中醫(yī)院醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)實(shí)施方案

中醫(yī)院醫(yī)院等級(jí)應(yīng)評(píng)實(shí)施方案

醫(yī)院等級(jí)是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院

綜合競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn)。2018年6月4日重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)下發(fā)了《關(guān)于開展二級(jí)中醫(yī)

醫(yī)院評(píng)審工作的通知》，正式啟動(dòng)了重慶市新一輪醫(yī)院復(fù)評(píng)評(píng)審工作。梁平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院于2014

年順利通過了“二甲”復(fù)評(píng)，為了緊住“二甲”這塊牌子，順利通過此輪等級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)，醫(yī)院

要求全院職工積極行動(dòng)起來，圍繞等級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)這個(gè)中心目標(biāo)，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一行

動(dòng)，認(rèn)真踐行“堅(jiān)持中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，突出?？铺厣?，增強(qiáng)綜合實(shí)力”

的辦院宗旨，發(fā)揚(yáng)“博學(xué)、精誠(chéng)、傳承、創(chuàng)新”的醫(yī)院精神，團(tuán)結(jié)一心，把各項(xiàng)工作做細(xì)、做

實(shí)、做嚴(yán)。根據(jù)《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018版）》，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如

下實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

堅(jiān)持以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、

績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心。嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生與健康委員會(huì)《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2018版）》、

《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018年版）》、《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審核心指標(biāo)（2018

年版）》的要求，從細(xì)、從實(shí)、從嚴(yán)加強(qiáng)管理，提高工作質(zhì)量，增強(qiáng)服務(wù)功能，推進(jìn)學(xué)科建設(shè),

構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達(dá)到二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院目標(biāo)。

二、工作目的

全面推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，斃高醫(yī)療質(zhì)量，確保公立醫(yī)院的公益性，保證醫(yī)療安全，改

善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高我院整體服務(wù)水平和服務(wù)能力：促進(jìn)醫(yī)院健康

發(fā)展，中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì),強(qiáng)化以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，注重突出中醫(yī)藥特色：

以病人為中心，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)

化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)體系°

三、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系

為更好地組織、領(lǐng)導(dǎo)和指揮醫(yī)院等級(jí)評(píng)審準(zhǔn)備活動(dòng)，保障迎評(píng)工作嚴(yán)密有序進(jìn)行，醫(yī)院建

立“二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系；

（一）成立“梁平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

組長(zhǎng)：吳啟斌、康健民

副組長(zhǎng)：常金紅、唐發(fā)祥、劉大奇、陳貴才、傅一會(huì)

成員：李泓濤、李和龍、潘傳志、肖丹、曹剛勇、鄧曉東、張玉華、譚英、高曉燕、黃

小平、鄧洪平、涂國(guó)鋒、付太國(guó)、汪志萍、古長(zhǎng)義、胡坤、陳祿蓮、劉曉、文國(guó)均、鄒國(guó)興、

李其勇、張麗艷、林燕、文明月、陳世兵、熊仕興、蔡琪琳、錢春濤、田志春

（二）成立“梁平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”工作辦公室。

1、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室

主任：常金紅

副主任；潘傳志

成員：鄧曉東、張玉華、周方云、陳軍、黃文川、鄭文軍

聯(lián)絡(luò)員：祝新宇（人事）、謝玉敏（藥事）、張玲（護(hù)理）、胡芳（黨建）、游琨（行后）、魏

章蓉（醫(yī)教）、古紅玲（院感）、沈嵐（預(yù)保）、何永偉（檢驗(yàn)輸血科）、賈吉建（放射科）、郭延

（超聲科）、潘紅君（脾胃科）、雷琴（麻醉科）、胡軼（骨科）、廖四中（心病科）、余丹（腦病

科）、謝全威（腎內(nèi)兒科）、付豪（外科）、張紅梅（肛腸科）、蔣紅娟（肺病科）、鄧家現(xiàn)（婦產(chǎn)

科）、鄧現(xiàn)勇（康復(fù)科）、陳大翠（針推科）、唐光冬（急診科）、秦久娟（病案）

2、評(píng)審辦職責(zé)

（1）負(fù)責(zé)制定迎評(píng)工作實(shí)施方案和具體工作計(jì)劃，解讀《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2018年版）》指標(biāo)內(nèi)涵，明確和細(xì)化迎評(píng)工作內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)，以及全院各項(xiàng)迎評(píng)任務(wù)的安

