內科專業(yè)實踐能力講義：12.類風濕性關節(jié)炎

類風濕關節(jié)炎風濕免疫疾病

案例分析題：提供若干個案例，每個案例下設若干個提問，請根據題干所提供的信息和提示信息，在每題下面?zhèn)溥x答案中選出全部正確答案。正確答案可能為一個或多個，根據選項的重要性而得分權重不同，選對正確答案得分，選錯答案扣分，直至扣至本問得分為0。（注:案例分析題答題在機考中不可逆，即答完一問后不能返回修改）時間：75分鐘

通常11個案例左右

考試特點：時間緊，難度較大，常常綜合了生理，解剖，病理，免疫等知識來考察考生，對于年輕的主治醫(yī)師為最難的一站。

應試方法：按部就班，步步為營，學會放棄

復習重點：常用的檢查分析（檢驗、生化、免疫），常用的影像學檢查，常見疾病的處理，用藥等

避免出現以下情況

過于自信：太武斷，容易出錯

過分謹慎：優(yōu)柔寡斷浪費時間，且正確率低

過分強調個人經驗：一切以書本為準，指南為準概述概念是一組肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，包括彌漫性結締組織?。–TD）及各種病因引起的關節(jié)和關節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病特點發(fā)病基礎自身免疫病病理基礎血管和結締組織慢性炎癥病變累及多個系統(tǒng)，臨床個體差異大激素敏感性對糖皮質激素的治療有一定反應治療原則早診斷,合理治療,可改善預后延長壽命,提高生存率分類（☆☆）彌漫性結締組織?。–TD）如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風濕關節(jié)炎

（RA）、原發(fā)性干燥綜合征（pSS）、系統(tǒng)性硬化?。⊿Sc）、多肌炎／皮肌炎（PM／DM）脊柱關節(jié)病如強直性脊柱炎（AS）、Reiter（賴特）綜合征、銀屑病關節(jié)炎、炎癥性腸病關節(jié)炎。退行性變如骨性關節(jié)炎（非炎癥）代謝內分泌有關痛風（尿酸鹽結晶引起關節(jié)急、慢性炎癥）感染因子相關性反應性關節(jié)炎、風濕熱神經血管相關神經性關節(jié)炎，壓迫性神經病變，雷諾病其他纖維肌痛、周期性風濕、骨質疏松癥等病理特點為炎癥反應和血管炎。不同疾病其炎癥病變出現在不同的靶組織，出現血管壁炎癥、增厚、管腔狹窄→組織器官缺血RA為滑膜炎OA為關節(jié)軟骨退行性變SLE為小血管炎pSS為唾液腺和淚腺炎AS為附著點炎SSc為皮下纖維組織增生痛風性尿酸鹽結晶所致類風濕屬于滑膜炎PM／DM為肌炎血管炎為大、中、小A和V炎小結：除痛風外其他均是免疫反應引起系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風濕關節(jié)炎（RA）、原發(fā)性干燥綜合征（pSS）、系統(tǒng)性硬化?。⊿Sc）、多肌炎/皮肌炎（PM／DM）、強直性脊柱炎（AS）、骨性關節(jié)炎（OA）自身抗體項目臨床意義抗核抗體譜（ANA）包含多種自身抗體，篩查用類風濕因子（RF）類風濕關節(jié)炎、pSS，SLE,系統(tǒng)性硬皮病CCP抗環(huán)瓜氨酸肽蛋白抗體，見于類風關抗中性粒細胞胞漿抗體ANCA對血管炎診斷有意義尤其是Wegener肉芽腫抗磷脂抗體包括抗心肌抗體和狼瘡抗凝物，與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、自發(fā)性流產等有關常見關節(jié)炎的特點RA強直脊OA痛風SLE起病緩緩緩急驟不定關節(jié)累及PIP,MCP，腕膝、髖、踝膝、腰、DIP第一跖趾關節(jié)手關節(jié)或其它痛性質持續(xù)，休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈，夜間痛不定腫軟組織為主軟組織骨性肥大紅腫熱少見畸形常見部分小部分少見偶見演變對稱多發(fā)不對稱不對稱反復對稱其它CCP+HLA-B27UA增高抗SM+注：PIP近端指間關節(jié)；MCP：掌指關節(jié)；DIP遠端指間關節(jié)治療藥物非甾體抗炎藥糖皮質激素改變病情藥作用

