中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范（2021年版）

中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范（2021年版）

目錄

一、短暫性腦缺血發(fā)作的定義及應用

二、短暫性腦缺血發(fā)作早期診斷與評價

三、短暫性腦缺血發(fā)作的治療

（-）指導規(guī)范急性期溶栓治療

（-）口服抗栓藥物治療

（三）癥狀性大動脈粥樣硬化性短暫性腦缺血發(fā)作的非藥物治療

（四）危險因素控制

（五）二級預防藥物依從性

短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack,TIA)是腦、脊髓或視網(wǎng)膜局

灶性缺血所致的、未發(fā)生急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。TIA與缺血性腦卒

中有著密不可分的聯(lián)系，大量研究顯示，TIA患者在近期有很高的腦卒中發(fā)生風

險。相關薈萃分析指出，TIA患者發(fā)病后第2天、第7天、第30天和第90天內

的腦卒中發(fā)生風險分別為3.5%、5.2%、8.0%和9.2%,上述數(shù)據(jù)證實TIA是急性缺

血性腦血管病之一，是缺血性腦卒中的高危信號。2010年我國TIA流行病學調

查顯示，我國成人標化的TIA患病率為2.27%,知曉率僅為3.08%,在整體

TIA人群中，有5.02%的人接受了治療，僅4.07%接受了指南推薦的規(guī)范化治療。

研究估算，全國有2390萬TIA患者，意味著TIA已成為中國腦卒中沉重負擔的重

要推手。根據(jù)國內外經(jīng)驗，對TIA患者進行早期干預和治療，能夠顯著降低腦

卒中復發(fā)風險，也是減輕腦卒中疾病負擔的最佳方法。為進一步推動國家衛(wèi)生健

康委腦卒中防治工程的順利進行，規(guī)范管理腦卒中高危人群，特編寫《中國短暫性

腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范》。

一、短暫性腦缺血發(fā)作的定義及應用

【指導規(guī)范】

從本質上來說，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動態(tài)過程的不同階段。建

議在急診時，對癥狀持續(xù)之30分鐘者，按照急性缺血性腦卒中流程開始綠色通道

評估。

在有條件的醫(yī)院，盡可能采用彌散加權磁共振(diffusionweightedimaging,

DWI)作為主要診斷技術手段，如未發(fā)現(xiàn)急性腦梗死證據(jù)，診斷為影像學

確診TIA。如有明確的急性腦梗死證據(jù)，則無論發(fā)作時間長短均不再診斷為TIA。

對無急診DWI診斷條件的醫(yī)院，盡快盡可能完善其他結構影像學檢查，對于

24小時內發(fā)現(xiàn)腦相應部位急性梗死證據(jù)者，診斷為腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診斷為臨床

確診TIA。

對于以社區(qū)為基礎的流行病學研究，鑒于常規(guī)采用組織學標準診斷不具有可

操作性，同時考慮到與國際上、既往流行病學研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議

仍采用傳統(tǒng)24小時的定義，診斷為臨床確診TIA。

【證據(jù)】

1.經(jīng)典的“時間-癥狀”TIA的概念源于20世紀50—60年代。1958年，著名

神經(jīng)病學教授MillerFisher提出了TIA概念的雛形，首次提出了TIA的臨床特征：癥

狀可持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時，但大多數(shù)發(fā)作5~10分鐘。

2.1965年第四屆普林斯頓會議以及1975年美國國立衛(wèi)生院發(fā)布的《腦血管

病分類大綱》確定了傳統(tǒng)的基于“時間-癥狀”的TIA定義：“突然出現(xiàn)的局灶性或

全腦的神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時間不超過24小時，且除外非血管源性原因”。

3.2002年，美國T1A工作小組提出了新的定義：“由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血

引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1小時，且在影像學上無

急性腦梗死的證據(jù)

