NCCN肝癌中文版指南2019V2

NCCN

指南——肝癌

2019.V2肝癌2019

V2——2019.03.06NCCN

指南——肝癌

2019.V22019.v2

版

NCCN

肝癌指南較

2019.v1

版的更新要點(diǎn)一、HCC-F1.系統(tǒng)治療原則?疾病進(jìn)展下的二線治療，第六個(gè)欄目：派姆單抗從

2A

類推薦改為

2B

類推薦2019.v1

版

NCCN

肝癌指南較

2018.v5

版的更新要點(diǎn)一、HCC-21.修改腳注

n：對(duì)于已經(jīng)明確

HCC，進(jìn)行觀察的標(biāo)準(zhǔn)，由

LI-RADS

提出，被

AASLD

采用。這些標(biāo)準(zhǔn)僅在

HCC

高風(fēng)險(xiǎn)的患者中使用。OPTN

提出了

HCC

患者適合肝臟移植的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。二、HCC-A

1

of

31.影像學(xué)原則，HCC

的影像學(xué)診斷?第一個(gè)欄目；第三句話修改：規(guī)范解讀，AASLD、ESAL、OPTN、和

LI-RADS

提出已經(jīng)采用診斷

HCC

結(jié)節(jié)≥10mm?第一個(gè)欄目；第五句話修改：肝癌的主要影像學(xué)特征包括：肝動(dòng)脈期增強(qiáng)，非外周靜脈期或延遲期消退表現(xiàn)包膜增強(qiáng)表現(xiàn)，且閾值增加。三、HCC-A

2

of

31.iCCA

和

cHCC-CCA

的影像學(xué)診斷由于肝硬化、CHB

或其他疾病而存在

HCC

風(fēng)險(xiǎn)的患者也存在發(fā)展為非

HCC

原發(fā)性肝臟惡性腫瘤的高風(fēng)險(xiǎn)，例如肝內(nèi)膽管癌(ICCA)和聯(lián)合

HCC-膽管癌(CHCC-CCA)。雖然

iCCA

和

CHCC-CCA

往往具有惡性影像學(xué)特征，但這些特征不夠特異，不足以進(jìn)行無創(chuàng)傷性診斷?；顧z或最終切除通常是作出診斷所必需的。四、HCC-D1.手術(shù)原則?第八個(gè)欄目新增：根據(jù)回顧性分析的結(jié)果，老年患者可能受益于肝切除或肝移植治療

HCC，但需要仔細(xì)選擇，因?yàn)榭傮w生存率低于年輕患者。五、HCC-E1.局部治療原則

整體格式修改和

NCCN

指南進(jìn)行統(tǒng)一?一般原則；第一個(gè)欄目第三句話修改：這些療法大致分為消融、動(dòng)脈定向治療和放射治療。六、GALL-1NCCN

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2019.V2治療后檢查?不可切除：增加“錯(cuò)配修復(fù)（MMR）檢查”（GALL-2,3,4，INTRA-1

和

EXTRA-1

同樣修改）初始治療：?派姆單抗后增加“dMMR

的腫瘤”（GALL-2,3,4，INTRA-1

和

EXTRA-1

同樣修改）?腳注

c

修改：關(guān)于定義標(biāo)準(zhǔn)的方案以及證明確切療效的臨床試驗(yàn)仍較少。七、GALL-5R1

切除，區(qū)域淋巴結(jié)陽(yáng)性。修改。（INTRA-2

和

EXTRA-2

同樣修改）R2

切除現(xiàn)在鏈接到不可切除治療。（INTRA-2

和

EXTRA-2

同樣修改）修改腳注

t：暫沒有數(shù)據(jù)支持某種特定的隨訪計(jì)劃或監(jiān)測(cè)計(jì)劃。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與患者討論合適的隨訪計(jì)劃。八、GALL-C1.放療原則改動(dòng)九、INTRA-11.腳注

g修改：報(bào)道了以下聯(lián)合用藥吉西他濱/奧沙利鉑、吉西他濱/卡培他濱、吉西他濱/白蛋白結(jié)合紫杉醇、卡培他濱/順鉑、卡培他濱/奧沙利鉑、氟尿嘧啶/奧沙利鉑、氟尿嘧啶/順鉑。十、INTRA-21.腳注

n

修改：刪除吉西他濱/奧沙利鉑

新增吉西他濱/順鉑十一、INTRA-A1.手術(shù)原則?第五個(gè)欄目修改：進(jìn)行肝門區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)十二、EXTRA-11.腳注

e

新增：不能切除的肝門部或肝門部膽管癌，直徑為≤3

cm，無肝內(nèi)或肝外轉(zhuǎn)移，無結(jié)節(jié)病變，可考慮在移植中心進(jìn)行肝移植，該移植中心有

UNOS批準(zhǔn)的膽管癌移植方案。十三、EXTRA-21.腳注

p

修改：刪除吉西他濱/奧沙利鉑，新增吉西他濱/順鉑；刪除吉西他濱。NCCN

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2019.V22018.v5

版

NCCN

肝癌指南較

2018.v4

版的更新要點(diǎn)一、HCC-F系統(tǒng)治療原則二線治療方案：派姆單抗（Child-Pugh

分級(jí)

A

者）從

2B

類推薦改為

2A

類2018.v4

版

NCCN

肝癌指南較

2018.v3

版的更新要點(diǎn)一、HCC-51.系統(tǒng)治療移動(dòng)到新的頁(yè)面

Principles

of

SystemicTherapy(HCC-F).

（HCC-6

同樣修改）二、HCC-F新增系統(tǒng)治療原則一線系統(tǒng)治療?治療選項(xiàng)進(jìn)行了推薦等級(jí)的分類增加了新的二線治療方案?雷莫蘆單抗（僅

AFP≥400ng/mL

者）（1

類）?索拉非尼（Child-Pugh

分級(jí)

A

或

B7）（在樂伐替尼一線治療后）?派姆單抗（Child-Pugh

分級(jí)

A

者）（2B

類）2018.v3

版

NCCN

肝癌指南較

2018.v2

版的更新要點(diǎn)一、HCC-5NCCN

指南——肝癌

2019.V21.治療不可切除-不能移植的病人?新增樂伐替尼（僅

Child-Pugh

分級(jí)為

A

者）作為

2A

類推薦治療?使用索拉非尼后進(jìn)展者：新增卡博替尼（僅

Child-Pugh

分級(jí)為

A

者）作為

1

類推薦治療二、HCC-61.治療對(duì)于

PS

評(píng)分或合并癥不可切除，局部腫瘤或局部腫瘤僅伴較小肝外轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或浸潤(rùn)性肝臟腫瘤均增加樂伐替尼（僅

Child-Pugh

分級(jí)為

A

者）作為

2A

類推薦治療。?

