內(nèi)科學(xué)精典筆記

內(nèi)科學(xué)筆記

一、泌尿系統(tǒng)

I、腎小球病一組有相似的臨床表現(xiàn)（血蛋白高血壓）但病因發(fā)病機(jī)制病理改變病程預(yù)后不同，

病變主要累及雙腎腎小球的疾病。

1.臨床分類:急性腎小球腎炎，急進(jìn)性，慢性，無(wú)癥狀血尿或蛋白尿，腎病綜合癥；

病理分類：輕微性腎小球病變，局灶性節(jié)段性，彌漫性（膜性，增生性，硬化性），未分類的。

2.臨表：蛋白尿，血尿，水腫，高血壓，腎功能損害

2、急性腎小球腎炎

1.臨表：尿異常，水腫，高血壓，腎功能異常，充血性心衰，免疫學(xué)檢查異常

2.診斷：鏈球菌感染卜3周發(fā)生血尿蛋白尿水腫和高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥的急性腎小球

腎炎綜合癥表現(xiàn)，血清C3下降，病情于發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕到完全恢復(fù)正常

3.治療：休息，記性腎衰透析，自限性疾病不宜糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒物質(zhì)

3、慢性腎小球腎炎

1.臨表：起病慢隱襲多樣性蛋白尿血尿高血壓水腫，不同程度的腎功能減退，病情時(shí)輕時(shí)重

遷延漸進(jìn)性發(fā)展為慢性腎哀

2.診斷：凡尿化驗(yàn)異常（蛋白血管型尿）水腫高血壓一?年以上，無(wú)論腎功能是否損害應(yīng)考慮，

排除繼發(fā)性和遺傳性后可診斷

3.治療:以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化，改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重并發(fā)癥為目的，而不

以消除尿紅細(xì)胞或輕微尿蛋白為目標(biāo)。1積極控制高血壓和減少蛋白尿2限制食物中蛋白及磷

入量3應(yīng)用抗血小板解聚藥4糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物5避免加重腎臟損害的因素

4、腎病綜合癥：尿蛋白大于3.5g/d；血漿白蛋白低于30g/L；水腫；血脂升高NS分繼發(fā)性和

原發(fā)性

1.病生改變：大量蛋白尿，血漿蛋白改變，水腫，高脂血癥

2.原發(fā)性ns分類，

臨表：1微小病變性腎病：腎小球基本正常近曲小管上皮細(xì)胞可見(jiàn)脂肪變性，電鏡下有廣泛的

腎小球臟層上皮細(xì)胞足突消失2系膜增生腎小球腎炎：光鏡F見(jiàn)腎小球系膜細(xì)胞和系膜基底彌

漫增生，依增生程度分為輕中重度3系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎：系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生，

可插入腎小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間，使毛細(xì)血管神“雙軌征”4膜性腎病光鏡下腎小球彌漫

病變，電鏡腎小球基底膜上皮側(cè)有排列整齊的電子致密物，伴有廣泛的足突融合5局灶性節(jié)段

性腎小球硬化：光鏡下病變局灶性，節(jié)段分布，表現(xiàn)為受累節(jié)段的硬化（系膜基質(zhì)增生毛細(xì)血

管閉塞球囊粘連）相應(yīng)的腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化

3.并發(fā)：感染，血栓栓塞，急性腎衰，蛋白質(zhì)脂肪代謝紊亂

4.治療：糖皮質(zhì)激素通過(guò)抑制炎癥反映抑制免疫放映抑制醛固酮抗利尿激素分泌，影響腎小球

基底膜通透性等作用發(fā)揮利尿消除蛋白尿療效，起始足量，緩慢減藥，長(zhǎng)期維持：細(xì)胞毒藥物：

可用于激素依賴性和激素抵抗性患者，協(xié)同激素，無(wú)激素禁忌，不作為首選

5、尿路感染（大腸埃希菌）上行，血行，直接，淋巴道

1.易感因素：尿路梗阻，膀胱輸尿管反流，機(jī)體免疫力下降，神經(jīng)源性膀胱，妊娠，醫(yī)源性因

素，泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常，遺傳

2.臨表：膀胱炎，腎盂腎炎（急性：熱，寒戰(zhàn)，頭痛，惡心嘔吐，尿頻尿急尿痛，排尿困難，

心動(dòng)過(guò)速，肋脊角或輸尿管點(diǎn)壓痛或脊區(qū)叩擊痛，慢性），無(wú)癥狀細(xì)菌尿

3.并發(fā)：腎乳頭壞死，腎周圍膿腫

4.診斷：尿路刺激征，感染中毒現(xiàn)象，腰部不適結(jié)合尿液細(xì)菌學(xué)檢查不難，凡有真性細(xì)菌尿者

可診斷，無(wú)癥狀依靠尿細(xì)菌學(xué)檢查

5.抗感染用藥原則：選用致病菌敏感的抗生素，抗生素在尿和神內(nèi)的濃度要高，選用腎毒性小，

副作用少的抗生素，單一藥物治療失敗，嚴(yán)重感染，混合感染，耐藥菌株出現(xiàn)，對(duì)不同類型的

感染給予不同的治療時(shí)間。

5.重新感染：治療后癥狀消失，尿菌陰性，停藥6周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株與上次不同

6.復(fù)發(fā)：治療后癥狀消失，尿菌轉(zhuǎn)陰6周內(nèi)再次出現(xiàn)血尿，菌種與上次相同，為同一血清型。

7.療效評(píng)定：治愈：癥狀消失，尿菌陰性，療程結(jié)束兩周6周復(fù)查仍陰性。

治療失?。褐委熀竽蚓?yáng)性，或治療后尿菌陰性，2周或6周復(fù)查尿菌專為陽(yáng)性且為同一菌種。

6、慢性腎衰

1.腎功能代償期，腎功能失代償期，腎功能衰竭期，尿毒癥期

2.臨表：水電解質(zhì)，蛋白質(zhì)糖脂肪維生素紊亂，心血管系統(tǒng)病變（高血壓和左心室肥厚，心力

衰竭，尿毒癥性心肌病，心包病變，血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化），呼吸系統(tǒng)體液過(guò)多酸中毒氣

短氣促呼吸深長(zhǎng)尿毒癥肺水腫，胃腸道癥狀食欲不振惡心嘔吐口腔異味，血液系統(tǒng)腎性貧血和

出血癥狀，神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疲乏失眠注意力不集中性格改變抑郁記憶力減退，尿毒癥時(shí)淡漠澹妄

驚厥幻覺(jué)昏迷，內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂：腎臟本身和下丘腦-垂體內(nèi)分泌紊亂和外周內(nèi)分泌腺功能紊

亂，骨骼病變：腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良常見(jiàn)，纖維囊性骨炎，骨生成不良，骨軟化征，骨質(zhì)疏松征

3.防止尿毒癥基本對(duì)策：1堅(jiān)持病因治療2避免或消除erf急劇惡化的危險(xiǎn)因素3阻斷或抑制腎

單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途徑保護(hù)健存腎單位

二、血液系統(tǒng)

（一）貧血

1、貧血的發(fā)病機(jī)制：紅細(xì)胞生成減少：造血干/祖細(xì)胞異常，如再生障礙性貧血。惡性血液

病造血調(diào)節(jié)異常，如慢性病貧血。造血原料缺乏，如缺鐵性貧血，巨幼細(xì)胞性貧血2）紅細(xì)

胞破壞過(guò)多，如溶血性貧血。3）失血性貧血，分急性和慢性

2、貧血的臨床表現(xiàn)：與貧血病因、程度、血容量、緩急、耐受能力有關(guān)。1.神經(jīng)系統(tǒng)：

輕者頭暈，嚴(yán)重者意識(shí)障礙。

皮膚粘膜、蒼白。3循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣促。4.呼吸、消化、泌尿、內(nèi)分泌、生殖、免疫、血