4.2009年，美國卒中協(xié)會(AmericanStrokeAssociation,ASA)再次更新了TIA

的定義：“腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功

能障礙“。TIA定義的演變過程，體現(xiàn)出人們對TIA這一疾病認識的逐步深入。

在影像學檢查尚不發(fā)達的20世紀70年代以前，人們更多的是依靠癥狀以及癥狀持

續(xù)時間來定義TIA,但隨著神經(jīng)影像學的發(fā)展，DWI等磁共振檢查技術的逐漸

普及，對傳統(tǒng)“時間-癥狀”TIA的定義提出了挑戰(zhàn)。研究顯示，在由傳統(tǒng)“時間-癥

狀”定義診斷下的TIA患者中，30%?50%在DWI出現(xiàn)了新發(fā)腦梗死，鑒于此，

2009年AHA對TIA定義進行了更新，新TIA定義認為有無梗死病灶是鑒別診

斷TIA和腦梗死的唯一依據(jù)，而不考慮癥狀持續(xù)時間，新的定義淡化了“時間-

癥狀”的概念，強調了“組織學損害”。此外，新定義還將脊髓缺血導致的急性短

暫性神經(jīng)功能缺損也歸入TIA的范疇。傳統(tǒng)定義與新定義的比較見表9-1。

表9-1TIA傳統(tǒng)定義與新定義比較

TIA與腦梗

定義核心內容時間限定組織學界定診斷臨床干預預后

死的關系

等待癥狀自與心絞痛和

側重癥狀持良性過

傳統(tǒng)定義癥狀持續(xù)時間24小時內未提及行緩解，干心梗的關系

續(xù)時間程

預不夠積極不統(tǒng)一

對急性缺血可引起

腦、脊髓或神經(jīng)影像學類似心絞痛

是否有組織學無時間限進行早期積嚴重的

新定義視網(wǎng)膜未發(fā)觀察有無組與心梗的關

損傷定極干預，如神經(jīng)功

生梗死織學損傷系

溶栓能缺損

二、短暫性腦缺血發(fā)作早期診斷與評價

【指導規(guī)范】

1.TIA發(fā)病后2?7天內為腦卒中的高風險期，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，建立

以ABCD2評分（表9-2）分層以及影像學為基礎的急診醫(yī)療模式，盡早啟動TIA的

評估與二級預防。

表9-2ABCD2評分量表

ABCD2評分（總分0?7分）得分/分

A：年齡N60歲1

B：血壓N140/90mmHg1

C：臨床表現(xiàn)

單側肢體無力2

有言語障礙而無肢體無力1

D：癥狀持續(xù)時間

>60分鐘2

10-59分鐘1

D：糖尿?。ㄐ杩诜笛撬幬锘驊靡?

島素治療）

俳十7

注：ABCD?評分0?3分判定為低危人群；4~5分為中危人群;

6?7分為高危人群。

2.新發(fā)TIA按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作72小時內，并存在以下情況

之一者，建議入院治療：①ABCD2評分N3分；②ABCD2評分0?2分，但不

能保證2天之內能在門診完成系統(tǒng)檢查的患者；③ABCD2評分0?2分，并有其

他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成。

3.對新發(fā)TIA患者進行全面的檢查及評估（圖8-1）o

（1）一般檢查：評估包括心電圖、全血細胞計數(shù)、凝血功能、血電解質、

腎功能及快速血糖和血脂測定。

（2）血管檢查：CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管

超聲、全腦血管造影（DSA）可發(fā)現(xiàn)重要的顱內外血管病變。其中DSA是頸動

脈內膜切除術（CEA）和頸動脈支架治療（CAS）術前評估的金標準。

（3）側支循環(huán)代償及腦血流儲備評估：應用DSA、腦灌注成像和/或經(jīng)顱彩色

多普勒超聲（TCD）檢查等評估側支循環(huán)代償及腦血流儲備，對于鑒別血流動力

學型TIA及指導治療非常必要。

（4）易損斑塊的檢查：易損斑塊是動脈栓子的重要來源。頸部血管超聲、

血管內超聲、高分辨MRI及TCD微栓子監(jiān)測有助于對動脈粥樣硬化的易損斑塊

進行評價。

（5）心臟評估：疑為心源性栓塞，或45歲以下頸部和腦血管檢查及血液學篩

選未能明確病因者，推薦進行經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracicechocardiography,TTE）

和/或經(jīng)食管超聲心動圖（transesophagealechocardiography,TEE）檢查，可能發(fā)現(xiàn)

