內(nèi)科學(xué)總結(jié)-考試要點(diǎn)

肺炎

1.肺炎，是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、

過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎

2.病原體可通過下列途徑引起肺炎：空氣吸入；血行播散；臨近感染部位蔓延；上呼吸道

定植菌的誤吸。此外，還有誤吸胃腸道的定植菌和通過人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌。

3.肺炎的解剖分類：

1）大葉性肺炎：（肺泡性）首先在肺泡引起炎癥，經(jīng)Cohn（肺泡間孔）孔向其他肺泡

擴(kuò)散。X線表現(xiàn)為肺葉或肺段的實(shí)變陰影

2）小爺性肺炎（支氣管性）：經(jīng)支氣管侵入，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎

癥。X線顯示沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，無實(shí)變征象。

3）間質(zhì)性肺炎：病原體多是支原體

4.病因分類：

1）細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌，金葡，甲型溶血性鏈球菌

2）非典型病原體所致肺炎：軍團(tuán)菌，支原體，衣原體

3）病毒性肺炎

4）其他病原體所致肺炎：弓形蟲寄生蟲

5）理化因素所致肺炎

5.患病環(huán)境分類：

1）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染型肺實(shí)質(zhì)

炎癥。常見病原體為肺炎鏈球菌，支原體，衣原體

2）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：也稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏

期，而入院48小時(shí)后再醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和衛(wèi)生保健相關(guān)

性肺炎

3）免疫低下宿主肺炎：多為G-感染？

6.臨床表現(xiàn)：（1-4中任意一項(xiàng)+5,同時(shí)排除其他疾病，即可診斷）

1）常見癥狀為咳嗽、咳痰、膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛

2）發(fā)熱，多高于38

3）肺實(shí)變的典型體征：叩診濁音，語顫增強(qiáng)，支氣管呼吸音，濕性啰音

4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10或小于4

5）胸片：實(shí)變，斑片樣滲出，大小不等結(jié)節(jié)，空洞，間質(zhì)改變，胸腔積液

7.肺炎嚴(yán)重程度的評(píng)估，其嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度；肺部炎癥的播散;

全身炎癥反應(yīng)程度

8.重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)：（滿足1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上可診斷為重癥肺炎）

主要標(biāo)準(zhǔn)有：

1）需要有創(chuàng)機(jī)械通氣

2）感染性休克需要血管收縮劑治療

3）胸片顯示48小時(shí)病變擴(kuò)大50%

4）少尿＜20ml/h

次要標(biāo)準(zhǔn)：

1）呼吸頻率大于等于30

2）氧合指數(shù)小于等于250

3）多肺葉浸潤(rùn)

4）意識(shí)障礙/定向障礙

5）氮質(zhì)血癥（BUN>=20mg/dl）

6）白細(xì)胞減少，小于4

7）血小板減少，少于10

8）低體溫，小于36

9）低血壓

9.確定病原體

1）痰，最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞小于10個(gè)，白細(xì)胞小

于25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞小于1：2.5,才算合格標(biāo)本。大于等于10cfu/ml,

可以認(rèn)為是致病菌

2）經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引

3）防污染樣本毛刷

4）支氣管肺泡灌洗

5）經(jīng)皮細(xì)針吸檢

6）血和胸腔積液培養(yǎng)

7）尿抗原試驗(yàn)

10.鑒別診斷：

1）肺結(jié)核

2）肺癌

3）急性肺膿腫

4）肺血栓栓塞癥

5）非感染性肺部浸潤(rùn)

11.治療：抗感染治療時(shí)最主要的環(huán)節(jié)

1）青壯年、無基礎(chǔ)疾病的CAP——青霉素、第一代頭抱；對(duì)耐藥肺炎鏈球菌——氟喳

諾酮類（莫西沙星，吉米沙星）；老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的CAP——氟喳諾

酮類，二、三代頭抱，B-內(nèi)酰胺類/B-內(nèi)酰胺酶抑制劑，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；HAP-

二、三代頭泡，B-內(nèi)酰胺類/B-內(nèi)酰胺的抑制劑

2）重癥肺炎的治療首選廣譜、強(qiáng)力抗菌藥物，并足量，聯(lián)合應(yīng)用。

3）一旦懷疑肺炎，馬上給予首劑抗菌藥物。療程至少5天，大多數(shù)需要7-10天，或更

長(zhǎng)

4）肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：

（1）體溫小于等于37.8

（2）心率小于100

（3）呼吸頻率小于24

（4）血壓：DBP大于等于90

（5）呼吸室內(nèi)空氣條件下動(dòng)脈血氧飽和度大于等于90%或PaO2大于等于60

（6）能口服進(jìn)食

（7）精神狀態(tài)正常

5）如果服藥72小時(shí)后癥狀無改善，可能的原因有：藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥；

特殊病原體感染（結(jié)核，真菌，病毒）；出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（免

疫抑制）；非感染性肺炎；藥物熱

細(xì)菌性肺炎

肺炎鏈球菌肺炎

1.多為CAP,通常是大葉性肺炎

2.癥狀：多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀；起病急驟，高熱，寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，可有胸

痛，咳嗽，痰少，鐵銹色。

3.體征：口角鼻周單純皰疹；早期無明顯異常。肺實(shí)變忖有相應(yīng)體征。

4.X線表現(xiàn)：大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇?，可見支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液

5.治療：?經(jīng)診斷，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，立即給予抗菌藥物治療。首選青霉素G。

葡萄球菌肺炎

1.葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥

2.經(jīng)呼吸道感染或血行感染

3.癥狀：起病急驟，寒戰(zhàn)，高熱，胸痛，痰膿性，量多，帶血絲或呈膿血狀。毒血癥狀明

顯，精神萎靡，可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、癢癰和

中心靜脈導(dǎo)管置入或靜脈吸毒史，咳膿性痰少見。

4.體征：早期可無，與嚴(yán)重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，后可出現(xiàn)散在性濕羅音，可

有肺實(shí)變體征，氣胸或膿氣胸有相應(yīng)體征

5.胸片：多樣性：肺段或肺葉實(shí)變，形成空洞，或小葉狀浸潤(rùn)，其中多個(gè)或單發(fā)的液氣囊

腔；易變性：一處炎性浸潤(rùn)消失而另一處出現(xiàn)新的病灶，或很小的單一病灶發(fā)展為大片

陰影

6.治療：強(qiáng)調(diào)早期清除引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗菌藥物。選用耐青霉素酶的半合成青

