新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持課件

新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持機械通氣是NICU搶救危重新生兒的重要手段，一直以來，正確合理的呼吸機模式和參數(shù)被認為是撤機成功的關(guān)鍵，而營養(yǎng)支持在機械通氣撤機中的重要性往往被臨床所忽視。新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持機械通氣患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，是造成呼吸肌收縮無力或萎縮，以至呼吸機依賴的主要原因之一新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持造成營養(yǎng)不良的原因缺乏規(guī)范的管理以及一些ICU醫(yī)師對營養(yǎng)支持缺乏經(jīng)驗，沒有很好重視腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)劑的熱卡不足、營養(yǎng)物質(zhì)不全面對營養(yǎng)支持的配方、應(yīng)用方法不了解對需要全腸外營養(yǎng)(TPN)的患者用單瓶輸注的方法且沒有提供足夠的能量和氮量、PN支持較少使用“全合一”方式新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持造成營養(yǎng)不良的原因不考慮個體情況而套用一個營養(yǎng)配方于多個患者對存在反流誤吸的患者沒有采取積極措施營養(yǎng)支持的監(jiān)測也做得較少，因而影響了營養(yǎng)支持的效果新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的目的

◆維持與改善器官、細胞的代謝與功能◆通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂◆調(diào)節(jié)免疫功能◆增強機體抗病能力◆減少蛋白的分解和增加合成◆改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)◆促進患者康復(fù)新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的目的將營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道輸入稱完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)

(Totalenteralnutrition,TEN)將營養(yǎng)物質(zhì)預(yù)先制備成可以不經(jīng)消化而直接為腸道吸收的成分，稱要素飲食(Elementaldiet)新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持完全胃腸外營養(yǎng)支持

(Totalparenteralnutritionsupport,TPN)TPN系指通過靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達到營養(yǎng)治療的一種方法臨床應(yīng)用越來越廣泛，已成為NICU治療中不可缺少的一部分新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持微量腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥無腸道喂養(yǎng)禁忌證，但存在胃腸功能不良的新生兒目的是促進胃腸道功能成熟，改善喂養(yǎng)耐受性，而非營養(yǎng)性喂養(yǎng)新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持微量腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點保護腸粘膜屏障新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持微量腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點符合生理易于消化吸收抗原性弱營養(yǎng)全面價格低安全并發(fā)癥少方法簡便新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持營養(yǎng)選擇母乳在保證安全的前提下盡量母乳喂養(yǎng)嬰兒配方乳新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持配方乳營養(yǎng)成分全面均衡，熱卡高，滲透壓低容易消化，吸收：100%完全水解乳清蛋白40%MCT，直接吸收利用耐受性好DHA和核苷酸有利于受損腸粘膜修復(fù)谷氨酰氨改善腸道屏障，促進淋巴細胞產(chǎn)生新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持當(dāng)新生兒不能耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時，完全由靜脈供給熱量、液體、蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來滿足機體代謝及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持方式新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥經(jīng)胃腸道攝入不能達到所需總熱量70％，或預(yù)計不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3d以上如先天性消化道畸形：食管閉鎖、腸閉鎖獲得性消化道疾患：短腸綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、頑固性腹瀉等早產(chǎn)兒(低出生體重兒、極低和超低出生體重兒)，宮外發(fā)育遲緩等新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持能量的來源在腸外營養(yǎng)中最佳的非蛋白質(zhì)能量來源應(yīng)是糖和脂肪所組成的雙能源總熱量251—334.7kJ／(kg·d)新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持碳水化合物（一）腸外營養(yǎng)中最佳碳水化合物應(yīng)是葡萄糖食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到達機體組織血糖水平監(jiān)測不僅容易做而且花費少葡萄糖在過去腸外營養(yǎng)中，常作為唯一能量來源新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持碳水化合物（二）開始劑量為4-8mg/(kg·min)，按1～2mg/(kg.min)的速度逐漸增加，最大劑量不超過11～14mg/(kg·min)注意監(jiān)測血糖新生兒不推薦使用胰島素新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持脂肪在腸外營養(yǎng)中提供脂肪和糖---雙重非蛋白能量具有多個優(yōu)點：

