護(hù)理安全事件上報(bào)規(guī)范之用藥錯(cuò)誤專題

護(hù)理安全（不良）事件上報(bào)規(guī)范之用藥錯(cuò)誤專題第一頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。主要內(nèi)容一、中國用藥錯(cuò)誤管理專家共識（2014版）二、護(hù)理不良事件網(wǎng)絡(luò)上報(bào)規(guī)范—用藥錯(cuò)誤第二頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。護(hù)理缺陷、差錯(cuò)、事故護(hù)理安全（不良）事件在你們手中！現(xiàn)在過去未來容易讓人產(chǎn)生聯(lián)想…立場較中立，且強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)因素…第三頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。WWWWHWhyhathohenhereow第四頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。W1WhyTodoornottodo為什么要學(xué)用藥錯(cuò)誤知識護(hù)理部安排、護(hù)士長通知？打針、發(fā)藥是“天職”！是藥三分毒，用錯(cuò)把命奪?。?！美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年因用藥錯(cuò)誤死亡的患者達(dá)數(shù)千例，對患者造成嚴(yán)重?fù)p害，每年增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本費(fèi)用達(dá)幾十億美元。人在心不在=沒來來了=todo=白來工作80%的時(shí)間在做的事-與藥打交道治病-致命→天使-魔鬼，一步之遙第五頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。W2What究竟什么是用藥錯(cuò)誤合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的、任何可防范的用藥不當(dāng)。藥物不良反應(yīng)(adversedrugreaction，ADR)合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。--2011年衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第六頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。W2What藥品的自然屬性一般而言，報(bào)告ADR無需承擔(dān)相關(guān)責(zé)任，國家法規(guī)亦明確規(guī)定不得以ADR為理由提起醫(yī)療訴訟用藥錯(cuò)誤ADRVS屬于人為疏失當(dāng)事人常需承擔(dān)一定的責(zé)任第七頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。W2What用藥錯(cuò)誤藥物不良反應(yīng)危害程度輕~嚴(yán)重輕~嚴(yán)重隱匿程度高低發(fā)生頻率尚不明確高責(zé)任關(guān)聯(lián)高低用藥錯(cuò)誤ADRVS第八頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。皮試液配置錯(cuò)誤皮試結(jié)果未簽字第九頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。W2What用藥錯(cuò)誤的分層、分級

4層9級第一層級：錯(cuò)誤未發(fā)生（錯(cuò)誤隱患）A級第二層級：發(fā)生錯(cuò)誤，但未造成患者傷害B級C級D級第三層級：發(fā)生錯(cuò)誤，且造成患者傷害E級F級G級H級第四層級：發(fā)生錯(cuò)誤，造成患者死亡I級1314第十頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。W2What用藥錯(cuò)誤的分層、分級

9級內(nèi)容A級客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯(cuò)誤（錯(cuò)誤隱患）B級發(fā)生錯(cuò)誤但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但患者未使用C級患者已使用，但未造成傷害D級患者已使用，需要監(jiān)測錯(cuò)誤對患者造成的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害E級錯(cuò)誤造成患者暫時(shí)性傷害，需要采取處置措施F級錯(cuò)誤對患者的傷害導(dǎo)致患者住院或延長患者住院時(shí)間G級錯(cuò)誤導(dǎo)致患者永久性傷害H級錯(cuò)誤導(dǎo)致患者生命垂危，需采取維持生命的措施（如心肺復(fù)蘇、除顫、插管等）I級錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡。

