住院醫(yī)師規(guī)范化培訓門診教學實施指引（2022年版）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓門診教學實施指引

（2022年版）

門診教學是指導醫(yī)師利用醫(yī)院門診資源，指導住院醫(yī)師對

門診患者進行診療，培養(yǎng)住院醫(yī)師門診接診能力和門診病歷書

寫能力的教學活動。

1目的

通過門診教學實踐，培養(yǎng)住院醫(yī)師獨立接診、規(guī)范書寫門

診病歷的能力；提高醫(yī)患人際交往、溝通能力，學習對患者的

連續(xù)管理，最終達到勝任常規(guī)門診工作的目的。

門診教學作為病房教學的補充和銜接。

2形式和配置

門診教學分為日常門診教學和教學門診教學。

日常門診教學是指導醫(yī)師在日常門診工作中進行的

教學活動。指導醫(yī)師根據住院醫(yī)師的能力依照示范、帶教和

指導模式，逐步引導住院醫(yī)師完成門診診療全過程，指導醫(yī)師

及時評價和反饋住院醫(yī)師的表現(xiàn)。

教學門診是為教學專門設立的門診。培訓基地或專業(yè)基地

需逐步建立專門的教學門診，根據各專業(yè)培訓細則，制訂明確

的教學目標，規(guī)律開展教學門診；理搬U病例的數量、種類;

根據住院醫(yī)師的年級和能力，選擇合適的教學方法；在指導醫(yī)

師、住院醫(yī)師、患者三方知曉的前提下，進行規(guī)范的門診診療

教學活動。

教學門診應設立獨立診室和教學評估室，并配備完整的診

療工作及教學所需的設施。

3組織安排

日常門診教學由專業(yè)基地根據本專業(yè)培訓細則的要求

組織實施。教學門診教學由培訓基地依據實際條件組織落實。門

診教學的頻次及時長由專業(yè)基地結合具體情況自行安排。應有

計劃地組織實施門診教學的階段性評價與反饋工作，確保住院

醫(yī)師在輪轉過程中不斷提升門診接診能力。

4準備工作

4.1教學病例的選擇：根據本專業(yè)培訓細則要求，選擇合

適的教學病例，并針對不同住院醫(yī)師進行分層分級教學。

4.1.1日常門診：指導醫(yī)師需根據門診患者情況以及住院

醫(yī)師年級、能力，安排合適的患者進行門診教學工作，做到

既能幫助住院醫(yī)師學習，又不影響門診工作，同時也要告知患

者配合門診教學，以維護良好的醫(yī)患關系。

4.1.2教學門診：指導醫(yī)師提前預約適合教學的患者，征

得同意，同時保障患者充分的就診時間，在指導醫(yī)師、住院醫(yī)

師、患者三方協(xié)作下達到最佳的門診教學效果。

4.2指導醫(yī)師的準備：根據住院醫(yī)師的年級和能力，明確

教學目標和教學計劃，并做好教學準備；了解住院醫(yī)師的學習

需求和學習目標，確定門診教學模式；介紹門診教學活動的流

程和日程安排；介紹門診教學的評估標準，告知反饋流程及要

求。

4.3住院醫(yī)師的準備：了解輪轉要求和本專業(yè)培訓細則的

要求；熟悉門診教學活動的時間和地點安排，以及門診各項管

理制度和住院醫(yī)師紀律要求；了解評估住院醫(yī)師的標準；熟悉

門診工作電腦系統(tǒng)；熟悉門診病歷和處方的書寫規(guī)范；熟悉門

診禮儀。

5實施

5.1門診教學的三種模式：指導醫(yī)師需要根據住院醫(yī)師的

能力，分層分級選擇合適的門診教學模式，依次采用示范模

式-帶教模式-指導模式進行，逐步提升住院醫(yī)師的門診工作能

力。

5.1.1示范模式（指導醫(yī)師示范接診流程，住院醫(yī)師觀摩）由指

導醫(yī)師完成接診工作，示范接診流程及門診病歷書寫，住院醫(yī)