心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅

生物以及主動脈弓粥樣硬化等多栓子來源。

（6）根據(jù)病史做其他相關檢查

由于非致殘性缺血性腦血管病溶栓治療雖然可能獲益，但證據(jù)不充分，可根據(jù)醫(yī)師及患者實

際情況個體化選擇是否進行溶栓治療。

【證據(jù)】

1.ABCD2評分公布于2007年，該評分用于預測TIA后2天內腦卒中的發(fā)生

風險。其評分內容與ABCD評分相比，增加了糖尿病這一危險因素。ABCD2評

分來自于4組人群共計2893人的隊列研究，結果顯示高危組（6?7分）、中危組

（4?5分）和低危組（0?3分）患者在TIA后2天內發(fā)生腦卒中的風險分別為8.1%、

4.1%和1.0%,有很高的腦卒中風險預測價值。目前，ABCD2評分是ABCD評分

系統(tǒng)中應用最廣泛的評分，并且在我國人群中也得到了很好的驗證。

2.目前，隨著影像學技術的日益普及推廣，影像學對TIA后腦卒中發(fā)生風險

的預測作用被逐漸重視。如果臨床表現(xiàn)為TIA患者存在新發(fā)腦梗死或顱內外

動脈狹窄，則腦卒中發(fā)生的風險顯著增加。已經(jīng)有研究質疑單純依靠癥狀及病史

的評分系統(tǒng)的價值，而突出強調影像學預測腦卒中風險的作用，但仍需要更多的

研究予以證實。

3.SOS-TIA（aTransientIschemicAttackClinicwithRound-the-ClockAccess）

研究的目的在于調查對TIA患者進行快速評估、治療能否減少腦卒中復發(fā)風險。

該研究入組了1085例癥狀發(fā)作24小時內的疑似TIA的門診患者，對其進行快

速評估和診斷，對輕型、肯定或可疑TIA患者立即給予抗血栓治療。結果顯示

確診的TIA患者90天腦卒中發(fā)生率為僅為1.24%,遠低于通過ABCD2預測的

5.96%o

4.EXPRESS（EffectofUrgentTreatmentofTransientIschemicAttackand

MinorStrokeonEarlyRecurrentStroke）研究是一項前后對照研究。研究包括兩個

階段，第一階段入組310例TIA患者，治療方式采取TIA門診預約，首診醫(yī)師

推薦治療；第二階段入組281例TIA患者，采取取消預約，建立TIA門診，確

診TIA后立即給予治療。結果顯示對TIA患者進行早期積極干預治療，可降低90

天腦卒中發(fā)生風險達80%且未增加出血等不良事件，同時早期積極的強化干預

可顯著減少患者的住院天數(shù)、住院費用和6個月的殘疾率。

SOS-TIA和EXPRESS研究結果顯示，TIA患者的二級預防應從急性期就

開始實施。通過分析英國2010—2012年TIA專病門診的數(shù)據(jù)庫結果顯示，在

TIA專病門診接受診治的TIA或輕型腦卒中患者90天的腦卒中發(fā)生率僅為1.3%。

因此，TIA門診的建立是行之有效的措施。各國指南也均強調對于TIA患者的早

期

干預。

三、短暫性腦缺血發(fā)作的治療

由于TIA在發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)方面與缺血性腦卒中非常類似，因此國際

上通常將TIA和缺血性腦卒中列入相同的預防及治療指南中。為簡化操作流程，

本TIA治療的指導規(guī)范具體循證醫(yī)學證據(jù)見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺

血發(fā)作二級預防指南2014》及《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》，并補充

最新循證醫(yī)學證據(jù)。

（一）急性期溶栓治療

1.TIA是重要的急性病癥，早期致殘率及復發(fā)風險高，在急診時，對癥狀持

續(xù)N30分鐘者，應按急性缺血性腦卒中流程開始綠色通道評估。

2.到目前為止，TIA溶栓治療仍缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，建議對于合并大動脈狹

窄、NIHSS評分高的患者，參考缺血性腦卒中急性期血管再通治療原則進行

靜脈溶栓或機械取栓等治療。

（二）口服抗栓藥物治療1.