第十一頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。W2What用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素管理流程環(huán)境設(shè)備人員藥品法法環(huán)機(jī)人料第十二頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。W2What用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素1、管理因素(1)國家相關(guān)法規(guī)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度落實(shí)不夠(2)管理部門監(jiān)管不到位，缺少專職的管理機(jī)構(gòu)和人員(3)監(jiān)測網(wǎng)不統(tǒng)一(4)未建立健康的安全用藥文化。第十三頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。W2What用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素2、流程因素(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部缺乏有效溝通，諸多用藥環(huán)節(jié)銜接不暢，如換班及口頭醫(yī)囑等環(huán)節(jié)(2)從處方到用藥整個(gè)過程中的信息系統(tǒng)錯(cuò)誤。第十四頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。W2What用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素3、環(huán)境因素(1)工作環(huán)境欠佳，如光線不適、噪音過強(qiáng)、工作被頻繁打斷等(2)工作空間狹小，藥品或給藥裝置等擺放混亂。第十五頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。W2What用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素4、設(shè)備因素(1)信息系統(tǒng)落后，不能發(fā)揮基本的用藥錯(cuò)誤識別和防范功能(2)設(shè)備老化，易出故障(3)新型設(shè)備應(yīng)用不熟練，程序配置錯(cuò)誤，醫(yī)務(wù)人員未能及時(shí)識別并采取相應(yīng)措施。第十六頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。W2What用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素5、人員因素(1)知識不足(2)未遵守規(guī)章制度或標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(3)培訓(xùn)缺失或培訓(xùn)內(nèi)容欠妥、陳舊甚至錯(cuò)誤(4)人力資源不足。第十七頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。W2What用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素6、藥品因素(1)藥品名稱、標(biāo)簽、包裝等外觀或讀音相近(2)特定劑型、特殊用法（如鞘內(nèi)注射）(3)給藥劑量計(jì)算復(fù)雜(4)藥品儲存條件特殊。第十八頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。W3Who醫(yī)、護(hù)、藥、患醫(yī)：醫(yī)生小伊字寫得潦草不易辨認(rèn)護(hù)：護(hù)士小胡轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤藥：藥劑師小姚未指導(dǎo)或指導(dǎo)不正確患：患者忘記吃藥第十九頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。W4-W5When用藥前、中、后領(lǐng)藥、配藥、用藥、換藥、發(fā)藥、停藥……Where治療室、病房、藥劑科、靜配中心等第二十頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。1HHow如何防范和減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生國家用藥錯(cuò)誤占比國家用藥錯(cuò)誤占比美國24.7%加拿大17.3%英國22.2%新西蘭9.1%荷蘭21.4%我國？澳大利亞19.70%我院51%第二十一頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。1HHow如何防范和減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生安全文化很重要！ToErrorIsHuman是人都會犯錯(cuò)鼓勵(lì)、激勵(lì)上報(bào)≠鼓勵(lì)、激勵(lì)發(fā)生分享不良事件，分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，讓別人少走彎路，在我們讓別人少走彎路的同時(shí)，我們也是“別人”的“別人”，他們也會讓我們這些“別人”少走彎路，最終大家都少走彎路最終不斷減少用藥錯(cuò)誤等不良事件的發(fā)生，也就真正達(dá)到了我們一直說的持續(xù)改進(jìn)第二十二頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。第二十三頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。1H1、技術(shù)策略

用藥錯(cuò)誤技術(shù)策略主要包括以下4個(gè)方面，按其有效性由強(qiáng)到弱分為4級。第1級，實(shí)施強(qiáng)制和約束策略，包括執(zhí)行國家對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品一品兩規(guī)的規(guī)定，使用藥物通用名，預(yù)混、預(yù)配，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)限定用法、用量、給藥途徑，暫停使用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品品種數(shù)量限定，抗菌藥物的分級使用限制，以及抗腫瘤藥物的分級使用限制等。第2級，實(shí)施自動(dòng)化和信息化，包括計(jì)算機(jī)醫(yī)囑系統(tǒng)、電子處方、單劑量自動(dòng)分包機(jī)、整包裝發(fā)藥系統(tǒng)、條形碼等。第3級，制定標(biāo)準(zhǔn)化的標(biāo)識和流程，包括高危藥品標(biāo)識，音似形似藥品標(biāo)識，藥品多規(guī)格標(biāo)識，標(biāo)準(zhǔn)操作流程，以及指南、共識、技術(shù)規(guī)范等。第4級，審核項(xiàng)目清單和復(fù)核系統(tǒng)，包括處方審核，對高危藥品和細(xì)胞毒藥物配置加強(qiáng)核對，以及使用兩種不同方法確認(rèn)患者身份和藥品等。第二十四頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。1H2、