師觀摩學習。在門診臨床工作結束后，指導醫(yī)師根據明確的學

習目標，采用提問、討論、總結和歸納等方式幫助住院醫(yī)師提

高門診接診能力。

5.1.2帶教模式（指導醫(yī)師主要接診，住院醫(yī)師輔助）：指

導醫(yī)師根據住院醫(yī)師的能力選擇合適的病例，在問診、查體、

輔助檢查結果判讀、臨床思維形成以及臨床決策等過程中，由

住院醫(yī)師適當參與其中，完成部分門診工作。指導醫(yī)師進行實

時指導和反饋，采用提問、討論、總結等方式幫助住院醫(yī)師提

高認識。

5.1.3指導模式（住院醫(yī)師接診，指導醫(yī)師指導）：由住

院醫(yī)師獨立完成門診接診，指導醫(yī)師觀察完整流程，并給予及

時指導和進一步的反饋。

5.2日常門診教學流程

5.2.1指導醫(yī)師根據情況決定帶教模式：指導醫(yī)師根據住

院醫(yī)師能力、本次門診量等情況來決定帶教模式。如果住院醫(yī)

師是初次進行門診學習，指導醫(yī)師可以先通過2?3例患者的

接診，以示范模式展示完整的診療過程、溝通技巧和職業(yè)風采。

5.2.2指導醫(yī)師應將門診與帶教工作有機結合：指導醫(yī)師

應在已選定帶教模式的框架內，著重在病史采集、體格檢查、與患

者溝通、提出診療方案等門診工作的關鍵環(huán)節(jié)，給予住院醫(yī)師盡

量多的參與機會，并做出有效指導，使住院醫(yī)師在門診工作的

實踐中提升崗位勝任力。

5.2.3指導醫(yī)師主動觀察住院醫(yī)師的門診整體接診能力：

指導醫(yī)師對住院醫(yī)師的表現(xiàn)進行評估，其中門診接診流程可以

采用迷你臨床評估演練(Mini-CEX)評估，部分門診檢查

/操作流程可以采用臨床操作技能(DOPS)評估，有條件的

可以采用視頻評估的形式。

5.2.4住院醫(yī)師自我評價及指導醫(yī)師的反饋：本次門診工

作結束時，由住院醫(yī)師對于本次門診教學過程進行自我評價，并

簡短總結。指導醫(yī)師對住院醫(yī)師的整體表現(xiàn)進行恰當的反饋，并

提出改進建議。

5.3教學門診教學流程

(1)住院醫(yī)師在診室獨立完成病史采集和體格檢查。

（2）住院醫(yī)師在教學評估室向指導醫(yī)師匯報病例特點，

提出可能的初步診斷、鑒別診斷及其依據，擬定診療方案。指

導醫(yī)師適當引導討論方向，解決相關疑問。

（3）住院醫(yī)師和指導醫(yī)師回到診室，共同向患者解釋

病情及相關診療計劃，回答患者問題。

（4）住院醫(yī)師書寫門診病歷，開具門診處方，指導醫(yī)

