下肢深靜脈血栓的治療課件

CEC2009Shanghai-ChinaChina

EndovascularCourse下肢深靜脈血栓的治療China

EndovascularCourse靜脈血栓形成，指血液在錯誤的地方發(fā)生錯誤的事件。CEC

中國血管化China

EndovascularCourse美國每年超過25萬人患病(據(jù)不完全統(tǒng)計)我國尚無精確統(tǒng)計資料

發(fā)生率有逐年上升趨勢

CEC

中國血管化China

EndovascularCourse下肢深靜脈血栓形成后，靜脈血液回流障礙，靜息狀態(tài)和運動時靜脈壓升高。長期靜脈高壓

情況下導(dǎo)致嚴(yán)重的深靜脈血栓后遺癥。臨床表現(xiàn)：腫脹疼痛靜脈曲張足靴區(qū)營養(yǎng)障礙性改變：色素沉著濕疹潰瘍等CEC

中國血管化1.臨床癥狀和體癥2.雙功彩超3.靜脈造影4.MRV

或CTVCEC

中國血管化標(biāo)China

EndovascularCourse一、診

斷China

EndovascularCourseURGERYCEC

中國血管PEOPChina

EndovascularCourseChina

EndovascularCourse深靜脈血栓形成的診斷和治療指南

(2008年中華醫(yī)學(xué)會)ACCP

關(guān)于下肢深靜脈血栓治療指南美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(ACCP、AmericanCollege

ofChest

Physicians)解讀

CEC

中國血管化標(biāo)sURGERYChina

Endovascular

CourseDVT的診斷DVT

的危險因素原發(fā)性因素

繼發(fā)性因素血小板異常手術(shù)制動惡性腫瘤化療肥胖心功能衰竭長途旅行口服避孕藥狼瘡抗凝物人工材料表面CEC

中國血管位抗心磷脂抗體纖溶酶原激活物抑制劑過多

凝血酶原20210

A

基因變異

蛋白C

缺乏V因子Leiden突變(活化蛋白C抵抗)纖溶酶原缺乏下肢靜脈功能不全

吸煙妊娠/產(chǎn)后Crohn病腎病綜合征血液高凝(紅細(xì)胞增多癥，

Waldenstrom巨球蛋白血癥)抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)蛋白高同型半胱氨酸血癥X

因子缺乏

高齡中心靜脈插管異常纖溶酶原血癥損傷/骨折

蛋白S

缺乏

腦卒中(thrombomodulin)China

EndovascularCourse下肢DVT

診斷的臨床評分臨床特征分值(wells

評分方法)1.腫瘤

12.癱瘓、或近期下肢石膏固定

13.近期臥床>3天，或大手術(shù)后12周內(nèi)14.沿深靜脈走行的局部壓痛

15.整個下肢的水腫

16.與健側(cè)相比，小腿腫脹大于3cm(脛骨粗隆下10cm

處測量)

17.既往有DVT

病史

18.凹陷性水腫(有癥狀腿部更嚴(yán)重)

19.有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)(非靜脈曲張性)

110.

其他診斷(可能性大于或等于DVT)

-2

sURGERY臨床可能性：低度≤0;中度，1～2分；高度，≥3。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)CEC中國血管化二、DVT

的輔助檢查1

、阻抗體積描記測定(PVL)2、血

漿D

二聚體測定3、彩色多普勒超聲探查4、放射性核素血管掃描檢查5、螺旋CT

靜脈造影(computed

tomo-venography,CTVsr6、靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”

CEC中國血管化China

EndovascularCourseChina

EndovascularCourse三

、DVT

可能性評估(流程)低度可能性D-dimer

檢測陽性下肢靜脈超聲檢查陰性下肢靜脈超聲檢查陽性

陰性l陽性

陰性治

療排

除

CEC中國血管論壇中度/高度可能性下肢靜脈超聲檢查治療

影像學(xué)檢查陽性治療陰性排除陰性排除陽性治療sURGERY大手

術(shù)