（1）單位體積含熱卡量高（2）脂肪和葡萄糖組成的雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝更為有效，它具有更佳的省氮效應(yīng)，為達到氮平衡所消耗的能量相對較少（3）能避免單獨輸注葡萄糖引起的高血糖、肝臟的脂肪浸潤等并發(fā)癥，另外CO2產(chǎn)出減少，減輕肺組織負荷（4）水、鈉潴留顯著減少（5）防止必需脂肪酸的缺乏脂肪乳劑熱卡攝入常用比例占到總熱卡的30-50%，最高為85%新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持脂肪乳劑出生24h后即可應(yīng)用早產(chǎn)兒建議采用20％脂肪乳劑，中長鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長鏈脂肪乳劑劑量從0.5-1.0(kg.d)開始，足月兒無黃疸者從1.0-2.0g/(kg.d)開始，按0.5g/(kg.d)的速度逐漸增加，總量不超過3g(kg-d)新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持氨基酸氨基酸:推薦選用小兒專用氨基酸出生后12～24h即可應(yīng)用(腎功能不全者例外)，從1.0～2.0g/(kg.d)開始，早產(chǎn)兒建議從1.0g/(kg.d)開始按0.5g/(kg.d)的速度逐漸增加，足月兒可增至3g/(kg.d)，早產(chǎn)兒可增至3.5(kg.d)氮：非蛋白質(zhì)熱量=1g：418.4～836.8kJ新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持電解質(zhì)應(yīng)每天供給，推薦需要量見表電解質(zhì)mmol/kg.d早產(chǎn)兒足月兒鈉2.0-3.0

2.0-3.0鉀1.0-2.0

1.0-2.0鈣0.6-0.8

0.5-0.6磷

1.0-1.2

1.2-1.3鎂

0.3-0.4

0.4-0.5新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持維生素與微量元素維生素腸外營養(yǎng)時，需補充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素臨床上一般應(yīng)用維生素混合制劑微量元素

臨床上一般應(yīng)用微量元素混合制劑新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持輸注方式在《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》中建議采用All-in-One方式，即將所有腸外營養(yǎng)成分在無菌條件下，混合在一個容器中進行輸注新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持優(yōu)缺點優(yōu)點：易管理，減少相關(guān)并發(fā)癥，有利于各種營養(yǎng)素的利用，并節(jié)省費用缺點：混合后不能臨時改變配方新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持配制腸外營養(yǎng)支持所用營養(yǎng)液，根據(jù)當(dāng)日醫(yī)囑在層流室或配制室超凈臺內(nèi)，嚴格按無菌操作技術(shù)進行配制混合順序①電解質(zhì)溶液(10％NaCI、10％KC1、鈣制劑、磷制劑)、水溶性維生素、微量元素制劑，先后加入葡萄糖溶液或(和)氨基酸溶液②將脂溶性維生素注入脂肪乳劑③充分混合葡萄糖溶液與氨基酸溶液后，再與經(jīng)步驟②配制的脂肪乳劑混合④輕輕搖動混合物，排氣后封閉備用新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持保存避光、4℃保存，無脂肪乳劑的混合營養(yǎng)液尤應(yīng)注意避光建議現(xiàn)配現(xiàn)用國產(chǎn)聚氯乙烯袋建議24h內(nèi)輸完新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持出現(xiàn)下列情況慎用或禁用腸外營養(yǎng)1、休克，嚴重水、電解質(zhì)、酸堿失衡未糾治時，禁用以營養(yǎng)支持為目的的補液2、嚴重感染、嚴重出血傾向、出凝血指標異常者，慎用脂肪乳劑3、血漿TG>2.26mmol/L(200mg/dL)時，暫停使用脂肪乳劑，直至廓清4、血漿膽紅素>170umol/L(10mg/dL)時，慎用脂肪乳劑5、嚴重肝功能不全者，慎用脂肪乳劑與非肝病專用氨基酸6、嚴重腎功能不全者，慎用脂肪乳劑與非腎病專用氨基酸新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持新生兒腸外營養(yǎng)檢測表檢測項目第1周穩(wěn)定后攝入量能量qdqd