非心源性TIA的抗栓治療

（1）對于非心源性TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預

防腦卒中復發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。

（2）阿司匹林（50?325mg/d）或氯毗格雷（75mg/d）單藥治療均可以作為首選抗

血小板藥物。阿司匹林抗血小板治療的最佳劑量為75?150mg/d。阿司匹林

（25mg）+緩釋型雙喀達莫（200mg）2次/d或西洛他哇（100mg）2次/d,均可作為

阿司匹林和氯口比格雷的替代治療藥物。最新證據(jù)：最近公布的替格瑞洛與阿司匹

林治療急性缺血性卒中與TIA的研究（AcuteStrokeorTransientischaemicAttack

TreatedwithAspirinorTicagrelorandPatientOutcomes,SOCRATES）研究結果表明,

非心源性高危TIA（ABCD2評分%分）患者，發(fā)病24小時內給予替格瑞洛治療，

其安全性與阿司匹林無異，但有效性并不優(yōu)于阿司匹林。因此，抗血小板藥物應

在患者危險因素、費用、耐受性和其他臨床特性的基礎上進行個體化選擇。

（3）發(fā)病在24小時內，具有腦卒中高復發(fā)風險（ABCD2評分必分）的急性

非心源性TIA,應盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯哦格雷治療21天。此后阿司匹林或

氯毗格雷均可作為長期二級預防一線用藥。最新證據(jù)：最新公布的新發(fā)TIA

和

輕型缺血性卒中的血小板抑制治療（Platelet-OrientedInhibitioninNewTIAand

MinorIschemicStroke,POINT）研究結果進一步證明了該治療方案的合理性。

該研究表明，阿司匹林聯(lián)合氯毗格雷治療90天，可以降低非心源性高危TIA患

者90天時聯(lián)合心血管事件的發(fā)生風險，但同時也增加了出血事件的發(fā)生率。因

此，非心源性高危TIA,急性期阿司匹林聯(lián)合氯毗格雷治療以21天為宜。

（4）發(fā)病30天內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄（狹窄率70%?99%）的

TIA患者，應盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯毗格雷治療90天。此后阿司匹林或氯

毗格雷均可作為長期二級預防一線用藥。

（5）伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的TIA患者，推薦抗血小板及他

汀類藥物治療?？诜鼓幬锱c阿司匹林聯(lián)合氯毗格雷藥物治療效果的比較尚無

肯定結論。

（6）非心源性TIA患者，不推薦常規(guī)長期應用阿司匹林聯(lián)合氯毗格雷抗血

小板治療。

2.心源性栓塞性TIA的抗栓治療

（1）對伴有心房顫動（包括陣發(fā)性）的TIA患者，推薦使用適當劑量的華法

林口服抗凝治療，預防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標劑量需維持INR

在2.0?3.0。

（2）新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達比

加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，選擇何種藥物應考慮個體化因素。

（3）伴有心房顫動的TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應用

阿司匹林單藥治療。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯毗格雷抗血小板治療。

（4）伴有心房顫動的TIA患者，應根據(jù)缺血的嚴重程度和出血轉化的風險，選

擇抗凝時機，給予抗凝治療預防腦卒中復發(fā)，對于出血風險高的患者，應適當延

遲抗凝啟動時間。

（5）TIA患者，盡可能接受24小時的動態(tài)心電圖檢查。對于原因不明的患

者，建議延長心電監(jiān)測時間，以確定有無抗凝治療指征。

（6）伴有急性心肌梗死的TIA患者，影像學檢查發(fā)現(xiàn)左心室附壁血栓形成，推

薦給予至少3個月的華法林口月頗凝治療（目標INR值為2.5；范圍2.0?3.0）。

如無左心室附壁血栓形成，但發(fā)現(xiàn)前壁無運動或異常運動，也應考慮給予3個月

的華法林口服抗凝治療（目標INR值為2.5；范圍2.0?3.0）。

（7）對于有風濕性二尖瓣病變但無心房顫動及其他危險因素（如頸動脈狹

窄）的TIA患者，推薦給予華法林口月蜥凝治療（目標INR值為2.5；范圍2.0?