管理策略（1）建立用藥安全相關(guān)法規(guī)及管理組織。國家相關(guān)部門應(yīng)盡快出臺用藥錯(cuò)誤監(jiān)測報(bào)告管理辦法，并完善用藥安全相關(guān)法律法規(guī)，統(tǒng)一報(bào)告監(jiān)測途徑，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師、藥師、護(hù)士等信息共享，打破行業(yè)壁壘，加強(qiáng)橫向聯(lián)合。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該設(shè)立內(nèi)部的用藥安全管理組織。建議在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會領(lǐng)導(dǎo)下，成立醫(yī)療、護(hù)理和藥學(xué)等部門共同參加的工作小組，建立本醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥錯(cuò)誤監(jiān)測與報(bào)告管理體系，并納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全用藥安全相關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范并實(shí)施，包括藥師“四查十對”的管理規(guī)定、護(hù)士“三查七對”的管理規(guī)定、超說明書用藥規(guī)定、自備藥管理制度、高危藥品管理制度、毒麻精放藥品管理制度以及臨床試驗(yàn)用藥管理制度等。第二十五頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。1H2、

管理策略（2）倡導(dǎo)健康的用藥安全文化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)倡導(dǎo)非懲罰性用藥安全文化，應(yīng)讓每一位醫(yī)務(wù)人員都認(rèn)識到用藥錯(cuò)誤監(jiān)測與報(bào)告是一項(xiàng)保障患者用藥安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的積極而有意義的工作。鼓勵(lì)臨床醫(yī)生、護(hù)士和藥師等人員主動(dòng)參與用藥錯(cuò)誤的監(jiān)測報(bào)告。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定有效措施保障落實(shí)，保護(hù)當(dāng)事人、報(bào)告人和患者的信息。第二十六頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。1H2

、管理策略（3）配備充足的人力資源。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備充足的人力資源，減少或避免醫(yī)務(wù)人員因工作負(fù)擔(dān)過重引發(fā)疲倦、注意力不集中等人為因素造成的用藥錯(cuò)誤。第二十七頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。1H2、

管理策略（4）加強(qiáng)基于崗位勝任力的專業(yè)技能培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基于崗位勝任力的專業(yè)技能培訓(xùn)，將用藥錯(cuò)誤的識別和防范作為培訓(xùn)內(nèi)容之一。做好新職工的崗位培訓(xùn)，加強(qiáng)專業(yè)技能考核，實(shí)現(xiàn)理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)變，減少因?qū)I(yè)知識及技能欠缺而引起的用藥錯(cuò)誤，及時(shí)分享用藥錯(cuò)誤案例，防患于未然。第二十八頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。1H2、

管理策略（5）提供必要的工作空間和自動(dòng)化／信息化設(shè)備。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)改善醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境，盡可能提供足夠的工作空間和適宜的工作環(huán)境；配備自動(dòng)化設(shè)備，加強(qiáng)信息化建設(shè)，減少不必要的人工操作。第二十九頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。1H2、

管理策略（6）建立合理、簡明、順暢、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髁鞒?。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥過程是一個(gè)涉及內(nèi)部多個(gè)部門、多個(gè)崗位，需協(xié)調(diào)多個(gè)環(huán)節(jié)共同完成的過程?？茖W(xué)、簡明且可追溯的流程，清晰、嚴(yán)謹(jǐn)且可操作的崗位職責(zé)．有利于提高質(zhì)量，提高效率，保證患者安全；而冗長、繁雜的流程，往往是產(chǎn)生用藥錯(cuò)誤的重要原因之一。在構(gòu)建了適宜的組織管理系統(tǒng)和醫(yī)療安全文化、恰當(dāng)?shù)娜藛T配備和培訓(xùn)之后，還需要借助適宜的信息化設(shè)備和順暢合理的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，提高工作效率和保障患者用藥安全。第三十頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。WWWWHWhyhathohenhereow第三十一頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。二、護(hù)理不良事件上報(bào)規(guī)范“以人尤其是病人為中心的5W1H”上報(bào)規(guī)范事件要素5W1H用藥錯(cuò)誤時(shí)間when用藥前/中/后地點(diǎn)where部位人物who哪一位或哪幾位護(hù)/患事件what錯(cuò)誤用藥是什么樣的、正確醫(yī)囑是什么樣的等等起因why錯(cuò)誤發(fā)生是什么原因經(jīng)過、結(jié)果how發(fā)生/發(fā)現(xiàn)/處理第三十二頁，編輯于星期五：八點(diǎn)四十九分。二、護(hù)理不良事件上報(bào)規(guī)范“以人尤其是病人為中心的5W1H”上