機制抑制環(huán)氧化酶（COX）活性→炎癥介質前列腺素的產生↓→抗炎、鎮(zhèn)痛的作用抗炎和一定的免疫抑制作用。抑制巨噬C,減少LC,NKC數量抑制免疫反應的,減緩或者阻止關節(jié)破壞以及疾病的進展,預防殘疾的發(fā)生續(xù)表非甾體抗炎藥糖皮質激素改變病情藥代表

藥物布洛芬，雙氯酚酸，奈普生。選擇性COX-2:美洛昔康，塞來昔布（胃腸道反應輕）氫化可的松短效，潑尼松中效，地塞米松長效硫唑嘌呤、CTX、MTX、CSA、青霉胺、柳氮磺吡啶、來氟米特、氯喹／羥氯喹等副作用潰瘍向心性肥胖，高血壓，DM，潰瘍，股骨頭壞死骨髓抑制補：各種激素的用途糖皮質激素的種類在CTD治療中的應用短效氫化可的松抗炎作用較弱，臨床應用較少中效潑尼松口服可選潑尼松龍肝損害者（不能將潑尼松有效地轉化）甲潑尼龍沖擊治療的首選——抗炎活性更強曲安西龍潑尼松或潑尼松龍療效不佳者（抗炎作用強，但類固醇肌病較多，價格高）長效地塞米松倍他米松半衰期長,不良反應大,臨床應用有限類風濕關節(jié)炎

概述定義對稱性累及多個周圍關節(jié)為主的、多系統(tǒng)炎癥性自身免疫性疾病基本病變滑膜炎（滑膜炎→侵犯軟骨和骨→全關節(jié)破壞）

急性期滑膜表現為滲出性和細胞浸潤性發(fā)病多發(fā)于中年女性，起病隱匿病因不明，可能與感染因子、遺傳傾向（HLA-DR4基因）有關。CD4+T細胞在發(fā)病中起重要和主要作用臨床表現——關節(jié)表現晨僵晨起后活動時出現僵硬感，活動一段時間后緩解，出現在95%患者，為活動的指標之一，晨僵持續(xù)時間與嚴重程度呈正比疼痛與壓痛RA的首發(fā)癥狀，最常受累部位為腕關節(jié)、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)，多呈對稱性、持續(xù)性關節(jié)腫脹關節(jié)腔內積液或關節(jié)周圍軟組織炎癥所致，好發(fā)腕關節(jié)、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、膝關節(jié)關節(jié)畸形晚期患者，腕關節(jié)強直、肘關節(jié)伸直受限，掌指關節(jié)半脫位、手指尺側偏斜、手指“天鵝頸“或“紐扣花”畸形臨床表現——關節(jié)外表現類風濕結節(jié)最常見的關節(jié)外表現，結節(jié)大小不一，質硬，無壓痛，多對稱性分布，RA的特異性皮膚表現。也是疾病活動的表現類風濕血管炎引起皮膚缺血潰瘍，眼鞏膜炎等

肺最常見的并發(fā)癥是肺間質病變血液系統(tǒng)小細胞低色素性貧血和血小板增多活動期常見干燥綜合征約占30%-40%其他如心包炎、神經系統(tǒng)受累等，但腎臟受累少見實驗室和其他輔助檢查項目特點活動性嚴重程度血象輕至中度貧血PLT↑活動期無關CRP常升高正相關無關血沉（ESR）常升高正相關正相關類風濕因子（RF）多為IgM，少數IgG和IgA型正相關正相關抗環(huán)瓜氨酸肽CCP敏感性和特異性高，有助于RA的早期診斷無數據高滴度預后不良關節(jié)影像學檢查意義RA診斷、關節(jié)病變分期、病變演變的監(jiān)測均很重要，以手指及腕關節(jié)X線價值最高分期Ⅰ期關節(jié)周圍軟組織腫脹影、關節(jié)端骨質疏松Ⅱ期關節(jié)間隙變窄Ⅲ期關節(jié)面出現蟲蝕樣改變Ⅳ期關節(jié)半脫位和關節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直診斷和鑒別診斷