使用索拉非尼后進(jìn)展者：新增卡博替尼（僅

Child-Pugh

分級(jí)為

A

者）作為

1

類推薦治療2018.v2

版

NCCN

肝癌指南較

2018.v1

版的更新要點(diǎn)一、MS-11.討論部分更新反應(yīng)治療流程的改變2018.v1

版較

2017.v4版的更新要點(diǎn)一、HCC-1有肝癌風(fēng)險(xiǎn)的病人第五條子欄目更改：四期原發(fā)性膽汁性肝硬化膽管炎增加參考文獻(xiàn)腳注

f關(guān)于

AFP

的腳注

j

更改：監(jiān)測(cè)篩查時(shí)考慮

AFP。見

HCC-AAFP+或者結(jié)節(jié)≥10mm移除“腹部多相

CT

或

MRI”移除腳注“多相

CT:

強(qiáng)化前建議，晚期肝動(dòng)脈期、門靜脈期延遲期需要。”（HCC-2

同樣修改）NCCN

指南——肝癌

2019.V2移除腳注“多相

MRI：強(qiáng)化前建議，晚期肝動(dòng)脈期、門靜脈期延遲期需要”。（HCC-2

同樣修改）二、HCC-21.

額外檢查給“個(gè)體化檢查，可能包括多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論后的影像學(xué)檢查或活檢”增加了關(guān)于活檢章節(jié)的腳注。三、HCC-4治療第三個(gè)子欄目修改：“ERBT（2B

類）放療”。（HCC-5

和

HCC-6

同樣修改）腳注

bb

修改：“病理分析和單臂研究建議證明放療在部分病例是安全且有效的”。見

HCC-E（HCC-5

和

HCC-6

同樣修改）監(jiān)測(cè)腳注

cc

修改為：“推薦多相腹部、盆腔

MRI

或多期

CT

進(jìn)行肝臟評(píng)估?？紤]胸部

CT”。見

HCC-E。（HCC-5

同樣修改）四、HCC-51. 監(jiān)測(cè)瑞哥拉菲尼（僅推薦

Child-push

A

類）增加腳注

jj：參考文獻(xiàn)：瑞哥拉菲尼在索拉菲尼進(jìn)展后肝癌患者使用的臨床試驗(yàn)：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)。NCCN

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2019.V2五、HCC-A（1

of3）影像學(xué)檢查原則HCC

的影像學(xué)診斷第一個(gè)子欄目的第五句更改為：“肝癌的主要影像學(xué)特征包括：肝動(dòng)脈期增強(qiáng)，靜脈期或延遲期消退表現(xiàn)和壓縮表現(xiàn)，且閾值增長(zhǎng)?！钡诙€(gè)子欄目的第二句更改為：“對(duì)于這些病人，若符合該標(biāo)準(zhǔn)則有接近

100％可能是肝癌?！痹黾拥谒膫€(gè)子欄目：“MRI

的質(zhì)量依據(jù)于患者的依從性”肝外分期第一個(gè)子欄目更改：“肝癌的肝外轉(zhuǎn)移多發(fā)生于肺臟和骨骼、淋巴結(jié)。腎上腺和腹膜轉(zhuǎn)移也經(jīng)常發(fā)生。因此胸部

CT，全腹部及盆腔增強(qiáng)

CT

或

MRI，以及當(dāng)有骨骼癥狀時(shí)選擇骨掃描，是在診斷肝癌和在移植等待或治療中或治療后監(jiān)測(cè)疾病和評(píng)估療效的推薦方式。在進(jìn)行同步進(jìn)行腹部或盆腔增強(qiáng)

CT

有異常時(shí)進(jìn)行胸部

CT。若進(jìn)行的是

MRI，無異常時(shí)進(jìn)行胸部

CT。”六、HCC-A（2

of

3）影像學(xué)檢查原則1.療效評(píng)估草案修改陳述：“腹腔和盆腔多相

CT

或

MRI

是最好的評(píng)估腫瘤內(nèi)動(dòng)脈血管情況的檢查手段，這是腫瘤復(fù)發(fā)或殘余的關(guān)鍵特征。由于大量的因素可能會(huì)導(dǎo)致即使是治療有效但腫瘤大小穩(wěn)定甚至增大，因此全部的結(jié)節(jié)大小不能夠提示治療療效?！逼?、HCC-A（3

of

3）影像學(xué)檢查原則1.增加新的參考文獻(xiàn)八、HCC-B

活檢原則1.第三個(gè)子欄目修改為：“轉(zhuǎn)移病灶的確診會(huì)影響臨床決策”。九、HCC-E（1of3）局部治療原則1.

動(dòng)脈直接治療第四個(gè)子欄目更改：“栓塞治療的門靜脈限制性腫瘤轉(zhuǎn)移的部分患者，動(dòng)脈直接治療是安全的”十、HCC-E（2of3）1.

體外束狀放療放療第二個(gè)子欄目修改：“不管位于何處，所有腫瘤均適用于立體定向放射治療（SBRT）、調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）和三維適形放射治療。影像學(xué)指導(dǎo)的放療在使用上述治療方案時(shí)可提高治療的準(zhǔn)確性并降低治療的毒性”。增加第五個(gè)子欄目：“SBRT

的治療劑量通常為

30-50Gy

3-5

分次，依據(jù)于正常器官的限制和潛在的肝功能。若臨床提示，其他低分次的方案也可使用NCCN

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2019.V2（＞5

次）”。（GALL-C

同樣修改）第七個(gè)子欄目修改：“SBRT（1-5

分次）治療常適用于

1-3

個(gè)腫塊患者，當(dāng)患者有足夠的肝儲(chǔ)備和肝放療耐受量允許時(shí)，可考慮應(yīng)用于更大或更晚期的腫瘤?！薄Ｄ懩野┮?、GALL-1在不可切除下增加“微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）檢測(cè)”。（GALL-4

同樣修改）不可切除的初始治療第三個(gè)子欄目修改：“EBRT+氟尿嘧啶”。（GALL-2

GALL-3GALL-4

同樣修改）子欄目修改“放療”新增子欄目：“派姆單抗（僅用于

MSI-H

的腫瘤）”（GALL-2

GALL-3

GALL-4

同樣修改）增加腳注：“在這種情況下僅有有限的證據(jù)支持使用派姆單抗”（GALL-2GALL-3

GALL-4

INTRA-AEXTRA-A

同樣修改）腳注

c

更改：“若有局部進(jìn)展疾病的證據(jù)（累及肝臟的較大腫瘤和/或侵犯淋巴結(jié)，包括膽囊管淋巴結(jié)陽(yáng)性）需考慮新輔助化療。大多數(shù)情況排除了快速進(jìn)展和避免無效手術(shù)。新輔助化療方案包括：吉西他濱/順鉑，吉西他濱/奧沙利鉑，吉西他濱/卡培他濱，卡培他濱/順鉑，卡培他濱/奧沙利鉑，5-氟尿嘧啶/奧沙利鉑，5-氟尿嘧啶/順鉑，以及吉西他濱、卡培他濱、5-氟尿嘧啶單藥治療?！保℅ALL-2GALL-3

