第十四章 淋巴細(xì)胞增生性疾病課件

第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病第一節(jié)急性淋巴細(xì)胞白血病第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）是起源于骨髓中淋巴干細(xì)胞或祖細(xì)胞的惡性克隆性疾病。惡變淋巴細(xì)胞的分化成熟過(guò)程停滯，凋亡調(diào)節(jié)異常，以致該克隆無(wú)限制地增值，并擠壓正常造血組織。我國(guó)ALL占全部白血病的24%，主要見(jiàn)于兒童，為小兒腫瘤發(fā)病率的首位。第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病一、分類(lèi)急性淋巴細(xì)胞白血病——分3型L1——以小細(xì)胞為主L2——以大細(xì)胞為主L3——以大細(xì)胞為主，大小較一致，國(guó)內(nèi)少見(jiàn)，非洲兒童多見(jiàn)第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病二、病因病因不清1、遺傳及家族因素5%的ALL病例與遺傳因素有關(guān)2、環(huán)境因素電離輻射作為人類(lèi)白血病的原因之一已被肯定；化學(xué)物質(zhì)（烷化劑等）；病毒感染等3、獲得性基因改變第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病三、臨床表現(xiàn)貧血發(fā)熱出血器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病貧血約2/3患者在確診時(shí)有中度貧血某些ALL在發(fā)病前數(shù)月甚至數(shù)年可先出現(xiàn)難治性貧血第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病發(fā)熱半數(shù)以上患者以發(fā)熱起病可以是低熱，也可以是高熱>38.5℃常提示繼發(fā)感染感染以咽峽炎、口腔炎最多見(jiàn)，肺部感染、肛周炎等皮膚粘膜感染、胃腸道感染、泌尿系感染等

第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病出血約1/3以上患者起病時(shí)伴出血傾向未并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）而死于出血者占38～44%并發(fā)DIC而死于出血者占20～25%可發(fā)生各系統(tǒng)出血嚴(yán)重者可發(fā)生顱內(nèi)出血第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大50%ALL診斷時(shí)有淋巴結(jié)腫大，多為淺表淋巴結(jié)腫大肝脾腫大以ALL最為顯著表現(xiàn)：食欲減退、腹脹、乏力、消瘦第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病急淋最常見(jiàn)常發(fā)生在緩解期，也可發(fā)生在活動(dòng)期輕者無(wú)癥狀或輕度頭痛重者：腦膜炎表現(xiàn)，但不發(fā)熱可引起：壓迫和浸潤(rùn)視神經(jīng)——失明視網(wǎng)膜浸潤(rùn)——出現(xiàn)盲點(diǎn)骨骼和關(guān)節(jié)疼痛：胸骨壓痛眼部：眼球突出、復(fù)視口腔和皮膚：牙齦增生第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病四、實(shí)驗(yàn)室檢查除血紅蛋白及血小板減少外，患病早期白細(xì)胞亦可減少，隨后增多，但一般不會(huì)超過(guò)100×109/L。T-ALL白細(xì)胞明顯增多；早期B-ALL常表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少及骨髓再生不良1/3患兒可有血清免疫球蛋白減少胸部X線(xiàn)檢查可見(jiàn)T-ALL患者半數(shù)以上有縱膈包塊，為其較特異的臨床表現(xiàn)第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病

五、診斷臨床表現(xiàn)形態(tài)學(xué)是診斷ALL的主要依據(jù)據(jù)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨髓中幼稚淋巴細(xì)胞比例在20%以上即可診斷為ALL。免疫分型是ALL診斷的主要部分，對(duì)ALL的治療和預(yù)后也有指導(dǎo)作用

B-ALL約占成人ALL的75%，T-ALL約占25%細(xì)胞遺傳學(xué)檢查在ALL的診斷、治療和預(yù)后判斷上具有重要價(jià)值幾乎所有的ALL中發(fā)現(xiàn)染色體異常

第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病

六、治療1、一般治療防治感染：培養(yǎng)、靜脈給藥、足量糾正貧血控制出血：使血小板維持在30×109/L左右防治高尿酸血癥：多飲水維持營(yíng)養(yǎng)第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病2、化學(xué)治療目的——達(dá)到完全緩解并延長(zhǎng)生存期原則——早治、聯(lián)合、充分、間歇、分階段、個(gè)體化應(yīng)用——每一療程持續(xù)7～10天，間歇2周再用第二療程誘導(dǎo)緩解治療→完全緩解→鞏固治療→維持治療（至少2年）第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病完全緩解白血病的癥狀和體征消失血象：Hb≥100g/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白細(xì)胞分類(lèi)中無(wú)白血病細(xì)胞骨髓象：原粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞≤5%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病3、造血干細(xì)胞移植有HLA匹配的同胞供者造血干細(xì)胞移植已應(yīng)用于治療各種類(lèi)型的成人ALL第一次緩解期內(nèi)進(jìn)行患者年齡小于50歲為宜第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病七、預(yù)后總的來(lái)說(shuō)，預(yù)后較差。各亞型臨床療效差別很大。未經(jīng)治療的急性白血病患者平均生存期為3個(gè)月左右。經(jīng)過(guò)合理治療，大于≥1歲和≤9歲的兒童相對(duì)預(yù)后較好成人多傾向以35歲為界第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病