排工作；

（2）為院領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供信息服務(wù)以及迎評(píng)需要的對(duì)外聯(lián)絡(luò)工作；

（3）負(fù)責(zé)組織、推動(dòng)評(píng)審工作按計(jì)劃、分步驟進(jìn)行；

（4）負(fù)責(zé)組織迎評(píng)工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作；

（5）督促各工作小組各項(xiàng)迎評(píng)工作的落實(shí)：

（6）向評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)迎評(píng)工作的進(jìn)展情況，并就醫(yī)院特殊性問題提交討論；

（7）負(fù)責(zé)醫(yī)院迎評(píng)資料的收集、整理、匯編、建檔工作；

（8）負(fù)責(zé)專家評(píng)審工作的陪檢人員安排；

（9）完成迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作；

（10）聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)本片區(qū)相關(guān)部門、科室迎評(píng)資料的收集、整理、自查、匯編工作，及時(shí)

上報(bào)評(píng)審辦，協(xié)助評(píng)審辦完成相關(guān)贊料的建檔工作。

（三）成立“梁平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”工作小組。

成立三個(gè)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作小組，工作小組在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，密切配合，積極參

與，各司其職，確保人員到位，責(zé)任到位，工作到位6

1、醫(yī)療藥事組：

組長(zhǎng)：常金紅

副組長(zhǎng)：唐發(fā)祥、劉大奇

成員；潘傳志、李和龍、鄧曉東、張玉華、黃小平、唐守春、秦久娟、謝玉敏、魏章蓉、

陳軍、何永偉、賈吉建、郭延、潘紅君、雷琴、胡軼、廖四中、余丹、謝全威、付豪、張紅梅、

蔣紅娟、鄧家現(xiàn)、鄧現(xiàn)勇、陳大翠、唐光冬

常金紅分管全面及醫(yī)療質(zhì)量復(fù)評(píng)，唐發(fā)祥分管中醫(yī)及門急診復(fù)評(píng)，劉大奇分管藥事、輸血

及醫(yī)技復(fù)評(píng)。

2、護(hù)理院感組：

組長(zhǎng)：付一會(huì)

成員：肖丹、張玲、曹剛勇、譚英、沈嵐、古紅玲

3、黨建行后組：

組長(zhǎng)；陳貴才

成員：李泓濤、胡芳、鄧洪平、涂國(guó)鋒、高曉燕、曹洲、黎斌、劉冬梅、祝新宇、游琨

4、評(píng)審工作小組職責(zé)

(1)負(fù)責(zé)組織、推動(dòng)小組各部門、科室的各項(xiàng)迎評(píng)工作按計(jì)劃、分步麻的開展；

(2)負(fù)責(zé)組織、督促小組迎評(píng)工作部門性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作：

(3)負(fù)責(zé)督促、檢查小組各部門相關(guān)迎評(píng)工作的落實(shí)，

并及時(shí)提出反饋及整改建義；

(4)向評(píng)審工作辦公室通報(bào)小組迎評(píng)工作的進(jìn)展情況，并就部門特殊性問題進(jìn)行討論；

(5)負(fù)責(zé)督促本小組各部門、科室迎評(píng)資料的收集、整理、匯編、建檔工作。

四、實(shí)施步驟

根據(jù)驗(yàn)收時(shí)限和醫(yī)院工作具體情況，整個(gè)迎評(píng)工作分六個(gè)階段完成，

第一階段：制定方案、動(dòng)員部署(6月20日一6月30日)

1、制定方案，成立“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組”，設(shè)立“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室”，成立醫(yī)療藥

事、護(hù)理院感、黨建行后三個(gè)等級(jí)評(píng)審工作小組。

2、召開動(dòng)員誓師大會(huì)，層層動(dòng)員，深入進(jìn)行思想發(fā)動(dòng)，廣泛宣傳二級(jí)甲等中醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)

工作重要性，對(duì)二級(jí)甲等中醫(yī)院等汲評(píng)審工作進(jìn)行全面部署，營(yíng)造二級(jí)甲等中醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)工

作良好氛圍。

3、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室分解下發(fā)各部門科室《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018年

版）》相關(guān)任務(wù)和責(zé)任目標(biāo)。

4、學(xué)習(xí)掌握標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照本工作實(shí)施方案和國(guó)家衛(wèi)康委下發(fā)的《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施

細(xì)則（2018年版）》，各部門、科室要組織全體職工認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)任務(wù)內(nèi)容，并按要求研究如何

