醫(yī)院培訓課件：《外科圍手術(shù)期護理》

外科圍手術(shù)期護理概述1圍手術(shù)期：是指從確定手術(shù)治療時起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間。包括手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三個階段。圍手術(shù)期護理：是指在這三個階段中有針對性地為病人提供全程、整體的護理。圍手術(shù)期護理目的增強病人對手術(shù)的耐受性防止術(shù)后并發(fā)癥提高手術(shù)安全性促進病人早日康復急癥手術(shù)1限期手術(shù)2擇期手術(shù)3手術(shù)：是利用器械或儀器在活體上所完成的各種操作，是外科治療的重要手段。病情危急，需要在最短時間內(nèi)進行必要的準備后迅速實施手術(shù)，以搶救病人生命。例如外傷性肝破裂、脾破裂、腸破裂、胸腹腔大出血等。急癥手術(shù)1胸腹腔大出血手術(shù)時間可以選擇，但有一定限度，不宜過久以免延誤手術(shù)時機，應在限定的時間內(nèi)做好術(shù)前準備。例如各種惡性腫瘤根治術(shù)等。限期手術(shù)2乳腺惡性腫瘤手術(shù)時間沒有期限的限制，可在充分的術(shù)前準備后進行手術(shù)。例如消化性潰瘍無嚴重并發(fā)癥的胃大部切除術(shù)、一般良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補術(shù)等。擇期手術(shù)3甲狀腺腺瘤切除術(shù)手術(shù)前病人的護理2了解病人的年齡、性別、民族、職業(yè)、文化程度、宗教信仰等。護理評估⒈一般情況了解病人本次疾病發(fā)病原因、誘因、入院時間、入院方式、臨床表現(xiàn)及疾病對機體各系統(tǒng)功能的影響。2．現(xiàn)病史詳細詢問病人有無心臟病、高血壓、糖尿病、哮喘、慢性支氣管炎、結(jié)核、肝炎、肝硬化、腎炎、貧血等病史及既往對疾病的治療、用藥等。注意是否有手術(shù)史、藥物過敏史、家族遺傳史及傳染病史。3．既往史心理——社會狀況手術(shù)病人因為擔心手術(shù)結(jié)果，懼怕麻醉、疼痛、術(shù)后并發(fā)癥，以及經(jīng)濟負擔、家庭角色變化等，常有明顯的心理及情緒狀態(tài)的改變。手術(shù)前應全面評估病人及家屬對疾病與手術(shù)的認知程度、心理狀態(tài)以及承受能力。護理評估輔助檢查護理評估1三大常規(guī)檢查血常規(guī)有助于了解感染、貧血、血小板異常等現(xiàn)象。尿常規(guī)應注意尿液顏色、比重，尿中有無紅、白細胞。大便常規(guī)應注意觀察其顏色、性狀、有無寄生蟲蟲卵、有無出血或隱血。輔助檢查護理評估2凝血功能檢查包括出凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間等。凝血功能異?？蓪е虏∪诵g(shù)中或術(shù)后出血。輔助檢查護理評估3血液生化檢查包括肝功能檢查、腎功能檢查、電解質(zhì)檢查、血糖檢測。01心理護理02飲食護理03一般準備與護理04急癥病人術(shù)前護理護理措施01心理護理建立良好的護患關(guān)系通過適當?shù)臏贤记?，取得病人的信任，鼓勵病人表達感受，耐心傾聽，使其感受到被關(guān)心和重視。心理支持根據(jù)病人性別、年齡、職業(yè)、受教育程度、宗教信仰等，用通俗易懂的語言，解釋疾病及手術(shù)治療的必要性及重要性，介紹醫(yī)院技術(shù)水平，增強治療信心。指導病人了解手術(shù)的相關(guān)知識解釋術(shù)前準備、術(shù)中配合和術(shù)后注意事項。