慢性腎臟病定義分期及防治

慢性腎臟病定義分期及防治主要內(nèi)容CKD的定義和分期CKD進(jìn)展的定義、識別和預(yù)后評估CKD進(jìn)展和并發(fā)癥的預(yù)防/治療2012年KDIGO指南CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)（以下任一表現(xiàn)持續(xù)＞3個月）腎臟損傷標(biāo)志（一個或多個）白蛋白尿（AER≥30mg/24小時;ACR≥30mg/g[≥3mg/mmol])尿沉渣異常腎小管功能紊亂導(dǎo)致的電解質(zhì)及其它異常組織學(xué)檢測異常影像學(xué)檢查結(jié)構(gòu)異常腎移植病史GFR降低GFR＜60ml/min/1.73m2影響腎臟的系統(tǒng)性疾病（繼發(fā)性腎?。┰l(fā)性腎?。ú淮嬖谟绊懩I臟的系統(tǒng)性疾?。┠I小球疾病糖尿病，系統(tǒng)性自身免疫性疾病，全身性感染，藥物，腫瘤（包括淀粉樣變性）彌漫性，局灶性或新月體性增生性腎小球腎炎，局灶節(jié)段性腎小球硬化，膜性腎病，微小病變小管間質(zhì)性疾病全身性感染，自身免疫性疾病，結(jié)節(jié)病，尿酸，藥物，環(huán)境毒素（鉛，馬兜鈴酸），腫瘤（骨髓瘤）泌尿系感染，結(jié)石，梗阻

CKD病因分類

CKD病因分類影響腎臟的系統(tǒng)性疾?。ɡ^發(fā)性）原發(fā)性腎臟疾?。ú淮嬖谟绊懩I臟的系統(tǒng)性疾?。┭苄约膊用}粥樣硬化，高血壓，缺血，膽固醇栓塞，系統(tǒng)性血管炎，血栓性微血管病變，系統(tǒng)性硬化癥ANCA相關(guān)性血管炎（腎臟局限），纖維肌性發(fā)育不良囊腫性和先天性疾病多囊腎病，Alport綜合征，F(xiàn)abry病腎發(fā)育不良，髓質(zhì)囊性病，足細(xì)胞病CKD按GFR分類GFR分類GFR（ml/min/1.73m2）解釋G1≥90正?；蛟龈逩260～89輕度減退（相對年輕成人）G3a45～59輕度到中度減退G3b30～44中度到重度減退G415～29重度減退G5＜15腎衰竭CKD按白蛋白尿分類分級AER（mg/24h）ACR（近似等效）（mg/mmol）（mg/g）A1＜30＜3＜30正常～輕度增加A230～3003～3030～300中度增加A3＞300＞30＞300顯著增加**包括腎病綜合征，白蛋白排泄＞2200mg/24h（ACR＞2200mg/g，＞220mg/mmol）主要內(nèi)容CKD的定義和分期CKD進(jìn)展的定義、識別和預(yù)后評估CKD進(jìn)展和并發(fā)癥的預(yù)防/治療CKD病人至少每年對GFR及白蛋白尿進(jìn)行一次評估

對高危人群，評估的頻率應(yīng)更高CKD進(jìn)展的定義及識別CKD患者監(jiān)控頻率（次/年）GFR的小波動并不一定代表CKD進(jìn)展CKD進(jìn)展定義：GFR分級改變伴eGFR較基線下降≥25%快速進(jìn)展定義為每年eGFR持續(xù)下降超過5ml/min/1.73m2在CKD進(jìn)展患者尋找可逆進(jìn)展因素CKD進(jìn)展的定義及識別判斷CKD預(yù)后CKD致病因素GFR分期白蛋白尿分期其它危險因素及合并癥：年齡，性別，種族，高血壓，高血脂，吸煙，肥胖，心血管疾病，腎毒性藥物等2012年KDIGO指南指導(dǎo)臨床判斷CKD預(yù)后不僅僅依靠GFR，較以往指南更具說服力且更詳細(xì)。主要內(nèi)容CKD的定義和分期CKD進(jìn)展的定義、識別和預(yù)后評估CKD進(jìn)展和并發(fā)癥的預(yù)防/治療2009KDIGO倫敦研討會：IsCKDtreatable?

