院科兩級對核心制度執(zhí)行率的持續(xù)改進案例-兒科I病區(qū)運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進三級醫(yī)師查房制度

422.2A院科兩級對核心制度執(zhí)行率的持續(xù)改進案例。

兒科I病區(qū)運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進三級醫(yī)師查房制度

一、Plan：

1、發(fā)現(xiàn)問題：醫(yī)療核心制度是確保醫(yī)療護理質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)務人

員診療行為，防范醫(yī)療風險，避免或杜絕醫(yī)療差錯與事故的重要制度,

也是醫(yī)務人員必須遵守的行為準則。醫(yī)療核心制度包括首診醫(yī)師負責

制、三級醫(yī)師查房制、疑難危重病例討論制度、危重患者搶救、會診

制度、術前討論、死亡病例討論、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與

管理制度、危急值報告制度、核查制度、分級護理制度、口頭醫(yī)囑制

度、手術安全核對等。

隨著公立醫(yī)院醫(yī)改的深入，如何進一步健全并落實醫(yī)療核心制

度，是醫(yī)院工作的重點。核心制度貫穿于醫(yī)療護理全過程，核心制度

落實是醫(yī)院質(zhì)量管理的關鍵。國家衛(wèi)計委“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動明

確要求落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度?！度壘C合醫(yī)院評審標準

實施細則（2011版）》對落實核心制度也提出了要求。具體參見下

表：

4.2.2.2[C]醫(yī)務處2、3C1科室質(zhì)量與安全管理工作記錄本

執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制1,落實各項醫(yī)療質(zhì)量臨床各科室C2科室學習與培訓記錄本

度，重點是核心制度。管理制度，重點是核心1C3主管部門對醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯

（牽頭科室：醫(yī)務處）制度。總（督導記錄本）

2.有醫(yī)院及科室的培

訓1,醫(yī)務人員掌握并遵

循本崗位相關制度。

3.有士官職能部門監(jiān)

管。

【B】符合"C",醫(yī)務處B1科室質(zhì)量與安全管理工作記錄

并院科兩級對制度的執(zhí)行情臨床各本

況有督導檢查與整改措施?？剖?/p>

[A]符合"B"醫(yī)務處A檢查情況匯總、分析評價、改進措施及

并持續(xù)改進有成效。成效

結合本院及我科實際情況，發(fā)現(xiàn)我科存在對醫(yī)療安全核心制度-

三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行率差的情況。

2、分析問題：用魚骨圖法分析三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行率差的原

因，見下圖:

3、制定計劃:

步驟

一月二月三月四月五月六月七月八月

月份份參加

人員

發(fā)現(xiàn)問題質(zhì)控小組

—

尋找原因全體醫(yī)生

—

制定計劃質(zhì)控小組

—

實施計劃全體醫(yī)生

—

檢查結果質(zhì)控小組

—

效果評價質(zhì)控小組

—

持續(xù)改進全體醫(yī)生

—

1、完善質(zhì)量管理組織體系：制度管理是建立長效機制的關鍵。

醫(yī)院建立健全質(zhì)量管理組織體系，形成醫(yī)院、職能部門、科室三級醫(yī)

療質(zhì)量管理體系。在醫(yī)院層面成立全院質(zhì)量改進與安全委員會，負責

醫(yī)院年度質(zhì)量改進和醫(yī)療安全工作；定期對醫(yī)療質(zhì)量與安全工作進行

分析評價，總結經(jīng)驗，提出整改意見；針對發(fā)現(xiàn)問題，對薄弱環(huán)節(jié)、

流程缺陷提出整改意見。

醫(yī)療管理委員會主要由醫(yī)務處、質(zhì)控辦、護理部、臨床科室等組

成，對核心制度落實設定監(jiān)測指標、定義、頻率，如三級醫(yī)師查房率

等，并對完成率、正確性、及時性及完成質(zhì)量進行全方位監(jiān)控。質(zhì)量

持續(xù)改進理念不要僅停留在醫(yī)院層面，還應有每個部門的積極參與，

形成質(zhì)量持續(xù)改進文化。醫(yī)院臨床科室成立科室質(zhì)量控制小組，由科

主任擔任組長。質(zhì)控小組每月對核心制度落實情況進行自查，分析總

結，提出整改意見，列入科室質(zhì)量與安全工作計劃。核心制度未落實

的，要求完成PDCA質(zhì)量改進項目。

2、逐步完善科室人員梯隊結構，加強科室核心制度培訓學習，

特別是加強三級醫(yī)師查房制度制度學習，逐步規(guī)范三級醫(yī)師查房制

度。

三、Cheak：

1、醫(yī)療文書檢查：

三級醫(yī)師查房制度是否落實在病程記錄中能夠體現(xiàn)。醫(yī)務處、質(zhì)

控辦協(xié)同臨床科室質(zhì)控員組成督查小組，定期對病史進行檢查，以及

時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療核心制度落實存在問題并及時改進。三級查房中主治、主

任醫(yī)師查房是否及時，內(nèi)容是否齊全，簽字是否及時等。

2、醫(yī)務人員抽查：

醫(yī)務處、質(zhì)控辦、科室定期對科室醫(yī)生進行抽查，了解其對醫(yī)療

核心制度的掌握落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

1月2月3月4月5月6月7月8月

三級醫(yī)師82%82.5%83%85%88%90%92%95%

查房執(zhí)行

率

2015年「8月份兒1科三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行率情況

四、Action：

醫(yī)療核心制度落實是醫(yī)院文化的重要組成部分。嚴格落實醫(yī)療核

心制度不是一朝一夕的工作，而應該常抓不懈。核心制度落實不僅是

職能部門的責任，更需要醫(yī)務人員提高認識、自覺遵守，才能形成一

種意識、一種氛圍?？傊?，醫(yī)療核心制度貫穿于醫(yī)療護理全過程，是

保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的重