第二節(jié)慢性淋巴細(xì)胞白血病第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病一、概述慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）是由于單克隆性小淋巴細(xì)胞凋亡受阻、存活時(shí)間延長(zhǎng)而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。細(xì)胞形態(tài)類(lèi)似成熟淋巴細(xì)胞，卻是一種免疫學(xué)不成熟、功能不全的細(xì)胞。絕大多數(shù)起源于B細(xì)胞。第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病二、病因1、年齡因素

90%患者>50歲，男性略多于女性；2、遺傳因素

CLL發(fā)病率與種族有關(guān),歐美發(fā)病率高，亞洲各國(guó)相對(duì)較少3、細(xì)胞遺傳學(xué)異常

CLL患者中有50%表現(xiàn)克隆性染色體異常第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病

三、臨床表現(xiàn)1、90%患者>50歲，男性略多于女性；2、起病十分緩慢，無(wú)自覺(jué)癥狀；3、早期：乏力、疲倦；4、后期：食欲減退、消瘦、低熱、盜汗、貧血；5、晚期：貧血、血小板減少、紫癜；6、淋巴結(jié)腫大、脾大（50%--70%）；7、8%患者并發(fā)自身免疫性溶血性貧血；8、感染第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病淋巴結(jié)腫大第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病肝脾腫大第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病頸部淋巴結(jié)第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病四、實(shí)驗(yàn)室檢查血象：淋巴細(xì)胞絕對(duì)值5×109/L骨髓象：增生活躍，以成熟淋巴細(xì)胞為主免疫檢查：

B細(xì)胞CD5、CD19、CD23、CD20陽(yáng)性

T細(xì)胞CD2、CD3、CD4/CD8陽(yáng)性遺傳學(xué)檢查：染色體異常第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病涂片：慢性淋巴細(xì)胞性白血病

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五、診斷

1、癥狀：乏力、消瘦、或貧血、出血；

2、淋巴結(jié)腫大、脾腫大；

3、血象：白細(xì)胞>10×109/L，淋巴細(xì)胞>50%（>5×109/L）；

4、骨髓：淋巴細(xì)胞≥40%；

5、免疫表型：B細(xì)胞型

T細(xì)胞型

6、遺傳學(xué)改變第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病六、治療化學(xué)治療放射治療感染并發(fā)癥治療造血干細(xì)胞移植第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病治療指征：體重減少10%、極度疲勞、發(fā)熱、盜汗進(jìn)行性脾大淋巴結(jié)腫大進(jìn)行性淋巴細(xì)胞增生自身免疫性貧血和血小板對(duì)激素治療的反應(yīng)性較差骨髓進(jìn)行性衰竭第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病

七、預(yù)后病程長(zhǎng)短不一，可長(zhǎng)達(dá)十年，平均為3-4年。主要死亡原因：

1、貧血

2、出血

3、感染

第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病

第三節(jié)霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，HL）第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病概述淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)和淋巴組織的惡性腫瘤。分類(lèi)：霍奇金淋巴瘤（HL）非霍奇金淋巴瘤（NHL）中國(guó)HL發(fā)病率低于西方國(guó)家第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病病因病毒感染：EBV可能與T細(xì)胞免疫缺陷有關(guān)染色體及癌基因改變第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病臨床表現(xiàn)病人以?xún)和?0歲以上成人為主通常累及淋巴結(jié)，主要是頸部淋巴結(jié)。淋巴結(jié)腫大：無(wú)痛性、進(jìn)行性、質(zhì)韌全身癥狀：持續(xù)性或周期性發(fā)熱、盜汗、體重減輕、皮膚瘙癢、乏力淋巴結(jié)外侵犯：肝、脾腫大、骨髓等第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病實(shí)驗(yàn)室檢查血液：貧血、白細(xì)胞增多、嗜酸性粒細(xì)胞增多等骨髓檢查：骨髓侵潤(rùn)僅見(jiàn)于老年晚期患者?；?yàn)檢查：血沉、乳酸脫氫酶等增高。免疫學(xué)檢查：T細(xì)胞功能缺陷，Th細(xì)胞數(shù)量下降，NK細(xì)胞活性降低等。第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病

病理R-S（Reed-Sternberg）細(xì)胞為其特征性表現(xiàn)HL的腫瘤細(xì)胞（HRS細(xì)胞）包括R-S細(xì)胞和Hodgkin細(xì)胞第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病

診斷依據(jù)淋巴結(jié)等組織的病理學(xué)檢查進(jìn)行確診。典型或不典型的R-S細(xì)胞是本病特有的細(xì)胞。當(dāng)病變組織中缺乏診斷性R-S細(xì)胞時(shí)，需要免疫組化染色，如CD30、CD15、CD20等來(lái)協(xié)助診斷。第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病治療化療完全緩解后鞏固2個(gè)療程即結(jié)束治療，但總療程不少于6個(gè)療程。放療