液系統(tǒng)。

3、貧血的紅細(xì)胞形態(tài)分類：大細(xì)胞性貧血：MCf>100,MCHC32?35,常見(jiàn)病：巨幼細(xì)胞

貧血，伴網(wǎng)址紅細(xì)胞大量

增生的溶血性貧血，骨髓增生異常綜合癥。

正常細(xì)胞性貧血：MCf80~100,MCHC32?35常見(jiàn)?。涸偕系K性貧血，溶血性貧血，

急性失血。

小細(xì)胞低色素性貧血：MCf<80,MCHCV32常見(jiàn)?。喝辫F性貧血，鐵粒幼細(xì)胞性貧血。

4、鐵缺乏癥的三個(gè)階段（ID、IDE和IDA）：貯存鐵耗竭（ID）、紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺乏（IDE）、

缺鐵性貧血（IDA）。

5、缺鐵性貧血（IDA）臨床表現(xiàn)：1.貧血一般表現(xiàn)：常見(jiàn)乏力，易倦，頭昏，心悸伴蒼白，心

度率增加2.缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)：黑便，血便或腹部不適等3.組織缺鐵表現(xiàn)：舌炎、嘴角炎、反

甲、缺鐵性吞咽困難（plummer-Vinson征）神經(jīng)、精神系統(tǒng)異常：異食癖。

6、缺鐵性貧血（IDA）實(shí)驗(yàn)室檢查：-、血象;呈小細(xì)胞低色素性貧血,MCf<80,MCHC<

32,血片中可見(jiàn)紅細(xì)胞體積小，中央淡染區(qū)擴(kuò)大，血常規(guī)表現(xiàn):中度貧血，呈小細(xì)胞低

色素.二、骨髓象:增生活躍或明顯活躍，以紅系增生為主，粒系，巨核系無(wú)明顯異常；

紅系以中晚幼紅為主，體積小，核染色質(zhì)致密，胞漿少偏藍(lán)色、邊緣不整齊，血紅蛋

白形成不良幼紅細(xì)胞呈“老核幼漿”現(xiàn)象。巨幼細(xì)胞性貧血“幼核老漿”。三、鐵代謝:

血清鐵<8.95umol/L、總鐵結(jié)合力>64.4umol/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%、血清鐵蛋白

<12Ug/L、sTfR>8mg/L、骨髓涂片無(wú)鐵染色。四、紅細(xì)胞內(nèi)嚇色代謝:FEP>0.9L*mol/L、

ZPP>0.96umol/L、FEP/Hb>4.5ng/gHb?

7、缺鐵性貧血的治療：根除病因，補(bǔ)足貯鐵1.病因治療2.補(bǔ)充鐵劑：首選口服鐵劑：以

硫酸亞鐵為代表，口服鐵

劑后先是外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，高峰在開(kāi)始服藥后5?10天，2周后Hb濃度上升，一般2

個(gè)多月恢復(fù)正常。Hb正常后還要補(bǔ)足貯存鐵，繼續(xù)口服3?6月。補(bǔ)鐵治療：注射鐵劑的適應(yīng)

證：右旋糖酊鐵是最常用的注射鐵劑，深部肌注，注意過(guò)敏反應(yīng)。

8、缺鐵性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：1貧血為小細(xì)胞低色素2有缺鐵的依據(jù)符合貯鐵耗盡（血清鐵

蛋白低于12ug/l,骨髓染色

顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細(xì)胞低于15%）血清鐵＜8.95umol/L、總鐵結(jié)合力升高〉

64.44umol/L＞轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%、FEP/Hb＞4.5Ng/gHb。3存在缺鐵的病因，鐵劑治療有效。

鋅口卜咻增加也見(jiàn)于鉛中毒、慢性感染、炎癥、惡性腫瘤和鐵幼粒細(xì)胞性貧血，故ZPP增加非IDA

所特有。

9、再生障礙性貧血（AA）發(fā)病機(jī)制：1.造血干/祖細(xì)胞缺陷（種子）：CD34+細(xì)胞I、CFU

-S,CFU-GM集落形成能力I；2.造血微環(huán)境損傷（土壤）：骨髓基質(zhì)細(xì)胞培養(yǎng)生長(zhǎng)差、

血竇破壞；3.T細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓免疫損傷（蟲(chóng)子）：Thl細(xì)胞、CD8+T抑制細(xì)胞t、CD25+T

細(xì)胞、Y6TCR+T細(xì)胞t、IL—2、IFN-Y、TNFt?

10、再障實(shí)驗(yàn)室檢杏：一、血象:全血細(xì)胞減少外周二系減少，淋巴細(xì)胞比例升高。二、骨髓

象：骨髓多部位增生，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小?？仗?，骨髓活檢顯示造

血組織均勻（，脂肪組織增加。

11、AA診斷標(biāo)準(zhǔn):全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)＜0.01,淋巴細(xì)胞比例增高：一般無(wú)肝、

脾、淋巴結(jié)腫大；骨髓多部位增生I,造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小?？仗摚?/p>

除外引起全血細(xì)胞減少的疾??；一般貧血治療無(wú)效。

12、AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)：SAA發(fā)病急貧血進(jìn)行性加重，嚴(yán)重感染和出血①網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值〈

15X10八9/L②中性粒細(xì)胞VO.5X10八9/L③血小板V20X10A9/L。

13、AA治療：1.支持治療：預(yù)防感染，防止出血:輸注血小板制劑，糾正貧血:成份輸血。2.對(duì)

癥治療：控制感染，護(hù)肝藥物。3.免疫抑制治療：ALG/ATG,環(huán)抱素A：3?5mg/（kg?d）注意

肝、腎損害，其他：甲潑尼龍。4.促造血治療：雄激素治療、造血生長(zhǎng)因子5.造血干細(xì)胞移植：

40歲以下、無(wú)感染及其他并發(fā)癥、有合適供體、SAA患者、可考慮造血干細(xì)胞移植

§4溶血性貧血

（―?）臨床分類

1.紅細(xì)胞內(nèi)部異常所致的溶血性貧血2.紅細(xì)胞外部因素所致的溶血性貧血

（二）發(fā)病機(jī)制

1.紅細(xì)胞易于破壞，壽命縮短

（1）紅細(xì)胞膜的異常（2）血紅蛋白的異常血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)的異常（3）機(jī)械性因素

2.異常紅細(xì)胞破壞的場(chǎng)所（1）血管內(nèi)溶血血型不合輸血、輸注低滲溶液、陣發(fā)性睡眠性血紅

蛋白尿等。起病比較急，常有全身癥狀，如腰背酸痛、血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿。（2）血管

外溶血由單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，主要是脾破壞紅細(xì)胞，見(jiàn)于遺傳性球形細(xì)胞增多癥和溫抗體自

身免疫性溶血貧血等。血管外溶血一般較輕，起病比較緩慢，可引起脾大，血清游離膽紅素增

高，多無(wú)血紅蛋白尿。

3.異常紅細(xì)胞的清除

（三）臨床表現(xiàn)

①急性溶血

常起病急驟。短期大量溶血可有嚴(yán)重的腰背及四肢酸痛、伴頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨后出現(xiàn)高熱、

面色蒼白、血紅蛋白尿利黃疸。主要是RBC大量破壞，分解產(chǎn)物對(duì)機(jī)體毒性作用所致。嚴(yán)重者

出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、急性腎衰竭，如溶血產(chǎn)物引起腎小管壞死和管腔阻塞，可發(fā)生急性腎衰。

②慢性溶血起病緩慢，癥狀輕微，有貧血、黃疸、肝脾大三個(gè)特征，由于長(zhǎng)期的高膽紅素血癥

可并發(fā)膽石癥和肝功損害等表現(xiàn)。

（四）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.紅細(xì)胞破壞

（1）高膽紅素血癥（游離膽紅素升高）、糞膽原排出增多、尿膽原排出增多均提示血管外溶血RBC

破壞。

（2）血紅蛋白血癥、血清結(jié)合珠蛋白降低血清游離Hbf、血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿均提示血管

內(nèi)溶血RBC破壞。

2.骨髓幼紅細(xì)胞代償性增生

表現(xiàn)為：網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、周圍血液中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞（主要是晚幼幻:細(xì)胞）、血中大量RBC增多，

骨髓幼紅細(xì)胞增生。

3.紅細(xì)胞壽命縮短的實(shí)驗(yàn)室檢查

紅細(xì)胞失去正常雙面凹盤正常形態(tài)，而出現(xiàn)球形、棘形、靶形、口形、鐮形等、吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)

