衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理制度（6篇）

衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理制度（精選6篇）

衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理制度1

一、建立分級制度，級數(shù)不定，級與級之間以工資獎金

為區(qū)分。模仿國外的醫(yī)師制度，病人先由一線醫(yī)生接診，若

一線醫(yī)生無法治療，再轉(zhuǎn)由更高級別的醫(yī)生診療。

二、建立醫(yī)師考核制度，每個病人建立專門檔案，應(yīng)包

括身份證號及聯(lián)系電話等；對病人的治療情況進(jìn)行跟蹤隨

訪，發(fā)給問卷，詢問病人對治療效果的滿意度，以癥狀消失

且三月內(nèi)不再復(fù)發(fā)為治愈一例；若病人不滿意效果而中止治

療，則為治療失敗一例；以“治愈例數(shù)”：“總治療例數(shù)”

為治愈率，每年考核一次，要求治愈率為80%以上。

三、在考核制度的基礎(chǔ)上建立獎懲升降制度。L新畢業(yè)

醫(yī)師為見習(xí)醫(yī)師，無獨立處方權(quán)，隨高級別醫(yī)師學(xué)習(xí)三年后

晉級為一級醫(yī)師，此期間拿固定工資；此后每連續(xù)三年治愈

率高于80%則升一級，低于80%則降一級，若降入見習(xí)醫(yī)

師則為見習(xí)醫(yī)師待遇；2?若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師做假，如與人竄通假冒

治愈以提高治愈率等，一次發(fā)現(xiàn)即降入見習(xí)醫(yī)師。

說明：這種考核及升降制度直接面對病人，以實際治療

效果為依據(jù)，鼓勵醫(yī)師在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下多接診病

人，多勞多得。病人先由一線醫(yī)師接診，可避免高級醫(yī)師人

才浪費，使他們有更多的‘精力去診療更復(fù)雜的病例及進(jìn)一

步學(xué)習(xí)；高級別醫(yī)師的技術(shù)水平及付出的腦力勞動都多于低

級別醫(yī)師，理應(yīng)有更高的報酬，若檔次不拉開難以有足夠的

激勵。建立以治愈率為準(zhǔn)的升降制度可以避免醫(yī)師亂接病

人，遇到?jīng)]把握的病人可以推薦給更高級別的醫(yī)師就診。醫(yī)

師做假直接與醫(yī)德相關(guān)，故而處罰嚴(yán)厲。

衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理制度2

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負(fù)責(zé)制度、三級

醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患

者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制

度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知

情同意談話制度等。

2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意

識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行

醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4.加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基

本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書寫

重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員

臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作

用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新

的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)

生。

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)

療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔?/p>

錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記

錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6,正確對待家屬同意治療意見的簽字?！吨橥鈺?/p>

的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正

確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，

盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥

物、護(hù)理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，

尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)

知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，

醫(yī)?；颊咦再M〈特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7,治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄,

藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處

方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等）；

衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理制度3

1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)

院的各項工作中。

2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、職能部門、

科三級質(zhì)量管理組織，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理

工作。

(1)樹立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及

措施應(yīng)力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)

狀態(tài)為病人服務(wù)。

(2)質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。

(3)系統(tǒng)管理的思想。

(4)標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。

(5)科學(xué)性與實用性統(tǒng)一的思想。

(6)對新招聘來院人員進(jìn)行嚴(yán)格的崗位教育，學(xué)習(xí)各

項規(guī)章制度和崗位職責(zé)教育。

衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理制度4

一、首診負(fù)責(zé)制度

1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)

