降低VALI發(fā)生風(fēng)險、維持循環(huán)的穩(wěn)定、降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松藥物的使用和降低VIDD

的發(fā)生等，但對臨床轉(zhuǎn)歸的影響亟待進(jìn)一步證實(shí)。在保留自主呼吸時，應(yīng)避免患者自主吸氣努力程度過大導(dǎo)致跨肺泡壓(即肺泡壓與胸腔內(nèi)壓之間的壓差)的顯著增加和肺組織的過度牽張，故ARDS病情較重(PaO2/FiO2<150mmHg)

應(yīng)考慮短時間(<48h)應(yīng)用肌松藥。(二)呼吸支持治療3.有創(chuàng)機(jī)械通氣問題3:成人ARDS患者機(jī)械通氣時是否應(yīng)該實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略(限制潮氣量和平臺壓)?采用肺保護(hù)性通氣策略(限制VT≤7ml/kg和平臺壓≤30

cmH?O)

(強(qiáng)推薦，中級證據(jù)質(zhì)量)。小潮氣量通氣

策略的實(shí)施；逐漸降低VT水平至6mL/kg

(理想體重)。理想體重的計(jì)算方法：男性：理想體重(kg)=50+0.91×[身高(em)—152.4];女性：理想體重(kg)=45.5+0.91×

[身高(em)—152.4]。調(diào)節(jié)

潮氣量后，應(yīng)注意監(jiān)測平臺壓大小，目標(biāo)水平應(yīng)低于30cmH2O。

測量平臺壓時應(yīng)給予充分的鎮(zhèn)靜或

肌松以避免自主呼吸的干擾。若平臺壓>30cmH?O,

應(yīng)逐漸以1ml/kg的梯度降低VT

至最低水平4ml

/kg

。降低VT后應(yīng)逐漸增加呼吸頻率以維持患者分鐘通氣量，呼吸頻率最大可調(diào)節(jié)至35次/min。雖

然大多數(shù)研究采用6ml/kg的VT為小潮氣量通氣的標(biāo)準(zhǔn)，但對于重度ARDS患者6ml/kg的VT仍可能

會加重肺損傷的發(fā)生，其原因可能是不同患者正常通氣肺組織容積差異較大，因此ARDS患者潮氣量

的選擇應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體化，應(yīng)綜合考慮患者病變程度、平臺壓水平(低于30cmH?O)、

胸壁順應(yīng)性和自主呼

吸強(qiáng)度等因素的影響。如對于胸壁順應(yīng)性顯著降低的患者(如嚴(yán)重肥胖、腹腔高壓),常因胸腔內(nèi)壓力

異常增加導(dǎo)致大量肺泡塌陷，為增加跨肺泡壓復(fù)張塌陷肺泡，此時平臺壓水平有可能會超過30cmH2O。

此外，對于重度ARDS患者，過強(qiáng)的自主吸氣努力會顯著增大跨肺泡壓和增加肺泡過度牽

張的風(fēng)險，此時應(yīng)適當(dāng)降低平臺壓水平或抑制自主呼吸強(qiáng)度。(二)呼吸支持治療3.有創(chuàng)機(jī)械通氣問題4:高水平PEEP

和低水平PEEP

如何選擇?(對于ARDS患者PEEP

具有非常重要的生理學(xué)效應(yīng)：復(fù)張肺

泡，增加功能殘氣量；改善通氣血流比；增加肺順應(yīng)性；降低肺泡周期性復(fù)張和塌陷所致剪切傷的

發(fā)生等慚J。但過高的PEEP

亦可能會導(dǎo)致肺泡過度牽張和循環(huán)抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生.)我們建議對于中重度ARDS患者早期可采用較高PEEP(>12cmH?O)治療{弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量)。高水平PEEP(>12cmH?O)不能改善整體ARDS患者的病死率，但可能有益于中重度ARDS患者。但

輕度ARDS患者應(yīng)避免使用高水平PEEP

治療。目前有學(xué)者建議根據(jù)肺的可復(fù)張性調(diào)節(jié)PEEP水平，因

為不同ARDS患者肺組織的可復(fù)張性差異較大。若ARDS患者出現(xiàn)了下列情況之一，即可認(rèn)為肺可復(fù)

張性高：①Pa02/FiO2在PEEP=5cmH20時<150mmHg;②PEEP由5cmH20

增加至15cmH20

20min后，患者出現(xiàn)兩種或以上的下述情況：PaO?