象及自身凝集反應(yīng)、海因（Heinz）小體、紅細(xì)胞滲透性脆性增加（紅細(xì)胞的壽命縮短是溶血的最可

靠指標(biāo)），均提示RBC壽命縮短。

（五）治療

（1）去除病因，盡量避免肯定的化學(xué)，物理因素。

（2）藥物治療糖皮質(zhì)激素，可有效，免疫抑制劑如環(huán)抱素A,環(huán)磷酰胺等。

（3）輸血指征宜從嚴(yán)掌握。

（4）脾切除術(shù)對(duì)遺傳性球形細(xì)胞增多癥最有價(jià)值，主要適用于異常RBC在脾破壞者。

§6白血病

定義：白血?。菏且活愒煅杉?xì)胞的克隆性惡性疾病。其克隆的白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成

熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組中白血病細(xì)胞大量增生積聚，并

浸潤(rùn)其他器官和組織，而正常造血受抑制。

（一）急性白血病

急性白血病是造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增

殖并浸潤(rùn)各種器官、組織，正常造血受抑制。主要表現(xiàn)為肝脾和淋巴結(jié)腫大、貧血、出血及繼

發(fā)感染等。

1.臨床表現(xiàn)起病急緩不一，病人常有貧血、出血、感染、各種器官浸潤(rùn)表現(xiàn)。

（1）貧血往往是首起表現(xiàn)，呈進(jìn)行性發(fā)展，主要山于正常RBC生成減少。

（2）發(fā)熱可低熱，亦可高達(dá)39?40℃以上，伴有畏寒、出汗等。較高發(fā)熱往往提示有繼發(fā)感染。

感染可發(fā)生在各個(gè)部位，口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見(jiàn)，可發(fā)生潰瘍或壞死；肺部感染、肛

周炎、肛旁膿腫亦常見(jiàn)，嚴(yán)重時(shí)可致敗血癥。最常見(jiàn)的致病菌為革蘭陰性桿菌，其他有金黃色

葡萄球菌、糞鏈球菌等，也可出現(xiàn)真菌感染，病人免疫功能缺陷后易致病毒感染。

（3）出血可發(fā)生在全身各部，以皮膚瘀點(diǎn)、鼻出血.、牙齦出血、月經(jīng)過(guò)多為多見(jiàn)。急性早幼粒

白血病易并發(fā)DIC。血小板減少是出血的最主要原因，顱內(nèi)出血為白血病寓血致死最主要原因。

（4）器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)

①淋巴結(jié)和肝脾大淋巴結(jié)腫大以急淋白血病較多見(jiàn)。輕度中度脾腫大，無(wú)紅痛。縱隔淋巴結(jié)腫

大常見(jiàn)于T細(xì)胞急淋白血病。可有輕至中度肝脾大。非慢性粒細(xì)胞的病急性變可見(jiàn)巨脾。②骨

骼和關(guān)節(jié)胸骨下端局部壓痛。③眼部綠色瘤常累及骨膜以眼眶部最常見(jiàn)，引起眼球突出，復(fù)視

或失明。綠色瘤，很重要的名詞解釋）。④口腔和皮膚急單和急性粒一單核細(xì)胞白血病時(shí)，可

使牙齦增生、腫脹；可出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹或皮膚粒細(xì)胞肉瘤。⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病

（CNS—L）CNS—L常發(fā)生在緩解期。以急淋白血病最常見(jiàn)，兒童患者尤甚。臨床上輕者表現(xiàn)頭

痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至抽搐、昏迷。⑥睪丸睪丸出現(xiàn)無(wú)痛性腫大，多為?側(cè)

性，多見(jiàn)于急淋白血病化療緩解后的男性幼兒或青年。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血象WB0100X109/L,稱為高白細(xì)胞白血病，WBC＜1.0x109/L,稱為白細(xì)胞不增多

性白血病。血片分類檢查原始和（或）幼稚細(xì)胞一般占30%?90%,可高達(dá)95%以上,，但白細(xì)胞

不增多型病例血片上很難找到原始細(xì)胞。有不同程度的正常細(xì)胞性貧血，約50%的患者血小板

低于60x109/L,晚期血小板往往極度減少。

（2）骨髓象多數(shù)病例骨髓象有核細(xì)胞顯著增多，主要是白血病性原始細(xì)胞，占非紅系細(xì)胞的30%

以上，而較成熟中間階段細(xì)胞缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞，形成所謂“裂孔”現(xiàn)象。（很重要的

名詞解釋）正常的幼幻:細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少。約有10%急非淋白血病性原始細(xì)胞為低增生性急性

白血病，但白血病性原始細(xì)胞仍占非紅系細(xì)胞的30%以上。白血病性原始細(xì)胞形態(tài)常有異常改

變，Auer小體較常見(jiàn)于急粒白血病細(xì)胞漿中，不見(jiàn)于急淋白血病，有助于鑒別急淋和急非淋白

血病。

（3）細(xì)胞化學(xué)，急粒白血病NAP反應(yīng)明顯降低，急淋血病NAP反應(yīng)增高；

（4）免疫檢查

（5）染色體改變：多數(shù)可有染色體異常：如t（15；17）只見(jiàn)于M3,t（8；14）出現(xiàn)于B細(xì)胞急淋。

16號(hào)染色體結(jié)構(gòu)異常最常見(jiàn)于M4嗜酸型及M2。

（6）粒一單系祖細(xì)胞（CFU—GM）半固體培養(yǎng)急非淋白血病骨髓CFU—GM集落不生成或生成很

少，而集簇?cái)?shù)目增多；緩解時(shí)集落恢復(fù)生長(zhǎng)，復(fù)發(fā)前集落又減少。

（7）血液生化改變化療期間，血清尿酸濃度增高。DIC時(shí)可出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙。急性單核細(xì)胞

白血病血清和尿溶菌酶活性增高，急粒白血病不增高，而急淋白血病常降低。

出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時(shí)，腦脊液壓力增高，白細(xì)胞數(shù)增多（＞0.0"109/L）,蛋白質(zhì)增

多＞450mg/L）。而糖定量減少。涂片中可找到白血病細(xì)胞。

3.鑒別診斷：（1）骨髓增生異常綜合征骨髓中原始細(xì)胞不到30%。

（2）某些感染引起的白細(xì)胞異常鑒別根據(jù)細(xì)胞形態(tài)的差別。

（3）巨幼細(xì)胞貧血有時(shí)可與急性紅白血病混淆，但巨幼貧骨髓中原始細(xì)胞不增多，幼紅細(xì)胞大

小一致核規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)致均勻，核發(fā)育落后于胞漿。PAS反應(yīng)常為陰性。

（4）再生障礙性貧血及特發(fā)性血小板減少性紫瘢，骨髓象檢查可鑒別。

（5）急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期多有明確病因，血小板正常，早幼粒細(xì)胞中無(wú)Auer小體。

4.治療

（1）一般治療防治感染、糾正貧血.、控制出血、防治高尿酸血癥腎病應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水并堿化

尿液。

（2）化學(xué)治療

①化學(xué)治療的策略目的是達(dá)到完全緩解并延長(zhǎng)生存期。完全緩解的要求a.白血病的癥狀和體征

消失，b.血象Hb100g/L（男）或90g/L（女及兒童），中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＞1.5x109/L,血小

板＞100x109/L,外周血白細(xì)胞分類中無(wú)白血病細(xì)胞；c.骨髓象：原粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞（原單

核+幼單核細(xì)胞或原淋巴+幼淋巴細(xì)胞）＜5%,紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常。②目前多采用聯(lián)

合化療，A.藥物組合應(yīng)符合以下各條件：a.作用于細(xì)胞周期不同階段的藥物：b.各藥物間有相

互協(xié)同作用，以最大限度地殺滅白血病細(xì)胞；c.各藥物副作用不重疊，對(duì)重要臟器損傷較小。

B.經(jīng)誘導(dǎo)緩解達(dá)完全緩解后應(yīng)實(shí)施鞏固強(qiáng)化階段的治療4?6療程。然后進(jìn)入維持階段。③急

淋白血病的化學(xué)治療常用長(zhǎng)春新堿加潑尼松（VP方案）、（VAP方案）即VP方案加門冬酰胺酶。

（VDP方案）、（VADP方案）。在緩解前或至少緩解開(kāi)始時(shí)需作中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防性治療，