第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病預(yù)后年齡：小于50歲者比大于50歲的生存率高。性別：女性生存率較高。早期HL患者的治愈率可達(dá)90%，總體5年存活率為75%病理：淋巴細(xì)胞為主型預(yù)后最好，5年生存率為94.3%，淋巴細(xì)胞削減型預(yù)后最差，5年生存率僅為27.4%。第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病

第四節(jié)非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma，NHL）第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病病理診斷依靠病理檢查結(jié)果的一類(lèi)腫瘤。病理界最難診斷、誤診率最高（25%）的一類(lèi)疾病。病理學(xué)分類(lèi)最復(fù)雜、最混亂的一類(lèi)疾病。第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病病因1、感染因素

EBV感染、HTLV感染、幽門(mén)螺桿菌2、免疫因素免疫缺陷、免疫抑制3、細(xì)胞遺傳學(xué)與癌基因

90%的淋巴瘤組織都有染色體的異常第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病臨床特點(diǎn)隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病增多，以老年人多見(jiàn)，男性多于女性。多為侵襲性，一般發(fā)展迅速，易早期發(fā)生遠(yuǎn)處擴(kuò)散。常原發(fā)累及淋巴結(jié)外淋巴組織，往往跳躍式播散，越過(guò)鄰近淋巴結(jié)向遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。全身癥狀不及HL多見(jiàn)，且多見(jiàn)于疾病晚期。第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大：無(wú)痛性、進(jìn)行性、質(zhì)韌淋巴結(jié)外侵犯：咽淋巴環(huán)、肝脾腫大、胃腸道、肺和胸膜、乳腺、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼和骨髓、皮膚全身癥狀：發(fā)熱、消瘦、盜汗、貧血、乏力

第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病實(shí)驗(yàn)室檢查血液和骨髓檢查：白細(xì)胞多數(shù)正常，淋巴細(xì)胞可增多，少數(shù)晚期患者瘤細(xì)胞侵犯骨髓。免疫學(xué)檢查：分型化驗(yàn)檢查：血沉、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶、抗人球蛋白試驗(yàn)遺傳學(xué)檢查：部分患者有染色體的改變病理學(xué)檢查：選取合適的淋巴結(jié)進(jìn)行淋巴結(jié)切片、印片、淋巴結(jié)細(xì)針穿刺涂片第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病診斷臨床表現(xiàn)：以無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大為主實(shí)驗(yàn)室檢查病理學(xué)檢查確診依賴(lài)于組織學(xué)活檢。第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病治療以化療為主，放療僅用于殘留腫塊的消除。生物治療CD20單抗、干擾素α骨髓或造血干細(xì)胞移植。手術(shù)治療：僅適于巨大包塊有壓迫癥狀或明顯脾功能亢進(jìn)時(shí)。第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病第五節(jié)多發(fā)性骨髓瘤

（multiplemyeloma,MM）第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病概述定義是一種漿細(xì)胞惡性增殖性疾病。流行病學(xué)我國(guó)骨髓瘤發(fā)病率約為1/10萬(wàn)。發(fā)病年齡大多在50~60歲之間，40歲以下者較少見(jiàn)。男女比例為3:2。第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病病因及發(fā)病機(jī)制病因尚不明確。目前認(rèn)為異常漿細(xì)胞（或稱(chēng)骨髓瘤細(xì)胞）起源于B記憶細(xì)胞或幼漿細(xì)胞，呈單株性漿細(xì)胞無(wú)限制增生，骨髓中IL-6異常增高與骨髓瘤的發(fā)病有關(guān)。第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病臨床表現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)：骨骼疼痛和破壞：骨痛為早期主要癥狀，主要病變?cè)诒夤?。胸、肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)者為本病特征。骨髓外浸潤(rùn)：肝、脾、淋巴結(jié)及腎臟等受累器官腫大。神經(jīng)浸潤(rùn)、漿細(xì)胞白血病等。貧血第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病M蛋白引起的臨床表現(xiàn)：感染：易發(fā)生細(xì)菌性肺炎和尿路感染，甚至敗血癥。也可有病毒感染。高粘滯綜合征：臨床出現(xiàn)頭暈、眼花、手足麻木、心絞痛和慢性心功能不全等。出血傾向：原因是M蛋白致血管壁和血小板功能異常，凝血功能障礙，還有血小板減少等。淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象。第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病

腎功能損害：臨床出現(xiàn)蛋白尿、管型尿、急性腎衰等，是本病僅次于感染的致死原因。第十四章淋巴細(xì)胞增生性疾病實(shí)驗(yàn)室檢查血象有正常細(xì)胞和正常色素性貧血；血沉增快；晚期呈全血細(xì)胞減少，若血中漿細(xì)胞＞2.0×109/L，則稱(chēng)漿細(xì)胞白血病。骨髓象漿細(xì)胞＞15%，可分化良好，但常有原、幼漿細(xì)胞，核