歐洲及美國風濕病學會2010年修訂【新】滿足以下各項的總分至少6分

見后

鑒別診斷同前述至少有1個關節(jié)腫痛+6分滑膜炎持續(xù)時間＜6周0≥6周1急性期反應物：

CRP或ESR均正常0有1項增高1血清學抗體檢測：

RF或抗CCP均陰性0至少1項低滴度陽性2至少1項高滴度陽性3受累關節(jié)數1中大關節(jié)02～10中大關節(jié)11～3小關節(jié)24～10小關節(jié)3＞10個小關節(jié)5目前常用1987年美國風濕病學會制定的診斷標準。內容如下：①晨僵≥1小時，病程＞6周；②有至少3個關節(jié)腫，至少＞6周；③腕、掌指、近端指間關節(jié)腫，至少6周；④關節(jié)腫呈對稱性，至少6周；⑤有皮下結節(jié)；⑥手X線片有本病改變；⑦類風濕因子陽性（數值高于正常人）。上述7項中有4項者即可診斷為類風濕關節(jié)炎。治療目的減輕關節(jié)癥狀、延緩病情進展、防止和減少關節(jié)的破壞、保護關節(jié)功能、最大限度地提高患者的生活質量藥物治療非甾體抗炎藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，起效快，但不能控制病情進展，必須與改變病情抗風濕藥同服糖皮質激素可以迅速緩解關節(jié)腫痛癥狀，改善關節(jié)功能。關節(jié)腔注射激素適于單關節(jié)炎癥明顯的RA患者，<3次/年抗風濕藥物改變病情抗風濕藥物，首選甲氨蝶呤續(xù)表藥物治療生物制劑TNF-α拮抗劑、CD20單克隆抗體（美羅華），可以減輕炎癥、抑制骨質破壞，阻止疾病的進展，治療RA最有效的藥物手術治療早期可作受累關節(jié)滑膜切除術；至后期，可作關節(jié)成形術或關節(jié)置換術成人Still病

概述：病因不明發(fā)病國外兒童多見，起病急驟臨床特點長期間歇性發(fā)熱+一過性多形性皮疹+關節(jié)炎或關節(jié)痛+咽痛實驗室W及N升高+肝功受損癥狀和體征

發(fā)熱

皮疹

關節(jié)

淋巴結腫大

其他臨床表現（咽痛）（1）發(fā)熱

是本病最常見、最早出現的癥狀

其他表現如皮疹、關節(jié)肌肉癥狀、白細胞增高等在出現發(fā)熱數周甚至數月后才陸續(xù)表現出來

80%以上的患者呈典型的弛張熱（remittentfever），達39℃以上，伴或不伴寒戰(zhàn)，但未經退熱處理次日清晨體溫可自行降至正常

66%患者>40oC,持續(xù)2～4小時

通常體溫高峰每日一次，每日二次者少見

長期發(fā)熱，但全身情況良好

（2）皮疹

是本病的另一主要表現，約見于85%以上患者。

典型皮疹為橘紅色斑疹或斑丘疹，有時皮疹形態(tài)多變，可呈蕁麻疹樣皮疹,不伴瘙癢。

皮疹主要分布于軀干、四肢，也可見于面部。

小結：發(fā)熱和皮疹是本癥最為突出的臨床表現（3）關節(jié)痛及關節(jié)炎

幾乎100%患者有關節(jié)疼痛，關節(jié)炎在90%以上。

膝、腕關節(jié)最常累及，其次為踝、肩、肘關節(jié)，近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及遠端指間關節(jié)亦可受累。