開展工作。

第二階段：組織實(shí)施（7月1口一8月10日）

本階段在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室的指導(dǎo)下和評(píng)審工作小組的督導(dǎo)下，各科室根據(jù)下發(fā)的任務(wù)

和責(zé)任目標(biāo)，按要求開展工作。臨床科室盡量完成《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018年

版）》中要求的技術(shù)項(xiàng)目，尤其重點(diǎn)、特色科室要?jiǎng)?chuàng)造條件開展未開展的項(xiàng)目。各部門、各科室

要認(rèn)真對(duì)照評(píng)審細(xì)則，按醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備相關(guān)材料6缺少的小型設(shè)備及物品及時(shí)向醫(yī)院等級(jí)

評(píng)審辦公室匯報(bào)，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室及時(shí)報(bào)告醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組予以研究解決。各評(píng)審

工作小組與相關(guān)部門深入探討《細(xì)則》，考究細(xì)節(jié)，針對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)問題加強(qiáng)梳理，狠抓落實(shí)。

第三階段；自查自糾（8月11日—8月24日）

8月11日—8月14日各評(píng)審工作小組組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)督促相關(guān)各部門科室對(duì)迎審工作進(jìn)行逐

項(xiàng)自查、梳理，并對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄。8月15日一8月20日各評(píng)審工作小組組長(zhǎng)、副

組長(zhǎng)督促各部門科室對(duì)迎審工作自查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行自糾完善，各部門科室初步完成迎評(píng)資料

的收集、整理、匯編、建檔工作。

8月21日一8月24醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室組織院內(nèi)專家對(duì)全院各科室自查自糾情況進(jìn)行督查，

并對(duì)科室迎審工作進(jìn)行逐項(xiàng)檢查初評(píng)，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄。檢查時(shí)任何科室不得以任

何理由和借口推脫和應(yīng)付。同時(shí)將評(píng)定結(jié)果如實(shí)反饋全院，為下一步“整改提高”奠定基石。

第叫階段：整改提高（8月25日一9月10日）

8月27日各部門、科室將初步完成的迎評(píng)資料交評(píng)審辦匯總。

院內(nèi)檢查初評(píng)查出的問題要在本階段規(guī)定的時(shí)限內(nèi)進(jìn)行整改，確保按時(shí)迎接區(qū)衛(wèi)計(jì)委二級(jí)

中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家組檢查驗(yàn)收。主要任務(wù)是全面查缺補(bǔ)漏，整章建制，進(jìn)一步完善及落實(shí)

整改措施，在整改中進(jìn)步，進(jìn)一步鞏固成績(jī)。

9月10前各部門、科室完成迎評(píng)整改資料的收集、整理、匯編、建檔工作，并將相關(guān)整改

資料交評(píng)審辦匯總。

第五階段：迎接區(qū)衛(wèi)計(jì)委二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家組檢查驗(yàn)收（9月16日一9月30日）。

9月11T5日評(píng)審辦完成醫(yī)院迎評(píng)資料的收集、整理、匯編、建檔工作，9月16日一9月

30日迎接二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家組檢查驗(yàn)收。

第六階段；總結(jié)表彰（2018年10月）

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室將按區(qū)衛(wèi)計(jì)委二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家組檢查結(jié)果及整個(gè)迎評(píng)工作

過程中的考核情況進(jìn)行總結(jié)，對(duì)在迎評(píng)工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)影響評(píng)審成

績(jī)和在平時(shí)工作中拖沓應(yīng)付的科室和個(gè)人進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)，并予以相應(yīng)處罰。

五、工作方法

1、全面自查：各職能部門及科室，根據(jù)本部門、本科室的工作情況，按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，

逐條對(duì)照檢查，對(duì)沒有做到位的工作及時(shí)完善，對(duì)自己確實(shí)難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面

形式報(bào)評(píng)審辦，由評(píng)審辦與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相

互對(duì)應(yīng)。

2、醫(yī)院評(píng)審督查專家組檢查：評(píng)審辦定期組織醫(yī)院評(píng)審督查專家組進(jìn)行檢查，對(duì)存在的普

遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破。

3、持續(xù)改進(jìn)：各科室部門要根據(jù)每次自查、檢查的結(jié)果提出具體的整改措施，并認(rèn)真落實(shí)

