患者病情觀察要點-王淑文pt

患者病情觀察要點武威市人民醫(yī)院王淑文護士的職責《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》中明確指出：護士對住院患者履行的護理職責包括：密切觀察患者的生命體征和病情變化；正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應；對不能自理的患者提供生活護理和幫助；為患者提供康復和健康指導。。衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動方案》的通知（二）切實落實基礎護理職責，改善護理服務。4.明確臨床護士應當負責的基礎護理項目及工作規(guī)范，臨床護士必須履行基礎護理職責，規(guī)范護理行為，改善護理服務。5.明確臨床護理服務內(nèi)涵、服務項目和工作標準。分級護理的服務內(nèi)涵、服務項目要包括為患者實施的病情觀察、治療和護理措施、生活護理、康復和健康指導等內(nèi)容，并納入院務公開，作為向患者公開的內(nèi)容，引入患者和社會參與評價的機制。6.臨床護士護理患者實行責任制，使責任護士對所負責的患者提供連續(xù)、全程的護理服務，增強護士的責任感，密切護患關系。7.為患者提供滿意的護理服務，扭轉(zhuǎn)由患者家屬或家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面，減輕患者負擔。護士的職責分級護理的服務內(nèi)涵、服務項目要包括為患者實施的病情觀察、治療和護理措施、生活護理、康復和健康指導等內(nèi)容，并納入院務公開，作為向患者公開的內(nèi)容，引入患者和社會參與評價的機制。衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。病情觀察的方法直接觀察法間接觀察法直接觀察法在護理工作中病情觀察常用的方法有：視診、觸診、聽診、叩診、嗅覺；間接觀察法通過與醫(yī)生，家屬親友的交流、床邊和書面交班報告。閱讀病歷、檢驗報告、會診報告及其他相關資料，獲取有關病情的信息。借助儀器，提高觀察的效果。如心電監(jiān)護儀等。病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察專科情況觀察輔助治療的觀察其他方面的觀察一般情況的觀察生命體征的觀察意識的觀察瞳孔的觀察心理狀態(tài)的觀察特殊檢查或藥物治療的觀察一般情況的觀察發(fā)育和營養(yǎng)表情與面容姿勢與體位皮膚與粘膜嘔吐物與排泄物睡眠生命體征的觀察體溫脈搏呼吸血壓意識的觀察嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識狀態(tài)的觀察護理人員對意識狀態(tài)的觀察，可根據(jù)患者的語言反應，了解其思維、反應、情感活動、定向力等，必要時可通過一些神經(jīng)反射，如觀察瞳孔對光反應、角膜反射、對強刺激（如疼痛）的反應、肢體活動等來判斷其有無意識障礙，以及意識障礙程度。臨床上還可以使用格拉斯哥昏迷評分量表，對患者的意識障礙及其嚴重程度進行觀察與測定。格拉斯哥昏迷評分量表

睜眼反應：自發(fā)性的睜眼反應4聲音刺激有睜眼反應3疼痛刺激有睜眼反應2任何刺激均無睜眼反應1格拉斯哥昏迷評分量表語言反應對人物、時間、地點定向問題清楚5對話混不清，不能準確回答有關人物、時間、地點等定向問題4言語不流利，但可分辨字意3言語模糊不清，對字意難以分辨2任何刺激均無語言反應1格拉斯哥昏迷評分量表運動反應可按指令動作6能確定疼痛部位5對疼痛刺激有肢體退宿反應4疼痛刺激時肢體過屈（去皮質(zhì)強直）3疼痛刺激時肢體過伸（去大腦強直）2疼痛刺激時無反應1GCS量表對意識障礙程度評價總分范圍為3～15分5分表示正常總分低于7分者為淺昏迷低于3分者為深昏迷瞳孔的觀察瞳孔的形狀、大小和對稱性對光反射心理狀態(tài)的觀察心理狀態(tài)的觀察包括病人的語言與非語言行為，情感反應，對疾病的認識，價值觀、信念等。危重病人的情感反應常見焦慮、恐懼與憂郁。特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查和治療后的觀察：在臨床實際中，會對未明確診斷的患者，進行一些常規(guī)和特殊?？茩z查，如冠狀動脈造影、膽囊造影，胃鏡、腹腔鏡檢查，腰穿、胸穿、腹穿、骨穿等，這些檢查均會產(chǎn)生不同程度的創(chuàng)傷，護士應重點掌握檢查前后的注意事項，密切觀察生命體征、傾聽患者的主訴，防止并發(fā)癥地發(fā)生。如冠狀動脈造影后應根據(jù)采用的方法對患者的局部止血情況進行觀察。由于患者疾病治療的需要，患者可能應用引流管，因此在引流期間應注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量等；觀察引流管是否通暢，有無扭曲、受壓、引流不暢的現(xiàn)象；引流袋（瓶）的位置等。特殊檢查或藥物治療的觀察特殊藥物治療患者的觀察：藥物治療是臨床最常用的治療方法之一。護士應注意觀察其療效、副作用及毒性反應。如服用降壓藥的患者應注意血壓的變化情況；應用止痛藥應注意患者疼痛的規(guī)律和性質(zhì)，用藥后的止痛效果，如果藥物具有成癮性還應注意用藥的間隔等；某些化療藥物既要注意觀察患者全身的反應，又要注意局部反應。