霉素或頭抱菌素（苯哇西林鈉，頭抱吠辛鈉），連用氨基糖甘類（阿米卡星）。對(duì)于MR

SA（耐甲氧西林金葡），應(yīng)用萬古霉素，替考拉寧

肺結(jié)核

1.結(jié)核分枝桿菌抗酸染色呈紅色，是鑒別其他細(xì)菌的方法之一。對(duì)干燥、冷、酸堿，等抵

抗力強(qiáng)，但不耐熱

2.結(jié)核病的傳染源主要是繼發(fā)性肺結(jié)核的緩則，主要隨著痰排出體外而播散

3.結(jié)核桿菌主要通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲說話等飛沫傳播的方式傳播，此外還有罕見

的消化道和皮膚等途徑

4.原發(fā)綜合征：結(jié)核分枝桿菌在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)繁殖引起出現(xiàn)炎性病變的肺組織稱

為原發(fā)灶；原發(fā)灶中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)

腫大。原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征。

5.Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)出的不同反應(yīng)的現(xiàn)象。

6.病理變化：基本變化是炎性滲出、增生、干酪樣壞死，特點(diǎn)是破壞和修復(fù)同時(shí)進(jìn)行。

7.病理變化的轉(zhuǎn)歸

1）好轉(zhuǎn)：消散、吸收，纖維化，鈣化空洞，結(jié)核球

2）惡化：干酪樣壞死，擴(kuò)散，鈣化灶重新活動(dòng)。

8.臨床表現(xiàn)：

1）癥狀：咳嗽咳痰（最常見），喀血，胸痛（累及胸膜時(shí)），呼吸困難；全身癥狀發(fā)熱

最常見，多為長(zhǎng)期午后潮熱。此外還有倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕，月

經(jīng)不調(diào)等。

2）體征：取決于病變性質(zhì)和范圍。范圍小時(shí)，可以沒有任何體征；滲出性范圍較大或

干酪樣壞死時(shí)，可以有肺實(shí)變體征；較大的空洞性病變可以聞及支氣管呼吸音；較

大的纖維條索形成時(shí)，氣管向患側(cè)以為，患側(cè)胸廓塌陷；結(jié)核性胸膜炎有胸腔積液

的體征：氣管健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，叩診實(shí)音，聽診呼吸音消

失；此外，還可以有類似風(fēng)濕熱樣的表現(xiàn)，稱為結(jié)核性風(fēng)濕癥

9.診斷

1）診斷方法

（1）病史和癥狀體征

（2）影像學(xué)診斷：胸片?特點(diǎn)是病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不

均勻，邊緣較清，變化較慢，易形成空洞和播散病灶

（3）痰結(jié)核分枝桿菌檢查：是確診的主要方法。其中痰首劑需要3次。痰涂片是簡(jiǎn)

單快速易行可靠的方法。培養(yǎng)法師診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

（4）纖維支氣管鏡檢查

（5）結(jié)核菌素試驗(yàn)PPD：左前臂中上卑處，皮內(nèi)注射，48-72小時(shí)觀察記錄；測(cè)

量硬結(jié)的橫徑和縱徑，得出平均直徑；＜=4cm,為陰性，5-9位弱陽性，＞=20

或雖＜20但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽性。凡是陰性結(jié)果的兒童，一般

可以排除結(jié)核，但某些情況也不能完全排除。

2）診斷程序：

（1）篩選，痰抗酸桿菌和胸部X線檢查

（2）是否肺結(jié)核

（3）有無活動(dòng)性：活動(dòng)表現(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解和空洞，

出現(xiàn)播散病灶；無活動(dòng)則表現(xiàn)為鈣化，硬結(jié)，纖維化，痰檢查不排菌，無任

何癥狀

（4）是否排菌

3）肺結(jié)核的分類，見下

4）肺結(jié)核的記錄方式：按結(jié)核病的分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史程序書

寫，后可以加上并發(fā)癥，并存病，手術(shù)。如：原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（-）,初治；繼

發(fā)型肺結(jié)核右上（浸潤(rùn)性）涂（+）,復(fù)治。

10.結(jié)核病的分類和診斷要點(diǎn)

1）原發(fā)型肺結(jié)核：含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴節(jié)結(jié)核。多見于少年兒童，無癥狀或癥狀

輕微

2）血行播散型肺結(jié)核：急性（急性粟粒型肺結(jié)核），亞急性，慢性。特點(diǎn)是起病急，持

續(xù)高熱，中毒癥狀重，常合并結(jié)核性胸膜炎，全身淺表淋巴結(jié)腫大，肝脾大，可發(fā)

現(xiàn)皮膚淡紅色粟粒疹

3）繼發(fā)型肺結(jié)核：包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核，纖維空洞性肺結(jié)核和干酪樣肺炎

4）結(jié)核性胸膜炎

5）其他肺外結(jié)核：骨關(guān)節(jié)，腎，腸

6）菌陰肺結(jié)核

11.鑒別診斷：肺炎，慢性阻塞性肺疾病，支氣管擴(kuò)張，肺癌，肺膿腫，縱隔、肺門疾病

12.化學(xué)治療

1）原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合

2）主要作用：殺菌，防止耐藥菌產(chǎn)生，滅菌

3）常用抗結(jié)核藥

藥名縮寫主要不良反應(yīng)

異煙朋H,INH周圍神經(jīng)炎，偶有肝損

利福平R,RFP肝損，過敏反應(yīng)

鏈霉素S.SM聽力障礙，眩暈，腎損

乙胺丁醇E,EMB視神經(jīng)炎

毗嗪酰胺Z,PZA胃腸不適，肝損，高尿酸血癥，

關(guān)節(jié)痛

4）初治涂陽方案:

（1）每日：強(qiáng)化期：H,R,Z,E,頓服，2個(gè)月；鞏固期：H,R,頓服，4個(gè)月；

簡(jiǎn)寫為：2HRZE/4HR

（2）間歇：強(qiáng)化期：H,R,Z,E,隔日一次或每周3次，2個(gè)月；鞏固期：H,R,

隔日一次或每周3次，6個(gè)月；簡(jiǎn)寫為：2H3R3Z3E3AH3R3

5）復(fù)治涂陽方案:每日:2HRZE/l-6HR；間歇：2H3R3Z3E就H3R3

13.喀血的處置：鎮(zhèn)靜、止血、患側(cè)臥位、預(yù)防和搶救因喀血所致的窒息并防止肺結(jié)核播散

14.大喀血的處理：

1）患者頭低足高45度仰臥位，或患側(cè)臥位，同忖排擊健側(cè)背不，保持充分體位引流，

盡快使枳雪和血塊由氣管排出

2）5u垂體后葉素

慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性呼衰

1、慢性支氣管炎（chronicbronchitis）是氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性

炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上，排

除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾?。ǚ谓Y(jié)核、肺塵埃沉著癥、肺膿腫、心臟病、

心功能不全、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流綜合征等）

2、病因：有害氣體和顆粒；感染因素；其他（免疫，年齡，氣候）

3、病理：支氣管上皮鱗化，纖毛變短，粘連，倒伏，脫失。大量粘液潴留。炎癥由支氣管

壁向周圍組織擴(kuò)散，粘膜下層平滑肌束可斷裂萎縮，粘膜下和支氣管周圍纖維組織增生,

肺泡彈性纖維斷裂，進(jìn)一步發(fā)展為阻塞性肺疾病。

4、體征：急性發(fā)作期可以聽到干、濕羅音，咳嗽后減少或消失：合并哮喘可聞及廣泛哮鳴

音并伴呼氣期延長(zhǎng)

5、慢支的診斷：依據(jù)咳嗽、咳痰、喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上，其他疾

病。或不足3月，而有明確的客觀指標(biāo)

6、支氣管哮喘與慢支喘息型的鑒別診斷

哮喘慢支

發(fā)病年齡兒童青少年老年

癥狀特征刺激性咳嗽為主咳、痰、喘

體征不發(fā)作時(shí)無急性發(fā)作時(shí)可有啰音

家族及過敏史通常有通常無

血中IgE升高

血嗜酸細(xì)胞

7、鑒別診斷：咳嗽變異型哮喘，嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，肺結(jié)核，支氣管肺癌，肺間質(zhì)纖維

化，支氣管擴(kuò)張

8、慢支急性加重期的治療原則

1）控制感染

2）鎮(zhèn)咳祛痰：鹽酸氨溪索

3）平喘（茶堿或糖皮質(zhì)激素）緩解期治療：戒煙；增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒；免疫調(diào)節(jié)劑或中

醫(yī)中藥

9.慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆,

呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。包括慢支和阻塞型肺氣腫。

10.COPD的病因和發(fā)病機(jī)制包括

1）吸煙

2）職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)

3）空氣污染

4）感染因素

5）蛋白醐-抗蛋白能失衡

6）氧化應(yīng)激

7）炎癥機(jī)制

11、阻塞性肺氣腫的按病理改變可分為小葉中央型，全小葉型，以及介于兩者之間的混合型

12、COPD的臨床表現(xiàn)

a）癥狀：慢性咳嗽，咳痰，氣短或呼吸困難（早期為勞力性，后休息時(shí)也感到氣短，

為標(biāo)志性癥狀），喘息和胸悶，其他包括體重下降，食欲減退。

b）體征：桶狀胸（肺氣腫的體征），頸靜脈充盈，語顫減弱，肺部過清音，心濁音界

變小，肺下界下降，肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，心音遙遠(yuǎn)。

13、肺功能檢查：吸入支氣管舒張藥后FEV/FVC<70%（第秒用力呼氣容積占用力肺活

量百分比），F(xiàn)EVi<80%pre（預(yù)計(jì)）可確定為不完全可逆的氣流受限

14.診斷：根據(jù)吸煙等高危因素史，臨床癥狀、體征及肺功能檢查綜合分析。不完全可逆的

氣流受限是必備條件。少數(shù)患者并無咳嗽咳痰癥狀，僅有肺功能檢查符合，排除其他疾病

后也可診斷。COPD病程分期：急性加重期，穩(wěn)定期

15.COPD的鑒別診斷

1）支氣管哮喘

2）支氣管擴(kuò)張：反復(fù)咯血，肺部固定性濕性啰音。

3）肺結(jié)核：午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢有抗酸桿菌，X片可發(fā)現(xiàn)病

灶

16.并發(fā)癥

a）慢性呼衰：缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)

b）自發(fā)性氣胸：突然加重的呼吸困難，明顯發(fā)絹，肺部鼓音，呼吸音減弱或消失。

c）慢性肺心病

17、治療原則

1）穩(wěn)定期

a）遠(yuǎn)離污染環(huán)境，戒煙

b）支氣管舒張藥：

c）祛痰藥

d）糖皮質(zhì)激素

e）長(zhǎng)期家庭氧療LTOT指征：Pa"<=55或Sa5<=88%；前者+伴有肺動(dòng)脈高壓，

心衰水腫或紅細(xì)胞增多癥。氧流量：l-2L/min,10-15h/d

2）急性加重期

a）控制感染

b）支氣管舒張藥

c）低流量吸氧，?般吸入氧濃度為28-30%,不超過33%

d）糖皮質(zhì)激素

e）鎮(zhèn)咳祛痰

18、肺源性心臟?。╟orpulmonale,肺心病），是指由支氣管-肺組織、胸廓、肺血管病變致

肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)和（或）功能改變的疾病。

19、慢性肺心病，是指由支氣管-肺組織、胸廓、肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)

脈高壓，使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性

心臟病和左心病變引起者。

20.病因：

1）支氣管、肺疾?。篊OPD最多見，其次為支氣管哮喘，支氣管擴(kuò)張

2）胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病

3）肺血管疾病

21、慢性肺心病的發(fā)病機(jī)制：

1）肺動(dòng)脈高壓的形成：缺氧，高碳酸血癥，呼酸，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的慢性阻塞性肺疾病

及支氣管周圍炎癥引起血管炎，肺泡毛細(xì)血管床減損，肺血管重塑，血栓形成，血

液粘度增加和血容量增多。

2）心臟病變和心力衰竭

3）多器官的功能損害

22、慢性肺心病的臨床表現(xiàn)

1）心肺功能代償期：咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后心悸、呼吸困難、乏力、勞動(dòng)力下降。

不同程度的肺氣腫和發(fā)維體征。心音遙遠(yuǎn)，P2〉A(chǔ)2,三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍

突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)（提示右心室肥厚），可有頸靜脈充盈。

2）心肺功能失代償期：呼吸困難、氣促加重，頭痛、失眠、食欲下降、腹脹、惡心，

甚至有肺性腦病的表現(xiàn)（表情淡漠，神智恍惚，澹妄）明顯發(fā)納，頸靜脈怒張，肝

頸靜脈回流征陽性，球結(jié)膜充血水腫，下肢水腫，嚴(yán)重者腹水，舒張期雜音。

23、慢性肺心病的X線表現(xiàn)：右下肺動(dòng)脈擴(kuò)張，橫徑〉=15mm,橫徑與氣管橫徑比值〉=1.07,

肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度）=3mm,殘根征（中央動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)），右心

室增大。

24、肺心病的ECG：電軸右偏，RVi+SVj=1.05mV,肺型P波

25.超聲心動(dòng)圖示右心室有增大肥厚征象

26、肺心病失代償期的治療原則：

1）積極控制感染

2）氧療

3）控制心衰（強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管，主要是擴(kuò)血管）

4）控制呼衰

5）控制心律失常

6）抗凝

7）營(yíng)養(yǎng)支持

8）處理并發(fā)癥

27、肺心病的并發(fā)癥：

1）肺性腦病，缺氧和二氧化碳潴留引起，為慢性肺心病死亡的首要原因

2）酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂

3）心率失常，多為房性

4）休克

5）消化道出血

6）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

28、呼吸衰竭（respiratoryfailure）,是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙,

以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴或不伴高碳酸血癥，進(jìn)

而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征?表現(xiàn)為海平面，靜息狀態(tài)，呼吸

空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓〈60mmHg,伴或不伴二氧化碳分壓〉50mmHg。

29、呼衰的分類

1）I型呼衰，動(dòng)脈血氧分壓〈60mmHg,二氧化碳分壓降低或正常。主要見于肺換

氣障礙

2）II型呼衰，動(dòng)脈血氧分壓（60mmHg,二氧化碳分壓〉50mmHg。系肺通氣不足所

致。

30、慢性呼衰，H型呼衰臨床表現(xiàn)：

1）癥狀：低氧——發(fā)絹，高碳酸血癥——頭痛、興奮、嗜睡、昏迷逐步發(fā)展

2）體征：紫絹，面色潮紅，球結(jié)膜充血水腫

31.診斷：PaCCh升高，PH正常，為代償性呼吸性酸中毒；PH<7.35時(shí)，為失代償性呼吸性

酸中毒；在吸氧治療后，Pa02>60,PaCO2仍高于正常水平。

32、H型呼衰治療原則

1）持續(xù)低流量給氧（氧濃度為25%-30%）

2）機(jī)械通氣

3）抗感染

4）呼吸興奮劑的應(yīng)用（現(xiàn)少用）

5）糾正酸堿平衡失調(diào)

風(fēng)心病亞細(xì)

1.二尖瓣狹窄（mitralstenosis）最常見的病因?yàn)轱L(fēng)濕熱。無急性風(fēng)濕熱者，可有反復(fù)鏈

球菌扁桃體炎或咽峽炎史。

2.風(fēng)心病的病生:狹窄——左房壓升高——肺靜脈壓升高——肺小動(dòng)脈反應(yīng)性收縮，硬化,

血管阻力增高——肺動(dòng)脈壓增高——右室肥厚——三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，右心衰。

3.正常人的二尖瓣口面積為4-6cm2,瓣U縮小一半出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)。輕度：1.5cm2

22

以上，中度：l-1.5cm重度：小于1cm1,

4.二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)：

1）癥狀：

a）呼吸困難：最常見的早期癥狀。發(fā)展順序一般為：勞力性呼吸困難——靜息性

呼吸困難——端坐呼吸——夜間陣發(fā)性呼吸困難——急性肺水腫。

b）咯血：突然大咯鮮血——擴(kuò)張的支氣管靜脈破裂；夜間陣發(fā)性呼吸困難或咳嗽

時(shí)血性痰；咳大量粉紅色泡沫痰——急性肺水腫；肺梗死伴咯血，晚期，少見。

c）咳嗽，冬季明顯，干咳

d）聲嘶，擴(kuò)大的左心或肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)。

2）體征：視：“二尖瓣面容"雙頷絹紅

觸：心尖區(qū)舒張期的震顫

扣：梨形心

聽：第一心音亢進(jìn)，開瓣音（提示前葉活動(dòng)度好），心尖區(qū)低調(diào)的隆隆樣舒

張中晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或伴分裂（肺

動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性的肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)可以在胸骨左緣第二肋間

聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱GrahamSteel雜音）

5.ECG："二尖瓣型P波”，P波寬度〉0.12s,雙峰距〉0.04S,QRS波群顯示電軸右偏，

右心室肥厚

6.X線檢查：后前位：左心緣變直，右心緣有雙房影。右心室增大，主動(dòng)脈節(jié)縮小，肺動(dòng)

脈干和次級(jí)肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺淤血，間質(zhì)性肺水腫。左前斜位：左主支氣管上抬。右前斜

位：左房壓迫食管下段后移。

7.超聲心動(dòng)圖（診斷二尖瓣狹窄最常用最可靠）：M超顯示二尖瓣城墻樣改變。

8.并發(fā)癥：

1）心房顫動(dòng)

2）急性肺水腫

3）血栓栓塞：多為腦動(dòng)脈栓塞，其余依次為外周動(dòng)脈和內(nèi)臟動(dòng)脈栓塞。也有肺栓塞。

4）右心衰

5）感染性心內(nèi)膜炎，少見

6）肺部感染，多見

9.治療：

（一）一般治療：預(yù)防風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)，預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，避免劇烈體力活動(dòng)，限制鈉

鹽攝入，口服利尿劑

（-）并發(fā)癥的處理：

a）大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，靜注利尿劑，降低肺靜脈壓

b）急性肺水腫：擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)、減輕前負(fù)荷，用硝酸酯類的藥物，正性肌力的藥

