完善醫(yī)療記錄管理制度

完善醫(yī)療記錄管理制度1.前言為了確保醫(yī)院的醫(yī)療記錄管理工作能夠有效進(jìn)行，保證病人隱私安全和醫(yī)療質(zhì)量，提高工作效率和科學(xué)建設(shè)，本規(guī)章制度旨在規(guī)范和完善醫(yī)院的醫(yī)療記錄管理工作。2.定義2.1醫(yī)療記錄：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)生對患者的臨床診斷、治療、護(hù)理和用藥情況等相關(guān)信息記錄在病歷、電子病歷或其他媒介上的文檔。2.2醫(yī)療記錄管理：指對醫(yī)療記錄進(jìn)行管理和維護(hù)的工作，包含記錄的收集、存檔、保管、查詢和銷毀等環(huán)節(jié)。3.醫(yī)療記錄管理的原則3.1法律合規(guī)原則：醫(yī)院應(yīng)遵守相關(guān)的法律法規(guī)，確保醫(yī)療記錄的合法性和合規(guī)性。3.2完整準(zhǔn)確原則：醫(yī)療記錄應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確地反映患者的病情、診療和護(hù)理情況。3.3保密安全原則：醫(yī)院要加強(qiáng)對醫(yī)療記錄的保密管理，確?；颊叩碾[私安全不被泄露。3.4便捷查詢原則：醫(yī)院應(yīng)建立便于查詢和檢索的醫(yī)療記錄管理系統(tǒng)，方便醫(yī)務(wù)人員查閱患者的歷史記錄。3.5規(guī)范流程原則：醫(yī)院應(yīng)明確醫(yī)療記錄管理的工作流程，確保每個環(huán)節(jié)的操作規(guī)范和流程合理。4.醫(yī)療記錄管理的責(zé)任方4.1醫(yī)院管理層：負(fù)責(zé)訂立醫(yī)療記錄管理制度和相關(guān)政策，組織培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員并監(jiān)督執(zhí)行，定期檢查和評估醫(yī)療記錄管理工作。4.2醫(yī)務(wù)人員：負(fù)責(zé)依照規(guī)定的流程和操作要求，正確填寫和記錄醫(yī)療信息，保證記錄的完整性和準(zhǔn)確性。4.3護(hù)理人員：負(fù)責(zé)及時、準(zhǔn)確地記錄護(hù)理信息，完善護(hù)理評估表，并與醫(yī)務(wù)人員共享信息，協(xié)同供應(yīng)患者全面的護(hù)理服務(wù)。4.4信息技術(shù)部門：負(fù)責(zé)維護(hù)和管理醫(yī)療記錄管理系統(tǒng)，確保系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性，保證記錄的存檔和備份工作正常進(jìn)行。4.5審計部門：負(fù)責(zé)監(jiān)督和審核醫(yī)療記錄的管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改要求，并定期向管理層報告醫(yī)療記錄管理工作的結(jié)果和評估。5.醫(yī)療記錄管理流程5.1記錄收集與整理5.1.1醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)認(rèn)真記錄患者的病情、診斷、治療方案、用藥情況等緊要信息。5.1.2護(hù)理人員應(yīng)及時記錄護(hù)理信息，包含生命體征、護(hù)理措施和病情察看等。5.1.3醫(yī)院應(yīng)建立完善的電子病歷系統(tǒng)，方便醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行記錄和查詢。5.2記錄存檔與保管5.2.1醫(yī)療記錄應(yīng)依照規(guī)定的分類和次序進(jìn)行整理和存檔，確保記錄的完整性和準(zhǔn)確性。5.2.2醫(yī)院應(yīng)設(shè)置特地的存檔室或設(shè)備，對醫(yī)療記錄進(jìn)行保管，確保記錄的安全性和可靠性。5.2.3醫(yī)院應(yīng)訂立醫(yī)療記錄的保管期限，并依照規(guī)定定期對已經(jīng)過期的記錄進(jìn)行銷毀。5.3記錄查詢與使用5.3.1醫(yī)院應(yīng)建立便捷的醫(yī)療記錄查詢系統(tǒng)，供醫(yī)務(wù)人員查詢和使用。5.3.2醫(yī)務(wù)人員在使用醫(yī)療記錄時應(yīng)遵守相關(guān)規(guī)定，確保記錄的安全性和隱私保護(hù)。5.3.3出于學(xué)術(shù)研究和醫(yī)學(xué)教育目的，醫(yī)院可以向科研機(jī)構(gòu)和教育機(jī)構(gòu)供應(yīng)醫(yī)療記錄，但需經(jīng)過患者本人或監(jiān)護(hù)人的書面同意。6.醫(yī)療記錄管理的監(jiān)督與評估6.1審核抽查6.1.1審計部門可以隨機(jī)抽查醫(yī)療記錄，并對抽查結(jié)果進(jìn)行審核和比對。6.1.2抽查發(fā)現(xiàn)問題時，審計部門應(yīng)及時通知相關(guān)部門進(jìn)行整改，并記錄整改情況。6.2績效評估6.2.1醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)療記錄管理工作進(jìn)行績效評估，評估內(nèi)容包含記錄的完整性、準(zhǔn)確性、保密性和使用情況等。6.2.2績效評估結(jié)果應(yīng)及時向管理層報告，并提出改進(jìn)看法和建議。6.2.3醫(yī)院應(yīng)依據(jù)評估結(jié)果對醫(yī)療記錄管理工作進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化，提高管理效能和醫(yī)療質(zhì)量。7.懲罰與嘉獎7.1對于有意竄改、造假或泄露患者信息的行為，醫(yī)院將予以嚴(yán)格懲罰，包含警告、記過、記大過、停職、開除等。7.2對于在醫(yī)療記錄管理工作中表現(xiàn)突出的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將予以適當(dāng)嘉獎，包含表揚(yáng)、獎金、晉升等。8.附則8.1本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理層全部，并可依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整和修訂。8.2本制度自頒布之日起施行，歷史記錄將漸漸遷移至電子病歷系統(tǒng)，并依據(jù)具體情況訂立實(shí)施方案。8.3對于本制度未盡事宜的處理，可由醫(yī)院管理層依據(jù)法