可以單獨(dú)鞘內(nèi)注射甲氨蝶吟或甲氨蝶吟加阿糖胞甘。④急非淋白血病的化學(xué)治療DA方案，

HOAP方案等。全反式維甲酸可使M3白血病誘導(dǎo)緩解。⑤其他老年患者對(duì)化療耐受差，常

規(guī)化療方案中劑量應(yīng)減少。過(guò)度虛弱患者，無(wú)法接受聯(lián)合化療，宜用小劑量阿糖胞背（或高三

尖杉酯堿）靜滴治療，直至緩解。高白細(xì)胞性白血病，病情危重，應(yīng)立即用血細(xì)胞分離計(jì)清除

血中過(guò)多的白細(xì)胞，然后再用化療。

（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療：常為髓外白血病復(fù)發(fā)的根源，以急淋白血病尤為突出。可

用甲氨蝶吟鞘內(nèi)注射。甲氨蝶吟療效欠佳，可改用阿糖胞甘鞘內(nèi)注射，同時(shí)可考慮顱部放射線

照射和脊髓照射，但對(duì)骨髓抑制較嚴(yán)重。

（4）睪丸白血病治療：即使一側(cè)睪丸腫大，也要兩側(cè)放射治療。

（5）骨髓移植。

（二）慢性粒細(xì)胞白血?。╟hronicgranulocyticleukemia）

L臨床表現(xiàn):以中年最多見(jiàn)，男性略多于女性。起病緩慢早期常無(wú)自覺(jué)癥狀，可出現(xiàn)乏力、低

熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)。由于脾大而感左上腹墜脹食后飽脹。脾大常最

為突出，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)、平滑、無(wú)壓痛。治療后病情緩解時(shí)，脾往往縮小，但病變發(fā)展會(huì)再度增大。

約半數(shù)患者有肝大。部分患者有胸骨中下段壓痛。當(dāng)白細(xì)胞顯著增高時(shí)可有眼底靜脈充血及出

血。白細(xì)胞極度增高時(shí)可發(fā)生“白細(xì)胞瘀滯癥”，表現(xiàn)為呼吸窘迫、頭暈、言語(yǔ)不清、中樞神經(jīng)

系統(tǒng)出血、陰莖異常勃起等表現(xiàn)，慢性期一般約1?4年，以后逐漸進(jìn)入到加速期，以至急性

變期

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血象白細(xì)胞數(shù)明顯增高，常超過(guò)20xl09/L,血片中性粒細(xì)胞顯著增多，以中性中幼、

晚幼和桿狀核粒細(xì)胞居多；原始細(xì)胞一般為1%?3%,不超過(guò)10%；嗜酸嗜堿性粒細(xì)胞增多，

后者有助于診斷。疾病早期血小板多在正常水平，晚期血小板漸減少，可出現(xiàn)貧血。

（2）骨髓，骨髓增生明顯至極度活躍，以粒細(xì)胞為主，粒：紅比例可增至10?50：1,其中，

中性中幼，晚幼及桿狀核粒細(xì)胞明顯增多。紅細(xì)胞相對(duì)減少。巨核細(xì)胞正?；蛟龆啵砥跍p少。

中性粒細(xì)胞堿性磷酸醐（NAP）活性減低或呈陰性反應(yīng)。（重要特點(diǎn)，與其他疾病的重要鑒別點(diǎn)）。

（3）細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變90%以上患者血細(xì)胞中出現(xiàn)Ph染色體,t（9；22）（q34;qll）,

9號(hào)染色體長(zhǎng)臂上C—abl原癌基因易位至22號(hào)染色體長(zhǎng)臂的斷裂點(diǎn)集中區(qū)（bcr）形成bcr/abl

融合基因。其編碼的蛋白為P210?P2IO具有增強(qiáng)酪氨酸激酶的活性，導(dǎo)致粒細(xì)胞轉(zhuǎn)化和增殖，

在慢粒白血病發(fā)病中起著重要作用。

（4）血液生化血清及尿中尿酸濃度增高，主要是化療后大量白細(xì)胞破壞所致。血清維生素BL

濃度及維生素BL結(jié)合力顯著增加，且與白血病細(xì)胞增多程度呈正比，與白血病粒細(xì)胞和正常

粒細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)多的運(yùn)輸維生素Bl2的鉆胺傳遞蛋白I、HI有關(guān)。

4.病程演變：分為三期：慢性期（穩(wěn)定期），加速期（增殖期）和急性變期。

（1）慢性期可持續(xù)1?3年，進(jìn)入加速期后患者常有發(fā)熱、虛弱、體重下降，脾迅速腫大，胸

骨和骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血。對(duì)原來(lái)有效的藥物變得失效。有很明顯的實(shí)驗(yàn)室檢查特

征。

①血或骨髓原始細(xì)胞＞10%；②外周血嗜堿粒細(xì)胞＞2。％：③不明原因血小板進(jìn)行性減少或增

高；④除Ph染色體外又出現(xiàn)其他染色體異常；⑤CFUGM培養(yǎng)，出現(xiàn)增殖的分化異常，細(xì)

胞簇增加而集落減少。

（2）急性變期為慢粒白血病的終末期，臨床表現(xiàn)與急性白血病類似，急性變預(yù)后極差，往往在

數(shù)月內(nèi)死亡。

5.治療

（1）化學(xué)治療

①羥基胭為周期特異性抑制DNA合成的藥物，起效快，但持續(xù)時(shí)間較短。副作用較少，與烷

化劑無(wú)交叉耐藥性，但停藥后，很快回升，為當(dāng)前首選化療藥物。②白消安用藥2?3周后外

周血白細(xì)胞才開(kāi)始減少，停藥后白細(xì)胞減少可持續(xù)2?4周。故應(yīng)掌握劑量。用藥過(guò)量有較嚴(yán)

重并發(fā)癥，如造成嚴(yán)重骨髓抑制，且恢復(fù)較慢。長(zhǎng)期用藥可出現(xiàn)皮膚色素沉著，類似慢性腎上

腺皮質(zhì)功能減退的表現(xiàn)，精液缺乏及停經(jīng)，此外還有促使急性變的可能。③靛玉匆青黛中的

雙吧跺美化合物。副作用有腹瀉、腹痛等。④小劑量Ara-C不僅可控制病情發(fā)展，且可使

pH染色體陽(yáng)性細(xì)胞減少甚或轉(zhuǎn)陰。⑤干擾素a藥物起效慢。對(duì)白細(xì)胞過(guò)多者，宜在第1?2

周并用羥基胭或白消安。⑥6—MP、苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺及其他聯(lián)合化療亦有效?；煏r(shí)

宜加用別喋吟醇。并保持每II尿量在1500ml以上和尿堿化，防止高尿酸血癥腎病。

（2）骨髓移植應(yīng)在慢粒白血病慢性期緩解后盡早進(jìn)行。以45歲以下為宜。慢性自身骨髓移植

主要困難是體外凈化未獲得解決，大量化療無(wú)法使Ph染色體轉(zhuǎn)歸陰性。

（3）WBC單采采用血細(xì)胞分離機(jī)可除去大量白細(xì)胞，減少體內(nèi)白細(xì)胞數(shù)量，主要用于白細(xì)胞

瘀滯癥，也可用于急需治療的孕婦。

（4）脾放射和脾切除偶用于伴有脹痛的巨脾以緩解癥狀。

（5）慢粒白血病急性變的治療可按急性白血病化療方法治療，但患者對(duì)藥物耐受性差，緩解

率低且緩解期很短。

6.預(yù)后化療后中數(shù)生存期39?47個(gè)月。與預(yù)后有關(guān)因素有：①脾大??；②血中原粒細(xì)胞數(shù)；

③嗜堿及嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)。所謂Ph染色體陰性者預(yù)后較差。

（三）慢性淋巴細(xì)胞白血病（chroniclumphocuticleukemia）

慢性淋巴細(xì)胞白血病是由于單克隆性小淋巴細(xì)胞擴(kuò)增、蓄積浸潤(rùn)骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器