如毛花背C僅在房顫伴快速心室率時(shí)有效，（左心衰的處理原則：另見

c）心房顫動(dòng)Af：電復(fù)律的適應(yīng)癥：病程少于ly；LA（60cm；無高度或房性的

房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。注意前3后4周使用抗凝藥物華法林。不

能進(jìn)行電復(fù)律、復(fù)律失敗，復(fù)律后不能維持竇性心律且心室率快的使用貝阻劑。

如無禁忌證，長(zhǎng)期服用華法林

d）預(yù)防栓塞

e）右心衰：

10.感染性心內(nèi)膜炎（IE）根據(jù)病程可分為急性和亞急性。又可分為，自體瓣膜，人工瓣膜,

靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。

11.急性心內(nèi)膜炎主要由金黃色葡萄球菌引起。

12.亞急性心內(nèi)膜炎主要由草綠色鏈球菌引起。主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜

病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，其次為先天性心血管病。贅生物常位于血流從高壓經(jīng)病

變瓣口或先天缺損至低壓腔產(chǎn)生高速射流和湍流的下游，如二尖瓣關(guān)閉不全的瓣葉心房

面、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的瓣葉心室面。

13.亞細(xì)的臨床表現(xiàn)：

1）發(fā)熱，持張低熱，午后和晚上高

2）心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病導(dǎo)致的心瓣膜病所引起。也可出現(xiàn)新的雜音，以主動(dòng)脈

瓣關(guān)閉不全多見。

3）周圍體征：瘀點(diǎn)，指和趾甲下線狀出血，Roth斑（視網(wǎng)膜卵圓形出血斑，中心白色）,

Osler結(jié)節(jié)（指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)），Janeway損害（手掌足

底無痛性出血紅斑）

4）動(dòng)脈栓塞。腎、腦多見。左向右分流時(shí)，肺循環(huán)栓塞常見。

5）脾大，貧血

14.亞細(xì)的并發(fā)癥：心衰常見，此外還有心肌膿腫，急性心梗，化膿性心包炎，心肌炎，細(xì)

菌性動(dòng)脈瘤，遷移性膿腫，神經(jīng)系統(tǒng)（腦栓塞多見），腎栓塞腎梗死，腎小球腎炎。

15.實(shí)驗(yàn)室檢查和其他

1）常規(guī)檢查：顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿；正色素性正常細(xì)胞性貧血；紅細(xì)胞沉

降率升高

2）免疫學(xué)檢查：

3）血培養(yǎng)：診斷菌血癥和心內(nèi)膜炎最重要的方法

4）超聲心動(dòng)圖

16.診斷：陽性血培養(yǎng)對(duì)本病診斷有重要價(jià)值，提示有IE的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱伴心臟雜音，

尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高伴或不伴栓塞，可診

斷

17.亞細(xì)的治療：早期、大劑量、長(zhǎng)療程（一個(gè)月以上）選用殺菌性抗微生物藥物，靜脈用

藥，旨在完全消滅藏于贅生物內(nèi)的致病菌。首選青霉素，過敏者用頭抱曲松

心力衰竭

1.心力衰竭：是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力受損的一組綜

合征。由于心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺

循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難和無力而致體力活動(dòng)受限和水腫。

2.舒張期心力衰竭：由于心肌舒張功能障礙左心室充盈壓異常增高，使肺靜脈回流受阻，

而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血常見于冠心病和高血壓心臟病心功能不全的旭期或原發(fā)性肥厚型心

肌病。

3.基本病因：

1）原發(fā)性心肌損害：

（1）缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血，心肌梗死是最常見的原因

（2）心肌炎和心肌病

（3）心肌代謝障礙型疾?。禾悄虿⌒募〔?/p>

2）心臟負(fù)荷過重

（1）壓力負(fù)荷過重：高血壓，主動(dòng)脈狹窄，肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈瓣狹窄

（2）容量負(fù)荷過重：瓣膜關(guān)閉不全，先心病

4.誘因：感染（最常見），心律失常，血容量增加，過度體力勞累或情緒激動(dòng)，治療不當(dāng)，

原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病

5.病理生理：

1）代償機(jī)制

（1）Frank-Starling機(jī)制：增加心臟前負(fù)荷，使回心血量增多，心室舒張末期容積增

力口，從而增加心排血量及提高心臟做功量

（2）心肌肥厚

（3）神經(jīng)體液的代償機(jī)制：交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，RAAS激活

2）各種體液因子的改變

（1）心鈉肽ANP,腦鈉肽BNP,增高程度和心哀的嚴(yán)重程度成正相關(guān)

（2）精氨酸加壓素AVP,升高?抗利尿，周圍血管收縮

（3）內(nèi)皮素

3）舒張功能不全

4）心肌損害和心室重塑

心室重塑：心臟負(fù)荷增加，心肌受損等原因使得心臟出現(xiàn)心肌重排，心肌肥厚，順

應(yīng)性下降，是心衰發(fā)展的基本機(jī)制

6.心衰類型：

1）左心衰、右心衰和全心衰

2）急性和慢性心衰

3）收縮性和舒張性心衰

7.心衰的分期與分級(jí)

1）A期：心力衰竭高危期，尚無器質(zhì)性心臟病心肌病或心力衰竭癥狀

B期：已有器質(zhì)性心臟病變，但無心衰癥狀

C期：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀

D期：需要干涉的難治性心衰

2）NYHA分級(jí)：（實(shí)際上是對(duì)C、D期嚴(yán)重程度的分級(jí)）

I級(jí)：動(dòng)如常人

n級(jí)：重動(dòng)氣喘

W級(jí)：輕動(dòng)氣喘

w級(jí)：靜而喘之

心衰分級(jí)=心功能分級(jí)-1?

慢性心力衰竭

1.左心衰的臨床表現(xiàn)(臨床最常見)肺淤血和心排血量降低為主

1)癥狀：

(1)程度不同的呼吸困難：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難(發(fā)

生機(jī)制：平臥血液重新分配時(shí)肺血流量增加，夜間迷走神經(jīng)張力增加，小支

氣管收縮，橫隔高位，肺活量減少)，急性肺水腫

(2)咳嗽、咳痰、喀血：

(3)乏力、疲倦、頭暈、心慌

(4)少尿和腎功能損害癥狀：

2)體征：

(1)肺部濕羅音

(2)心臟體征：除了基礎(chǔ)心臟病的固有體征外，慢性患者一般有心臟擴(kuò)大，肺動(dòng)脈

瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律

2.右心衰的臨床表現(xiàn)，以體靜脈淤血為主

1)癥狀：

(1)消化道：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐。最常見

(2)勞力性呼吸困難

(3)腎臟：夜尿增多，腎功能減退，蛋白尿

2)體征

(1)水腫：對(duì)稱性，可壓陷性，低垂性

(2)頸靜脈征：博動(dòng)增強(qiáng)，充盈，怒張。肝頸靜脈反流(+)

