院科兩級對核心制度執(zhí)行率的持續(xù)改進(jìn)案例-兒科I病區(qū)運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)三級醫(yī)師查房制度

422.2A院科兩級對核心制度執(zhí)行率的持續(xù)改進(jìn)案例。

兒科I病區(qū)運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)三級醫(yī)師查房制度

一、Plan：

1、發(fā)現(xiàn)問題：醫(yī)療核心制度是確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)務(wù)人

員診療行為，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，避免或杜絕醫(yī)療差錯與事故的重要制度,

也是醫(yī)務(wù)人員必須遵守的行為準(zhǔn)則。醫(yī)療核心制度包括首診醫(yī)師負(fù)責(zé)

制、三級醫(yī)師查房制、疑難危重病例討論制度、危重患者搶救、會診

制度、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與

管理制度、危急值報(bào)告制度、核查制度、分級護(hù)理制度、口頭醫(yī)囑制

度、手術(shù)安全核對等。

隨著公立醫(yī)院醫(yī)改的深入，如何進(jìn)一步健全并落實(shí)醫(yī)療核心制

度，是醫(yī)院工作的重點(diǎn)。核心制度貫穿于醫(yī)療護(hù)理全過程，核心制度

落實(shí)是醫(yī)院質(zhì)量管理的關(guān)鍵。國家衛(wèi)計(jì)委“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動明

確要求落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)施細(xì)則（2011版）》對落實(shí)核心制度也提出了要求。具體參見下

表：

4.2.2.2[C]醫(yī)務(wù)處2、3C1科室質(zhì)量與安全管理工作記錄本

執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制1,落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量臨床各科室C2科室學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本

度，重點(diǎn)是核心制度。管理制度，重點(diǎn)是核心1C3主管部門對醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯

（牽頭科室：醫(yī)務(wù)處）制度?？偅ǘ綄?dǎo)記錄本）

2.有醫(yī)院及科室的培

訓(xùn)1,醫(yī)務(wù)人員掌握并遵

循本崗位相關(guān)制度。

3.有士官職能部門監(jiān)

管。

【B】符合"C",醫(yī)務(wù)處B1科室質(zhì)量與安全管理工作記錄

并院科兩級對制度的執(zhí)行情臨床各本

況有督導(dǎo)檢查與整改措施。科室

[A]符合"B"醫(yī)務(wù)處A檢查情況匯總、分析評價(jià)、改進(jìn)措施及

并持續(xù)改進(jìn)有成效。成效

結(jié)合本院及我科實(shí)際情況，發(fā)現(xiàn)我科存在對醫(yī)療安全核心制度-

三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行率差的情況。

2、分析問題：用魚骨圖法分析三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行率差的原

因，見下圖:

3、制定計(jì)劃:

步驟

一月二月三月四月五月六月七月八月

月份份參加

人員

發(fā)現(xiàn)問題質(zhì)控小組

—

尋找原因全體醫(yī)生

—

制定計(jì)劃質(zhì)控小組

—

實(shí)施計(jì)劃全體醫(yī)生

—

檢查結(jié)果質(zhì)控小組

—

效果評價(jià)質(zhì)控小組

—

持續(xù)改進(jìn)全體醫(yī)生

—

1、完善質(zhì)量管理組織體系：制度管理是建立長效機(jī)制的關(guān)鍵。

醫(yī)院建立健全質(zhì)量管理組織體系，形成醫(yī)院、職能部門、科室三級醫(yī)

療質(zhì)量管理體系。在醫(yī)院層面成立全院質(zhì)量改進(jìn)與安全委員會，負(fù)責(zé)

醫(yī)院年度質(zhì)量改進(jìn)和醫(yī)療安全工作；定期對醫(yī)療質(zhì)量與安全工作進(jìn)行

分析評價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出整改意見；針對發(fā)現(xiàn)問題，對薄弱環(huán)節(jié)、

流程缺陷提出整改意見。

醫(yī)療管理委員會主要由醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護(hù)理部、臨床科室等組

成，對核心制度落實(shí)設(shè)定監(jiān)測指標(biāo)、定義、頻率，如三級醫(yī)師查房率

等，并對完成率、正確性、及時性及完成質(zhì)量進(jìn)行全方位監(jiān)控。質(zhì)量

持續(xù)改進(jìn)理念不要僅停留在醫(yī)院層面，還應(yīng)有每個部門的積極參與，

形成質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)文化。醫(yī)院臨床科室成立科室質(zhì)量控制小組，由科

主任擔(dān)任組長。質(zhì)控小組每月對核心制度落實(shí)情況進(jìn)行自查，分析總

結(jié)，提出整改意見，列入科室質(zhì)量與安全工作計(jì)劃。核心制度未落實(shí)

的，要求完成PDCA質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。

2、逐步完善科室人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)科室核心制度培訓(xùn)學(xué)習(xí)，

特別是加強(qiáng)三級醫(yī)師查房制度制度學(xué)習(xí)，逐步規(guī)范三級醫(yī)師查房制

度。

三、Cheak：

1、醫(yī)療文書檢查：

三級醫(yī)師查房制度是否落實(shí)在病程記錄中能夠體現(xiàn)。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)

控辦協(xié)同臨床科室質(zhì)控員組成督查小組，定期對病史進(jìn)行檢查，以及

時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療核心制度落實(shí)存在問題并及時改進(jìn)。三級查房中主治、主

任醫(yī)師查房是否及時，內(nèi)容是否齊全，簽字是否及時等。

2、醫(yī)務(wù)人員抽查：

醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、科室定期對科室醫(yī)生進(jìn)行抽查，了解其對醫(yī)療

核心制度的掌握落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

1月2月3月4月5月6月7月8月

三級醫(yī)師82%82.5%83%85%88%90%92%95%

查房執(zhí)行

率

2015年「8月份兒1科三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行率情況

四、Action：

醫(yī)療核心制度落實(shí)是醫(yī)院文化的重要組成部分。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核

心制度不是一朝一夕的工作，而應(yīng)該常抓不懈。核心制度落實(shí)不僅是

職能部門的責(zé)任，更需要醫(yī)務(wù)人員提高認(rèn)識、自覺遵守，才能形成一

種意識、一種氛圍?？傊?，醫(yī)療核心制度貫穿于醫(yī)療護(hù)理全過程，是

保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的重