GALL-4

同樣修改）二、GALL-21. 初始治療腳注

k

刪除并與腳注

c

合并：“新輔助化療方案包括：吉西他濱/順鉑，吉西他濱/奧沙利鉑，吉西他濱/卡培他濱，卡培他濱/順鉑，卡培他濱/奧沙利鉑，5-氟尿嘧啶/奧沙利鉑，5-氟尿嘧啶/順鉑，以及吉西他濱、卡培他濱、5-氟尿嘧啶單藥治療?！比ALL-31.不可切除腫塊的活檢增加

MSI

檢測(cè)四、GALL-41.黃疸且不可切除者增加

MSI

檢測(cè)NCCN

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2019.V22.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者增加

MSI

檢測(cè)五、GALL-5R1（陽(yáng)性切緣）切除、切除大部分殘留病變（R2）、區(qū)域淋巴結(jié)陽(yáng)性。治療陳述修改：“考慮氟尿嘧啶化放療序貫氟尿嘧啶為基礎(chǔ)或其他吉西他濱為基礎(chǔ)的化療或?qū)τ趨^(qū)域淋巴結(jié)陽(yáng)性考慮氟尿嘧啶為基礎(chǔ)或其他吉西他濱為基礎(chǔ)的化療或臨床試驗(yàn)?！痹黾幽_注

s：參考文獻(xiàn)腳注

p

更改：“應(yīng)該由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估

R1

或

R2

切除患者的管理”。腳注

r

修改：“尚無

III

期隨機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)的輔助化療方案。推薦參加臨床試驗(yàn)。有

II

期臨床試驗(yàn)報(bào)道了以下聯(lián)合用藥;吉西他濱/奧沙利鉑、吉西他濱/卡培他濱、卡培他濱/順鉑、卡培他濱/奧沙利鉑、氟尿嘧啶/奧沙利鉑、氟尿嘧啶/順鉑，及單藥吉西他濱、卡培他濱、氟尿嘧啶用于不可切除或轉(zhuǎn)移性膽道癌?！绷?、GALL-A

影像學(xué)檢查原則1.

膽囊癌第五個(gè)子欄目修改：“胸部增強(qiáng)或平掃

CT

以及腹部和盆腔多相增強(qiáng)

CT

或

MRI

推薦用于隨訪檢查”七、GALL-C

放療原則增加子欄目：“在使用

EBRT，IMRT

和

SBRT

時(shí)強(qiáng)烈推薦使用影像學(xué)引導(dǎo)的放療來提升精確性以及降低治療相關(guān)毒性。”輔助

EBRT第一個(gè)子欄目修改：“對(duì)于肝外膽管癌和膽囊癌可選擇調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）和三維適形放射治療的術(shù)后

EBRT。引流淋巴結(jié)區(qū)域靶劑量為45Gy

1.8Gy/分次

50.4-59.4Gy1.8Gy/分次

腫瘤床靶劑量為

50-60Gy

1.8-2Gy/分次，根據(jù)切緣是否陽(yáng)性確定具體劑量?！痹黾訁⒖嘉墨I(xiàn)

1增加參考文獻(xiàn)

2不可切除第四個(gè)子欄目修改：“根據(jù)正常器官容量以及潛在的肝臟功能，膽道腫瘤

SBRT

的劑量一般為

30-50

Gy

3-5

分次”。若有臨床指證，可采用其他＞5

次的大分割方案。SBRT（1-5

分次）治療可用于肝內(nèi)腫瘤。NCCN

指南——肝癌

2019.V2肝內(nèi)膽管癌一、INTRA-1不可切除以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者增加子欄目：“考慮分子檢測(cè)，包括

MSI

檢測(cè)”

初始治療，不可切除以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者治療陳述修改：“局部治療（2B

類）”局部治療的第一個(gè)子欄目修改：“EBRT

放療”新增治療選項(xiàng)：“派姆單抗（僅

MSI-H

腫瘤）”將腳注

h

從“臨床試驗(yàn)”后方移至局部治療后方（INTRA-2

同樣修改）初始治療，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者局部治療下增加治療選項(xiàng)：“動(dòng)脈直接治療”二、INTRA-2治療腳注

m

更改，新增：“三期BILCAP

研究提示：在預(yù)先方案分析中卡培他濱輔助化療可提高總的生存期，但該研究還沒發(fā)布，而且在意向治療分析中總的生存率提升沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?！盧1

切除或區(qū)域淋巴結(jié)陽(yáng)性以及

R2

切除治療陳述修改：“氟尿嘧啶為基礎(chǔ)或其他吉西他濱為基礎(chǔ)的化療+/-氟尿嘧啶放化療”新增參考文獻(xiàn)肝外膽管癌一、EXTRA-1檢查“測(cè)量血清

IgG4

來排除自身免疫膽管炎”后增加腳注

d：“有

IgG-4

想換膽管病患者應(yīng)被轉(zhuǎn)至相應(yīng)的專家中心”不可切除以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移活檢下增加子欄目“考慮分子檢測(cè)，包括

MSI

檢測(cè)”NCCN

指南——肝癌

2019.V2可切除增加第四個(gè)子欄目：“多學(xué)科評(píng)估”初始治療不可切除者增加第五個(gè)子欄目：“放療”不可切除及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移增加子欄目：“派姆單抗（僅

MSI-H

腫瘤）”二、EXREA-2R1

切除或

R2

切除或區(qū)域淋巴結(jié)陽(yáng)性治療陳述修改：“考慮氟尿嘧啶化放療序貫氟尿嘧啶為基礎(chǔ)或其他吉西他濱為基礎(chǔ)的化療；對(duì)于區(qū)域淋巴結(jié)陽(yáng)性，氟尿嘧啶為基礎(chǔ)或其他吉西他濱為基礎(chǔ)的化療+/-氟尿嘧啶放化療；臨床試驗(yàn)”腳注

n

修改：“應(yīng)該由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估

R1

或

R2

切除患者的管理”腳注

p

修改：“尚無

III

期臨床試驗(yàn)報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)輔助治療藥物。推薦參加臨床試驗(yàn)。有

II

期臨床試驗(yàn)報(bào)道了以下聯(lián)合用藥;吉西他濱/奧沙利鉑、吉西他濱/卡培他濱、卡培他濱/順鉑、卡培他濱/奧沙利鉑、氟尿嘧啶/奧沙利鉑、氟尿嘧啶/順鉑，及單藥吉西他濱、卡培他濱、氟尿嘧啶用于不可切除或轉(zhuǎn)移性膽管癌。三期