指導(dǎo)，首診接診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治，耐心解答患者

所提出的問題，不能處理的問題應(yīng)及時請上級醫(yī)師診治。

2、不是本科的疾病應(yīng)認(rèn)真及時轉(zhuǎn)診或請會診，并向患

者及家屬解釋清晰不得推諉患者，對于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師

(120)應(yīng)負(fù)責(zé)護(hù)送以免發(fā)生危險。

3、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時的檢查治療，

若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應(yīng)及時請有關(guān)科室會診，必要時

轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行治療并向患者及家屬解釋清楚，若有本科

相關(guān)的疾病應(yīng)負(fù)責(zé)隨診繼承協(xié)助治療。

二、三級查房制度

(1)科主任每周至少查房1次。

(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次。

主治醫(yī)師查房每日1次。

(4)住院醫(yī)師查房每日2次，上下午各1次，對危重病

人24小時隨時查房。

(5)節(jié)假日查房每日2次，分別在上午正常上班1個半

小時內(nèi)，下班由值班醫(yī)生再查。

(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及

實習(xí)醫(yī)師查房，每日常規(guī)查房2次，節(jié)假日在上班1個半小

時以內(nèi)進(jìn)行查房。

三、疑難危重病例會診討論制度

1、對疑難患者

(1)各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡

快完善各項檢查。

(2)全科每周進(jìn)行1次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例

必須提交全科病例討論，以最終確診并明確治療手術(shù)方案。

討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，病例中及記

錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。討論前經(jīng)主治醫(yī)師應(yīng)預(yù)備好相關(guān)材料，

必要時檢索文獻(xiàn)。

(3)對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報告院方

以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診或請院外專家會診。

(4)節(jié)假日或急診疑難患者，應(yīng)由值班醫(yī)生向本級上級

主管醫(yī)生匯報，醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論，做好詳細(xì)記錄,

并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案避免延誤病

情。

2、對危重患者

(1)各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)

下，應(yīng)及時討論確定治療方案，并密切監(jiān)護(hù)患者認(rèn)真觀察病

情變化，及時記錄病程。

(2)在每日下午交接班時，當(dāng)班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)

生匯報病情，進(jìn)行進(jìn)一步討論，及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題

調(diào)整治療方案。

(3)交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立刻落實科內(nèi)討論意

見，并于病例上記載。

(4)對于特別危重患者除以上討論外，應(yīng)及時組織全科

討論及相應(yīng)科室的全院討論。

四、術(shù)前討論制度

(1)每周定期不定期全科進(jìn)行討論，由科主任直接領(lǐng)導(dǎo)

對本周擬進(jìn)行的大中型手術(shù)、有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手

術(shù)進(jìn)行討論。

(2)除提交全科討論的手術(shù)外，其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進(jìn)

行由各科病區(qū)主任或病房組長主持。

(3)術(shù)前討論記錄前填寫“術(shù)前討論記錄單”由術(shù)者簽

字。

(4)術(shù)前討論時，管床醫(yī)生應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準(zhǔn)備

必要充足的材料，包括化驗造影CT等，有重點地介紹病情,

并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時檢索有關(guān)

資料。

(5)各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解。

(6)科主任或臨床小組長最后指導(dǎo)完善制定出的治療方

案。

(7)各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案，并

將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中。

(8)術(shù)前談話應(yīng)有患者或本院高年資醫(yī)師，參加醫(yī)師應(yīng)

當(dāng)將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告訴患者，及時

解答患者的'咨詢，避免對患者產(chǎn)生不利的后果。

(9)手術(shù)前由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，病區(qū)主任或

病房組長簽字，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。

五、死亡病例討論制度

對于死亡病例討論，應(yīng)放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進(jìn)

行，由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護(hù)人員參加。討論

應(yīng)涉及：回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過，討論死亡原因,

總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等。死亡病例討論

內(nèi)容用專用記錄本記載.