手術(shù)室護士在術(shù)前探視病人，講解手術(shù)室環(huán)境及手術(shù)大致過程，對術(shù)中病人關(guān)心的問題給予耐心解釋，緩解病人緊張情緒，提高認知和應對能力，積極配合治療和護理。護理措施02飲食護理1.了解病人飲食習慣，協(xié)助營養(yǎng)師幫助能進食的病人制訂飲食計劃。2.向病人講解營養(yǎng)不良對術(shù)后康復的影響，鼓勵病人進食或配合靜脈輸入營養(yǎng)物質(zhì)。護理措施03一般準備與護理1呼吸道準備胸部手術(shù)者應訓練腹式呼吸，腹部手術(shù)者應訓練胸式呼吸。吸煙者，術(shù)前1～2周開始戒煙。已有肺部感染者，術(shù)前3～5日起應用抗生素。痰液黏稠者，給予霧化吸入。指導病人作深呼吸和有效的咳嗽排痰練習。防止術(shù)后發(fā)生肺不張、肺炎護理措施03一般準備與護理2胃腸道準備成人擇期手術(shù)前禁食8～12小時，禁飲4小時，以防麻醉或手術(shù)過程中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。胃腸道手術(shù)病人，術(shù)前1～2日給予流質(zhì)飲食，常規(guī)放置胃管。幽門梗阻病人術(shù)前3日每晚以溫生理鹽水洗胃，以減少胃黏膜充血水腫。結(jié)腸或直腸手術(shù)術(shù)前應清潔灌腸并口服腸道不吸收抗生素。術(shù)前1日晚行灌腸或口服導瀉劑，使術(shù)中腸腔處于空虛狀態(tài)以減少感染機會。護理措施03一般準備與護理3手術(shù)區(qū)皮膚準備腹部及腹腔鏡手術(shù)的病人應注意臍部清潔。細菌棲居密度較高的部位（如手、足）或不能接受強刺激消毒液的部位（如面部、會陰部），術(shù)前可用氯已定反復清洗。防止術(shù)后切口感染洗浴：術(shù)前1日下午或晚上，清洗皮膚。若皮膚上有油脂或膠布粘貼的殘跡，用松節(jié)油或75%乙醇擦凈。護理措施03一般準備與護理3手術(shù)區(qū)皮膚準備現(xiàn)臨床提倡備皮時間距手術(shù)時間越短越好，建議不剃毛或術(shù)前即時剃毛。手術(shù)區(qū)域若毛發(fā)細小、短少，可不必剃毛。防止術(shù)后切口感染備皮：重點是充分清潔手術(shù)野皮膚和剃（剪）除毛發(fā)。備皮范圍包括切口周圍至少15cm的區(qū)域。護理措施頭部手術(shù)（顱腦手術(shù)）護理措施整個頭部、前額及后頸部，保留眉毛。頸部手術(shù)上至下唇，下至乳頭水平線，兩側(cè)至斜方肌前緣。乳房及前胸手術(shù)護理措施上至鎖骨上部，下至臍水平，前至健側(cè)鎖骨中線，后至腋后線，包括同側(cè)上臂上1/3和腋窩。胸部手術(shù)上至鎖骨上及肩上，下至肋緣下，前后過正中線。腹部手術(shù)護理措施上至乳頭水平線，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線，包括臍部清潔。腹股溝區(qū)及陰囊部手術(shù)上至臍水平線，下至大腿上1/3內(nèi)側(cè)，兩側(cè)至腋后線，包括會陰部，剔除陰毛。腎臟手術(shù)護理措施上至乳頭水平線，下至恥骨聯(lián)合，前后均過正中線。會陰部及肛門手術(shù)上至髂前上棘，下至大腿上1/3，包括會陰及臀，剔除陰毛。四肢手術(shù)護理措施以切口為中心上下方20cm以上，一般為全周整個肢體備皮或上下各超過一個關(guān)節(jié)，修剪指甲。03一般準備與護理3手術(shù)區(qū)皮膚準備②口腔手術(shù)：入院后保持口腔清潔，手術(shù)前用復方硼酸溶液漱口。①顱腦手術(shù)：術(shù)前3日剪短發(fā)，每日洗頭（急癥除外），術(shù)前2小時剃盡頭發(fā)，并清潔頭皮。