BILCAP

研究顯示:三期

BILCAP

研究提示：在預(yù)先方案分析中卡培他濱輔助化療可提高總的生存期，但該研究還沒發(fā)布，而且在意向治療分析中總的生存率提升沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?！毙略瞿_注

q

：參考文獻(xiàn)三、ST-1

分期表肝癌，膽囊癌，肝內(nèi)膽管癌，肝門周圍膽管癌，遠(yuǎn)端膽管癌，分期全部更新為

AJCC

2017

年第八版。NCCN

指南——肝癌

2019.V22017

v4

版

肝癌

較

2017

v3

版的更新要點(diǎn)一、HCC-5對(duì)于索拉菲尼治療后進(jìn)展患者新增治療方式：納武單抗（2A

類）2017v3

版

肝癌

較

2017

v2

版的更新要點(diǎn)一、MS-1對(duì)討論部分進(jìn)行了更新，以反映算法方面的改變。NCCN

指南——肝癌

2019.V2a見

HCC-Ab

更新依據(jù)《肝癌管理》c

見討論d

現(xiàn)有證據(jù)表明

HBV

或

HCV

肝硬化后肝癌患者當(dāng)其治愈肝炎后，預(yù)后好。建議一個(gè)肝臟病學(xué)專家來專門管理這些病人g

其他風(fēng)險(xiǎn)因素包括

HBV

攜帶者幫

HCC

家族史，亞洲男性≥40

歲，亞洲女性≥50

歲，和非洲/北美黑人

B

型肝炎患者h(yuǎn)

大多數(shù)臨床指南建議將超聲檢查作為肝癌篩查。應(yīng)該由有資格的超聲醫(yī)師或內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行該項(xiàng)操作I

篩查時(shí)考慮

AFP。見

HCC-AjAFP

陽(yáng)性為＞100ng/ml，或至少

3

次測(cè)定

AFP

上升≥7ng/ml/月。陽(yáng)性

AFP

提示立刻進(jìn)行

CT

或

MRI，除非有超聲結(jié)果k

超聲陰性意味著未觀察到或僅有確切的良性結(jié)果有肝癌風(fēng)險(xiǎn)病人

b肝硬化c

1）B,C

型肝炎

d

2）酒精肝遺傳性血色沉著癥非酒精性脂肪肝

e5）4

期原發(fā)性膽汁性膽管炎α1

抗胰蛋白酶缺乏癥其他原因肝硬化

f無肝硬化1）B

型肝炎攜帶者

c

g超聲（US）h+/-AFP3-6

月后重復(fù)超聲（US）+AFPAFP+或US

結(jié)節(jié)≥10mm6

月后重復(fù)超聲（US）+AFPUS陰性

kUS

結(jié)節(jié)＜10mm額外檢查（見

HCC-2）檢查aNCCN

指南——肝癌

2019.V2a見

HCC-Ab

更新依據(jù)《肝癌管理》n

超聲觀察到的可疑結(jié)果指與背景肝組織明顯不同的區(qū)域，可能是結(jié)節(jié)或偽影o

對(duì)于已經(jīng)明確

HCC，進(jìn)行觀察的標(biāo)準(zhǔn)，由

LI-RADS

提出，被

AASLD

采用。這些標(biāo)準(zhǔn)僅在

HCC

高風(fēng)險(xiǎn)的患者中使用。OPTN

提出了

HCC

患者適合肝臟移植的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。見

HCC-Ap

活檢前，評(píng)估患者是否為手術(shù)或移植可行者。若病人為潛在移植可行者，考慮在活檢前轉(zhuǎn)診至移植中心q盡管監(jiān)測(cè)結(jié)果陽(yáng)性但診斷性影像學(xué)檢查無發(fā)現(xiàn)，若最可能的結(jié)果是監(jiān)測(cè)結(jié)果假陽(yáng)性則

6月內(nèi)再次進(jìn)行監(jiān)測(cè)。若有理由懷疑影像學(xué)檢查假陰性，則進(jìn)行其他可行檢查方式+/-AFPR

個(gè)體化檢查包括經(jīng)多學(xué)科討論后的其他影像學(xué)檢查或活檢陽(yáng)性影像學(xué)檢查結(jié)果影像檢查結(jié)束后其他原因的可疑腹部檢查結(jié)果陽(yáng)性

AFP觀察到可疑

n腹部多相

CTl或

MRIm確切

HCCO未觀察到可疑

n非確切

HCC非確切良性檢查aHCC

診斷b發(fā)現(xiàn)額外檢查確切良性確認(rèn)肝癌

見

HCC-3個(gè)體化檢查，可能包括多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論后的影像學(xué)檢查或活檢

p6

月后檢查

q

見

HCC-16

月后檢查

見

HCC-1NCCN

指南——肝癌

2019.V2確認(rèn)

HCC多學(xué)科評(píng)估（評(píng)估肝臟儲(chǔ)備

r

和疾病和分期）病史和體格檢查肝炎病毒檢測(cè)

s膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶PT

或

INR，白蛋白，BUN,肌酐CBC，血小板APF胸部

CTa若臨床提示，骨掃描

a腹部/盆腔

CT

或

MRIa臨床表現(xiàn)檢查見

HCC-4、5、6a見

HCC-AR見

HCC-CS

一個(gè)適合的肝炎病毒檢測(cè)應(yīng)該包括：HBsAg，若為陽(yáng)性，檢測(cè)

HBeAg，HBeAb，和

HBV

DNA

定量和肝臟病學(xué)專家建議的檢查HBsAg（僅適用于疫苗接種評(píng)估）HBcAg

igG。HBcAg

igM

適用于急性病毒性肝炎患者。僅有

HBcAg

igG

說明可能是慢性肝炎且應(yīng)該進(jìn)行病毒定量HCV

Ag，若陽(yáng)性進(jìn)行

RNA

病毒定量和基因型檢測(cè)和肝臟病學(xué)家建議的檢查NCCN

指南——肝癌

2019.V2移植監(jiān)測(cè)潛在可切除或移植，體能狀態(tài)和伴隨疾病允許手術(shù)Child-PushA，B級(jí)

w無門脈高壓腫瘤定位合適足夠的肝儲(chǔ)備合適的肝剩余·影像學(xué)檢查

cc

每3-6

月進(jìn)行一次，2年。后每

6-12

月一次若疾病復(fù)發(fā)見

HCC-2

、6·參考肝臟病學(xué)家對(duì)于肝炎病毒攜帶者的抗病毒治療方案若不可移植UNOs

標(biāo)準(zhǔn)

v

x腫瘤最大直徑

2-5cm或

2-3

個(gè)腫瘤且均≤3cm未累及大血管無肝外疾病t

應(yīng)與病人討論手術(shù)治療和是否適合手術(shù)u

病人伴

A

級(jí)肝功能，且符合

UNOs

標(biāo)準(zhǔn)和且可考慮手術(shù)或移植。對(duì)于這些人初始治療是否適用是有正義的。應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估。v見