師審核并確認。

（5）診療過程中，指導醫(yī)師對住院醫(yī)師表現(xiàn)采用適宜的

方法進行評估。診療完成后，住院醫(yī)師先進行自我評價，指導

醫(yī)師給予反饋（參考日常門診教學）。

5.4門診病歷書寫指導的實施

5.4.1主訴書寫：主訴應能體現(xiàn)患者就診的主要原因，強

調精練、重點突出。

5.4.2病史書寫：要重點突出現(xiàn)病史，應指導住院醫(yī)師描述

本次患病的起病時間、主要癥狀、既往診治情況及療效等，其他與

本疾病相關的既往史、個人史及家族史等簡要描述即可。指導

醫(yī)師應強調描述主要癥狀的起病情況與患病時間、主要癥狀的

特點、病因與誘因等、病情的發(fā)展與演變、治療過程及效果，

伴隨癥狀如無特殊，簡單描述即可。

5.4.3重點查體結果書寫：一般情況下，門診病歷中只記

錄陽性體征及有鑒別意義的陰性體征。

5.4.4輔助檢查結果書寫：一般情況下，門診病歷中只記錄

有助于診斷的輔助檢查結果?；颊咴谄渌t(yī)院所作的檢查，應寫

明醫(yī)院名稱及檢查日期。指導醫(yī)師要正確指導住院醫(yī)師

進行輔助檢查結果的判斷，以及篩選對診治有意義的輔助檢查

并記錄在門診病歷內。

5.4.5診斷書寫：指導醫(yī)師應根據病史、體征、輔助檢查

結果，指導住院醫(yī)師進行初步確定診斷或初步確定可能性最大

的疾病。如暫不明確，可在病名后用“？”，并應寫明復診醫(yī)

師應注意的事項。一般避免使用“待查”“待診”等字樣。

5.4.6診療措施書寫：處方及治療方法記錄應分行列出，

藥品應記錄藥名、劑量、總量、用法。病歷還應包括進一步檢

查措施及建議、休息及期限等。指導醫(yī)師應指導住院醫(yī)師選擇

合理的診療方案，并按要求正確書寫。

5.4.7其他：使用手寫門診病歷教學時，應指導住院醫(yī)師

規(guī)范記錄門診病歷首頁（封面）信息、就診日期和時間及簽名

等內容，確保病歷符合法定要求。如為兒童、意識障礙等無

完全民事行為能力的患者，應寫明陪伴者的信息如姓名、關系、

聯(lián)系方式等。

5.5對門診病歷進行系統(tǒng)評價和提問：在完成對患者的接

診后，指導醫(yī)師應就門診病歷書寫的完整性、準確性、邏輯性

等進行指導。完整性是指接診病歷書寫是否符合《病歷書寫

基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）11號）中的相關規(guī)定。準確性是

指所寫的病歷，是否準確地反映了患者的癥狀、體征等，診斷

是否準確，治療措施是否合理等。邏輯性是指所描述的癥狀、

體征、輔助檢查等,與診斷及治療措施之間，其邏輯是否合理、

嚴謹并符合醫(yī)學規(guī)范。

根據住院醫(yī)師的表現(xiàn)，指導醫(yī)師就病歷書寫規(guī)范本身進行

提問。提問內容應有助于規(guī)范病歷書寫、提高臨床實踐能力和

臨床思維能力等。指導醫(yī)師應分享臨床經驗與教訓，鼓勵住院

醫(yī)師就有關問題進行交流。

6注意事項

(1)患者不能配合教學活動，并可能因此出現(xiàn)醫(yī)患關

系緊張的情況時，由指導醫(yī)師決定是否終止帶教工作，以保證

正常的醫(yī)療工作。

(2)指導醫(yī)師需警惕可能出現(xiàn)的醫(yī)療風險，保障醫(yī)療

質量和醫(yī)療安全。

(3)指導醫(yī)師和住院醫(yī)師必須尊重患者的隱私權及知

情同意權，避免不必要的醫(yī)療糾紛。

(4)門診帶教活動的組織與安排應設計合理，盡可能

減少對門診臨床工作的影響。

7其他說明

本指引適用于全國各住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地開展

的門診教學活動，不包括以臨床操作、手術等技能為主要醫(yī)療

目的的門診教學活動。各基地可以根據實際情況進行適當調整,

但不能偏離其基本框架。

8附件

8.1住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學門診就診患者須知模板

8.2住院醫(yī)師規(guī)范化培訓門診教學評分表(督導專家/同行評

議使用)

8.3住院醫(yī)師規(guī)范化培訓指導醫(yī)師門診教學評分表(住院

醫(yī)師使用）

怖1

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學門診就診患者須知

尊敬的患者朋友：

您好！本門診是教學門診，住院醫(yī)師會在資深醫(yī)師的指導

下對您進行詳細、全面的病情詢問和體格檢查，為您提供充分

的門診就診時間和優(yōu)質的醫(yī)療服務。門診的臨床教學能夠提高

住院醫(yī)師的知識和經驗，會為他們今后面對真實的臨床環(huán)境提

供很大的幫助。您的支持是對培養(yǎng)未來優(yōu)秀醫(yī)師作出的貢獻!