防止術(shù)后切口感染特殊部位的皮膚準備③骨、關(guān)節(jié)、肌腱手術(shù)：應于術(shù)前3日即開始皮膚準備，最好使用含氯已定的沐浴液進行沐浴，術(shù)晨備皮更換清潔衣褲。護理措施④顏面手術(shù)：盡量保留眉毛，不予剃除。⑤陰囊、陰莖部手術(shù)：入院后每日溫水浸泡，用皂液或含氯已定沐浴液洗凈，于術(shù)前1日備皮，范圍同會陰部手術(shù)。03一般準備與護理4適應性訓練教會病人自行調(diào)整臥位和翻身的方法。術(shù)前指導病人練習在床上使用便盆的方法，以適應術(shù)后床上排尿、排便。指導病人練習術(shù)中特殊體位，如頸部過伸位、氣管推移等。護理措施03一般準備與護理5其他準備充足的休息對病人的康復起著不容忽視的作用，手術(shù)前晚，為保證病人充分的睡眠可給予鎮(zhèn)靜劑。擬行大手術(shù)前，做好血型鑒定和交叉配血試驗。護理措施03一般準備與護理6手術(shù)日晨護理（2）排空小便，下腹部、盆腔手術(shù)及手術(shù)時間在4小時以上的均應安置導尿管并妥善固定。（1）測量并記錄生命體征，檢查手術(shù)野皮膚準備是否符合要求。若發(fā)現(xiàn)病人有體溫、血壓升高或女性病人月經(jīng)來潮時，及時報告醫(yī)生，考慮是否延期手術(shù)。護理措施（3）胃腸道手術(shù)及上腹部大手術(shù)應安置胃管。（4）取下病人的義齒、發(fā)夾、首飾、手表、眼鏡等，將其貴重物品及錢物交家屬或護士長保管。03一般準備與護理6手術(shù)日晨護理（6）準備手術(shù)室中需要的物品，如病歷、X線片、CT及MRI片、術(shù)前半小時藥品等帶往手術(shù)室。（5）遵醫(yī)囑術(shù)前半小時給術(shù)前藥物。護理措施（7）與手術(shù)室接診人員仔細核對病人、手術(shù)部位及名稱等，做好交接。（8）根據(jù)手術(shù)類型及麻醉方式準備麻醉床，備好床旁用物，如負壓吸引裝置、心電監(jiān)護儀、供氧裝置、輸液架、搶救車等。1.心理護理：病人病情變化快且危重，緊張、焦慮等心理反應明顯。在迅速搶救的同時，及時給予心理疏導，穩(wěn)定病人情緒，幫助病人積極配合治療及護理。2.術(shù)前準備及“四禁”：按常規(guī)備皮、配血、做藥物過敏試驗及麻醉前準備。立即禁食、禁水，急腹癥者禁服瀉藥及灌腸，未明確診斷前禁用止痛劑。3.密切觀察病情變化：有休克者盡快建立靜脈通道，遵醫(yī)囑積極糾正體液失衡，做好急救護理，注意病人安全。04急癥病人術(shù)前護理根據(jù)病情進行必要的急救處理，盡快做好術(shù)前準備，爭取在最短的時間內(nèi)接受手術(shù)治療。手術(shù)后病人的護理3術(shù)中情況護理評估了解手術(shù)方式和麻醉類型。手術(shù)過程是否順利。術(shù)中出血、輸血、輸液的情況。手術(shù)中病情變化，引流管放置情況。病人是否蘇醒，其意識、感覺、運動情況如何。護理措施一般護理心理護理常見術(shù)后不適的護理并發(fā)癥的觀察及護理健康指導①與手術(shù)室人員做好床旁交接。01安置病人②移動病人至病床時動作平穩(wěn)，注意保護頭部、手術(shù)部位及各種引流管和輸液管道。③正確連接各引流裝置。一般護理病人術(shù)后返回病房后，應妥善安置。④檢查輸液是否通暢，滴速是否適合。⑤遵醫(yī)囑給氧。⑥注意保暖。①麻醉未清醒者采取去枕平臥位，頭偏一側(cè)，防止口腔分泌物或嘔吐物誤吸。02體位②蛛網(wǎng)膜下腔麻醉者應去枕平臥6～8小時，以防止腦脊液外漏，避免頭痛。③硬膜外麻醉者應平臥4～6小時，以防血壓波動。一般護理根據(jù)麻醉情況、術(shù)式、疾病性質(zhì)等安置病人體位。