HCC-Dw

對(duì)于較高

B

級(jí)肝功能患者伴部分切除x

部分超過

Mlian

標(biāo)準(zhǔn)的病人可以考慮移植。延伸標(biāo)準(zhǔn)/下降協(xié)議對(duì)于部分中心和

UNOs

是適用的z

許多治療中心對(duì)于移植申請(qǐng)者采用過渡性治療aa

經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論，對(duì)于小且局限的部分腫瘤患者應(yīng)該講消融治療作為根治性手段。bb

病例分析和單臂研究表明在部分案例中放療是安全且有效的。見

HCC-Ecc

推薦多相腹部、盆腔

MRI

或多期

CT

進(jìn)行肝臟評(píng)估?？紤]胸部

CT。見

HCC-A參考移植中心

u

y考慮過渡性治療

z手術(shù)評(píng)估tu

v 治療臨床表現(xiàn)手術(shù)切除，若可行（首選）v或局部治療

見

HCC-E消融

aa動(dòng)脈直接治療放療

bbNCCN

指南——肝癌

2019.V2全身治療時(shí)或治療后疾病進(jìn)展

kkR

見

HCC-C v見

HCC-Dz

許多治療中心對(duì)于移植申請(qǐng)者采用過渡性治療bb

病例分析和單臂研究表明在部分案例中放療是安全且有效的。見

HCC-Ecc

推薦多相腹部

MRI

或多期

CT

進(jìn)行肝臟評(píng)估?？紤]胸部

CT。見

HCC-Add

順序并不代表首選。依據(jù)患者腫瘤狀況、肝功能儲(chǔ)備和治療機(jī)構(gòu)的能力選擇合適的治療手段ee見

HCC-Eff

對(duì)部分人群的隨機(jī)控制實(shí)驗(yàn)證實(shí)使用化學(xué)栓塞優(yōu)于最佳支持治療gg

對(duì)于部分病人，2

個(gè)隨機(jī)

III

期臨床試驗(yàn)證實(shí)是有效的hh

提示：對(duì)于

Child-Push

B

或

C

級(jí)的患者，僅有有限的關(guān)于安全性數(shù)據(jù)且劑量不確定。使用時(shí)評(píng)估膽紅素水平。ii

僅有有限的數(shù)據(jù)支持使用化療，且在臨床試驗(yàn)中使用是首選的jj

參考文獻(xiàn)：瑞哥拉菲尼在索拉非尼進(jìn)展后肝癌患者使用的臨床試驗(yàn)：隨機(jī)、雙妹、安慰劑對(duì)照、III

期臨床試驗(yàn)Kk

見系統(tǒng)治療原則

HCC-F·影像學(xué)檢查

cc

每3-6

月進(jìn)行一次，2年。后每

6-12月一次若疾病復(fù)發(fā)見

HCC-2

、6移植監(jiān)測(cè)臨床表現(xiàn)評(píng)估患者是否可移植（見HCC-4）v

y不可切除·肝功能儲(chǔ)備不充足腫瘤位置可移植治療不可首選局部治療

ee

ff消融動(dòng)脈直接治療3）放療

bb臨床試驗(yàn)最佳支持治療全身治療

kk參考移植中心

u

y考慮過渡性治療

zNCCN

指南——肝癌

2019.V2R見

HCC-Cbb

病例分析和單臂研究表明在部分案例中放療是安全且有效的。見

HCC-Ecc

推薦多相腹部

MRI

或多期

CT

進(jìn)行肝臟評(píng)估?？紤]胸部

CT。見

HCC-Add

順序并不代表首選。依據(jù)患者腫瘤狀況、肝功能儲(chǔ)備和治療機(jī)構(gòu)的能力選擇合適的治療手段ee見

HCC-Egg

對(duì)于部分病人，2

個(gè)隨機(jī)

III

期臨床試驗(yàn)證實(shí)是有效的hh

提示：對(duì)于

Child-Push

B

或

C

級(jí)的患者，僅有有限的關(guān)于安全性數(shù)據(jù)且劑量不確定。使用時(shí)評(píng)估膽紅素水平。ii

僅有有限的數(shù)據(jù)支持使用化療，且在臨床試驗(yàn)中使用是首選的 Kk

見系統(tǒng)治療原則

HCC-F臨床表現(xiàn)選擇：dd臨床試驗(yàn)最佳支持治療全身治療

kkPS評(píng)分或合并癥不可切除，局部腫瘤或局部腫瘤僅伴較小肝外轉(zhuǎn)移治療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或浸潤(rùn)性肝臟腫瘤考慮活檢證實(shí)轉(zhuǎn)移性疾病選擇：dd首選局部治療

ee消融動(dòng)脈直接治療3）放療

bb臨床試驗(yàn)最佳支持治療全身治療

kk全身治療時(shí)或治療后疾病進(jìn)展

kkNCCN

指南——肝癌

2019.V2影像學(xué)檢查原則篩查和監(jiān)測(cè)肝癌的篩查，對(duì)于任何原因肝硬化和即使未肝硬化的慢性

B

型肝炎患者應(yīng)該考慮收益比。推薦的篩查和監(jiān)測(cè)的影像學(xué)方式是超聲，推薦間隔為

6

個(gè)月。與超聲相比

CT

和

MRI

更加能夠敏感的診斷肝癌，但花銷太大，應(yīng)該在超聲不明確時(shí)使用。腫瘤標(biāo)志物如

AFP

的遞增也會(huì)提高影像學(xué)為基礎(chǔ)的篩查和監(jiān)測(cè)的可信度，但其收益比尚無數(shù)據(jù)?？勺鳛楸O(jiān)測(cè)時(shí)的選擇之一。HCC

的影像學(xué)診斷陽(yáng)性的篩查或監(jiān)測(cè)結(jié)果后或其他原因進(jìn)行常規(guī)影像學(xué)檢查時(shí)突然監(jiān)測(cè)到的病灶，推薦多期腹部

CT

或

MRI

來明確肝癌的診斷和分期。最佳的影像學(xué)技術(shù)取決于腫瘤的形態(tài)和造影劑的選擇，如

LI-RADS

的總結(jié)。規(guī)范解讀，AASLD、ESAL、OPTN、和

LI-RADS

采用診斷

HCC

結(jié)節(jié)≥10mm，認(rèn)為在影像學(xué)檢查中結(jié)節(jié)＜10mm

很難確認(rèn)腫瘤。肝癌的主要影像學(xué)特征包括：肝動(dòng)脈期增強(qiáng)，非外周靜脈期或延遲期消退表現(xiàn)和包膜增強(qiáng)表現(xiàn)，且閾值增長(zhǎng)。LI-RADS