官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的惡性疾病。慢淋白血病絕大多數(shù)為B細(xì)胞性，T細(xì)胞性者較

少，歐美國(guó)家多見(jiàn)。

1.臨床表現(xiàn)多系老年,男性略多于女性。早期癥狀可能有乏力疲倦，后期出現(xiàn)食欲減退、消

瘦、低熱、盜汗及貧血等癥狀。淋巴結(jié)腫大，以頸部、腋部、腹股溝等處淋巴結(jié)腫大為主。腫

大的淋巴結(jié)無(wú)壓痛，較堅(jiān)實(shí)，可移動(dòng)。腸系膜和腹膜后淋巴結(jié)也可腫大。50%?70%患者有輕

至中度脾大。晚期患者可出現(xiàn)貧血、血小板減少、皮膚粘膜紫搬。T細(xì)胞慢淋白血病可出現(xiàn)皮

膚增厚、結(jié)節(jié)以至全身紅皮病等。以T細(xì)胞性慢淋多.由于免疫功能減退，常易感染。約8%

患者可并發(fā)自身免疫性溶血性貧血。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血象持續(xù)性淋巴細(xì)胞增多。白細(xì)胞＞15x109/L?100x109/L淋巴細(xì)胞占50%以上。絕

對(duì)值及x109/L（持續(xù)4周以上），以小淋巴細(xì)胞增多為主?？梢?jiàn)少數(shù)幼淋巴細(xì)胞或不典型淋巴

細(xì)胞，破碎細(xì)胞易見(jiàn)。中性粒細(xì)胞比值降低。隨病情發(fā)展，血小板減少，貧血逐漸明顯。有自

身免疫性溶血性貧血，RBC數(shù)目進(jìn)一步減少，抗人球蛋白試驗(yàn)多呈陽(yáng)性。

（2）骨髓有核細(xì)胞增生活躍，淋巴細(xì)胞＞40%,以成熟淋巴細(xì)胞為主。紅系、粒系及巨核系細(xì)

胞均減少，有溶血時(shí)，幼紅細(xì)胞可代償性增生。

（3）免疫分型淋巴細(xì)胞具有單克隆性。B細(xì)胞性者，其輕鏈只有k或入鏈中的一種，小鼠玫

瑰花結(jié)試驗(yàn)陽(yáng)性，Sig弱陽(yáng)性,CD5、CD19、CD?。陽(yáng)性;CD10、CD22陰性。T細(xì)胞性的綿羊

玫瑰花結(jié)試驗(yàn)陽(yáng)性，CD2、CD3、CD8（或CD4）陽(yáng)性，CD5陰性。

（4）染色體約50%患者有染色體異常。以12,14號(hào)染色體異常多見(jiàn),B細(xì)胞慢淋白血病以t（ll,14）

等常見(jiàn)，T細(xì)胞慢淋白血病以14號(hào)染色體常見(jiàn)。

3.診斷:結(jié)合臨床表現(xiàn)，外周血中持續(xù)性單克隆性淋巴細(xì)胞大于5x109/L,骨髓中小淋巴細(xì)

胞＞40%,以及根據(jù)免疫學(xué)表面標(biāo)志，可以作出診斷和分類。

4.治療

(1)化學(xué)治療慢淋白血病細(xì)胞絕大多數(shù)處于休止期(Go)期，因此用細(xì)胞周期非特異性藥物為

佳。一般I期患者無(wú)需治療，定期復(fù)查即可；II及HI期患者應(yīng)予化學(xué)治療。①最常用的藥物為

苯丁酸氮芥，每周檢查血象，調(diào)整藥物劑量，以防骨髓過(guò)分抑制。一般用藥2?3周后開(kāi)始顯

效，2?3個(gè)月時(shí)療效較明顯。維持半年可停藥，復(fù)發(fā)后再用藥，對(duì)C期(3期)患者合用潑尼松，

療效較單用苯丁酸氨芥為好。②環(huán)磷酰胺口服，療效與苯丁酸氮芥相似。③氟達(dá)拉濱有抑制腺

昔脫氨酶作用，完全緩解率50%?90%。

(2)放射治療僅用于淋巴結(jié)腫大發(fā)生壓迫癥狀或化療后淋巴結(jié)、脾、扁桃體縮小不滿意者。不

用全身或縱隔放射，多局部注射。

(3)并發(fā)癥治療①積極用抗生素控制感染。反復(fù)感染者可用靜脈注射丙種球蛋白。②并發(fā)自

身免疫性溶血性貧血或血小板減少性紫瘢者可用糖皮質(zhì)激素，療效尚好。若仍無(wú)效且脾大明顯

者，可考慮切脾手術(shù)，手術(shù)后紅細(xì)胞、血小板可能回升。

§7淋巴瘤

(一)臨床分期和分組

AnnArbor臨床分期方案現(xiàn)主要用于HD,NHL也參照使用。

I期病變僅限于一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)(1)或單個(gè)結(jié)外器官局限受累(1E)。

II期病變累及橫膈同側(cè)二個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)(H),或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同

側(cè)一個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)(IIE)。

III期橫膈上下均有淋巴結(jié)病變(III),可伴脾累及結(jié)外器官局限受累(IHE),或脾與局限

性結(jié)外器官受累(HISE)。

IV期?個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大，如肝或骨髓受累，

即使局限性也屬w期。

各期按全身癥狀有無(wú)分為A、B兩組。無(wú)癥狀者為A,有癥狀者為Bo全身癥狀包括三個(gè)方面：

①發(fā)熱38c以上，連續(xù)三天以匕且無(wú)感染原因；②6個(gè)月內(nèi)體重減輕10%以上；③盜汗，即

入睡后出汗。組織學(xué)分型(很重要考點(diǎn)考生要理解)。

(-)臨床表現(xiàn)

1.霍奇金病多見(jiàn)于青年，兒童少見(jiàn)。首見(jiàn)癥狀常是無(wú)痛性的頸部或鎖骨上的淋巴結(jié)腫大(占

60%?80%),左多于右，其次為腋下淋巴結(jié)腫大。腫大的淋巴結(jié)可以活動(dòng)，也可相粘連，融合

成塊，觸診有軟骨樣感覺(jué)，并可有相應(yīng)組織器官的壓迫癥狀。另有一些HD患者以原因不明

的持續(xù)或周期性發(fā)熱為主要起病癥狀。患者?般年齡稍大，男性較多，病變較為彌漫，常已有

腹膜后淋巴結(jié)累及。發(fā)熱后部分患者有盜汗、疲乏及消瘦等全身癥狀。同期性發(fā)熱多見(jiàn)于1/6

病人部分患者可有局部及全身皮膚瘙癢，多為年輕患者，特別是女性。全身瘙癢可為HD的惟

一全身癥狀。飲酒后引起淋巴結(jié)疼痛，這是HD特有的，但并不是每一個(gè)HD患者都是如此。

脾大者并不常見(jiàn)約10%，脾受累多為血源播放。肝實(shí)質(zhì)受侵引起腫大和肝區(qū)壓痛，少數(shù)有黃疸。

帶狀皰疹好發(fā)于HD,約占5%?16%。

2.非霍奇金淋巴瘤可見(jiàn)于各年齡組，但隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病增多。男較女為多。大多也以無(wú)痛

性頸和鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，但較HD為少。分化不良的淋巴細(xì)胞易侵犯縱隔。腫大

的淋巴結(jié)也可引起相應(yīng)壓迫癥狀。發(fā)熱、消瘦、盜汗等全身癥狀僅見(jiàn)于晚期或病變較彌散者。

全身瘙癢很少見(jiàn)。除淋巴細(xì)胞分化良好型外，NHL一般發(fā)展迅速，易發(fā)生遠(yuǎn)處播散。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.霍奇金病

（1）血液血象變化較早。常有輕或中等貧血，偶伴抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性。少數(shù)白細(xì)胞輕度或