CKD的治療干預(yù)/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php提高

GFRNonesofar減慢進(jìn)展ACEI,ARB,LowerBPgoal防治并發(fā)癥ESA,phosphatebinders,vitaminDanalogues,calcimimetics降低心血管事件ACEI,ARB,statins(subgroupanalyses)降低感染風(fēng)險Immunizations（預(yù)防接種）增進(jìn)患者安全Accuratedrugdosing;avoidingNSAID,contrasttoxicity,phosphatebowelprepsCKD治療干預(yù)進(jìn)展蛋白尿：定義和干預(yù)預(yù)后的靶點(diǎn)CVD：腎科應(yīng)關(guān)注和干預(yù)的重要預(yù)后早期預(yù)防：避免CKD發(fā)生蛋白尿：定義和干預(yù)預(yù)后的靶點(diǎn)CKD早期預(yù)防針對人群：所有成年人目的：降低CKD發(fā)生風(fēng)險措施：避免可能引起腎損傷的因素如：預(yù)防高血壓、糖尿病等疾病發(fā)生LeveyAS,CoreshJ.Lancet.2012;379:165-80CKD早期預(yù)防針對人群：CKD高風(fēng)險人群高血壓糖尿病臨床心血管疾病有腎功能衰竭家族史年齡≥60歲措施：早期檢測，盡早干預(yù)LeveyAS,CoreshJ.Lancet.2012;379:165-80CKD早期預(yù)防建立CKD監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)控制血糖、血壓加強(qiáng)患者CKD教育應(yīng)用ACEI/ARB類藥物生活方式（戒煙、低鹽、減輕體重、避免高蛋白飲食）避免引起AKI的因素生活方式蛋白質(zhì)攝入建議給予GFR＜30ml/min/1.73m2的成人CKD患者適當(dāng)教育，蛋白質(zhì)攝入量為0.8g/kg/d。建議存在CKD進(jìn)展風(fēng)險的CKD患者避免高蛋白飲食（＞1.3g/kg/d）。鹽攝入推薦降低鈉攝入量為＜90mmol/d（＜2g）（相當(dāng)于5克NaCl）生活方式高尿酸血癥沒有足夠的證據(jù)支持或反對為延緩CKD進(jìn)展而對存在高尿酸血癥（包括有癥狀或無癥狀）的CKD患者使用降尿酸藥物以降低血清尿酸水平。生活方式推薦CKD患者進(jìn)行符合心血管健康和耐受性的體力活動（目標(biāo)：至少30分鐘/次，5次/周），達(dá)到健康的體重（BMI20～25），戒煙血糖控制目標(biāo)糖化血紅蛋白（HbA1c）為~7.0%（53mmol/mol）以防止或延緩糖尿病微血管并發(fā)癥的進(jìn)展不推薦存在低血糖風(fēng)險的患者目標(biāo)糖化血紅蛋白＜7.0%（＜53mmol/mol）如患者存在低血糖風(fēng)險或預(yù)期壽命有限，建議其目標(biāo)糖化血紅蛋白控制在＞7.0%（＞53mmol/mol）AKI風(fēng)險管理所有CKD患者都被認(rèn)為AKI風(fēng)險增加對于CKD患者，應(yīng)遵循KDIGOAKI臨床實(shí)踐指南推薦對其存在并發(fā)疾病時的AKI風(fēng)險進(jìn)行管理，或?qū)赡茉黾覣KI風(fēng)險的情況進(jìn)行調(diào)查CKD治療干預(yù)進(jìn)展蛋白尿：定義和干預(yù)預(yù)后的靶點(diǎn)CVD：腎科應(yīng)關(guān)注和干預(yù)的重要預(yù)后早期預(yù)防：避免CKD發(fā)生CKD患者尿白蛋白水平

與ESRD、CV死亡及非CV死亡均顯著相關(guān)10年ESRD危險比HUNT2研究：ESRDHallanSI,etal.JAmSocNephrol2009;20:1069-77Hillegeetal.Circulation2002;106:1777–8265589名成人受試者，隨訪10.3年非CV死亡CV死亡PREVEND研究：CV及非CV死亡40548名成人受試者，中位隨訪961天2009KDIGO倫敦研討會：

再次確認(rèn)CKD早期篩查、早期干預(yù)的重要性EckardtKU,etal.AmJKidneyDis2009;53:915-20袁偉杰,等.中華內(nèi)科雜志2009;48:992-4盡管，有很多學(xué)者建議將CKD1、2期歸類于“Pre-diseasestates”或“RiskFactors”但是，2009KDIGO倫敦研討會專家共識維持了CKD的定義，保持了CKD1、2期，說明KDIGO再次確認(rèn)了CKD1、2期在CKD早期篩查、早期干預(yù)中的地位早期干預(yù)白蛋白尿，

可更有效延緩eGFR下降GansevoortRT,etal.JAmSocNephrol2009;20:465-82009NKF和FDA研討會：應(yīng)關(guān)注更早期白蛋白尿LeveyAS,etal.AmJKidneyDis2009;54:205-26“高值白蛋白尿”取代“微量白蛋白尿”“極高值白蛋白尿”取代“大量白蛋白尿”NKF和FDA研討會在原來處于“正?！狈秶?lt;30mg/d）的白蛋白尿中增加了“低值白蛋白尿（10-29mg/d）”的定義，將人們關(guān)注的視線從“微量白蛋白尿”往前轉(zhuǎn)移，表明了NKF和FDA對于更早期白蛋白尿的關(guān)注和重視！增加“低值白蛋白尿”的定義以往被定義為“正常”白蛋白尿水平危險因素糖尿病高血壓內(nèi)皮功能障礙微量白蛋白尿大量蛋白尿腎病性蛋白尿終末期腎病DzauV,etal.AmHeartJ1991;121:1244-63DzauV.JHypertensSuppl.2005;23:S9-17LocatelliF,etal.CurrMedResOpin2009;25:2933-49預(yù)防逆轉(zhuǎn)延緩腎臟事件鏈的重要意義：