同時(shí)也提出影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來診斷大血管轉(zhuǎn)移。血管轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)是必要的，因?yàn)殪o脈內(nèi)腫瘤與軟組織瘤的影像學(xué)特征不同。最重要的，軟組織瘤的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)僅應(yīng)用于高危進(jìn)展性肝癌：即伴肝硬化、CHB、或近期或先前有肝癌。對(duì)于這些病人，若符合該標(biāo)準(zhǔn)則有接近

100％可能是肝癌。該標(biāo)準(zhǔn)不適用于普通人群或除外

CHB，不診斷為肝炎的慢性肝病患者。該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于肝癌的診斷有較高特異性，因此符合該標(biāo)準(zhǔn)的病灶能夠被確認(rèn)為肝癌且可能不需要活檢證實(shí)。同時(shí)，該標(biāo)準(zhǔn)靈敏度較低，因此許多肝癌可能并不滿足該標(biāo)準(zhǔn)且不滿足該標(biāo)準(zhǔn)不代表不是肝癌，不滿足影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的病灶需要個(gè)體化檢查，可能包括額外的影像學(xué)檢查或活檢。MRI

的質(zhì)量依據(jù)于患者的依從性肝外分期肝癌的肝外轉(zhuǎn)移多發(fā)生于肺臟和骨骼、淋巴結(jié)。腎上腺和腹膜轉(zhuǎn)移也經(jīng)常發(fā)生。因此胸部

CT，全腹部及盆腔增強(qiáng)

CT

或

MRI，以及當(dāng)有骨骼癥狀時(shí)選擇骨掃描，是在診斷肝癌和在移植等待或治療中或治療后監(jiān)測(cè)疾病和評(píng)估療效的推薦方式。在進(jìn)行同步進(jìn)行腹部或盆腔增強(qiáng)

CT

有異常時(shí)進(jìn)行胸部

CT。若進(jìn)行的是

MRI，無異常時(shí)進(jìn)行胸部

CT。NCCN

指南——肝癌

2019.V2iCCA

和

cHCC-CCA

影像學(xué)診斷由于肝硬化、CHB

或其他疾病而存在

HCC

風(fēng)險(xiǎn)的患者也存在發(fā)展為非

HCC

原發(fā)性肝臟惡性腫瘤的高風(fēng)險(xiǎn)，例如肝內(nèi)膽管癌(ICCA)和聯(lián)合

HCC-膽管癌(CHCC-CCA)。雖然

iCCA

和

CHCC-CCA

往往具有惡性影像學(xué)特征，但這些特征不夠特異，不足以進(jìn)行無創(chuàng)傷性診斷。活檢或最終切除通常是作出診斷所必需的。療效評(píng)估草案腹腔和盆腔

CT

或

MRI

是最好的評(píng)估腫瘤內(nèi)動(dòng)脈血管情況的檢查手段，這是腫瘤復(fù)發(fā)或殘余的關(guān)鍵特征。由于大量的因素可能會(huì)導(dǎo)致即使是治療有效但腫瘤大小穩(wěn)定甚至增大，因此全部的結(jié)節(jié)大小不能夠提示治療療效。CEUS

的使用CEUS

是一個(gè)對(duì)于部分中心用于不明確結(jié)節(jié)診斷的方式。對(duì)于全肝的評(píng)估、監(jiān)測(cè)和分期是不適合的PET

的使用PET/CT

檢查敏感度低，不適合用于肝癌診斷。當(dāng)

CT

或

MRI

診斷肝癌后且還有

PET

上的高代謝特征，更高的結(jié)節(jié)內(nèi)

SUV

可作為一個(gè)生物學(xué)標(biāo)志來作為評(píng)估且可能預(yù)測(cè)出局部治療療效較差。影像學(xué)檢查原則NCCN

指南——肝癌

2019.V2影像學(xué)檢查原則（參考）NCCN

指南——肝癌

2019.V2活檢適應(yīng)癥，可能包括：初次活檢多期

CT

或

MRI

高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)但不符合肝癌的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)節(jié)符合肝癌影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，但A

病人不考慮有肝癌風(fēng)險(xiǎn)（如，沒有肝硬化、CHB、或當(dāng)下或之前無

HCC）有心源性肝硬化、先天性肝纖維化、血管源性肝硬化如布加氏綜合征，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張征，結(jié)節(jié)性再生性增生病人

CA199

或

CEA

評(píng)估膽管癌可能轉(zhuǎn)移病灶的確診會(huì)影響臨床決策組織學(xué)分級(jí)或分子診斷有特征時(shí)手術(shù)切除但不進(jìn)行活檢時(shí)應(yīng)該再次活檢由多學(xué)科評(píng)估后決定非診斷性活檢先前的活檢結(jié)果與影像學(xué)、生物標(biāo)志物、或其他檢查結(jié)論不一致活檢原則NCCN

指南——肝癌

2019.V2化學(xué)和生物化學(xué)參數(shù)評(píng)分123腦病無1-23-4腹水無少量大量白蛋白（g/dl）＞3.52.8-3.5＜2.8凝血酶原時(shí)間＜44-6＞6INR＜1.71.7-2.3＞2.3分級(jí)：A級(jí)：5－6

分手術(shù)危險(xiǎn)度小膽紅素＜22-3＞3B

級(jí)：7－9

分手術(shù)危險(xiǎn)度中等對(duì)于原發(fā)性膽汁性肝硬化＜44-10＞10C

級(jí)：10-15

分

手術(shù)危險(xiǎn)度較大Child-Pugh

評(píng)分NCCN

指南——肝癌

2019.V2患者需在醫(yī)學(xué)上適合大手術(shù)如符合下列情況可考慮行肝切除術(shù)：肝功能合適（無靜脈高壓，Child-Pugh

分級(jí)

A

級(jí)；輕度門靜脈高壓且可切除的小的多發(fā)腫瘤）單個(gè)腫塊，無大血管侵犯有足夠的肝可以保留（至少

20%無肝硬化和至少

30%-40%符合

Child-Pugh

分級(jí)

A

級(jí)肝硬化，適當(dāng)?shù)难芎湍懝芰魅?流出通路）下列情況下行肝切除尚有爭(zhēng)議，但也可考慮局限和可以切除的多灶性疾病大血管受浸潤(rùn)對(duì)于有慢性肝病且可進(jìn)行大手術(shù)的患者，可考慮術(shù)前門靜脈栓塞符合