明顯增加，伴中性粒細(xì)胞增多。骨髓被廣泛浸潤(rùn)或發(fā)生脾功能亢進(jìn)時(shí)，可有全血細(xì)胞減少。

（2）骨髓大多為非特異性。如能找到R—S細(xì)胞對(duì)診斷有助。RS細(xì)胞大小不一，2。?60nm胞

漿嗜雙色，核外形不規(guī)則呈“鏡影”狀，可多葉或多核，核質(zhì)粗細(xì)不等，為較特異病變（R?S細(xì)

胞很重要名詞解釋）。

（3）其他化驗(yàn)疾病活動(dòng)期有血沉增速，血清乳酸脫氧酶活力增高。乳酸脫氫酶升高提示預(yù)后

不良。當(dāng)血清堿性磷酸醒活力或血鈣增加，提示骨骼累及。

2.非霍奇金淋巴瘤

（I）血液和骨髓白細(xì)胞數(shù)多正常，伴有淋巴細(xì)胞絕對(duì)和相對(duì)增多，NHL血源播散晚期可

有急性組織細(xì)胞性或單核細(xì)胞的白血病。

（2）其他可并發(fā)抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性的溶血性貧血。染色體易位t（14；18）是NHL最常見(jiàn)的染

色體標(biāo)志。

（四）診斷和鑒別診斷

2.淋巴瘤需與其他淋巴結(jié)腫大疾病相區(qū)別。

（1）結(jié)核性淋巴結(jié)炎多局限于頸兩側(cè)，可彼此融合，與周圍組織粘連，晚期由于軟化、潰破

而形成竇道。

（2）以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的淋巴瘤，需和結(jié)核病、敗血癥、結(jié)締組織病等鑒別。

（3）結(jié)外淋巴瘤需和相應(yīng)器官的其他惡性腫瘤相鑒別。

（五）治療

1.霍奇金病高能射線治療HD的IA及IIA用擴(kuò)大淋巴結(jié)照射法。擴(kuò)大照射除被累及的淋巴結(jié)

及腫瘤組織外，尚需包括附近可能侵及的淋巴結(jié)構(gòu)，如病變?cè)陔跎喜捎枚放袷剑丈洳课话?/p>

兩側(cè)從乳突端至鎖骨上下、腋下、肺門、縱隔的淋巴結(jié)。要保護(hù)肱骨頭、喉部及肺部免受照射。

膈卜倒“Y”字照射包括從膈卜淋巴結(jié)到腹主動(dòng)脈旁、盆腔及腹股溝淋巴結(jié)，同時(shí)照射脾區(qū)。

如HD有B組癥狀、縱隔大腫塊、屬淋巴細(xì)胞消減型，分期HI?IV者，均應(yīng)以化療為主，必要

時(shí)再局部放療?；煵捎肕OPP方案，MOPP方案耐藥者，可采用ABVD方案，也可用MOPP

與ABVD交替治療，MOPP主要副作用是對(duì)生育功能的影響及引起繼發(fā)性腫瘤的可能。AB?

VD方案對(duì)生育功能影響小，不引起繼發(fā)性腫瘤，而且ABVD方案療效與MOPP方案相同。

目前治療HD的策略是化療為主的放化療綜合治療。

2.非霍杰金淋巴瘤療效決定于病理組織類型，而臨床分期的重要性不如HD。

（1）低度惡性組I及II期放療后可無(wú)復(fù)發(fā)，in和w期放療和化療都末能全愈。主張盡可能推

遲化學(xué)治療，定期密切觀察。如有全身癥狀可單獨(dú)給以苯丁酸氮芥或環(huán)磷酰胺。如病情有進(jìn)展

或發(fā)生并發(fā)癥者，可給COP或CHOP方案治療。

（2）中、高度惡性組根據(jù)NHL跳躍性播散并有較多結(jié)外侵犯的特點(diǎn)，治療策略應(yīng)以化療為主。

中、高度惡性淋巴瘤患者即使臨床分期在I?n期也應(yīng)化療，僅在必要時(shí)補(bǔ)充局部照射。CHOP

方案為中、高度惡性NHL的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。新方案中加入中等劑量甲氨蝶吟，目的是防治中

樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。更強(qiáng)烈的治療方案有MACOP?B,因毒性過(guò)大，不適于老年及體弱者。

高度惡性組的淋巴母細(xì)胞型及Burkitt淋巴瘤進(jìn)展較快，如不積極治療，幾周或幾個(gè)月內(nèi)即死

亡，強(qiáng)烈的化療方案予以治療，或許有效。

3.骨髓移植55歲以下，重要臟器功能正常的患者，如屬中、高度惡性或緩解期短，難治易復(fù)

發(fā)的淋巴瘤，可考慮全淋巴結(jié)放療及大劑量聯(lián)合化療，結(jié)合異基因或自身骨髓移植，以期取得

較長(zhǎng)期緩解和無(wú)病存活期。

4.手術(shù)僅限于活體組織檢查；合并脾功能亢進(jìn)者如有切脾指征，可行切脾術(shù)以提高血象，為

以后化療創(chuàng)造有利條件。

5.干擾素有生長(zhǎng)調(diào)節(jié)及抗增殖效應(yīng)。對(duì)蕈樣肉芽腫病和濾泡性小細(xì)胞型有部分緩解作用。

出血概述

1）內(nèi)源性凝血途徑：內(nèi)源性凝血途徑是指從因子如激活，到IVa-PF3Ca2+復(fù)合物形成后激活

因子X(jué)的過(guò)程。當(dāng)血管壁發(fā)生損傷，內(nèi)皮下組織暴露，因子與帶負(fù)電荷的內(nèi)皮下膠原纖維接

觸就被激活為刈a,少量XDa與HMWK可使PK轉(zhuǎn)變?yōu)榧る尼尫琶?，后者又可與HMWK一起

迅速激活大量刈a,刈a。又同時(shí)激活因子VI,在此階段無(wú)需鈣離子參與。繼之，VI與Ca2+、

因子VID和PF3共同形成復(fù)合特，從而激活因子X(jué)為Xa。內(nèi)源凝血時(shí)間延長(zhǎng)；但病人體內(nèi)缺乏

這些因子時(shí)并不發(fā)生出血癥狀。而當(dāng)因子VIII、IX、XI缺乏時(shí)則可見(jiàn)于各種血友病并有凝血時(shí)間

延長(zhǎng)。由于內(nèi)源性凝血維持的時(shí)間長(zhǎng)，因此在止血中更顯重要。但最新的研究表明，可能并不

需在內(nèi)拳性凝途徑中因子vn的接觸激活這一過(guò)程，內(nèi)源凝血途徑是由外源凝血啟動(dòng)后形成的少

量凝血酶直接激活因子vn開(kāi)始的。

2.外源性凝血途徑：是指從因子VII被激活到形成X或Vlla-Ca2+-TF激活因子X(jué)過(guò)程。

當(dāng)組織損傷后，釋放因子，它與鈣離子和因子x或激活的vn一起形成復(fù)合物，使因子x激活

為Xa。TF與因子vn結(jié)合后可加快激活vn；VD和Vila與TF的結(jié)合有相同和親和力；TF可與X

a形成復(fù)合物，后者比vna單獨(dú)激活因子X(jué)增強(qiáng)16000倍。外源性凝血所需的時(shí)間短，反應(yīng)迅

速。一般認(rèn)為，血液凝固晨，首先啟動(dòng)外源凝血。盡管維持時(shí)間短，但由于TF廣泛存在于各

種組織（以腦、肺、胎盤中含量最多）所以一旦進(jìn)入血液，因其含有大最磷脂而極大地促進(jìn)了

凝血反應(yīng)。

研究表明，內(nèi)源凝血和外源凝血途徑可以相互活化。內(nèi)源凝血中的Vna'VIa、IXa、外源凝血因

子VII的主要激活物；外源凝血中的因子IXa則可激活刈，從而部分代替Xia、Xa的功能。內(nèi)

