廖玉華-JNC8與ASHISH高血壓指南的差異

JNC8與ASH/ISH高血壓指南的差異

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院心血管病研究所附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科生物靶向治療教育部重點實驗室廖玉華主要內(nèi)容2013AHA/ACC/CDC高血壓控制有效途徑的科學(xué)建議2014JNC8與2013ASH/ISH高血壓指南的差異2013AHA/ACC/CDC

高血壓控制有效途徑的科學(xué)建議發(fā)布備注：NHLBI(美國國家心臟、肺和血液研究所)于2013年夏宣布退出指南發(fā)布工作，轉(zhuǎn)由ACC(美國心臟病學(xué)會)/AHA（美國心臟協(xié)會）/CDC（美國國家疾控中心）負責(zé)。因此，將不再有JNC指南《高血壓控制有效途徑科學(xué)建議》2013.11.15由AHA/ACC/CDC聯(lián)合在線發(fā)表于高血壓雜志根據(jù)2007-2010年美國國家健康營養(yǎng)評估數(shù)據(jù)(NHANES)：高血壓的知曉率81.5%、治療率74.9%、控制率52.5%AHA根據(jù)高血壓沒有充分控制的現(xiàn)狀作出2014-2017高血壓主要戰(zhàn)略計劃（兩個20）：到2020年改善全美國心血管健康20%、降低CVD和卒中死亡率20%Hypertension.2013;00:000–000兩個要點1.血壓管理2.喚起行動高血壓管理方法血壓控制的個體水平和群體水平仍然是國家面臨的挑戰(zhàn)降低美國高血壓發(fā)病率，需要采用系統(tǒng)等級方法管理高血壓病例管理的系統(tǒng)等級方法是一種復(fù)合因素協(xié)調(diào)方式：辨別所有患者管理合格監(jiān)測實踐/人群水平增加病人和受試者的知曉率提供有效的診斷和治療指南對開始治療和加強治療病人的系統(tǒng)隨訪澄清衛(wèi)生人員的作用減少病人對治療依從性的障礙以及實現(xiàn)生活方式改善電子病歷系統(tǒng)是建立全美國完成這些步驟的必要工具Hypertension.2013;00:000–000所有高血壓患者起始治療應(yīng)當改善生活方式改善項目推薦SBP大約降低減輕體重維持正常體重指數(shù)（18.5–24.9kg/m2）5–20mmHg/10kg采用DASH*飲食計劃Consumeadietrichinfruits,vegetables,andlow-fatdairyproductswithareducedcontentofsaturatedandtotalfat8–14mmHg減少鈉鹽攝入a.每天消耗鈉至多2,400mgb.進一步減少鈉攝入1,500mg/day能降低血壓c.減少鈉攝入最低限度1,000mg/day但不做到2–8mmHg鍛煉身體從事有規(guī)律有氧運動如快速步行(至少每天30分鐘)4–9mmHg適度飲酒限制每天飲酒男性不超過2drinks(24盎士啤酒,10盎士葡萄酒,3盎士維斯基)，女性不超過1drink2–4mmHgHypertension.2013;00:000–000所有成年人血壓目標值≤139/89mmHg控制成年人高血壓流程圖綜合科學(xué)證據(jù)、臨床評價和病人耐受設(shè)定高血壓目標值，大多數(shù)人血壓目標：BP<140/90mmHgHypertension.2013;00:000–000降壓藥物劑量范圍高血壓有合并癥人群治療用藥建議冠心病/心肌梗死后:β-B,ACEI收縮性心衰:ACEIorARB,β-B,ALDOANTAG,thiazide舒張性心衰:ACEIorARB,β-B,thiazide糖尿病:ACEIorARB,thiazide,β-B,CCB腎臟疾病:ACEIorARB卒中或TIA:thiazide,ACEI對于冠心病或心梗后，考慮ACEI或β-B，未推薦ARB對于卒中或TIA，考慮ACEI或利尿劑，未推薦ARB,CCBHypertension.2013;00:000–000喚起行動這個建議書擔負著喚起行動，盡最大的努力改善高血壓知曉率、治療率、控制率AHA,ACC,CDC針對高血壓的行動：包括監(jiān)測、教育、宣傳、組織機構(gòu)和環(huán)境政策變化，建立以下程序：AHA’sLife’sSimple7program：長期的心血管健康追蹤系統(tǒng)、病人群的臨床決策支持工具、個體病人的心血管健康功能測定、資料反饋

