門(mén)診病人登記本、門(mén)診初診患者信息表

門(mén)診病人登記本門(mén)診初診患者信息表（填表須知：請(qǐng)根據(jù)括號(hào)內(nèi)的提示填寫(xiě)實(shí)際情況。如有不懂的地方可以咨詢(xún)護(hù)士臺(tái)。就診時(shí)攜帶就診卡和這張信息表，聽(tīng)到診室呼叫自己的姓名方可進(jìn)入診室。）姓名：實(shí)際年齡：歲（出生于年月）身高cm體重公斤月經(jīng)史第一次來(lái)月經(jīng)是­­­____歲（即初潮年齡，填寫(xiě)青少年期第一次來(lái)月經(jīng)的年齡）月經(jīng)周期­­­______天（即2次月經(jīng)第一天之間的天數(shù)，填寫(xiě)近1年內(nèi)大多數(shù)來(lái)月經(jīng)的情況，如果月經(jīng)不規(guī)律，也可以寫(xiě)成最短多少天來(lái)一次月經(jīng)~最長(zhǎng)多少天一次，如20~50天）月經(jīng)期_____天（每次來(lái)月經(jīng)出血多少天）末次月經(jīng)_____年____月____日（最后一次月經(jīng)來(lái)潮的第一天是幾月幾日）今天是月經(jīng)周期的第____天（按照月經(jīng)來(lái)潮的那天算做第一天，計(jì)算今天是月經(jīng)周期的第幾天；不是寫(xiě)月經(jīng)干凈幾天）婚育史結(jié)婚_(kāi)___年（填寫(xiě)共計(jì)幾年），_____年（填寫(xiě)具體年份）開(kāi)始夫妻同居。避孕____年，采用什么方法避孕：△安全套、△口服避孕藥、△體外射精、△安全期，其他_________（打鉤即可，可以多選）計(jì)劃懷孕____年（從未采用避孕措施開(kāi)始計(jì)算）以前懷孕過(guò)_____次（生小孩、早產(chǎn)、引產(chǎn)、自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、宮外孕均算懷孕，如果與前夫或前男友有過(guò)懷孕經(jīng)歷，請(qǐng)如實(shí)告知醫(yī)生）每次懷孕發(fā)生在哪一年？結(jié)局如何？按照時(shí)間先后順序填寫(xiě)。_____年（填具體年份），懷孕__月，結(jié)局_________（分娩/引產(chǎn)/自然流產(chǎn)/清宮/人工流產(chǎn)/宮外孕）_____年（填具體年份），懷孕__月，結(jié)局_________（分娩/引產(chǎn)/自然流產(chǎn)/清宮/人工流產(chǎn)/宮外孕）_____年（填具體年份），懷孕__月，結(jié)局_________（分娩/引產(chǎn)/自然流產(chǎn)/清宮/人工流產(chǎn)/宮外孕）既往史以前或現(xiàn)在，是否患有下列疾?。ㄕ?qǐng)打鉤選擇，如果有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明發(fā)病/發(fā)現(xiàn)患病的時(shí)間，確診的檢查，及治療情況，結(jié)果是否治愈）結(jié)核病△否△是______年，通過(guò)________檢查發(fā)現(xiàn)__________(填寫(xiě)異常情況)，抗癆治療___年，復(fù)查是/否治愈肝炎△否△是______年，通過(guò)________檢查發(fā)現(xiàn)__________(填寫(xiě)異常情況)，治療___年，復(fù)查是/否治愈闌尾炎△否△是______年，通過(guò)________檢查發(fā)現(xiàn)__________(填寫(xiě)異常情況)，治療___年，復(fù)查是/否治愈盆腔炎△否△是______年，通過(guò)________檢查發(fā)現(xiàn)__________(填寫(xiě)異常情況)，治療___年，復(fù)查是/否治愈手術(shù)△否△是______年，因?yàn)開(kāi)_______行__________手術(shù)(填寫(xiě)手術(shù)名稱(chēng))，病理檢查報(bào)告（良/惡性）外傷△否△是______年，發(fā)生__________(填寫(xiě)異常情況)其他疾病________________________________________________以往是否做過(guò)以下檢查情況，如果是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)詳細(xì)情況1.抽血測(cè)性激素△否△是_____年___月，月經(jīng)周期第___天在_______醫(yī)院抽血測(cè)性激素，面見(jiàn)醫(yī)生時(shí)攜帶檢查結(jié)果2.B超監(jiān)測(cè)排卵△否△是_____年___月，在_______醫(yī)院行B超監(jiān)測(cè)排卵，共監(jiān)測(cè)___月，提示______（有/無(wú)）排卵您使用過(guò)促排卵藥物嗎？△否△是具體是什么藥物______________(克羅米芬/尿促性素/其他)3.子宮輸卵管造影△否△是_____年___月，在_______醫(yī)院做子宮輸卵管造影檢查，結(jié)果：右側(cè)輸卵管_______（通暢/阻塞/通而不暢），左側(cè)輸卵管_______（通暢/阻塞/通而不暢）。面見(jiàn)醫(yī)生時(shí)攜帶檢查結(jié)果。輸卵管介入治療△否△是_______年___月，做輸卵管介入治療，結(jié)果：右側(cè)輸卵管______(復(fù)通/仍阻塞)，左側(cè)輸卵管______(復(fù)通/仍阻塞)。面見(jiàn)醫(yī)生時(shí)攜帶檢查結(jié)果。腹腔鏡手術(shù)復(fù)通輸卵管△否△是_______年___月，做輸卵管介入治療，結(jié)果：右側(cè)輸卵管______(復(fù)通/仍阻塞)，左側(cè)輸卵管______(復(fù)通/仍阻塞)。面見(jiàn)醫(yī)生時(shí)攜帶手術(shù)記錄或住院病歷。4.男方精液檢查，您丈夫做過(guò)嗎？△否△是_____年___月，在_______醫(yī)院查過(guò)精液化驗(yàn)，面見(jiàn)醫(yī)生時(shí)攜帶檢查結(jié)果。以往治療經(jīng)歷，如果是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)詳細(xì)情況人工授精治療△否△是_____年___月，在______