提倡對疾病進(jìn)行早期干預(yù)，最終改善預(yù)后針對白蛋白尿治療的臨床研究證實(shí)RASI和LowerBPgoal有效LeveyAS,CoreshJ.Lancet.2012;379:165-80RASI使用指征推薦糖尿病和非糖尿病CKD患者，如尿白蛋白排泄率＜30mg/24hr，同時收縮壓持續(xù)＞140mmHg，舒張壓＞90mmHg，應(yīng)接受降壓治療，維持收縮壓≤140mmHg，舒張壓≤90mmHg成人糖尿病和非糖尿病CKD患者，如尿白蛋白排泄率≥30mg/24hr，同時收縮壓持續(xù)＞130mmHg，舒張壓＞80mmHg，應(yīng)接受降壓治療維持收縮壓≤130mmHg，舒張壓≤80mmHg。ACR在30-300mg/24hr的成人糖尿病患者使用ARB或ACEI

尿白蛋白排泄率＞300mg/24hr成人糖尿病和非糖尿病CKD患者使用ARB或ACEI。RASI用法從小劑量開始逐漸加量至起效，對可能存在腎動脈粥樣硬化的老年人更應(yīng)如此，以免降壓過度中劑量到大劑量維持高劑量者降蛋白尿作用更明顯，且不依賴于降壓來降蛋白用藥時間持久目前證據(jù)不支持ACEI和ARB聯(lián)合用藥

ROAD研究：

靶劑量RASI較常規(guī)劑量更顯著降低腎臟終點(diǎn)事件360例非糖尿病、伴蛋白尿（1.0g/d）和腎功能不全（Scr1.5～5.0mg/dl）的病人，隨機(jī)分4組：貝那普利(10mg/d)；貝那普利(中位20mg/d)；氯沙坦(50mg/d)；氯沙坦(中位100mg/d)。主要復(fù)合終點(diǎn)：血肌酐倍增、ESRD或死亡HouFF,etal.JAmSocNephrol2007;18:1889–1898指南推薦：

采用靶劑量RASI用于腎臟保護(hù)2007KDOQI指南ARB/ACEI的靶劑量應(yīng)盡可能采用劑量范圍中的較大劑量KDOQI.AmJKidneyDis2007;49(2Suppl2):S12-154.嚴(yán)格控制血壓對CKD預(yù)后影響

嚴(yán)格血壓控制（130/80mmhgvs140/90mmhg）可改善合并蛋白尿CKD患者預(yù)后。AppelLJ,etal.NEnglJMed.2010;363:918-29CKD治療干預(yù)進(jìn)展蛋白尿：定義和干預(yù)預(yù)后的靶點(diǎn)CVD：腎科應(yīng)關(guān)注和干預(yù)的重要預(yù)后早期預(yù)防：避免CKD發(fā)生KDOQI指南：所有CKD患者應(yīng)被視為心血管疾病的“最高?！比巳篘ationalKidneyFoundation．AmJKidneyDis2002;39(2Suppl1):Sl一S266.2002

CKD患者發(fā)生CV事件及死亡的數(shù)量

遠(yuǎn)超過進(jìn)展到ESRD的患者數(shù)量對39,550例CKD3-4期的患者(Scr1.32±0.35)平均隨訪3.83年(最長達(dá)7年)KeithDSetal.ArchInternMed2004;164:659-663PeraltaCA,etal.JAmSocNephrol2006;17:2892-2899白種人1210864200.671.2210.9410.315.254.08ESRD任何CV事件全因死亡年齡校正患者比率（每100病人年）西班牙裔患者%010203040501.119.51.324.319.945.7234K/DOQICKD分期終末期腎病死亡對27,998例CKD患者進(jìn)行為期最長66個月的隨訪

美國ESRD患者主要死亡原因中國CKD患者合并CVD的比例高中國多中心隊(duì)列試驗(yàn)：5省市7中心1239例慢性腎臟病患者調(diào)查結(jié)果侯凡凡等.中華醫(yī)學(xué)雜志2005;85(7):458-463．左室肥厚、冠心病及心衰的發(fā)病率隨GFR的下降而明顯增加41.250.768.05.911.617.813.825.629.11.010.55.633.333.331.3

針對CVD治療的臨床研究

證實(shí)RASI和Statins有效

LeveyAS,CoreshJ.Lancet.2012;379:165-80RASI顯著降低冠心病合并CKD患者全因死亡率SolomonSD,etal.Circulation2006;114:26-31.校正HR=0.73;95%CI0.54-1.0027%全因死亡危險降低薈萃分析：RASI較其他降壓藥物更有利于C