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麻醉病人的觀察術后病人的觀察引流管的觀察癥狀和體征的觀察（陽性體征）并發(fā)癥、繼發(fā)癥輔助治療的觀察（呼吸機、起搏器、透析……）……其他方面的觀察患者的自理能力風險評估患者的自理能力了解患者的自理能力可以有助于護士對患者進行有針對性的護理，同時協(xié)助分析患者疾病的狀況。自主能力可以通過量表的測定來確定患者的自理能力，如用日常生活活動能力量表可評定患者生活自理能力，包括生活料理、生活工具使用等。用總的生活能力狀態(tài)評定患者的病殘程度。特級護理1.病情依據(jù)具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：(1)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；(2)重癥監(jiān)護患者；(3)各種復雜或者大手術后的患者；(4)嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；(5)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；(6)實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；(7)其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。2.護理要求(1)嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；(2)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；(3)根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；(4)根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；(5)保持患者的舒適和功能體位；(6)實施床旁交接班。一級護理1.病情依據(jù)具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：(1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；(2)手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；(3)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；(4)生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2.護理要求(1)每小時巡視患者，觀察患者病情變化；(2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；(4)根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；(5)提供護理相關的健康指導。二級護理1.病情依據(jù)具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:(1)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；(2)生活部分自理的患者。2.護理要求(1)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；(2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；(4)根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；(5)提供護理相關的健康指導。三級護理1.病情依據(jù)具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

(1)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；(2)生活完全自理且處于康復期的患者。2.護理要求(1)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；(2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；(4)提供護理相關的健康指導。自理能力與基礎護理服務根據(jù)自理能力與病情提供基礎護理服務項目：晨間護理晚間護理對非禁食患者協(xié)助進食/水臥位護理（協(xié)助患者翻身及有效咳嗽、壓瘡預防及護理、協(xié)助床上移動）排泄護理床上溫水擦浴其他護理（協(xié)助更衣、床上洗頭、指/趾甲護理）患者安全管理風險評估壓瘡跌倒壓瘡的危險性評估方法常用的評估法：Braden評分法Norton評分法Braden評分法是目前國內(nèi)外用來預測壓瘡發(fā)生的最常用的方法之一，其分值越少，發(fā)生壓瘡的危險性越高。評分≤12分，屬于高?；颊?，應積極采取相應的護理措施，實施重點預防。Norton評分法也是公認的預測壓瘡發(fā)生的有效的評分方法（表5-4）,特別適用于評估老年患者，其分值越少，發(fā)生壓瘡的危險性越高。評分≤14分，提示易發(fā)生壓瘡。跌倒的風險性評估存在跌倒高危因素如意識不清、躁動、肢體活動受限等；特殊用藥者；近期又跌倒史、暈厥、低血壓等；地面潮濕或積水；患者鞋底因素等等。風險評估的目的

采取積極措施預防危險發(fā)生逐級報告督查落實預防措施告知家屬共同參與免責？病情觀察的特點連續(xù)性系統(tǒng)性整體性可變性反應性觀察病情的特點病情觀察必須是審慎且有意識的，是一個連續(xù)性的過程，并非臨時或偶發(fā)的活動；護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人及其情境的信息的過程；如何準確觀察病情病情觀察是一項系統(tǒng)工程，從癥狀到體征，從生理到精神、心理，將病人作為一個整體進行全面細致的觀察，并且貫穿于整個疾病過程的始終。觀察病情的目的通過觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，并提供相應的治療和護理措施，促進病人盡快康復。通過有目的、有計劃認真細致的觀察，及時、準確地掌握或預見病情變化，為危重病人的搶救贏得時間。如何準確觀察病情護士應熟悉病情觀察的內(nèi)容，并在護理工作中不斷努力培養(yǎng)自身有目的、有意識地主動觀察病情的能力。一位有技巧、有能力的護理人員，必須隨時都在觀察，且能機警、