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經(jīng)營高危險性體育項目(游泳)申請表申請人單位名稱（擬成立）法定代表人（負責人）電話郵政編碼地址委托代理人身份證號碼住址電話姓名（個人申請）身份證號碼電話郵政編碼住址經(jīng)營場所名稱負責人地址行政許可申請人本人（單位）申請開辦高危險性體育項目（游泳）經(jīng)營場所，遵守《全民健身條例》、《經(jīng)營高危險性體育項目許可管理辦法》、《第一批高危險性體育項目目錄公告》等相關規(guī)定，本人（單位）確保所提供的申報材料全部真實有效，并且對材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責。申請人（或委托代理人）簽章：年月日游泳場所體育設施符合相關國家標準的說明性材料游泳場所名稱：地址：游泳場所尺寸及面積：場所主要內(nèi)容說明是否合格人工游泳場所游泳池壁及池底光潔、不滲水、呈淺色無視線盲區(qū)池面有明顯的水深度、深淺水區(qū)警示標識，或標志明顯的深、淺水隔離帶面積500㎡以下至少2個，500㎡以上（含500㎡）至少4個出入水池扶梯扶梯應經(jīng)過光滑倒角處理，不應有粗糙或銳角部位游泳池內(nèi)的排水設施應設置安全防護罩游泳池區(qū)域的水面水平照度不低于200lx開放夜場有足夠的應急照明燈兒童游泳池不應具備戲水設備有廣播設施游泳池水面面積250㎡以下的，應至少設置2個救生觀察臺，水面面積在250㎡及以上的，應按面積每增加250㎡及以內(nèi)增設1個救生觀察臺有救生圈、救生桿和護頸套等救生器材有急救藥品、氧氣袋等急救用品在醒目位置懸掛社會體育指導員（游泳）、游泳救生員的姓名、照片、職業(yè)資格證書編號等信息在醒目位置懸掛“游泳人員須知”、“嚴禁跳水”、“嚴禁追跑打鬧”、“防滑”、“佩戴泳帽”等必要的安全警示在醒目位置懸掛溺水搶救操作規(guī)程及溺水事故處理制度等檢查人：檢查單位（蓋章）：年月日游泳場所社會體育指導員、救生人員情形記錄表社會體育指導員、救生人員登記姓名性別資格證書證號身份證號備注場所方位圖經(jīng)營單位名稱：（蓋章）地址：北請標明經(jīng)營場所附近明顯建筑物標志場所平面簡易設計圖單位名稱

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