蛋白質(zhì)qdqd臨床體征皮膚彈性、囟門qdqd觀察黃疸、水腫qdqd生長參數(shù)體重qd-qodbiw-tiw

頭圍qwqw體液平衡出入量qdqd實驗室檢查血常規(guī)biw-tiw

biw-tiw

血Na,K,Cl

biw

qw

血Ca,P,Mg

biw

qw

肝功、腎功qdqw-qow

血脂qdpm

血糖qd-qid

pm

尿糖同上同上新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持2010ESPGHAN–早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)的建議早產(chǎn)兒早期喂養(yǎng)≠NEC(早產(chǎn)/缺血缺氧/感染/畸形）早期微量喂養(yǎng)0.5~1ml/kg/hour×1~2周新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持2010ESPGHAN–早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)的建議早產(chǎn)兒早期喂養(yǎng)≠NEC(早產(chǎn)/缺血缺氧/感染/畸形）NEC診斷明確→暫停腸內(nèi)營養(yǎng)新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持2010ESPGHAN–早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)的建議生后24小時開始靜脈營養(yǎng)；生后3-4天內(nèi)開始微量胃腸道內(nèi)喂養(yǎng)；首選：親生母親的乳汁，6-24小時內(nèi)直接喂養(yǎng)；母乳3-4℃冷藏可儲存5天，超過5天需冷凍儲藏。新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持2010ESPGHAN–早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)的建議若患兒在氣管插管機械通氣狀態(tài)，選用鼻飼胃管；若患兒在CPAP或自主呼吸狀態(tài)下，則用經(jīng)口胃管按時予以間斷性胃腸喂養(yǎng)（持續(xù)性經(jīng)幽門喂養(yǎng)僅在嚴重喂養(yǎng)不耐受中使用）；全濃度喂養(yǎng)：若能耐受，每天增加10-30ml/kg。新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持特殊情況下的新生兒液體療法㈠、新生兒肺透明膜病液體治療⒈體液紊亂特點除早產(chǎn)兒體液代謝特點外，還有:(1)心肌收縮力下降，心排量減少，導(dǎo)致腎組織灌注不足，尿量減少而使肺液進一步增加，損傷肺功能;(2)毛細血管通透性增加，組織間液增加，影響有效循環(huán)血量，呈低容量狀態(tài);(3)抗利尿激素分泌增多，導(dǎo)致水儲留和稀釋性低血鈉。新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持上述因素均產(chǎn)生液體潴留（早期）而少尿，病情穩(wěn)定后（2～4天后）可出現(xiàn)自發(fā)性利尿。RDS患兒肺功能改善前先出現(xiàn)自發(fā)性利尿，若在利尿發(fā)生前供給過多液體，待肺功能改善，肺血管阻力下降后，可導(dǎo)致PDA、BPD的發(fā)病率增高。液量過多可發(fā)生心功能不全、NEC和腦室內(nèi)出血(IVH)，甚至引起肺水腫等。NRDS患兒正壓通氣時也可引起腎臟灌流減少和ADH分泌增加。新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持⒉液體治療特點

多采用略保守方案，原則是：生后頭幾天維持負水平衡、負鈉平衡。既要保證器官灌注良好，又不影響肺換氣。①開始復(fù)蘇階段液體療法的目的：建立搶救給藥途徑；糾酸、擴容、防治休克(適當(dāng)擴容）；預(yù)防低血糖等；限鈉；可不必給維持液，以不擴張細胞外液為原則。新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持②維持液限制階段此階段血糖多正常，因細胞外液收縮，患兒出現(xiàn)利尿，故此階段的主要目的：