六、三查十對制度

三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后

查。

十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、

時間、用法和有效期。

七、病歷書寫制度

(1)病歷一律用藍(lán)黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內(nèi)容

要正確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼

等。

(2)病歷書寫醫(yī)師簽全名。

(3)病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術(shù)分類

名稱必須使用國際(ICD-10和ICD-9-CM-3)標(biāo)準(zhǔn)，或海內(nèi)學(xué)

術(shù)機(jī)構(gòu)宣布的命名填寫，對無中文譯名的公認(rèn)綜合征要寫英

文全名。

(4)術(shù)后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫XX術(shù)后狀態(tài)，在首頁

翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容。

⑸病案中術(shù)前談話簽字，重要內(nèi)容的談話簽字，以及

出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔(dān)。

(6)病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽

名或蓋章以示負(fù)責(zé)。

(7)入院記錄、住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時內(nèi)完成。

實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)

審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄，

普通患者要求在8小時內(nèi)完成。

(8)病程日志應(yīng)詳細(xì)記錄記載患者全部診治過程，危重

或病情忽然變化的病歷，應(yīng)隨時記錄病情，平穩(wěn)72小時后

應(yīng)2?3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天(含休息日)

記錄1次。

(9)階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成;

②以后每個月寫1次階段小結(jié)。

(10)轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)”，

轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患

者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接

班記錄”。

(11)出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48小時內(nèi)完

成，在逐項認(rèn)真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師科主任審查簽名

后方可歸檔。

(12)死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成，要求保

管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死

亡記錄，凡做尸檢者應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料，

納入死者病案。

(13)每一項記錄前必須有日期時間，用24小時法，阿

拉伯?dāng)?shù)字順序書寫。

衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理制度5

一、建立醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制。

L應(yīng)完善醫(yī)療安全責(zé)任制，使各科室(部門)和各級醫(yī)務(wù)

人員做到層層對醫(yī)療安全負(fù)責(zé)。

2.責(zé)任制應(yīng)達(dá)到有責(zé)任目標(biāo)、有實現(xiàn)目標(biāo)的保障措施、

有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。

二、醫(yī)療安全教育。

1.目的

目的旨在使醫(yī)務(wù)人員在思想認(rèn)識上、職業(yè)道德上、應(yīng)變

能力上和保證醫(yī)療安全的心理狀態(tài)及技能上，排除各種主觀

障礙。

2.醫(yī)療安全意識教育：

(1)樹立正確、積極的醫(yī)療風(fēng)險意識；

(2)增強(qiáng)醫(yī)療安全責(zé)任感，增強(qiáng)醫(yī)療安全管理的法律意

識;

(3)克服自身及周圍有關(guān)方面存在不安全因素的自覺性

和主動性。

3.醫(yī)德與醫(yī)療安全相關(guān)教育：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安

全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療安全等相關(guān)性的

認(rèn)識。

4.質(zhì)量管理知識與醫(yī)療安全相關(guān)教育：

(1)醫(yī)療安全教育是質(zhì)量教育的重要內(nèi)容；

(2)為保障醫(yī)療安全又需要掌握相關(guān)的質(zhì)量管理知識，

主要是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全質(zhì)量特性的內(nèi)涵與外延知識、標(biāo)準(zhǔn)

化管理知識和醫(yī)療缺陷管理知識等。

5.醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療安全相關(guān)教育：

應(yīng)緊密結(jié)合繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學(xué)

技術(shù)教育之中。

三、醫(yī)療缺陷檢控與安全把關(guān)。

1.醫(yī)療不安全事件的發(fā)生具有一定的隨機(jī)性特點。因

此，必須時時處處進(jìn)行缺陷檢控，加強(qiáng)醫(yī)療安全把關(guān)，以防

患于未然。

2.一般地說，醫(yī)療不安全事件均潛藏在日常的醫(yī)療缺陷

之中，因此。強(qiáng)化日常醫(yī)療缺陷管理，既是提高醫(yī)療質(zhì)量的

重要措施；也是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭的重要對策。在此

基礎(chǔ)上，還必須建立健全各級衛(wèi)生技術(shù)人員自下而上和各級

行政組織自上而下對重大高難度或新技術(shù)措施進(jìn)行安全把

關(guān)的制度。

四、重點病人醫(yī)療管