治

療China

EndovascularCourse四、治療方法非手術(shù)治療CEC中國血管化(一)早期DVT的治療DVT

的早期抗凝治療可皮下注射低分子肝素和肝素推薦對于有客觀依據(jù)確診為DVT

的患者，推薦使用皮下注射低分子肝素或靜脈、皮下注射肝素。對于臨床高度懷疑DVT

的患者，如無禁忌，在等待檢查結(jié)果期間，可考慮抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝

治療。推薦對于急性DVT

患者，推薦12小時一次的皮下注射低分子

肝素；對于嚴(yán)重腎功能衰竭的患者，建議使用靜脈肝素，謹(jǐn)慎考

慮低分子肝素。CEC

中國血管論壇ChinaEndovascularCoursesURGERYchinaEndovascularCourse(二)溶栓治療理論上使用溶栓藥溶解靜脈血栓，迅速減輕血管阻塞可

作為DVT

患者的治療措施之一。早期溶栓治療有效，但是溶

栓治療可能增加出血的風(fēng)險。溶栓藥治療早期DVT

可減少PTS

的發(fā)生尚不確定。推薦治療急性期的嚴(yán)重髂股靜脈血栓在適當(dāng)?shù)目鼓委熛拢?/p>

可考慮使用溶栓治療。導(dǎo)管溶栓導(dǎo)管溶栓與全身溶栓相比具有一定的優(yōu)勢，但有報道導(dǎo)管溶栓與局部和全身出血有關(guān)系，并且需要在與常規(guī)抗凝比

較，對效益/風(fēng)險進(jìn)行仔細(xì)的評估后，方可適用于患者。

推薦建議導(dǎo)管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者，如較非重的髂股靜脈血栓患者。CEC中國血管PEOPRGERY溶栓后24小時治療當(dāng)日China

EndovascularCourse導(dǎo)管溶栓病例溶栓后9月中國血管CEC手術(shù)靜脈取栓主要用于早期近端DVT,

手術(shù)取栓通常的并發(fā)癥是血栓復(fù)發(fā)。但其遠(yuǎn)期療效如PTS

、通暢率等仍不確定。因此對于嚴(yán)重患者，

如某些嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成，股青腫患者可

考慮應(yīng)用。推薦對于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術(shù)。sURGERYM

China

EndovascularCourse(三)手術(shù)取栓

CEC中國血管論壇China

EndovascularCourseCEC

中國血管化

PEOPChina

EndovascularCourse推薦對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下

反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議

放置下腔靜脈濾器。特別反復(fù)發(fā)生PE

的患者，具

有強(qiáng)烈指征放置下腔靜脈濾器China

EndovascularCourse(四)下腔靜脈濾器CEC

中國血管論壇下腔靜脈濾器植入

防止致命

的肺栓塞VenaTechm

LP-永久性腔靜脈濾器CEC

中國血管化China

EndovascularCourse下腔靜脈臨時性濾器

(TempofilterR

II)⑩

ChinaEndovascularCourse早期深靜脈血栓患者建議臥床休息為主，抬高患肢。維生素K

拮抗劑在整個治療過程中應(yīng)使INR

維持在2.0~3.0,需定期監(jiān)測。對于繼發(fā)于一過性危險的DVT

初次發(fā)作患者，

推薦使用維生素K

拮抗劑至少3個月；對于特發(fā)性DVT

的初次發(fā)作患者，推薦使用維

生素K

拮抗劑至少6

至

1

2個月或更長時間的抗凝；對于有兩次以上發(fā)作的DVT

患者，建議長期治

療。對于長期抗凝治療患者，應(yīng)定期進(jìn)行風(fēng)險對

評估以決定是否繼續(xù)治療CEC

中國血管

PEOPL早期深靜脈血栓患者建議臥床休息為主，抬高患肢。維生素K

拮抗劑在整個治療過程中應(yīng)使INR

維持在

2.0~3.0,

需定期監(jiān)測。對于繼發(fā)于一過性危險的DVT

初次發(fā)作患者，推薦使用維

生素K

拮抗劑至少3

個月；對于特發(fā)性DVT

的初次發(fā)作患者，推薦使用維生素K

拮