供給盡可能少的液體量和必須的鈉鹽，以避免電解質(zhì)紊亂和脫水。

允許在3～5天之內(nèi)體重下降15％或更多（以無脫水為度）。③維持液放寬階段在肺功能改善和利尿后，尿量開始減少，營養(yǎng)供給成為液體療法主要內(nèi)容。新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持補液（生理）參考方案第1天：體重＜1000g者70～90ml/kg；～1250g者60～70ml/kg；＞1250g者50～60ml/kg。以后每日增加10～20ml/kg，直至100～120（或140）ml/kg.d（＞1周后）。輸糖速度為：4～5mg/kg.min(血糖低者增輸糖速率)。機械通氣時應(yīng)注意防止補液過多（下同）。新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持出生第1天即出現(xiàn)低鈉血癥者，可能反應(yīng)液量過多。出生后應(yīng)每日監(jiān)測體重，如每天體重減少＜2％，表示液量過多；如每天體重下降＞5％時需增加液量。利尿期后如任何8小時排尿量低于0.5ml/kg/h，在排出腎臟疾病或藥物等因素影響后應(yīng)增加輸液量。限制液體時，應(yīng)在短期內(nèi)維持鈉于輕度負平衡狀態(tài)。利尿開始之前不需補充電解質(zhì)，利尿開始之后，應(yīng)補充鈉鹽，每天2～3mmol/kg，鉀鹽每天1～2mmol/kg。

新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持如體重下降不顯著而出現(xiàn)低鈉血癥，則可能為抗利尿激素分泌過度所致的稀釋性低血鈉，此時液療應(yīng)以限制水入量為主。合并PDA時限制輸液量，≤100ml/kg.d，必要時予呋塞米。若1～2周仍無利尿時，為防止發(fā)生BPD應(yīng)限制液體入量，并應(yīng)用呋塞米、激素和支氣管擴張劑等。新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持附：ALL/ARDSALL/ARDS的特征是非心源性肺水腫，因此，通過積極液體管理改善患者肺水腫具有重要意義。液體管理既要能維持合適的血容量，保證血液動力學(xué)穩(wěn)定和重要器官灌注；又不加重肺水腫（不影響肺換氣功能）。目前有兩種管理策略：非限制性液體管理、限制性或保守性液體管理策略（80％左右液量，維持中心靜脈壓＜4mmHg，血壓正常，尿量＞0.5mlkg.h，無明顯脫水征等）。目前多傾向于限制性液體管理策略，但尚無定量。新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持㈡、極低/超低體重兒極低/超低體重兒攝入液量過多，可發(fā)生PDA、BPD、NEC和心衰等；入量不足又可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。因此在液體治療時應(yīng)精確計算液體量。出生前5～6天體重可下降5～15％，初期液體療法如下表。以后應(yīng)調(diào)整液量維持穩(wěn)定體重直至出現(xiàn)合成代謝、開始生長。新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持極低體重兒初期液體療法（生理）體重（g）GS（g％)液量[ml/kg.d]＜24h24～48h＞48h＜10005～10100～150120～150140～190～15001080～100100～120120～160＞15001060～8080～120120～160早產(chǎn)兒對水分的需要量有很大個體差異，不可硬性規(guī)定。應(yīng)密切監(jiān)測以適時調(diào)整輸液量。新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持㈢、新生兒窒息、HIE的液體治療⒈體液紊亂特點⑴新生兒室息后缺氧早期臟器血管收縮，如缺氧持續(xù)則血管擴張、通透性增高，血漿外滲，使有效循環(huán)血量減少，但可伴有組織水腫。⑵腦水腫可致抗利尿激素分泌異常（SIADH），使尿量減少，血容量增加，血清鈉降低(稀釋)。同時，因缺氧、酸中毒等，使細胞膜Na－K－ATP泵功能障礙，鈉入細胞內(nèi)，鉀出細胞外，使血漿低鈉，還可出現(xiàn)低鈣、低血糖。⑶氣體交換障礙，組織無氧酵解增加，致混酸⑷圍產(chǎn)期缺氧新生兒常有急性腎功能衰竭，引起尿少。新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持⒉液體治療特點