外凝血源途徑的互相交叉啟動(dòng)，顯示出機(jī)體靈活而的凝血機(jī)制。

3.凝血共同途徑：從因子X(jué)被激活至纖維蛋白形成，是內(nèi)源、外源凝血的共同凝血途徑。①

凝血活酶形成：即Xa、因子V、PF3與鈣離子組成復(fù)合物，即凝血活酶，也稱凝血酶原能。

②凝血酶形成：在凝血酶原酶的作用下，凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?。③纖維慢白形成：纖維蛋白

含有三對(duì)多肽鏈，其中A和B中含很多酸性氨基酸，故帶較多負(fù)電荷，凝血酶將帶負(fù)電荷多

的纖維蛋白肽A和肽B中水解后除去，轉(zhuǎn)變成纖維蛋白單體，能溶于尿素或溟化鈉中，是可

性纖維蛋白；同時(shí)，凝血酶又激活因子，后者使溶性纖維蛋白發(fā)生交聯(lián)而形成不溶的穩(wěn)定的纖

維蛋白，從而形成血凝塊。至此凝血過(guò)程才全部完成。

在凝血共同途徑中有兩步重要的正反饋反應(yīng)，有效地放大了內(nèi)外源凝血途徑的作用。一是Xa

形成后，可反饋激活因子V、皿、VIII、IX；二是凝血酶形成后，可反饋激活因子V、VD、弧、

X、XI、以及凝血酶原。凝血酶還可促使血小板發(fā)生聚集和釋放反應(yīng)，刺激血小板收縮蛋白引

起血塊退縮。但大量凝血的產(chǎn)生卻反應(yīng)過(guò)來(lái)破壞因子VDI、和因子V,這是正常凝血的負(fù)電荷反

饋調(diào)節(jié)，以防止不適當(dāng)?shù)倪^(guò)度凝血。此外Vila和Wa也可分別自我激活VD和VD,加速內(nèi)外凝血

反應(yīng)。

在整個(gè)凝血過(guò)程中，中心環(huán)節(jié)是凝血酶的形成，旦產(chǎn)生凝血酶，即可極大加速凝血過(guò)程。但

受損部位纖維蛋白凝塊的形成又必須受到制約而不能無(wú)限制擴(kuò)大和長(zhǎng)期存在。這作用由體抗

系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)控制。在凝血的過(guò)程中，除了正反饋?zhàn)饔猛?，同時(shí)也存在負(fù)反饋?zhàn)饔谜{(diào)節(jié)。

其中之一是被稱為組織因子途徑抑制特的負(fù)調(diào)節(jié)作用。TFPI可與Vila和Xa形成無(wú)活性的復(fù)合

物，從而隔斷外源凝血，可能這就是源凝血首先啟動(dòng)但維持時(shí)間較短的一個(gè)原因。

2凝血因子的一般特性：1）14個(gè)凝血因子，除四外都是蛋白質(zhì)，三位于組織液，其余在血漿。

2）F2,FV2,FIX,FX是維生素K依賴性3）解除凝血因子：FX2,FX1,PK,HMWK.

§8特發(fā)性血小板減少性紫瘢

（一）臨床表現(xiàn)

1.急性型（1）半數(shù)以上發(fā)生于兒童。80%以上在發(fā)病前1?2周有上呼吸道感染史，特別是

病毒感染史。（2）起病急驟，部分患者可有畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。全身皮膚瘀點(diǎn)、紫瘢、瘀斑，

可有血皰及血腫形成。鼻出血、牙齦出血、口腔粘膜及舌出血常見(jiàn)，損傷及注射部位可滲血不

止或形成大片瘀斑。（3）當(dāng)血小板低于20x109/L時(shí)，可有內(nèi)臟出血.，如嘔血、黑糞、咯血、

血尿、陰道出血等。顱內(nèi)出血可致意識(shí)障礙、癱瘓及抽搐，是致死的主要原因。出血量過(guò)大或

范圍過(guò)于廣泛者，可出現(xiàn)程度不等的貧血，血壓降低甚至失血性休克。

2.慢性型（1）主要見(jiàn)于40歲以下之青年女性。起病隱襲，一般無(wú)前驅(qū)癥狀。（2）出血癥

狀輕，但反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)周數(shù)月，遷延數(shù)年。（3）多為皮膚、粘膜出血.，如瘀點(diǎn)、

瘀斑及外傷后出血不止等，鼻出血、牙齦出血亦甚常見(jiàn)。（4）嚴(yán)重內(nèi)臟出血較少見(jiàn)，但月經(jīng)

過(guò)多甚常見(jiàn)，在部分患者可為惟一臨床癥狀。部分患者病情可因感染等而驟然加重，出現(xiàn)廣泛、

嚴(yán)重內(nèi)臟出血。長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多者，可出現(xiàn)失血性貧血。（5）部分病程超過(guò)半年者，可有輕度

脾大。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血小板①急性型血小板多在20xl（）9/L以下，慢性型常在30x109/L左右；②血小板形態(tài)

正常平均體積偏大，易見(jiàn)大型血小板；③出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊收縮不良；④血小板功能?般正

常。

2.骨髓象①急性型骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量輕度增加或正常，慢性型骨髓巨核細(xì)胞顯著增加；②巨

核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，急性型者尤甚；③有血小板形成的巨細(xì)胞顯著減少（＜30%）。

3.PAIgA血小板相關(guān)補(bǔ)體（PAC3）80%以上ITP患者PAIg及PAG陽(yáng)性，主要抗體成分為IgG,

亦可為IgM,偶有兩種以上抗體同時(shí)出現(xiàn)。

4.其他90%以上患者血小板生存時(shí)間明顯縮短?？捎谐潭炔坏鹊恼＜t細(xì)胞或小細(xì)胞低色素

性貧血，少數(shù)可發(fā)現(xiàn)溶血證據(jù)（Evans綜合征）。

（三）診斷與鑒別診斷

診斷①?gòu)V泛出血累及皮膚、粘膜及內(nèi)臟；②多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少；③脾不大或輕度大：④

骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙；⑤具備下列五項(xiàng)中任何一項(xiàng)：a.潑尼松治療有效；b.

脾切除治療有效；c.PAIgA陽(yáng)性；&PAC3陽(yáng)性；e.血小板生存時(shí)間縮短。

（四）治療

1.一般治療出血嚴(yán)重者應(yīng)注意休息。血小板于20x109/L,應(yīng)嚴(yán)格臥床，避免外傷。應(yīng)用止

血藥物及局部止血。

2.糖皮質(zhì)激素一般情況下為首選治療

（1）作用機(jī)制①減少PAIg生成及減輕抗原抗體反應(yīng)；②抑制單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)血小板的

破壞；③改善毛細(xì)血管通透性改善出血癥狀；④刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放。

（2）劑量與用法常用潑尼松30?60mg/d,分次或頓服，病情嚴(yán)重者用等效量地塞米松或甲潑

尼龍靜脈滴注，好轉(zhuǎn)后改口服。等待血小板升至正常或接近正常后，逐漸減量（每周減5mg）,

最后以5?mg/d維持治療，持續(xù)3?6個(gè)月。

3.脾切除

適應(yīng)癥：①正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療3?6個(gè)月無(wú)效；②潑尼松維持量每日需大于30mg；③有糖皮

質(zhì)激素使用禁忌癥；5ICr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高。

4.免疫抑制劑治療，不宜作為首選

（1）適應(yīng)癥①糖皮質(zhì)激素或切脾療效不佳者；②有使用糖皮質(zhì)激素或切脾禁忌癥；③與糖皮

質(zhì)激素合用以提高療效及減少糖皮質(zhì)激素的用量。

（2）常用藥物：①長(zhǎng)春新堿最為常用。除免疫抑制外，還可能有促進(jìn)血小板生成及釋放的作用。

②環(huán)磷酰胺。③硫畦噪吟副反應(yīng)小，相對(duì)安全。④環(huán)抱素主要用于難治性1TP治療。

5.其他的治療達(dá)那哇為合成雄性激素，與糖皮質(zhì)激素有協(xié)同。作用機(jī)制與免疫調(diào)節(jié)及抗雌激

素有關(guān)。

6.急癥處理適用于：①血小板低于20X109/L；②出血嚴(yán)重、廣泛者；③疑有或已發(fā)生顱內(nèi)