ACC’sCardioSmartPatientEducationPortal：病人專用血壓儀用于血壓管理、教育工作手冊和激勵健康、病人電子版通訊聯(lián)系程序，提供心臟健康方法針對一級預(yù)防，應(yīng)當考慮實用的系統(tǒng)管理程序Hypertension.2013;00:000–000主要內(nèi)容2013AHA/ACC/CDC高血壓控制有效途徑的科學(xué)建議2014JNC8與2013ASH/ISH高血壓指南的差異1、指南制定目標的差異JNC8指南以循證為基礎(chǔ)，回顧45篇文獻，圍繞3個特殊問題，提出針對問題的9個推薦，該指南缺乏對高血壓全面系統(tǒng)的診斷、評估與治療推薦，實際上是解決高血壓問題的專家共識ASH/ISH指南關(guān)注社區(qū)高血壓管理，回顧25篇文獻，詳述高血壓的流行病學(xué)、定義、分類、病因、評估、診斷、治療目標、藥物治療機降壓藥物評價等15個方面內(nèi)容，指導(dǎo)基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生臨床實踐，是一個全面系統(tǒng)的指南美國社區(qū)高血壓管理臨床實踐指南(ASH/ISH)

2013年12月17日在JClinHypertension在線發(fā)布新指南回顧25篇文獻，詳述高血壓15個方面內(nèi)容，指導(dǎo)基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生實踐JClinHypertension,2013,DOI:10.1111/jch.122372014美國成人高血壓管理循證指南（JNC8）

2013年12月18日在JAMA在線發(fā)布新指南回顧45篇文獻，回答3個特殊問題，做了9個推薦JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427美國高血壓指南JNC8回答三個特殊問題JAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844271、何時開始降壓治療？專家組明確了開始治療的血壓水平：指南推薦60歲以上需要達到150/90mmHg，血壓≥140/90mmHg人群均應(yīng)通過生活方式進行干預(yù)2、血壓治療目標值是多少？60歲以上老年高血壓患者治療目標值為150/90mmHg30-59歲高血壓患者舒張壓<90mmHg,而收縮壓推薦沒有證據(jù)支持30歲以下高血壓患者治療目標值應(yīng)<140/90mmHg3、高血壓治療起始用藥如何選擇？非黑人高血壓群體推薦ACEI、ARB、CCB、噻嗪類利尿劑黑人高血壓群體推薦CCB或噻嗪類利尿劑合并慢性腎臟疾病的高血壓患者推薦ACEI或ARB改善腎功能美國高血壓指南JNC8推薦意見表推薦內(nèi)容推薦等級推薦一>60歲一般人群血壓≥150/90mmHg起始藥物治療，血壓治療目標值<150/90mmHg強烈推薦—A級推薦二<60歲一般人群DBP≥90mmHg起始藥物治療，血壓治療目標值<90mmHg30-59歲強烈推薦A級18-29歲專家意見E級推薦三<60歲一般人群SBP≥140mmHg起始藥物治療，血壓治療目標值<140mmHg專家意見E級推薦四≥18歲CKD患者SBP≥140/90mmHg起始藥物治療,血壓治療目標值<140/90mmHg專家意見E級推薦五≥18歲糖尿病患者SBP≥140/90mmHg起始藥物治療,血壓治療目標值<140/90mmHg專家意見E級推薦六黑人以外一般人群（包括糖尿?。┏跏冀祲褐委煈?yīng)包括利尿劑、CCB、ACEI、ARB中等推薦B級推薦七一般黑人（包括糖尿?。┏跏冀祲褐委煈?yīng)包括利尿劑或CCB中等推薦B級（輕度推薦C級）推薦八≥18歲CKD患者初始降壓治療應(yīng)包括ACEI和ARB改善腎臟預(yù)后中等推薦B級推薦九應(yīng)用2種藥物血壓未達標，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物，不能同時應(yīng)用ACEI和ARB，病情復(fù)雜轉(zhuǎn)高血壓?？茖＜乙庖奅級JAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844272、覆蓋人群及領(lǐng)域的差異ASH/ISH指南在第三部分單獨列出“黑人(非裔)患者的特殊問題”；JNC8指南僅提供了建議，未獨立編寫ASH/ISH指南覆蓋了頑固性糖尿病、介入治療等新領(lǐng)域，JNC8指南僅回答3個問題3、診斷標準及降壓目標的差異兩部指南對于老年高血壓患者設(shè)定的目標值不同ASH/ISH指南推薦≥60歲血壓>140/90mmHg患者生活方式干預(yù)無效時起始藥物治療JNC8指南對≥