整改。并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄B

4、所有復(fù)評(píng)評(píng)審過程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。

5、按月分階段劃定科室評(píng)審任務(wù)完成時(shí)間表，各責(zé)任科室必須按照時(shí)間表規(guī)定期限完成劃

定的進(jìn)度任務(wù)，醫(yī)院評(píng)審工作小組每月對(duì)各相關(guān)責(zé)任科室完成進(jìn)度情況進(jìn)行督查。

六、具體措施

（-）針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)突破。以學(xué)習(xí)、建立、實(shí)踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、

服務(wù)為主題。

1＞學(xué)習(xí)和掌握二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，自學(xué)和組織集中學(xué)習(xí)兩種方式，醫(yī)院和科室或部門

兩個(gè)層次，管理人員和非管理人員兩種要求,

2、學(xué)習(xí)管理知識(shí)：全院職工統(tǒng)一思想，把握評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主題和內(nèi)涵，以管理人員為主體,

結(jié)合自身崗位，刻苦鉆研和學(xué)習(xí)管理知識(shí)。

3、學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，夯

實(shí)醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)，以高于二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院要求的業(yè)務(wù)能力迎接等級(jí)醫(yī)院的復(fù)評(píng)。

4、建立院科兩級(jí)的質(zhì)量安全管理體系：各科室及部門，總結(jié)和組織學(xué)習(xí)本專業(yè)或部門的標(biāo)

準(zhǔn)及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門的質(zhì)量安全管理規(guī)范。按照本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)和要求建立

院科兩級(jí)管理組織。

5、通過實(shí)踐、督查、整改即“PDCA”循環(huán)，不斷豐富和完善院科兩級(jí)質(zhì)量安全管理體系。

6、分析和總結(jié)普遍性、薄弱性、重點(diǎn)性、關(guān)鍵性問題（如臨床技能、病歷書寫等），按時(shí)

間和要求完成任務(wù)，不斷進(jìn)步提高，

（二）實(shí)行責(zé)任追究制度，嚴(yán)格有關(guān)評(píng)審工作組織、管理，實(shí)施獎(jiǎng)懲辦法。

1、科室未在規(guī)定時(shí)限完成自查自糾，不能提供自查自糾原始記錄的或不及時(shí)將初步完成的

迎評(píng)資料上交的，除對(duì)科室及負(fù)責(zé)人提出書面通報(bào)批評(píng)外，分別降當(dāng)月科室績(jī)效工資1000元;

2、對(duì)查找出來的問題醫(yī)院已明令整改，而科室未在規(guī)定期限內(nèi)整改的或不及時(shí)將整改的迎

評(píng)資料上交的，除對(duì)科室及負(fù)責(zé)人梃出書面通報(bào)批評(píng)外，分別降當(dāng)月該科績(jī)效工資500元；

3、對(duì)查找出來的問題，醫(yī)院明令個(gè)人整改而未在規(guī)定期限內(nèi)整改的，降當(dāng)月個(gè)人績(jī)效工資

100元，當(dāng)年不能提職、調(diào)資、評(píng)優(yōu)、評(píng)先；

4、醫(yī)院評(píng)審工作小組每月對(duì)各相關(guān)責(zé)住科室完成進(jìn)度情況進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)在任務(wù)進(jìn)度規(guī)定

期限內(nèi)未能完成劃定任務(wù)的，扣科室績(jī)效每人500元，若在5天時(shí)間內(nèi)整改完成進(jìn)度任務(wù)的返

還被扣績(jī)效。

5、對(duì)復(fù)評(píng)工作持相反態(tài)度的科室或個(gè)人，情節(jié)較為突出的，除對(duì)科室或個(gè)人提出書面通報(bào)

批評(píng)外，降當(dāng)月科室績(jī)效工資1000元或降個(gè)人績(jī)效工資200元；

6、在評(píng)審工作中明顯影響了醫(yī)院評(píng)審工作的科室在年終綜合目標(biāo)考核中視為不合格科室:

7、對(duì)在迎評(píng)工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，獎(jiǎng)勵(lì)該科室績(jī)效工資1000元或獎(jiǎng)個(gè)人績(jī)效工

資200元。

七、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，是醫(yī)院“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)

臨床療效”為主題持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)的深化，是建立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度的長(zhǎng)效機(jī)制，具有很強(qiáng)的現(xiàn)

實(shí)指導(dǎo)意義。各科室要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工；要以飽滿的熱情、堅(jiān)決的態(tài)

度、扎實(shí)的工作，推動(dòng)醫(yī)院綜合實(shí)力上一個(gè)新的臺(tái)階，確保二級(jí)甲