UNOS

標(biāo)準(zhǔn)的病人（單灶≤5cm

或

2-3

病灶≤3cm），無大血管浸潤(rùn)，且無肝外疾病，可以考慮肝移植（尸體或活體捐贈(zèng)），對(duì)于處于

UNOS

標(biāo)準(zhǔn)邊緣的病人，是否行肝移植手術(shù)尚存爭(zhēng)議。另外，對(duì)于腫瘤特性在

Milan

標(biāo)準(zhǔn)之外的病人，經(jīng)過治療后符合

Milan

標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)考慮肝移植手術(shù)MELD

評(píng)分可以評(píng)估肝臟疾病的嚴(yán)重性以及待移植肝臟的移植順序UNOS

標(biāo)準(zhǔn)使用

MELD

模式來評(píng)估肝癌嚴(yán)重程度和分配肝移植的優(yōu)先度。MELD

評(píng)分使用

MELD

計(jì)算機(jī)。除此之外，MELD

中的“異常點(diǎn)”對(duì)于合適的肝癌患者進(jìn)行肝移植是重要的對(duì)于

Child-Pugh

分級(jí)

A

級(jí)的病人，其符合

UNOS

標(biāo)準(zhǔn)且可以切除者，應(yīng)該考慮切除或移植。對(duì)這樣的病人首選哪種方法尚存爭(zhēng)議，這些病人應(yīng)該由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估根據(jù)回顧性分析的結(jié)果，老年患者可能受益于肝切除或肝移植治療

HCC，但需要仔細(xì)選擇，因?yàn)榭傮w生存率低于年輕患者。手術(shù)原則NCCN

指南——肝癌

2019.V2局部治療原則Ⅰ、一般原則所有肝癌患者經(jīng)營(yíng)該評(píng)估出適合的治療手段（切除、移植、對(duì)于小病灶消融）。對(duì)于不可耐受術(shù)后的患者應(yīng)該考慮局部治療，或?qū)⑵渥鳛橛行е委煵呗灾械囊徊糠帧＿@些療法大致分為消融、動(dòng)脈定向治療和放射治療。Ⅱ、治療信息A、消融（高頻、冷凍、經(jīng)皮酒精注射、微波）：肝臟內(nèi)所有的腫瘤應(yīng)都可進(jìn)行消融治療。在進(jìn)行熱消融時(shí)，切緣可為正常組織。經(jīng)皮酒精注射的切緣無法預(yù)估。腫瘤的位置應(yīng)易于經(jīng)皮/腹腔鏡/開放的方法消融當(dāng)射頻位置靠近大血管、大膽管、膈肌和其他腹腔內(nèi)臟器時(shí)操作應(yīng)慎重當(dāng)腫瘤≤3cm

時(shí)，消融可做為治愈手段；對(duì)于部分小的局部腫瘤患者，可選擇消融作為根治性治療手段。對(duì)于

3-5cm

者只要位置合適，可以聯(lián)合應(yīng)用栓塞和消融不能切除/無法手術(shù)的＞5cm

的腫瘤應(yīng)用動(dòng)脈栓塞或全身治療當(dāng)有證據(jù)顯示有殘余/復(fù)發(fā)腫瘤且膽紅素正常時(shí)及有足夠的肝功能時(shí)，索拉菲尼可做為消融治療后的后續(xù)治療；對(duì)于索拉菲尼作為消融前的新輔助治療效果尚在評(píng)估B、動(dòng)脈直接治療：所有腫瘤若不考慮位置均可僅進(jìn)行動(dòng)脈直接治療，不進(jìn)行其他非靶向治療。因?yàn)槎嘤心[瘤均需動(dòng)脈供血。動(dòng)脈直接治療包括：肝動(dòng)脈單純栓塞（TEA）、化療栓塞（肝動(dòng)脈化療栓塞

TACE

和伴藥物洗脫珠的

TACE）、Y-90

化療栓塞（RE）所有的栓塞治療的相對(duì)禁忌癥都為膽紅素＞3mg/d，除非可進(jìn)行肝段內(nèi)的注射，對(duì)于膽紅素＞2mg/d

的患者，Y-90

化療栓塞有潛在的導(dǎo)致放射相關(guān)性肝病的風(fēng)險(xiǎn)栓塞治療的門靜脈限制性腫瘤轉(zhuǎn)移的部分患者，動(dòng)脈直接治療是安全的治療醫(yī)師可選擇在栓塞結(jié)束進(jìn)行血管造影當(dāng)有證據(jù)顯示有殘余/復(fù)發(fā)腫瘤且膽紅素正常時(shí)及有足夠的肝功能時(shí)，索拉菲尼可做為栓塞治療后的后續(xù)治療；對(duì)于索拉菲尼與栓塞治療同步效果和安全性，2

個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明尚無明顯益處，其他臨床試驗(yàn)正在進(jìn)一步研究中。NCCN

指南——肝癌

2019.V2C、放療體外放療（2B

類）適用于不可切除或有伴發(fā)疾病不可手術(shù)的腫瘤患者不管位于何處，所有腫瘤均適用于立體定向放射治療（SBRT）、調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）和三維適形放射治療。影像學(xué)指導(dǎo)的放療在使用上述治療方案時(shí)可提高治療的準(zhǔn)確性并降低治療的毒性肝內(nèi)腫瘤可選擇光子或質(zhì)子輻射，推薦在有治療經(jīng)驗(yàn)的中心SBRT

是外放射治療的加強(qiáng)版，其放射量更大SBRT

的治療劑量通常為

30-50Gy

3-5

分次，依據(jù)于正常器官的限制和潛在的肝功能。若臨床提示，其他低分次的方案也可使用（＞5

次）越來越多的證據(jù)支持

SBRT

適用于肝癌患者,SBRT

可考慮作為獨(dú)立的一種局部治療或當(dāng)行消融/栓塞有禁忌癥時(shí)的一種治療方式SBRT（1-5

分次）治療常適用于

1-3

個(gè)腫塊患者，當(dāng)患者有足夠的肝儲(chǔ)備和肝放療耐受量允許時(shí)，可考慮應(yīng)用于更大或更晚期的腫瘤。要求沒有或較小肝外腫瘤且需要有廣泛管理計(jì)劃。對(duì)于

SBRT

治療的大部分?jǐn)?shù)據(jù)來源于

Child-Pug

分級(jí)

A

級(jí)的患者，對(duì)于

Child-Pugh

分級(jí)

B

級(jí)患者，目前研究顯示經(jīng)過劑量調(diào)整，Child-Pugh

分級(jí)

B

級(jí)安全性較好，對(duì)于

Child-Pugh

分級(jí)

C

級(jí)患者尚缺乏安全分析數(shù)據(jù)質(zhì)子射線療法可用于特定的病例姑息性外放射治療控制癥狀或預(yù)防轉(zhuǎn)移性肝癌的并發(fā)癥，如骨或頭顱轉(zhuǎn)移局部治療原則NCCN

指南——肝癌

2019.V2局部治療原則NCCN

指南——膽囊癌

2019.V2系統(tǒng)治療原則一線系統(tǒng)治療→首選?索拉非尼

（Child-Pugh分級(jí)