增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性增加和死腔量降低。對于肺泡可復(fù)張性較差的患者，高PEEP可能會導(dǎo)致正常肺泡的過度牽張，加重肺損傷，此時應(yīng)給予低

水平PEEP治療；相反，對于肺泡可復(fù)張性高的患者，高PEEP能復(fù)張萎陷肺泡，減輕肺組織剪切傷

和應(yīng)變，應(yīng)給予高水平PEEP

治療。End-nspirationARDS

塌陷肺泡都能重新開放嗎?PEEP0PEEP6PEEP8PEEP12PEEP16PEEP20

PEEP26End-ExpirationCarvalho

A,et

al.Critical

Care,2007,11:R86(二)呼吸支持治療3.有創(chuàng)機(jī)械通氣問題5:

FiO2如何設(shè)置?調(diào)節(jié)FiO2水平維持ARDS

患者SpO288%～95%

和PaO255～80mmHg(UG,極低級證據(jù)質(zhì)量)我們建議ARDS

患者機(jī)械通氣時，應(yīng)結(jié)合其他通氣參數(shù)調(diào)節(jié)FiO2水平維持SpO288

%～95

%和PaO255～80mmHg,以避免高氧血癥導(dǎo)致不良后果；一旦氧合改善，

應(yīng)及時降低FiO2。因?yàn)楦邼舛妊醑熁蚋哐跹Y有可能會導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化、肺不

張、肺泡通透性增加、炎性細(xì)胞浸潤等肺損傷改變；降低機(jī)體免疫反應(yīng)水平；增加系統(tǒng)血管阻力，降低心輸出量和增加機(jī)體內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生。(二)呼吸支持治療3.有創(chuàng)機(jī)械通氣問題6:與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人ARDS患者?建議重度ARDS患者(PaO2/FiO2<100

mmHg)應(yīng)實(shí)施俯臥位通氣(弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量)目前俯臥位通氣主要用于治療早期重度

ARDS(PaO2/FiO2<100mmHg),尤其對于PEEP水

平

>10cmH2O的患者。俯臥位通氣時，采用肺保護(hù)性通氣策略可以顯著減少VALI的

發(fā)

生

，

因

此聯(lián)合二者可能有相互疊加作用。此外，俯臥位復(fù)張肺泡具有時間依賴性。應(yīng)盡量延長俯臥位通氣時間(>12h/d)。俯臥位通氣改善氧合可能的機(jī)制：調(diào)節(jié)肺組織的均一性：俯臥位時背側(cè)重力依賴區(qū)肺泡通氣改善，肺內(nèi)重力梯度重分布，通氣血流比例(V/Q)更加匹配；血流及水腫的重分布；功能殘氣量的增加；減少心臟的壓迫；局部膈肌運(yùn)動改變；更利于肺內(nèi)分泌物的引流；俯臥位通氣通過降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動，明顯改善氧合。對于常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者，可考慮采用俯臥位通氣。相對禁忌證：嚴(yán)重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折。(二)呼吸支持治療3.有創(chuàng)機(jī)械通氣可采用肺復(fù)張(RM)

手法促進(jìn)ARDS患者塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合(推薦級別：E

級)充分復(fù)張ARDS

塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP

效應(yīng)的重要手段；為限制氣道平臺壓而被迫采取的小潮氣量通氣往往不利于ARDS

塌陷肺泡的膨脹；肺外源性的ARDS

對肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)源性的ARDS;ARDS

病程也影響肺復(fù)張手法的效應(yīng)，早期ARDS

肺復(fù)張效果較好；肺復(fù)張是壓力依賴性過程，肺復(fù)張手法可能影響患者的循環(huán)狀態(tài)。體外膜氧合(ECMO)