顱腦手術(shù)后如無休克或昏迷：可取15°～30°頭高足低斜坡臥位，以利于血液循環(huán)，預防腦水腫，降低顱內(nèi)壓。02體位頸胸部手術(shù)后：多取高半坐臥位，有利于呼吸及引流，增加肺通氣量。腹部手術(shù)后：多取低半坐臥位或斜坡臥位，以利于引流，防止發(fā)生膈下膿腫，并降低腹壁張力，減輕疼痛。一般護理麻醉反應過后，病人血壓平穩(wěn)，可根據(jù)手術(shù)部位及病情需要調(diào)整體位。脊柱或臀部手術(shù)后：可取俯臥或仰臥位。全麻或大手術(shù)：術(shù)后每15～30分鐘測量1次，病情平穩(wěn)后可改為每小時1次或遵醫(yī)囑定時測量，并做好記錄。03病情觀察中、小型手術(shù)：術(shù)后每小時測量并記錄1次，至生命體征平穩(wěn)。中等及較大手術(shù)，術(shù)后還需根據(jù)病情或醫(yī)囑詳細記錄24小時出入量，必要時留置尿管觀察并準確記錄尿量。一般護理根據(jù)手術(shù)的大小及麻醉類型監(jiān)測生命體征。04飲食護理一般護理禁食期間應注意由靜脈補充足夠的水、電解質(zhì)及營養(yǎng)，以保持其平衡狀態(tài)。同時應注意病人的口腔衛(wèi)生。能進食者應鼓勵攝入高蛋白、高熱量、高維生素飲食。04飲食護理局麻下行小手術(shù)的病人：術(shù)后即可進飲食。一般護理非腹部手術(shù)腹部手術(shù)椎管內(nèi)麻醉者：術(shù)后3～6小時可根據(jù)病情給予適當飲食。全身麻醉者：待病人麻醉清醒，惡心嘔吐消失后可給予流質(zhì)飲食，以后逐漸給半流質(zhì)或普食。大手術(shù)者：可在術(shù)后2～3日由流質(zhì)飲食逐漸過渡到正常飲食。術(shù)后禁飲食24～48小時，待腸道功能恢復、肛門排氣后開始進食少量流質(zhì)飲食，逐步遞增至全量流質(zhì)飲食，第5～6日進食半流質(zhì)飲食，第7～9日可進軟食，第10～12日開始普食。留置空腸營養(yǎng)管者，可在術(shù)后第二日自營養(yǎng)管滴入營養(yǎng)液。進食早期應避免食用牛奶、豆類等脹氣食物。05切口護理一般護理應注意保持術(shù)后敷料的清潔干燥，若敷料被滲濕、脫落或被大小便污染應及時更換。若切口疼痛明顯且有感染跡象應及時通知醫(yī)生，盡早處理。05切口護理一般護理切口縫線拆除時間依據(jù)病人年齡、切口部位、局部血液供應情況決定。頭、面、頸部4～5日拆線下腹部及會陰部6～7日胸部、上腹部、背部、臀部7～9日四肢10～12日，近關(guān)節(jié)處可適當延長減張縫線14日06引流護理一般護理有效的引流是防止術(shù)后發(fā)生感染的重要環(huán)節(jié)。妥善固定，防止松脫避免引流管扭曲、受壓、阻塞觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量更換引流袋或引流瓶時應注意無菌操作待引流量減少后，可拔除引流管妥善固定保持通暢觀察記錄無菌操作適時拔管07活動與休息一般護理可增加肺活量，有利于肺的擴張和分泌物的排出，預防肺部并發(fā)癥。病情穩(wěn)定后鼓勵病人早期床上活動，爭取在短期內(nèi)下床活動?？纱龠M血液循環(huán)，利于傷口愈合，預防壓瘡和下肢靜脈血栓形成?？纱龠M胃腸道蠕動，防止腹脹及腸粘連?？纱龠M膀胱功能恢復，防止尿潴留。07活動與休息一般護理手術(shù)當日麻醉作用消失后即鼓勵病人在床上活動，包括深呼吸、活動四肢及翻身?；顒臃椒ㄐg(shù)后1～2日可試行離床活動，先讓病人坐于床沿，雙腿下垂，然后讓其下床站立，稍作走動，以后可根據(jù)病人的情況、能力逐漸增加活動范圍和時間?；顒幼o理在病人活動時應注意隨時觀察病人情況，不可隨便離開病人?；顒訒r注意保暖，每次活動不能過量。