發(fā)病早期受累關節(jié)少，以后可增多呈多關節(jié)炎。不少患者受累關節(jié)的軟骨及骨組織可出現侵蝕破壞，故晚期有可能出現關節(jié)僵直、畸形。

腕骨僵直性關節(jié)炎（4）淋巴結腫大

半數以上有全身淋巴結腫大，以兒童病例為常見。

多見于頸部、腋下和腹股溝處，境界清楚無壓痛

（5）咽痛

多在發(fā)病初有咽痛，也可出現在整個病程中

發(fā)熱時咽痛出現或加重，退熱后緩解（與發(fā)熱伴發(fā)）

咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生及扁桃體腫大

咽拭子培養(yǎng)陰性

抗生素治療無效（6）其他臨床表現心臟心包炎為常見，多伴胸膜炎肝脾腫大約半數，質軟無壓痛，熱退后可縮小內臟淀粉樣變累及腎臟出現腎病綜合征，乃至尿毒癥神經系統(tǒng)腦膜刺激癥狀及腦病的表現生長發(fā)育5歲以下幼兒長期發(fā)病者可致生長發(fā)育障礙實驗室檢查血象N90%以上升高W10～20×109/L，可高達50×109/LHB正細胞正色素性貧血免疫學血沉明顯加快CRP升高與活動相關抗體譜類風濕因子和抗核抗體陰性鐵相關鐵蛋白升高，與病情活動正相關生化肝功轉氨酶輕度升高治療方案藥物使用原則備注非甾體類藥物一線治療用藥，僅20%可有效控制病情，80%以上需要加用激素首選激素可迅速控制癥狀，非甾體類藥物搞不定，或嚴重并發(fā)癥肝功異常，心包積液，心肌炎等次選免疫抑制劑現已主張早期應用以減少關節(jié)破壞，如MTX，硫唑嘌呤等減少激素用量和副作用其他嚴重者可用CSA或大劑量丙球-三種類風關的亞型

Felty綜合征

類風濕關節(jié)炎+脾腫大+白細胞減少

反復發(fā)作性風濕癥

反復周期性急性發(fā)作的關節(jié)炎和關節(jié)周圍炎

RS3PE綜合征

血清陰性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征Felty綜合征

特點

為類風濕關節(jié)炎+脾腫大+白細胞減少（與普通型類風濕關節(jié)炎不同）

臨床表現

肝、脾腫大、腹水、黃疸。反復發(fā)作性風濕癥別稱回紋型風濕癥特點反復周期性急性發(fā)作的關節(jié)炎和關節(jié)周圍炎（全身大小關節(jié)均可受累）誘因勞累、飲酒、失眠等誘發(fā)關節(jié)炎關節(jié)累及特點起病及轉歸單個或少數幾個關節(jié)急性開始，5～20年后可轉變?yōu)轭愶L關，HLA-DR4（+）易轉變局部癥狀受累的關節(jié)及其周圍組織有明顯紅、腫、熱、痛，關節(jié)疼痛尤為明顯持續(xù)時間幾h或1d內達高峰，持續(xù)數h至數d，很少超過1周，但有不規(guī)則復發(fā)治療非甾體類抗炎藥、秋水仙堿或羥氯喹對本病有效RS3PE綜合征

血清陰性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征（RS3PE綜合征）

一組急性起病的對稱性、水腫性和可緩解性疾病，

類風濕因子陰性；

基本病變?yōu)榛ぱ妆徽J為是RA特殊亞型女性，45歲。周身關節(jié)對稱性腫痛8年，加重半年。晨僵明顯，持續(xù)時間大于1小時，未系統(tǒng)診治，已出現多處關節(jié)畸形。近2年來口干明顯，吞咽干食困難，牙齒有片狀脫落，伴眼干。無肝炎，結核病史。查體:牛肉舌，多枚牙齒有片狀缺損，雙手掌指關節(jié)尺側偏移，雙肘屈曲畸形。提問1：該患者最可能的診斷是

