第二章 健康史評(píng)估課件

第二章健康史評(píng)估第二章健康史評(píng)估

第二章健康史評(píng)估掌握健康史的采集方法、詢問(wèn)技巧健康史內(nèi)容熟悉問(wèn)診注意事項(xiàng)了解健康史評(píng)估的臨床意義及目的

評(píng)估技巧既是本章學(xué)習(xí)的重點(diǎn)又是難點(diǎn)第二章健康史評(píng)估第一節(jié)健康史評(píng)估方法與注意事項(xiàng)健康史評(píng)估的方法與技巧健康史評(píng)估的注意事項(xiàng)第二章健康史評(píng)估

交談是健康史采集的主要方法。交談的方式有：正式交談：指預(yù)先通知被評(píng)估者，進(jìn)行有目的、有層次、有順序的交談。

談話對(duì)象：病人、家屬或病史知情者。

談話階段：準(zhǔn)備階段、交談階段、結(jié)束階段。非正式交談：評(píng)估者在護(hù)理工作中和病人隨意交談，談話內(nèi)容不受限制，讓病人自由表達(dá)，可了解病人多種信息，從中選擇有價(jià)值的資料記錄。

健康史采集方法與技巧第二章健康史評(píng)估交談的技巧應(yīng)用合適的提問(wèn)方式開(kāi)放式提問(wèn)：?jiǎn)栴}比較籠統(tǒng)、范圍較廣，不具有暗示性，多應(yīng)用于交談開(kāi)始或轉(zhuǎn)換話題時(shí)。

封閉式提問(wèn)：將病人的回答限制在特定范圍之間，回答問(wèn)題選擇性較少，提問(wèn)方式比較直接簡(jiǎn)單，易于回答。靈活應(yīng)用肢體語(yǔ)言巧用過(guò)渡語(yǔ)言，掌控交談速度及時(shí)核實(shí)資料：復(fù)述，澄清，反問(wèn)，質(zhì)疑，解析。特殊病人的交談：老年人，焦慮者，情緒低落者，憤怒者，病情危重者的交談。

第二章健康史評(píng)估健康史評(píng)估注意事項(xiàng)尊重病人避免套問(wèn)及誘問(wèn)避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)認(rèn)真傾聽(tīng)，避免重復(fù)提問(wèn)注意文化差異參考外院資料第二章健康史評(píng)估第二節(jié)健康史內(nèi)容一般資料主訴現(xiàn)病史既往史用藥史生長(zhǎng)發(fā)育史家族史第二章健康史評(píng)估一般資料

包括病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、家庭住址及電話、入院日期、記錄日期、入院方式、入院診斷、病史供述人、可靠程度等。

第二章健康史評(píng)估主訴概念：主訴是病人感受到最痛苦最明顯的癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間，也是本次就診的最主要原因。主訴的描述與記錄：簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20個(gè)字，或不超過(guò)3個(gè)主要癥狀。癥狀在前，持續(xù)的時(shí)間在后，若主訴包括前后不同時(shí)間出現(xiàn)的幾個(gè)癥狀，應(yīng)按其發(fā)生的先后順序記錄。如“發(fā)熱1天”，“活動(dòng)后心慌氣短2年，下肢水腫1月”。第二章健康史評(píng)估現(xiàn)病史概念：是病史中的主體部分，是圍繞主訴詳細(xì)描述病人自發(fā)病后疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過(guò)程。內(nèi)容

患病時(shí)間與起病情況；主要癥狀特點(diǎn)及演變情況；伴隨癥狀；診療及護(hù)理經(jīng)過(guò)；病后一般情況。

第二章健康史評(píng)估既往史

既往史包括被評(píng)估者既往的健康狀況、曾患疾病及其求醫(yī)經(jīng)過(guò)。既往健康狀況及患病史

外傷、手術(shù)史預(yù)防接種史過(guò)敏史第二章健康史評(píng)估用藥史包括被評(píng)估者過(guò)去及目前使用藥物的名稱、劑型、用法、用量、效果及不良反應(yīng)等。特別要詢問(wèn)是否有藥物過(guò)敏史，對(duì)過(guò)敏者，應(yīng)記錄過(guò)敏時(shí)間、過(guò)敏反應(yīng)情況等。了解用藥史有助于正確適時(shí)指導(dǎo)用藥，避免發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)及因使用不當(dāng)或過(guò)量而致的毒性反應(yīng)。第二章健康史評(píng)估生長(zhǎng)發(fā)育史出生及成長(zhǎng)情況日常生活形態(tài)：受教育情況，經(jīng)濟(jì)和社交狀況，職業(yè)及工作條件，生活習(xí)慣與嗜好，活動(dòng)與休息情況等。

月經(jīng)史

記錄格式：婚姻史生育史

第二章健康史評(píng)估家族健康史

包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身體健康情況及曾患過(guò)疾病情況，特別要詢問(wèn)是否患有與病人類似的疾病及遺傳有關(guān)的疾病。對(duì)已死亡親屬，還要詢問(wèn)死亡的病因和年齡。第二章健康史評(píng)估測(cè)試題1．對(duì)發(fā)熱病人的詢問(wèn)，正確的是

A．“發(fā)熱前有寒顫嗎？”

B．“您除了發(fā)熱還有哪里不舒服嗎？”

C．“您體溫上升都在下午嗎？”

D．“您發(fā)熱時(shí)有無(wú)頭痛？”

E．“您發(fā)熱時(shí)有譫妄嗎？”2．健康史采集錯(cuò)誤的是

A．最好病人自已敘述病史B．先問(wèn)感覺(jué)最明顯最易回答的問(wèn)題

C．避免套問(wèn)提示性誘問(wèn)D．語(yǔ)言要通俗易懂

E．其他單位病情介紹作為護(hù)理診斷的主要依據(jù)3．主訴的基本內(nèi)容應(yīng)反映

A．主要癥狀和發(fā)病時(shí)間B．主要癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間

C．癥狀和發(fā)病時(shí)間不包括體征D．病人就診時(shí)的癥狀和體征

E．主要癥狀體征及伴隨癥狀

答案：1.B2.E3.B第二章健康史評(píng)估4．現(xiàn)病史內(nèi)容不包括

A．起病時(shí)的情況B．主要癥狀特點(diǎn)

C．伴隨癥狀D．病情發(fā)展與演變

E．習(xí)慣與嗜好5．病史的主體部分是

A．主訴B．現(xiàn)病史C．既往史

D．家族史E．個(gè)人史6．護(hù)理病史采集中，正確的方法是（多項(xiàng)選擇）

A．讓病人按自己的方式敘述發(fā)病經(jīng)過(guò)

B．在病人說(shuō)不清病史的情況下可提示性誘問(wèn)

C．注意文化差異

D．?huà)胗變嚎上蚣覍倭私庾o(hù)理病史