(3)肝大，伴壓痛，腹水，黃疸，肝功能受損

(4)心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音

3.全心衰竭：右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，

陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕，但并不意味著情況好轉(zhuǎn)。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查

1)X線：心影大小和外形；肺淤血的程度(肺門血管影增強(qiáng)，上肺血管影增多與下肺

紋理相仿)；間質(zhì)性肺水腫出現(xiàn)KerlyB線

2)超聲心動(dòng)圖：左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<=40%,是收縮期心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)；舒張功能：

E/A值降低(正常人不小于1.2),舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋峰，舒張晚期

心室充盈最大值為A峰。

5.診斷

1)根據(jù)病因、解剖病理，心功能，并發(fā)癥和電生理做出。

2)臨床表現(xiàn)在中左心衰的肺淤血引起的不同程度的呼吸困難，右心衰的體循環(huán)淤血引

起的頸靜脈怒張、肝大、水腫是診斷的重要依據(jù)

3)鑒別診斷：支氣管哮喘，心包積液，肝硬化腹水伴下肢水腫

6.治療

1)應(yīng)包括防止和延緩心衰的發(fā)生，緩解臨床患者的癥狀，改善其長(zhǎng)期預(yù)后和降低死亡

率

2)病因治療：針對(duì)基本病因(高血壓、糖尿病、冠心病)，消除誘因(感染，房顫)

3)?般治療：休息，控制鈉鹽攝入

4）藥物治療

（1）利尿劑

i.嘎嗪類：輕度心衰首選

ii.褂利尿劑：以吠塞米（速尿）為代表，強(qiáng)效利尿劑，低血鉀是主要的副作

用

iii.保鉀利尿劑：常用的惡有螺內(nèi)酯（安體舒通）

（2）RAAS系統(tǒng)抑制劑

i.ACEI：?普利，抑制交感興奮，抗心室重構(gòu)

ii.ARB：?沙坦

iii.醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯

（3）B受體阻滯劑

（4）正性肌力藥物：洋地黃類（地高辛，毛花甘C即西地蘭），非洋地黃類（多巴

胺）

i.應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)癥:對(duì)于心腔擴(kuò)大舒張期容積明顯增加的慢性充血性心

力衰竭效果好，特別適用于快速房顫者

ii.對(duì)于代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰如貧血，甲亢等，效果欠佳

iii.肺源性心臟病導(dǎo)致的右心衰，常伴低氧血癥，洋地黃效果不好且易中毒，

慎用

iv.肥厚型心肌病舒張不良，禁用

V.洋地黃中毒表現(xiàn)：（上中下）中樞神經(jīng)癥狀：頭痛，黃視，視力模糊，倦

怠；各類心律失常，最常見是室性早搏，多表現(xiàn)為二聯(lián)律?？焖俜啃孕?/p>

律失常又伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)；胃腸道反應(yīng):厭食、

惡心、嘔吐

VI.洋地黃中毒的處理：發(fā)生中毒后立即停藥。單發(fā)性室性早搏、一度房室傳

導(dǎo)阻滯停藥后?？勺孕邢В粚?duì)快速性心律失常者，如血鉀濃度低則靜

脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低則用利多卡因霍苯妥英鈉。電復(fù)律一般禁用。有傳

導(dǎo)阻滯及患慢性心律失常者可用阿托品0.5-1.0mg皮下或靜脈注射，?

般不需安裝心臟起搏器

急性心力衰竭

1.是指由于急性心臟病變引起的心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致的組織器官灌注不足和急性

淤血綜合征。

2.臨床表現(xiàn)：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，頻率達(dá)每分鐘30-40次，強(qiáng)迫坐位，發(fā)干，面色灰白，

大汗，煩躁，咳粉紅色泡沫痰。血壓持續(xù)下降至休克。體征：布滿濕羅音和哮鳴音，Si

減弱，舒張?jiān)缙诘谌囊魳?gòu)成奔馬律。胸片顯示蝶形肺門

3.治療

1）取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流

2）吸氧：高流量鼻管給氧，6-8L/min

3）嗎啡：鎮(zhèn)靜，小血管舒張功能能減輕心臟負(fù)荷

4）快速利尿：映塞米靜注

5）血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油，硝普鈉

6）正性肌力藥：多巴胺等

7）洋地黃類藥物：考慮西地蘭，最適合用于房顫伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴

左心室收縮功能不全者。對(duì)急性心肌梗死，急性期24小時(shí)內(nèi)不宜用；二尖瓣狹窄所

致肺水腫此類藥物也無效

8）機(jī)械輔助治療

冠心病

1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。褐腹跔顒?dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）冠狀

動(dòng)脈功能性改變（痙攣）和血栓形成導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱為

冠心病，亦稱缺血性心臟病

2.分型：

1）急性冠脈綜合征（ACS）：不穩(wěn)定型心絞痛UA,非ST段抬高性心肌梗死NSTEMI,ST

段抬高性心結(jié)梗死STEMI

2）慢性冠脈病CAD,或慢性缺血綜合征CIS：穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛、無癥

狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭

心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛

1.穩(wěn)定型心絞痛：也稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛，是在冠脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，山于心

臟負(fù)荷的增加引起的心肌急劇、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征

2.1-3個(gè)月內(nèi)，心絞痛發(fā)生的部位、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)都不改變

3.發(fā)病機(jī)制：當(dāng)冠脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠脈血流量不能滿足心肌代謝的

需要，引起心肌急劇、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí)，即可發(fā)生心絞痛

4.臨床表現(xiàn)

1）癥狀，以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)，疼痛的特點(diǎn)是：

i.部位：主要在胸骨體中段或上段之后，常放射至左肩、左臂內(nèi)測(cè)達(dá)無名指和小指

ii.性質(zhì)：常為壓迫、發(fā)悶、緊縮性，也可有燒灼感

iii.誘因：體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)。也可一時(shí)飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克

iv.持續(xù)時(shí)間：逐步加重，在3-5分鐘內(nèi)逐漸消失

V.緩解方式：停止原來的誘發(fā)癥狀的活動(dòng)即可緩解。舌下含服硝酸甘油也在幾分鐘內(nèi)