A.風濕熱

B.骨關節(jié)炎

C.反應性關節(jié)炎

D.強直性脊柱炎

E.類風濕關節(jié)炎

F.纖維肌痛綜合征

【正確答案】E提問2：為明確該項診斷，應完善的檢查是

A.RF

B.血常規(guī)

C.肝功能

D.CCP

E.雙手X線檢查

F.免疫球蛋白測定

G.血清補體測定

【正確答案】ADE提問3：該病不累及的部位有

A.頸椎

B.胸椎

C.腰椎

D.膝關節(jié)

E.顳頜關節(jié)

F.踝關節(jié)

【正確答案】B、C

【答案解析】類風濕關節(jié)炎的病理基礎是滑膜炎，頸椎由于存在滑膜襯里而受累，胸、腰、骶椎由于沒有滑膜組織而常不受累。提問4：患者有口干，眼干表現，最可能的診斷是

A.繼發(fā)干燥綜合征

B.單純口干癥

C.白塞病

D.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

E.系統(tǒng)性硬化

F.干眼癥

【正確答案】A

【答案解析】約30%～40%的RA患者有繼發(fā)性干燥性角膜炎及口干燥癥。提問5：為明確上述診斷，應做的檢查有

A.唇黏膜活檢

B.雙眼淚腺分泌測試（Schirmertest）

C.肺CT

D.尿常規(guī)檢查

E.抗核抗體譜

F.血沉

G.CRP

【正確答案】A、B、E提問6：為控制病情進展，宜首選治療是

A.非甾體抗炎藥

B.糖皮質激素

C.硫唑嘌呤

D.環(huán)磷酰胺

E.生物制劑

F.生物制劑+甲氨蝶呤

G.氯喹

【正確答案】F強直性脊柱炎

一、概述

病因：HLA-B27基因，感染

典型表現：腰背痛+脊柱強直

二、臨床表現發(fā)病男多于女，且嚴重，20歲為高峰年齡癥狀疼痛早期下腰部疼痛，半數（髖、膝、踝）腫痛為首發(fā)癥狀，常為非對稱性關節(jié)炎強直脊柱自下而上發(fā)生，腰椎前凸消失，進而呈駝背畸形、椎活動受限；胸廓呼吸運動范圍可縮小。晚期常伴有骨折關節(jié)外眼葡萄膜炎、結膜炎、肺上葉纖維化、升主A根部和主A瓣病變以及心臟傳導系統(tǒng)失常等，其中眼睛為最易侵犯器官之一續(xù)表體征骶髂關節(jié)壓痛，脊柱前屈、后伸、側彎和轉動受限胸廓活動度減低（＜2.5cm）枕墻距＞0cmSchober試驗伸展小于5厘米，提示腰椎活動度下降其它“4”字試驗陽性提示骶髂關節(jié)病變三、實驗室和影像學檢查