初始參考（生理）生后頭2～3天應(yīng)限制液體攝入量(IWL量＋尿量－20ml/kg，負水平衡)；出生3天后，若尿量正常，液體量可恢復(fù)至正常。一般足月兒：第1天總液量50～70ml/kg，以后每日增10ml/kg，直至120ml/kg.d止。脫水劑不計入液量。輸液速度3～5ml/kg.h應(yīng)監(jiān)測血糖、血壓，注意糾正呼吸或(和)代謝性酸中毒。新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持附：SIADH診斷標準

血鈉＜130mmol/L、血滲透壓＜270mOsm/L、尿滲透壓增高（尿稀釋試驗時尿滲透壓不能達到100mOsm/L）、腎上腺及腎功能正常。處理嚴格控制液體入量（30～50ml/kg），補充生理需要量鈉，給利尿劑（速尿）等。新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持新生兒急性腎功能衰竭液體治療新生兒急性腎功能衰竭由于無特殊臨床表現(xiàn)，可無少尿癥狀或少尿癥狀也易被忽略，因此對可能產(chǎn)生腎功能衰竭的高危新生兒密切監(jiān)測血壓、尿量和電解質(zhì)、尿素氮等，并記錄出入量腎性急性腎功能衰竭少尿期應(yīng)嚴格限制液體入量，使體重每日降低0.5％～1％。新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持液體入量（ml/kg.d）＝不顯性失水＋

前1日尿量＋異常丟失量－內(nèi)生水急性腎功能衰竭時的低鈉血癥，如無鈉的異常丟失，主要考慮稀釋性低鈉，少尿期一般不補鈉；少尿和無尿期應(yīng)限制一切鉀攝入，除非血K＜3.5mmol/L，否則不予補鉀；多尿期可伴有大量Na和其他電解質(zhì)丟失，必須及時進行補充。適當(dāng)糾酸。多尿期液體可按尿量的1/3～1/2補充，不必補足水和電解質(zhì)。新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持新生兒寒冷損傷綜合征液體治療體溫正常前的輸液量（生理）:①有尿：70％的常規(guī)液量為宜，②無尿：不顯性失水＋尿量。必要時應(yīng)用呋塞米，每次lmg/kg，給予小劑量多巴胺以增加腎灌注。當(dāng)體溫完全正常，尿量顯著增加以后，逐漸恢復(fù)至正常輸液量。及時糾正酸中毒，改善臟器功能。新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持常見電解質(zhì)紊亂的處理鈉平衡障礙的危害鈉失衡是新生兒時期最常見電解質(zhì)紊亂，無論是低鈉血癥(血Na+＜130mmol/L)還是高鈉血癥(＞150mmol/L)，處理不當(dāng)可引起CNS的永久性損害。這取決于血Na變化的速度、嚴重程度和持續(xù)時間。急性低鈉血癥(Na+＜120mmol/L)可致腦水腫；急性高鈉血癥(血Na+＞160mmol/L)可致顱內(nèi)出血。但是慢性鈉平衡障礙可由于CNS滲透調(diào)節(jié)機制而維持細胞內(nèi)水含量不變，因此在慢性鈉平衡障礙時糾正速度不宜過快(不得少于48～72h)，若慢性低鈉血癥糾正過快(每天上升速度＞每天12mmol/L)可發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合征；慢性高鈉血癥糾正過快(每天下降速度＞每天10～15mmol/L，或每小時下降速度＞0.6mmol/L)可引起腦水腫。新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持⑴低鈉血癥突然起病的低鈉血癥常常是稀釋性的，病史中應(yīng)注意有無補液過多或引起SIADH的誘因。鈉的額外丟失也可通過胃腸