緩解

2）體征：平時(shí)無異常。發(fā)作時(shí)見心率增快，血壓升高，表情焦慮，皮膚冷或出汗，有

時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律

5.實(shí)驗(yàn)室檢查

1）心電圖檢查ECG：是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的方法。發(fā)作時(shí)產(chǎn)檢心內(nèi)膜

下心肌缺血的ST段壓低（＞=0.1mV）,有時(shí)出現(xiàn)T波倒置。（變異型心絞痛ST段抬高）

2）冠脈造影：狹窄50%,可確診為冠心??？陰性也有可能是冠心病，有可能是冠脈

痙攣

6.鑒別診斷：急性心肌梗死，其他疾病引起的心絞痛，肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎，心臟神經(jīng)

癥，反流性食管炎

7.預(yù)后決定于冠狀動(dòng)脈病變范圍和心功能

8.防治

1）預(yù)防主要在預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和治療已存在的動(dòng)脈粥樣硬化

2）治療原則：改善冠脈的血供和降低心肌耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化

3）發(fā)作時(shí)的治療

i.休息，停止活動(dòng)

H.藥物治療：作用較快的硝酸酯制劑：硝酸甘油，硝酸異山梨酯。擴(kuò)冠脈，擴(kuò)周圍血

管，降低心臟前后負(fù)荷和心肌需氧

iii.考慮鎮(zhèn)靜藥

4）緩解期的治療：B受體阻滯劑，硝酸酯制劑，鈣通道阻滯劑：介入治療；外科手術(shù)

主動(dòng)脈-冠脈旁路移植（搭橋）

不穩(wěn)定型心絞痛

1.UA：在一個(gè)月內(nèi)，心絞痛發(fā)作的誘因、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解因素有變化

2.發(fā)病機(jī)制與穩(wěn)定型心絞痛的主要差別在于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局

部心肌血流量明顯下降

3.臨床表現(xiàn)：

1）原為穩(wěn)定型心絞痛，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重，時(shí)限演唱，誘發(fā)

因素變化，硝酸類藥物緩解作用減弱

2）1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷誘發(fā)

3）休息狀態(tài)也可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列

4.與NSTEMI同屬ACS,必須同時(shí)健側(cè)心肌壞死標(biāo)記物確定未超過標(biāo)準(zhǔn)范圍才能確診為UA

5.一般處理：臥床休息、心電監(jiān)測(cè)，給氧，重復(fù)監(jiān)測(cè)心肌壞死標(biāo)記物

6.緩解疼痛：硝酸酯類制劑經(jīng)脈滴注療效不佳，如無禁忌，及早使用B受體阻滯劑。治療

變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑療效最好。

7.抗凝，防止向Ml的方向發(fā)展

心肌梗死Ml

1.是心肌缺血性壞死，在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心

肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。

2.臨床表現(xiàn)

1)癥狀

i.疼痛：最先現(xiàn)。部位和性質(zhì)跟心絞痛相同，但誘因多不明顯，發(fā)生于安靜時(shí)，程

度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，休息和含用硝酸占油片不能緩解

ii.全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過速，白細(xì)胞增高，ESR升高

iii.胃腸道癥狀：頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛

iv.心律失常，室性心律失常最多，尤其是室性早搏

v.低血壓和休克

vi.心力衰竭，主要是急性左心衰，主要是梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，

嚴(yán)重者可有肺水腫，隨后可有右心衰的表現(xiàn)

2)體征：

i.心臟體征：這份資料涵蓋了課本所有內(nèi)容，看完這份基本不用看其他的了。認(rèn)真看

完考試不上90你找我心臟濁音界可以正常也可輕度至中度增大，心率多增快，

心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律。發(fā)病2-3天可以出現(xiàn)心包摩擦

音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致。心尖區(qū)出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚

期喀喇音，為乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致。可有各種心律失常

ii.血壓：降低

iii.心律失常、休克、心衰相關(guān)體征

3.心電圖的特征性改變(ST段抬高者M(jìn)l)特點(diǎn)

1)ST段弓背向上

2)寬而深的Q波(病理性Q波)

3)T波倒置

4.實(shí)驗(yàn)室檢查

1)起病24-48小時(shí)內(nèi)白細(xì)胞責(zé)怪你搞，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或小時(shí)，

血沉加快，CRP增高

2)心肌損傷標(biāo)記物增高水平與心肌梗死范圍及預(yù)后明顯小相關(guān)：

(1)肌紅蛋白，起病后2小時(shí)升高，12小時(shí)達(dá)高峰，24-48小時(shí)回復(fù)正常。AMI后

最早出現(xiàn)，敏感但特異性不強(qiáng)

(2)肌鈣蛋白I(cTnl)或T(cTnT),起病3-4小時(shí)升高，分別是11-24小時(shí),24-48

小時(shí)達(dá)高峰，7-10天和10-14天恢復(fù)正常。出現(xiàn)稍延遲，但特異性很高

(3)肌酸激酶同工酶CK-MB,起病后4小時(shí)升高，16-24小時(shí)達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)

正常?其增高程度能較準(zhǔn)確反映梗死范圍。不如肌鈣蛋白銘感，但對(duì)早期診

斷有重要意義。

5.診斷：持續(xù)缺血性胸痛，特征性ECG改變，血清酶升高，有2項(xiàng)即可

6.鑒別診斷：心絞痛，主動(dòng)脈夾層，急性肺動(dòng)脈栓塞，急腹癥，急性心包炎

7.心絞痛和急性心肌梗死的鑒別診斷要點(diǎn)

鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死

1.部位胸骨卜.、中段之后相同，可在較低位置或上腹部

2.性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，程度更劇烈

3.誘因勞力情緒激動(dòng)、受寒、飽食不常有

4.時(shí)限短。1-5分鐘或15分鐘以內(nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1-2天

5.頻率頻繁發(fā)作不頻繁

6.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差或無效

氣喘或肺水腫極少可有

血壓升高或無顯著改變可降低，甚至休克

心包摩擦音無可有

壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn)

1.發(fā)熱無常有

2.血白細(xì)胞增加（嗜酸減無常有

少）

3.ESR增加無常有

4.血清心肌壞死標(biāo)記物無有

心電圖變化無變化或暫時(shí)性ST段和T波有特征性和動(dòng)態(tài)性變化

變化

7.并發(fā)癥

1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音

2）心臟破裂

3）栓塞：腦、神、脾、四肢

4）心室壁瘤

5）心肌梗死后綜合征：反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛

8.治療，原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到醫(yī)院后30分鐘開始溶栓或90分鐘內(nèi)介入治