3.0）o

（8）對于已使用華法林抗凝治療的風濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生TIA后，

不應常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療。但在使用足量的華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺血性腦

卒中或TIA時，可加用阿司匹林抗血小板聚集治療。

（9）不伴有心房顫動的非風濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變（局部主動脈

弓鈣化、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等）的TIA患者，可以考慮抗血小板聚集

治療。

（10）對于植入人工心臟瓣膜的TIA患者，推薦給予長期華法林口服抗凝

治療。

（11）對于已經(jīng)植入人工心臟瓣膜的既往有TIA病史的患者，若出血風險

低，可在華法林抗凝的基礎上加用阿司匹林。

（三）癥狀性大動脈粥樣硬化性短暫性腦缺血發(fā)作的非藥物治療

1.頸動脈顱外段狹窄

（1）對于近期發(fā)生TIA合并同側頸動脈顱外段中、重度狹窄（50%?99%）的

患者，如果預計圍手術期死亡和腦卒中復發(fā)風險＜6%,推薦進行CEA或CAS治療。

CEA或CAS的選擇應依據(jù)患者個體化情況決定。

（2）頸動脈顱外段狹窄程度＜50%時，不推薦行CEA或CAS治療。

（3）當TIA患者有行CEA或CAS的治療指征時，如果無早期再通禁忌證，應

在2周內進行手術。

2.顱外椎動脈狹窄伴有癥狀性顱外椎動脈粥樣硬化狹窄的TIA患者，內科

藥物治療無效時，可選擇支架置入術作為內科藥物治療的輔助技術手段。

3.鎖骨下動脈狹窄和頭臂干狹窄

（1）鎖骨下動脈狹窄或閉塞引起后循環(huán)缺血癥狀（鎖骨下動脈盜血綜合征）

的TIA患者，如果標準內科藥物治療無效，且無手術禁忌，可行支架置入術或

外科手術治療。

（2）頸總動脈或者頭臂干病變導致的TIA患者，內科藥物治療無效，且無

手術禁忌，可行支架置入術或外科手術治療。

4.顱內動脈狹窄對于癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄270%的TIA患者，

在標準內科藥物治療無效的情況下，可選擇血管內介入治療作為內科藥物治療的

輔助技術手段，但對于患者的選擇應嚴格且慎重。

（四）危險因素控制

1.高血壓

（1）既往未接受降壓治療的TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓打40mmHg

或舒張壓N90mmHg,應啟動降壓治療；對于血壓V140/90mmHg的患者，其

降壓獲益并不明確。

（2）既往有高血壓病史且長期接受降壓藥物治療的TIA患者，如果沒有絕

對禁忌，發(fā)病后數(shù)天應重新啟動降壓治療。

（3）由于顱內大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率為70%?99%）導致的TIA

患者，推薦將收縮壓降至140mmHg以下、舒張壓降至90mmHg以下。由于低血

流動力學原因導致的TIA患者，應權衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血流

動力學的影響。

（4）抗高血壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標值應個體化，應全面考

慮藥物、腦卒中的特點和患者三方面因素。

2.脂代謝異常

（1）對于非心源性TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦

給予強化他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風險。有證據(jù)表明,

當LDL-C下降250%或LDLS70mg/dl（1.8mmol/L）時，二級預防更為有效。

（2）對于LDL-CN100mg/dl（2.6mmol/L）的非心源性TIA患者，推薦應用

強化他汀類藥物治療，以降低腦卒中和心血管事件風險；對于LDL-C<100mg/dl

（2.6mmol/L）的TIA患者，目前雖缺乏證據(jù)，但仍推薦應用強化他汀類藥物治

療。

（3）由顱內大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率為70%~99%）導致的TIA患

者，推薦應用高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件風險，推薦

目標值為LDL-C￡70mg/dl（L8mmol/L）。顱外大動脈狹窄導致的TIA患者，推薦

高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件。

（4）長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性

TIA患者應權衡風險和獲益合理使用。

（5）他汀類藥物治療期間，如果監(jiān)測指標持續(xù)異常并排除其他影響因素，

或出現(xiàn)與指標異常相應的臨床表現(xiàn)，應及時減藥或停藥觀察（參考：肝酶超過3

倍正常值上限，應減藥觀察；肌酶超過5倍正常值上限，應停藥觀察）；老年人或

合并嚴重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大。

3.糖代謝異常和糖尿病

（1）TIA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒

中患者腦卒中復發(fā)或死亡的獨立危險因素，臨床醫(yī)師應提高對TIA患者血糖

管理的重視。