是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS

患者?建議給予重度ARDS

患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO

治療(弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量);建議給予新

型甲型H1N1流感所致重度ARDS患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO

治療(弱推薦，極低級證據(jù)質(zhì)量)。對于重癥ARDS

患者，目前ECMO

是重癥ARDS

患者在傳統(tǒng)治療措施失敗后的最終補(bǔ)救措

施。一般認(rèn)為，當(dāng)重癥ARDS

患者滿足下述條件時可考慮實(shí)施ECMO:采用肺保護(hù)性

通氣并且聯(lián)合肺復(fù)張、俯臥位通氣和HFOV

等處理，在純氧條件下，PaO2/FiO2<100mmHg,或肺泡-動脈氧分壓差>600mmHg;通氣頻率>35次/min時

，pH<7.2

且平臺壓

>30cmH2O;年齡<65歲；機(jī)械通氣時間<7～10d;

無抗凝禁忌。體外

CO2

清除技術(shù)是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS

患

者?重癥

ARDS患者目前不宜常規(guī)應(yīng)用體外CO2清除技術(shù)(UG,

中級證據(jù)質(zhì)量)重癥

ARDS患者目前不宜常規(guī)應(yīng)用體外CO2清除技術(shù)(UG,

中級證據(jù)質(zhì)量)。對于中重度ARDS

患者，體外

CO2清除技術(shù)可能會增加28d/60d內(nèi)的無通氣

輔助時間，但作為ECLA

技術(shù)中的一種，由于該技術(shù)對設(shè)備和人員要求都較

高、可借鑒的臨床經(jīng)驗(yàn)少、并發(fā)癥嚴(yán)重和醫(yī)療費(fèi)用昂貴等問題，具有豐富ECLA

技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的單位可嘗試應(yīng)用。HFOV

是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者?建議ARDS

患者機(jī)械通氣時不應(yīng)常規(guī)采用HFOV

(弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量)HFOV(高頻震蕩通氣)能顯著降低難治性低氧血癥的發(fā)生，因此，對于有豐富經(jīng)驗(yàn)的單位，HFOV仍可以作為ARDS患者出現(xiàn)難治性低氧血癥的補(bǔ)救措施。在臨床實(shí)施中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①患者選擇。ARDS患者病因很復(fù)雜，肺部損傷程度也不一致，因此，不同患者對

HFOV治療可能會存在不一樣的反應(yīng)。HFOV更能顯著改善肺外源性

ARDS患者的氧合，可能與該類患者的肺可復(fù)張性高有關(guān)。HFOV

能穩(wěn)定肺泡的開放狀態(tài)，減少肺泡周期性復(fù)張和萎陷，因而可能對伴發(fā)氣胸的ARDS患者有益。另外，在患者選擇方面，患者的原發(fā)病、病變程度和循環(huán)狀態(tài)等因素都是需要考慮的因素。②參數(shù)設(shè)置。目前對于最佳的

HFOV參數(shù)設(shè)置尚無統(tǒng)一標(biāo)

準(zhǔn)，但前期研究提示HFOV應(yīng)避免較高的平均氣道壓(盡量<30

cmH2O),

同時盡量增加振蕩頻

率(>7

Hz),

減少循環(huán)抑制和肺泡過度充氣。③嘗試聯(lián)合應(yīng)用其他通氣策略(如俯臥位和RM等)以期發(fā)揮其疊加效應(yīng)來改善臨床效果。④注意嚴(yán)密監(jiān)測HFOV相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，若有條件可進(jìn)行右心功能的監(jiān)測。一旦發(fā)現(xiàn)HFOV無效或者病情惡化，應(yīng)立即改換為其他通氣方式。吸入