療），挽救瀕死心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)

處理嚴(yán)重心律失常，泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。

1）一般治療和監(jiān)護(hù)：休息、檢測(cè)、吸氧、護(hù)理、建立靜脈通道、阿司匹林

2）解除疼痛：哌替咤、嗎啡，心肌再灌注療法

3）再灌注心肌:

（1）介入治療PCI,相對(duì)安全，但注意：發(fā)病12小時(shí)以上不宜施行；不宜對(duì)非梗

死相關(guān)的動(dòng)脈施行；由有經(jīng)驗(yàn)者施行

（2）溶栓療法

i.適應(yīng)癥：兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；或病史提示AMI伴左束支

傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間小于12小時(shí)？患者年齡小于75歲；ST段顯著抬

高年齡大于75歲，權(quán)衡后可考慮；ST段抬高性Ml,發(fā)病時(shí)間已達(dá)12-24

小時(shí)，但仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者也可考慮

ii.禁忌癥：既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管

事件；顱內(nèi)腫痛；近期（2-4w）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血'未排除主動(dòng)脈夾層；

入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病

史；目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；近期創(chuàng)傷史，

包括頭部外傷，創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（＞10min）的心肺復(fù)蘇；近

期（＜3w）外科大手術(shù)：近期（＜2w）曾在不能壓迫部位的大血管行穿

刺術(shù)。

（3）溶栓藥物：尿激酶，鏈激酶

（4）緊急主動(dòng)脈-冠脈旁路移植術(shù)

4）消除心律失常（詳見心律失常章）

5）控制休克

6）治療心衰

7）其他

8）非ST段抬高性Ml：不宜溶栓，首選介入治療

9.預(yù)防

1）預(yù)防動(dòng)脈這份資料涵蓋了課本所有內(nèi)容，看完這份基本不用看其他的了。認(rèn)真看完

考試不上90你找我粥樣硬化和冠心病屬一級(jí)預(yù)防；已有冠心病和Ml病史者還應(yīng)預(yù)

防再次梗死和其他心血管事件稱為二級(jí)預(yù)防

2）二級(jí)預(yù)防ABCDE

A：aspirin

Anti-anginaltherapy

B:beta-blocker

Bloodpressurecontrol

C:cholesterollowing

Cigarettesquiting

D:dietcontrol

Diabetestreatment

E:education

exercise

高血壓病

1.正確測(cè)量血壓：安靜休息坐位，肘窩上2-3cm,聲消失后+30nmiHg,下降4mmHg/s,測(cè)2

次，間隔l~2min

2.原發(fā)性高血壓，是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合

征。

3.血壓的定義和分類

類別收縮壓舒張壓

正常血壓<120<80

高血壓1級(jí)（輕度）140-15990-99

2級(jí)（中）160-179100-109

3級(jí)（重）>=180>=110

單純收縮期高血壓>140<90

當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬不同分級(jí)，取高級(jí)別。

高血壓定義為收縮壓大于等于140mmHg,和（或）舒張壓大于等于90

4.發(fā)病機(jī)制：從血流動(dòng)力學(xué)的角度，高血壓的特征是總外周血管阻力相對(duì)或絕對(duì)增高。

5.病理：心臟和血管是主要的靶器官。長(zhǎng)期高血壓引起的心臟改變是左心室肥厚和擴(kuò)大。

還可以引起全身小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致重要靶器官如心、腦、腎組織缺血。還可促進(jìn)動(dòng)脈粥

樣硬化的行程和發(fā)展，該病變主要累計(jì)大中動(dòng)脈。還出現(xiàn)微循環(huán)毛細(xì)血管稀疏，扭曲變

形，靜脈順應(yīng)性減退

6.臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥：

1）癥狀：一般為頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸，還可以是視力模糊，鼻出血；

還可以是受累器官的癥狀如胸悶、氣短、心絞痛、多尿

2）體征：周圍血管搏動(dòng)、血管雜音、心臟雜音為重要檢查項(xiàng)目。心臟聽診可有主動(dòng)脈

瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音或收縮期早期喀喇音

3）并發(fā)癥：

（1）高血壓危象：因交感神經(jīng)亢進(jìn)和血中兒茶酚胺上升，引起小動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣，血

壓急劇上升，影響重要臟器血供產(chǎn)生危急癥狀，表現(xiàn)為頭痛、煩躁、眩暈、

惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊，以SBP上升為主。

（2）高血壓腦?。喊l(fā)生在重癥高血壓患者，由于過高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)

范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫。表現(xiàn)為彌漫性嚴(yán)重頭痛，嘔吐，意

識(shí)障礙，精神錯(cuò)亂，甚至昏迷，局灶性或全身抽搐。

（3）腦血管疾?。喊X出血、腦血栓形成，腔隙性腦梗死，短暫性腦缺血發(fā)作

（4）心力衰竭

（5）慢性腎衰竭

（6）主動(dòng)脈夾層

4）惡性高血壓：少數(shù)患者（多為中青年）病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)大于等于130mmHg,

并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿，

血尿或管型尿。兵力上易腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為特征。

7.實(shí)驗(yàn)室檢查

1）常規(guī)項(xiàng)目是UR,血糖，血膽固醇，血甘油三酯，腎功能，血尿酸和心電圖

2）特殊檢查包括24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）,有助于了解血壓升高嚴(yán)重程度，了解

血壓晝夜節(jié)律（兩峰一谷：峰為6T0am,4-8pm,谷為下半夜到起床前，勺型），指

導(dǎo)降壓治療評(píng)價(jià)藥物療效

8.診斷和鑒別診斷

1）主要根據(jù)診所所測(cè)量的血壓值，不能僅憑1次或2次來確定，需要段時(shí)間的隨訪

2）鑒別原發(fā)和繼發(fā)

3）原發(fā)性高血壓需要做有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)估靶器官損害和相關(guān)危險(xiǎn)因素

4）高血壓的預(yù)這份資料涵蓋了課本所有內(nèi)容，看完這份基本不用看其他的了。認(rèn)真看

完考試不上90你找我后跟血壓水平（分級(jí)