1.影像學檢查——發(fā)現骶髂關節(jié)炎——診斷的關鍵。

典型改變：骶髂關節(jié)骨質破壞，以及晚期脊柱“竹節(jié)樣”變。

2.實驗室檢查：

RF（-），90%患者HLA-B27（+）。

活動期：ESR、CRP、免疫球蛋白升高。

四、診斷

（1）診斷——臨床標準：

①腰痛、晨僵3個月以上，活動后改善，休息無改善；

②腰椎活動受限——額狀面和矢狀面；

③胸廓活動度——低于相應年齡、性別正常人。

（2）放射學標準：

雙側≥Ⅱ級或單側Ⅲ～Ⅳ級骶髂關節(jié)炎。

符合放射學標準+1項以上臨床標準——肯定AS；

符合3項臨床標準；或符合放射學標準而不具備任何臨床標準——可能AS。五、治療目的緩解癥狀、減慢病情進展非藥宣教成功治療的關鍵，鼓勵堅持活動，選擇合適鍛煉方式藥物

治療NSAID緩解關節(jié)疼痛和晨僵，2-4周不明顯可更換其它藥DMARD甲氨蝶呤、來氟米特、沙利度胺、柳氮磺吡啶，能降低血沉，改善活動性外周關節(jié)炎的腫脹和疼痛。但對僅有中軸受累者無效TNF拮抗劑可減輕炎癥，控制疾病進展，早期使用療效更佳激素急性葡萄膜炎、重癥或頑固性關節(jié)炎者（不首選）手術適應癥髖關節(jié)僵直和嚴重脊柱后凸畸形的晚期患者術式人工關節(jié)置換術、畸形矯正術男性，36歲。間斷腰背部疼痛10余年，以夜間及晨起明顯，活動后可減輕，近1年出現脊柱活動受限，未系統(tǒng)診治。查體：腰椎活動受限，頸椎活動受限，指地試驗陽性，雙側“4”字試驗陽性。

提問1：該患者最可能的診斷是

A.反應性關節(jié)炎

B.強直性脊柱炎

C.痛風

D.骨關節(jié)炎

E.風濕性關節(jié)炎

F.類風濕關節(jié)炎

【正確答案】B提問2：下列哪項檢查對診斷最有價值

A.血沉

B.ASO

C.血常規(guī)

D.HLA-B27

E.眼科檢查

F.骶髂關節(jié)CT

【正確答案】F提問3：詢問病史時，下列哪項表現與此病關系不大

A.有無眼炎

B.有無腹痛、腹瀉

C.有無突發(fā)第一跖趾關節(jié)紅腫熱痛

D.有無尿頻、尿急、尿痛

E.有無雙手關節(jié)對稱性腫痛

F.有無皮疹

G.有無下肢大關節(jié)非對稱性腫痛

【正確答案】CE提問4：該患者適合的治療方案是

A.非甾體抗炎藥

B.非甾體抗炎藥+改善病情抗風濕藥

C.非甾體抗炎藥+糖皮質激素

D.糖皮質激素

E.改善病情抗風濕藥

F.手術治療

【正確答案】B提問5：該病出現下列哪種情況考慮手術治療

A.頸椎活動受限

B.胸椎活動度減低

C.腰椎活動受限

D.脊柱呈“竹節(jié)樣”改變

E.雙眼不能平視

F.下肢關節(jié)腫脹

【正確答案】E提問6：該患者在治療過程中出現左眼急性虹膜炎，恰當的治療包括

A.非甾體抗炎藥

B.非甾體抗炎藥+改善病情抗風濕藥

C.手術治療

D.糖皮質激素

E.改善病情抗風濕藥

F.球后注射糖皮質激素

【正確答案】DF系統(tǒng)性紅斑狼瘡

一、病因和發(fā)病機制

病因：

1.遺傳；

2.環(huán)境因素；

3.雌激素

發(fā)病機制

SLE的免疫反應異常，最為突出的是T和B淋巴細胞的高度活化和功能異常二、臨床表現癥狀發(fā)生臨床特點發(fā)熱90%長期中低熱漿膜炎20%胸膜炎、心包炎、腹膜炎.多滲出液關節(jié)痛95%多發(fā)指腕膝關節(jié)，伴紅腫少，對稱性，多無關節(jié)破壞皮膚損害80%面頰部蝶形紅斑，口腔潰瘍粘膜糜爛腎臟病變100%有臨床表現者約27.9-70%，腎臟損傷造成尿毒癥死亡是SLE的常見原因續(xù)表癥狀發(fā)生臨床特點胃腸道病變30%食欲減退，腹痛，嘔吐，腹瀉腹水呼吸道病變35%胸腔積液，間質性肺炎心血管損害30%心包炎最常見（纖維蛋白滲出），出現瓣膜贅生物，稱Libman-Sack心內膜炎CNS癥狀10%神經精神狼瘡血液系統(tǒng)40%30%有貧血，40%有WBC減少，20%PLT減少眼30%有眼底改變免疫學檢查