病人活動時若出現(xiàn)心慌、脈快、出冷汗等，應立即扶助病人平臥休息。對重癥病人或有特殊制動要求的病人應根據(jù)病情具體制訂活動時間。加強巡視與溝通，傾聽病人感受，明確其心理狀態(tài)，及時給予安慰。針對出現(xiàn)的不適及時做好解釋并實施緩解措施，安定病人及家屬情緒。心理護理幫助病人適應術(shù)后生理功能的改變，對缺乏社會支持的病人給予更多的關(guān)心。麻醉作用消失后可出現(xiàn)切口疼痛，一般術(shù)后24小時最為劇烈，2～3日后逐漸緩解?？人?、翻身等動作可因切口張力增加而加劇疼痛。常見術(shù)后不適的護理01切口疼痛護理要點常見術(shù)后不適的護理01切口疼痛①觀察病人疼痛的時間、部位、性質(zhì)和規(guī)律，明確疼痛的原因及程度。②遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止痛藥。③引流管移動所致的切口牽拉痛應妥善固定引流管。④指導病人運用正確的非藥物止痛方法，如在翻身、深呼吸、咳嗽時用手按壓傷口部位、分散注意力等。常見術(shù)后不適的護理02發(fā)熱手術(shù)后病人若體溫升高大于38.5℃或發(fā)熱持續(xù)不退，以及術(shù)后3～5日后發(fā)熱，常見的原因為感染。一般術(shù)后較易發(fā)生感染的部位是切口、肺部、泌尿道及靜脈留置導管。護理要點常見術(shù)后不適的護理①監(jiān)測體溫及伴隨癥狀。②手術(shù)后發(fā)熱不超過38．5℃可暫不作處理，若超過39℃給予物理降溫，如冰袋降溫、酒精擦浴等，必要時可應用解熱鎮(zhèn)痛藥物。③發(fā)熱期間應保證病人有足夠的液體攝入，及時更換潮濕的床單或衣褲。02發(fā)熱常見術(shù)后不適的護理03惡心、嘔吐多為麻醉后的胃腸道功能紊亂的反應，一般于麻醉作用消失后自然消失。其他可能的原因有顱內(nèi)壓升高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等。腹部手術(shù)后頻繁嘔吐應考慮急性胃擴張或腸梗阻。護理要點常見術(shù)后不適的護理①協(xié)助病人取合適體位，頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生誤吸。②嘔吐后及時清除嘔吐物，清潔病人口腔及整理床單位。③遵醫(yī)囑給予止吐、解痙藥物，也可針刺內(nèi)關(guān)、足三里等。03惡心、嘔吐常見術(shù)后不適的護理04腹脹術(shù)后早期腹脹是由于麻醉抑制胃腸道功能、腸腔內(nèi)積氣過多引起，多于術(shù)后2～3日，胃腸蠕動功能恢復、肛門排氣后自然緩解。若術(shù)后數(shù)日仍未排氣，伴嚴重腹脹，腸鳴音消失，應考慮腹腔內(nèi)炎癥或其他原因所致的腸麻痹；若腹脹伴陣發(fā)性絞痛，腸鳴音亢進，應警惕機械性腸梗阻。護理要點常見術(shù)后不適的護理①鼓勵或協(xié)助病人多翻身，早期下床活動。②采用持續(xù)性胃腸減壓或肛管排氣。③遵醫(yī)囑使用促進腸蠕動的藥物。04腹脹④已確診為機械性腸梗阻、低血鉀、腸瘺等病人應對因處理。常見術(shù)后不適的護理05尿潴留多發(fā)生在腹部和肛門會陰部手術(shù)后，主要由于麻醉后排尿反射受抑制、膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣及病人不適應床上排尿等引起。若病人術(shù)后6～8小時尚未排尿或雖有排尿但尿量少，應作恥骨上區(qū)叩診。若叩診呈濁音，說明有尿潴留。護理要點常見術(shù)后不適的護理①如病情允許，可協(xié)助其坐起或站立排尿。②誘導排尿，如聽流水聲、下腹部熱敷、按摩、女病人用溫水沖洗會陰。③遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜或止痛藥解除疼痛或用藥物刺激膀胱逼尿肌收縮。④上述措施無效時在嚴格無菌操作下導尿。若導尿量超過500ml或有骶前神經(jīng)損傷、前列腺肥大者，應留置導尿，留置導尿期間應注意導尿管護理及膀胱功能訓練。05尿潴留常見術(shù)后不適的護理06呃逆神經(jīng)中樞或膈肌受刺激時可出現(xiàn)呃逆，多為暫時性的。持續(xù)呃逆應首先考慮胃潴留、胃擴張或膈下感染。并發(fā)癥的觀察及護理01出血術(shù)后出血可發(fā)生于手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。常于術(shù)后24～48小時內(nèi)發(fā)生原因術(shù)中止血不徹底術(shù)后結(jié)扎線松脫術(shù)中痙攣的小血管斷端術(shù)后舒張凝血機制障礙并發(fā)癥的觀察及護理01出血護理要點①嚴密觀察病人生命體征、手術(shù)切口及敷料情況。②注意觀察引流液的性狀、量及顏色的變化，警惕內(nèi)出血的發(fā)生。③注意觀察病情變化，特別是在輸入足夠的液體和血液之后，出現(xiàn)低血容量性休克的早期表現(xiàn)，如煩躁、心率加快，尿量減少等，提示有術(shù)后出血。④少量出血時，更換切口敷料、加壓包扎，遵醫(yī)囑應用止血藥物。⑤若為活動性出血，應迅速建立靜脈通道，加快輸液速度，做好再次手術(shù)止血準備。并發(fā)癥的觀察及護理02切口感染常發(fā)生于術(shù)后3～5日發(fā)生原因與無菌操作不嚴格，局部有血腫、無效腔、異物殘留，引流物放置不當，組織損傷嚴重以及全身抵抗力低下有關(guān)。表現(xiàn)為切口疼痛加重或減輕后又加重，局部有紅、腫、熱、疼痛、觸痛或波動感，有膿性分泌物。伴或不伴有體溫升高、脈搏加速、血白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高。并發(fā)癥的觀察及護理護理要點①術(shù)前完善皮膚和腸道準備。②嚴格遵守無菌技術(shù)原則。③手術(shù)操作中嚴格止血。④保持切口敷料的清潔、干燥、無污染。⑤加強營養(yǎng)支持，增強病人抗感染能力。02切口感染⑥遵醫(yī)囑正確合理應用抗生素。⑦密切觀察手術(shù)切口情況：若發(fā)現(xiàn)切口感染，在炎癥早期，應勤換敷料、局部理療、遵醫(yī)囑使用有效抗生素等控制感染。若形成膿腫，應及時切開引流，必要時可拆除部分縫線或放置引流管引流膿液，定期換藥。并發(fā)癥的觀察及護理03肺不張及肺部感染常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后多見于老年人、長期吸煙和急、慢性呼吸道感染者。原因：主要與病人術(shù)后呼吸活動受限，肺通氣不足以及不能有效咳出呼吸道分泌物有關(guān)。表現(xiàn)：術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸和心率加快，繼發(fā)感染時體溫升高明顯，血白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高等。并發(fā)癥的觀察及護理護理要點①術(shù)后取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物和口腔分泌物的誤吸。②術(shù)后鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽，協(xié)助其翻身、拍背或給予霧化吸入，促進呼吸道分泌物排出。③胸、腹帶包扎松緊適宜。④協(xié)