感謝您的配合！

附件2

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓門診教學評分表

（督導專家/同行評議使用）

培訓基地：專業(yè)基地/科室：

指導醫(yī)師：□主任醫(yī)師口副主任醫(yī)師口主治醫(yī)師

參加人員：參加人數：教學時長：分鐘

滿分得分備注

獸物項目內容要求

門診教學目標明確，病例選擇合適，緊扣各專業(yè)培

5

訓細則，難度符合教學對象

指導醫(yī)師

準

準備

提前準備門診教學所需設備及資料，熟悉門診教學

備（10分）3

流程，熟悉本次帶教對象

階

其他準備工作，包括場地、教具、教輔人員等2

段

住院醫(yī)師

準備充分，熟悉門診教學活動的流程及管理制度，熟

準備5

（5分）悉門診病歷和門診處方的書寫規(guī)范

帶教形式指導醫(yī)師根據住院醫(yī)師的能力和水平選擇合適的門

（5分）5

診教學模式

病例選擇要求符合住培大綱5

接

病例選擇

（10分）根據住院醫(yī)師的年級、能力等綜合情況選擇合適的

診5

病例進行門診帶教

過

住院醫(yī)師能夠在指導醫(yī)師的指導下或獨立進行病史

程

5

帶教過程詢問，條理清晰，邏輯清楚，體現(xiàn)臨床思維

（35分）

住院醫(yī)師能夠在指導醫(yī)師的指導下或獨立進行體格

5

檢查，動作規(guī)范，重點突出，能夠體查出重要的

陽性和陰性體征，體現(xiàn)臨床思維

住院醫(yī)師能夠在指導醫(yī)師的指導下或獨立提出診斷

5

和鑒別診斷，并明確指出相關依據

指導住院醫(yī)師按照正確的臨床思維過程和診療程序

對疾病做出合理的處置；注重住院醫(yī)師做出臨床5

決策的過程，如治療方案制訂的依據

住院醫(yī)師能夠在指導醫(yī)師的指導下同患者和（或）

5

家屬清晰溝通病情，做到準確、有效、邏輯清晰

住院醫(yī)師主訴、病史、體格檢查、診療方案、門診

5

處方書寫合理（每項占1分）

住院醫(yī)師能夠進行自我評價，指導醫(yī)師進行適當的

5

反饋和總結

歸納總結指導醫(yī)師評價住院醫(yī)師的門診接診表現(xiàn)，引導查閱

（10分）10

相關文獻、書籍或參考資料等

教指導方法指導醫(yī)師在住院醫(yī)師接診過程中應起到啟發(fā)、引導、

學（5分）5

提示的作用，及時給予具體指導

方

法用語規(guī)范

指導醫(yī)師用語專業(yè)、規(guī)范

（5分）5

醫(yī)患溝通住院醫(yī)師能夠在醫(yī)患溝通過程中體現(xiàn)愛傷意識、人

（5分）5

綜文精神、專業(yè)素養(yǎng)和溝通技巧

合

課程思政

評門診帶教過程中能夠融入思政內涵

（5分）5

價

專業(yè)素養(yǎng)

指導醫(yī)師儀態(tài)端莊，語言親切；流程順暢

（5分）5

總分100

評價人:評價日期:年月0

^^3

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓指導醫(yī)師門診教學評分表

（住院醫(yī)師使用）

培訓基地：專業(yè)基地/科室：

指導醫(yī)