診斷標準①蝶形紅斑②盤狀紅斑③光過敏④口腔潰瘍⑤非侵蝕性關節(jié)炎⑥漿膜炎（胸膜炎、心包炎）⑦腎臟病變

（蛋白尿或管型尿）⑧神經系統(tǒng)損害（癲癇發(fā)作或精神癥狀）⑨血象：三系減少⑩免疫學異常，狼瘡細胞陽性或抗雙鏈DNA抗體陽性或抗Sm抗體陽性或梅毒血清試驗假陽性；抗核抗體陽性11項中≥4項陽性則可診斷為SLESLE治療原則

（一）輕型

SLE癥狀輕微，無重要內臟損害，以關節(jié)肌肉疼痛為主，可用非甾體抗炎藥治療

皮膚損害為主可用抗瘧藥治療

上述藥物無效可用小劑量糖皮質激素

（二）重型狼瘡

1.糖皮質激素首選

2.甲潑尼龍（MP）沖擊病情嚴重者使用

3.細胞免疫抑制藥環(huán)磷酰胺首選，當有重要臟器損傷時用（狼瘡腎），但是必須聯(lián)合糖皮質激素使用！

（三）急性暴發(fā)性危重SLE治療

1.甲潑尼龍（MP）沖擊適用于急性暴發(fā)性危重SLE，如急性腎衰竭、神經精神狼瘡的癲癇發(fā)作或明顯精神癥狀、嚴重溶血性貧血。用藥注意副作用。

2.血漿置換適用于病情活動者。血漿置換同時應聯(lián)合應用其他治療?；颊吲?，25歲。因顴部紅斑，關節(jié)痛2年，顏面及下肢水腫2個月來診，查尿蛋白（+++），紅細胞40～50/HP，血肌酐256μmol/L，血尿素12.15mmol/L。

提問1：為進一步明確診斷，應該完善下列相關檢查中的

A.抗核抗體系列B.關節(jié)X線片

C.血清補體D.肝炎病毒

E.雙腎彩超F.食物及呼吸過敏原檢查

G.心臟彩超

【正確答案】ABCE提問2：假設檢查結果示：血常規(guī)：Hb85g/L，WBC2.3×109/L，PLT64×109/L，補體C3，C4降低，ANA+，抗dsDNA+，彩超示左腎10.5cm×5.6cm右腎10.4cm×5.2cm.患者最有可能的臨床診斷是

A.慢性腎小球腎炎急性發(fā)作

B.急進性腎炎

C.狼瘡性腎炎，急性腎功能不全

D.狼瘡性腎炎，慢性腎功能不全

E.腎病綜合征

F.紫癜性腎炎

G.急性腎小球腎炎

【正確答案】C提問3：下列有創(chuàng)性檢查中，該患者最應該做的是

A.腎穿刺活檢

B.骨髓穿刺

C.腰椎穿刺查腦脊液

D.關節(jié)滑膜活檢

E.骨髓查狼瘡細胞

F.狼瘡帶試驗

G.顴部皮膚活檢

【正確答案】A提問4：若患者腎穿刺檢查結果為狼瘡性腎炎IV型，60%腎小球可見大量新月體形成，且伴有毛細血管袢壞死及纖維素血栓形成。則最主要的治療是

A.口服足量潑尼松+環(huán)磷酰胺

B.口服半量潑尼松+嗎替麥考酚酯（驍悉）

C.單用環(huán)磷酰胺

D.甲強龍沖擊+環(huán)磷酰胺

E.中藥治療

F.口服半量潑尼松+來氟米特

G.血液透析

【正確答案】D提問5：在應用激素的過程中，不需注意觀察下列指標中的

A.血常規(guī)

B.有無皮膚痤瘡感染

C.血壓

D.有無脫發(fā)

E.血糖

F.有無出血性膀胱炎表現

【正確答案】DF女性，28歲。因顏面部皮疹、雙下肢水腫半年，尿少1周來診，既往體健。查體：BP160/100mmHg，貧血貌，顏面部蝶形紅斑，雙下肢凹陷性水腫。

提問1：門診應完善的相關檢查不包括

A.HBV-DNA定量

B.尿常規(guī)

C.血常規(guī)

D.肝腎