A

[1

類]或

B7）a,b,1,2?樂伐替尼

（僅

Child-Pugh

分級(jí)

A

者）3→其他推薦方案?系統(tǒng)化療（2B

類）c疾病進(jìn)展下的二線治療→瑞哥拉菲尼（僅

Child-Pugh

分級(jí)

A

者）（1

類）d,4→卡博替尼（僅

Child-Pugh

分級(jí)

A

者）（1

類）d,5→雷莫蘆單抗（僅

AFP≥400ng/mL

者）（1

類）d,6→納武單抗（僅

Child-Pugh分級(jí)

A

或

B7）7→索拉非尼（Child-Pugh分級(jí)

A或

B7）ab（在樂伐替尼一線治療后

e）→派姆單抗（Child-Pugh

分級(jí)

A

者）8（2B

類）見

Child-Pugh

評(píng)分（HCC-C）以及門靜脈高壓的評(píng)估注意：對(duì)于支持

Child-Pugh

B

或

C

的病人采用該治療的數(shù)據(jù)很少，而且劑量也沒有標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于已經(jīng)有膽紅素升高的患者應(yīng)該尤其注意。在可以首選臨床試驗(yàn)的情況下，支持使用

FOLDOX

以及化療的數(shù)據(jù)很少。d

該數(shù)據(jù)是在與索拉非尼同時(shí)使用或者索拉非尼使用之后得出的e

對(duì)于使用樂伐替尼后進(jìn)展的患者沒有數(shù)據(jù)給出最佳的治療方案，也沒有數(shù)據(jù)支持在索拉非尼后使用樂伐替尼。NCCN

指南——膽囊癌

2019.V2系統(tǒng)治療原則NCCN

指南——膽囊癌

2019.V2a

見

GALL-A b見

GALL-Bc

若有局部進(jìn)展疾病的證據(jù)（累及肝臟的較大腫瘤和/或侵犯淋巴結(jié)，包括膽囊管淋巴結(jié)陽(yáng)性）需考慮新輔助化療。大多數(shù)情況排除了快速進(jìn)展和避免無效手術(shù)。關(guān)于定義標(biāo)準(zhǔn)的方案以及證明確切療效的臨床試驗(yàn)仍較少。新輔助化療方案包括：吉西他濱/順鉑，吉西他濱/奧沙利鉑，吉西他濱/卡培他濱，卡培他濱/順鉑，卡培他濱/奧沙利鉑，5-氟尿嘧啶/奧沙利鉑，5-氟尿嘧啶/順鉑，以及吉西他濱、卡培他濱、5-氟尿嘧啶單藥治療。d

取決于外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和/或可切除性的經(jīng)驗(yàn)。考慮參考有肝病治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和手術(shù)內(nèi)造影。若未切除干凈，關(guān)閉切口。e

排序不代表推薦順序。治療方式的選擇取決于治療狀況和治療機(jī)構(gòu)的能力f

某

III

期臨床試驗(yàn)報(bào)道了吉西他濱/順鉑用于進(jìn)展或轉(zhuǎn)移性膽道癌。有

II

期臨床試驗(yàn)報(bào)道了以下聯(lián)合用藥;吉西他濱/奧沙利鉑、吉西他濱/卡培他濱、卡培他濱/順鉑、卡培他濱/奧沙利鉑、氟尿嘧啶/奧沙利鉑、氟尿嘧啶/順鉑，及單藥吉西他濱、卡培他濱、氟尿嘧啶用于不可切除或轉(zhuǎn)移性膽道癌。g

關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)藥物和劑量的數(shù)據(jù)有限。推薦參加臨床試驗(yàn)h

見

GALL-C i

在這種情況下僅有有限的證據(jù)支持使用派姆單抗不可切除微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）和/或錯(cuò)配修復(fù)（MMR）檢GALL-2選擇吉西他濱/順鉑聯(lián)合治療（1

類）氟尿嘧啶為基礎(chǔ)或其他吉西他濱為基礎(chǔ)的化療EBRT+氟尿嘧啶放療臨床試驗(yàn)最佳支持治療派姆單抗

i（僅用于

MSI-H/dMMR

的腫瘤）GALL-5膽囊切除術(shù)+全肝切除+淋巴清掃±惡性累及時(shí)膽道切除術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)病理檢查中偶然發(fā)現(xiàn)治療中分期已切除膽囊+可疑淋巴結(jié)冰凍切片多期腹部/盆腔CT/MRI，胸部

CT可切除治療后檢查

初始治療臨床表現(xiàn)NCCN

指南——膽囊癌

2019.V2考慮新輔助化療·氟尿嘧啶為基礎(chǔ)或其他吉西他濱為基礎(chǔ)的化療

k臨床試驗(yàn)GALL-5·膽囊切除術(shù)

b+淋巴清掃±惡性累及時(shí)膽道切除吉西他濱/順鉑聯(lián)合治療（1

類）f氟尿嘧啶為基礎(chǔ)或其他吉西他濱為基礎(chǔ)的化療

fEBRT+氟尿嘧啶

g

h放療臨床試驗(yàn)派姆單抗

l（僅用于

MSI-H/dMMR

的腫瘤）治療后檢查

初始治療不可切除MSI/MMR檢查觀察多期腹部/盆腔CT/MRI，胸部

CTa考慮腹腔鏡分期

j可切除

b

cT1b

或更高多期腹部/盆腔CT/MRI，胸部

CTa考慮腹腔鏡分期

j膽囊管淋巴結(jié)陽(yáng)性T1a（陰性切緣）病理檢查中偶然發(fā)現(xiàn)

l臨床表現(xiàn)a

見

GALL-A b見

GALL-Bc

若有局部進(jìn)展疾病的證據(jù)（累及肝臟的較大腫瘤和/或侵犯淋巴結(jié)，包括膽囊管淋巴結(jié)陽(yáng)性）需考慮新輔助化療。大多數(shù)情況排除了快速進(jìn)展和避免無效手術(shù)。關(guān)于定義標(biāo)準(zhǔn)的方案以及證明確切療效的臨床試驗(yàn)仍較少。新輔助化療方案包括：吉西他濱/順鉑，吉西他濱/奧沙利鉑，吉西他濱/卡培他濱，卡培他濱/順鉑，卡培他濱/奧沙利鉑，5-氟尿嘧啶/奧沙利鉑，5-氟尿嘧啶/順鉑，以及吉西他濱、卡培他濱、5-氟尿嘧啶單藥治療。e

排序不代表推薦順序。治療方式的選擇取決于治療狀況和治療機(jī)構(gòu)的能力f

某

III

期臨床試驗(yàn)報(bào)道了吉西他濱/順鉑用于進(jìn)展或轉(zhuǎn)移性膽道癌。有

II

期臨床試驗(yàn)報(bào)道了以下聯(lián)合用藥;吉西他濱/奧沙利鉑