60歲血壓>150/90mmHg患者起始藥物治療ASH/ISH指南推薦≥80歲血壓>150/90mmHg的患者起始藥物治療ASH/ISH指南推薦80歲以下患者治療目標<140/90mmHg(ALLHAT、ACCOMPLISH)，80歲以上患者治療目標<150/90mmHg(HYVET)，4、推薦藥物的差異1）不同種族：ASH/ISH指南對非黑人60歲以下推薦ACEI或ARB，60歲以上推薦CCB或噻嗪類利尿劑；對黑人推薦CCB或噻嗪類利尿劑JNC8指南對非黑人推薦噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB；對黑人僅推薦噻嗪類利尿劑或CCB2）血壓≥160/90mmHg的患者：

ASH/ISH指南推薦起始應(yīng)用兩種藥物聯(lián)合治療，對特殊人群（腎臟病、糖尿病、冠心病、卒中及心衰）有不同的藥物推薦；JNC8指南沒有建議3）ASH/ISH指南對降壓藥全面推薦，JNC8指南僅推薦RCT藥物JNC8指南降壓藥物基于循證劑量

Evidence-BasedDosingforAntihypertensiveDrugsASH/ISH指南降壓藥物常規(guī)應(yīng)用劑量JClinHypertension,2013,DOI:10.1111/jch.12237ASH/ISH指南降壓藥物常規(guī)應(yīng)用劑量JClinHypertension,2013,DOI:10.1111/jch.12237ASH/ISH指南降壓藥物常規(guī)應(yīng)用劑量JClinHypertension,2013,DOI:10.1111/jch.122375、治療流程的差異ASH/ISH指南推薦分1級和2級高血壓起始治療流程JNC8指南推薦1級高血壓起始治療流程ASH/ISH指南2014高血壓指南管理路徑：JNC8流程圖JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427實施生活方式干預(yù)(貫穿血壓管理全程)一般人群(不伴糖尿病或CKD)基于年齡、糖尿病和CKD等伴發(fā)情況設(shè)定目標血壓，并開始降壓藥物治療伴糖尿病或CKD人群年齡≥60歲年齡＜60歲所有年齡伴糖尿病，不伴CKD所有年齡伴CKD，伴或不伴糖尿病血壓目標SBP＜150mmHgDBP＜90mmHg血壓目標SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg血壓目標SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg血壓目標SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg非黑人黑人起始采用噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB單藥治療或聯(lián)合治療起始采用噻嗪類利尿劑或CCB單藥治療或聯(lián)合治療所有種族起始采用ACEI或ARB單藥治療或聯(lián)合其它類型降壓藥物治療選擇藥物滴定策略增加第一種藥物至最大劑量，再添加另一種藥物在增加第一種藥物至最大劑量之前，先添加另一種藥物起始兩藥自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑治療2014高血壓指南管理路徑：JNC8流程圖血壓是否達標？否是加強藥物和生活方式依從性對于策略A和B，添加和滴定噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB(使用既往未使用的藥物類別且避免聯(lián)用ACEI和ARB)對于策略C，滴定初始降壓藥物至最大劑量血壓是否達標？否是加強藥物和生活方式依從性添加和滴定噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB(使用既往未使用的藥物類別且避免聯(lián)用ACEI和ARB)血壓是否達標？否加強藥物和生活方式依從性添加其它類藥物(如，β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、或其它)和/或咨詢高血壓?？漆t(yī)生是血壓是否達標？否是繼續(xù)現(xiàn)有藥物治療，并監(jiān)測JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427JNC8指南的局限性JNC8不是一個綜合性指南，受限于3個特殊問題的回答JNC8指南沒有提供高血壓合并癥或高血壓重要問題的管理，留給醫(yī)生思考，提供給患者JNC8推薦主要源于大型RCT證據(jù)，回顧證據(jù)時未納入觀察性研究、系統(tǒng)性綜述、Meta-分析等研究，工作小組對基于預(yù)先設(shè)定入選標準沒有進行自己的Meta-分析RCT證據(jù)也存在局限性，針對某些特殊人群臨床試驗，所得結(jié)果并不適合所有人群；而注冊登記的觀察性研究主要針對自然人群觀察其藥物治療效果，反映了普遍狀況，但在證據(jù)等級上劣于RCT，可作參考比較不同時期研究的價值受到不同研究設(shè)計和分析技術(shù)限制

證據(jù)引用的局限→RCT自身的局限→循證指南的局限/article.aspx?articleid=1791