出血者；④近期將實(shí)施手術(shù)或分娩者。

（1）血小板懸液輸注。（2）靜脈注射丙種球蛋白。作用機(jī)制與Fc受體封閉、抑制自身抗體

產(chǎn)生，單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)免疫廓清干擾及免疫調(diào)節(jié)等有關(guān)。（3）血漿置換（4）大劑量甲

潑尼龍可通過(guò)抑制單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)血小板的破壞而發(fā)揮治療作用。

§1甲狀腺功能亢進(jìn)

（一）病因和發(fā)病機(jī)制

1.GD為自身免疫性甲狀腺疾病的一種特殊類型，與其他自身的免疫性甲狀腺病，如慢性淋

巴細(xì)胞性甲狀腺炎、特發(fā)性粘液性水腫等有較密切聯(lián)系。

2.GD有一定的家族傾向，并與一定的HLA類型有關(guān)，一般認(rèn)為，本病以遺傳易感為背景，

在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂。甲狀腺自身組織抗原或抗原成分

主要有TSH、TSH受體、甲狀腺球蛋白（TG）、甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）等

3.GD的發(fā)病與甲狀腺興奮性自身抗體的關(guān)系十分密切。TSH和TSH受體抗體（TRAb）均可與

TSH受體結(jié)合。TRAb可分為兩類，即甲狀腺興奮性抗體TSAb和TSH阻斷（結(jié)合）性抗體TBAbo

TSAb與TSH受體結(jié)合后，產(chǎn)生與TSH?樣的生物學(xué)效應(yīng)，T3、T4合成和分泌增加導(dǎo)致GD。

除TSAb外，其他自身抗體也在GD的發(fā)病和病情演變中起著?定作用，不同濃度的TSAb和

其他自身抗體（尤其是TBAb）及其相互作用導(dǎo)致GD的多種病理生理變化。

4.也有人認(rèn)為TSAB是一種由獨(dú)特型抗獨(dú)特型免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)產(chǎn)生的針對(duì)TSH自身抗體獨(dú)特

型的具有與TSH相同效應(yīng)的自身抗體。

5.GD浸潤(rùn)性突眼主要與細(xì)胞免疫有關(guān)。血循環(huán)中針對(duì)甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞抗原的T細(xì)胞識(shí)

別球后成纖維細(xì)胞或眼外肌細(xì)胞上的抗原，浸潤(rùn)眶部。TRAb或其他自身抗體亦可作用于成纖

維細(xì)胞或肌細(xì)胞，最后導(dǎo)致結(jié)締組織容量增加，眼外肌功能障礙等一系列GD眼病表現(xiàn)。老年

和小兒患者表現(xiàn)常不典型。

（二）臨床表現(xiàn)：典型表現(xiàn)有高代謝癥候群，甲狀腺腫及眼征.

1.甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群（1）高代謝癥候群由于T3、T4分泌過(guò)多和交感神經(jīng)興奮性

增高，促進(jìn)物質(zhì)代謝，氧化加速使產(chǎn)熱、散熱明顯增加。患者常有疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚

溫暖潮濕、體幣:銳減和低熱，危象時(shí)可有高熱。TH促進(jìn)腸道對(duì)糖吸收，加速糖的氧化利用和

肝糖分解等，可致糖耐量減低或使糖尿病加重。血總膽固醇降低。蛋白質(zhì)分解增加致負(fù)氮平衡，

體重下降，尿肌酸排出增多。（2）精神、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)過(guò)敏、多言好動(dòng)、緊張憂慮、焦躁

易怒、失眠不安，思想不集中，記憶力減退，偶爾表現(xiàn)為寡言抑郁，神情淡漠，也可有手、眼

口僉和（或）舌震顫，腱反射亢進(jìn)。（3）心血管系統(tǒng)可有心悸胸悶、氣短，嚴(yán)重者可發(fā)生甲

亢性心臟病。體征可有：①心動(dòng)過(guò)速（90?1券次/min）,休息和睡眠時(shí)心率仍快；②心尖區(qū)第

一心音亢進(jìn)，常有I?H級(jí)收縮期雜音；③心律失常以房性期前收縮多見(jiàn)，也可為室性或交界

性，還可發(fā)生陣發(fā)性或持久性心房纖顫或心房撲動(dòng)，偶見(jiàn)房室傳導(dǎo)阻滯；④心臟增大，遇心臟

負(fù)荷增加時(shí)易發(fā)生心力衰竭；⑤收縮壓上升，舒張壓下降，脈壓差增大，有時(shí)出現(xiàn)周圍血管征。

（4）消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn)，多食消瘦。大便糊狀，可有脂肪瀉，病情嚴(yán)重可有肝腫大功能損

害。（5）肌肉骨骼系統(tǒng)甲亢性肌病、肌無(wú)力及肌萎縮，多見(jiàn)于肩胛與骨盆帶近軀體肌群。周期

性麻痹多見(jiàn)于青年男性患者，重癥肌無(wú)力可以發(fā)生在甲亢前、后，或同時(shí)起?。欢咄瑢僮陨?/p>

免疫病，可發(fā)生于同一有自身免疫缺陷的患者。本病可致骨質(zhì)疏松，尿鈣、磷及羥脯氨酸增

多，血鈣、磷一般正常。亦可發(fā)生增生性骨膜下骨炎（Graves肢端?。庑嗡畦茽钪富蚍蚀笮?/p>

骨關(guān)節(jié)病，x線顯示有多發(fā)性肥皂泡樣粗糙突起，呈圓形或梭狀（“氣泡樣"花邊現(xiàn)象），分布于

指骨或掌骨；與肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病的區(qū)別在于后者的新生骨多呈線狀分布。（幾個(gè)名詞解釋

要注意）（6）生殖系統(tǒng)女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性有勃起功能障礙，偶有乳腺發(fā)育，

血催乳素及雌激素增高。（7）內(nèi)分泌系統(tǒng)早期血ACTH及24小時(shí)尿17?羥皮質(zhì)類固醇（17—

羥）升高，繼而受過(guò)高T3、T4抑制而下降。皮質(zhì)醇半衰期縮短。過(guò)多TH刺激兒茶酚胺使病人

出現(xiàn)交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)興奮癥象。（8）造血系統(tǒng)周圍血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和百分比及

單核細(xì)胞增多，但白細(xì)胞總數(shù)偏低。血容量增大，可伴紫瘢或貧血，血小板壽命縮短。

2.甲狀腺腫

程度不等的彌漫性、對(duì)稱性甲狀腺腫大，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)；質(zhì)軟、無(wú)壓痛、腫大程度與甲

亢輕重?zé)o明顯關(guān)系；左右葉上下極可有震顫，?？陕?tīng)到收縮期吹風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的血

管雜音，為診斷本病的重要體征。但極少數(shù)甲狀腺位于胸骨后縱隔內(nèi)，需同位素或X線確診。

3.眼征（考生需牢記,很重要考點(diǎn)）

突眼為重要而較特異的體征之一，多與甲亢同時(shí)發(fā)生。少數(shù)僅有突眼而缺少其他臨床表現(xiàn)。按

病變程度可分為單純性（干性、良性、非浸潤(rùn)性）和浸潤(rùn)性（水腫性、惡性）突眼兩類。

單純性突眼的常見(jiàn)眼征有：①眼球向前突出，突眼度一般不超過(guò)18mm,正常不超過(guò)16mm；

②瞬H減少（Stellwag征）；③上眼瞼攣縮、口僉裂寬，向前平視時(shí)，角膜上緣外露；④雙眼向下

看時(shí)，上眼瞼不能隨眼球下落或下落滯后于眼球（vonGraefe征）；⑤向上看時(shí)，前額皮膚不能皺

起（Joffroy征）：⑥兩眼看近物時(shí)，眼球輻篌不良（mobius征）。

以上眼征主要與交感神經(jīng)興奮和TH的0腎上腺素能樣作用致眼外肌和提上瞼肌張力增高有關(guān),

球后及眶內(nèi)軟組織的病理改變較輕，經(jīng)治療?？苫謴?fù)，預(yù)后良好。

浸潤(rùn)性突眼較少見(jiàn)，多發(fā)生于成年患者，預(yù)后較差。除上述眼征更明顯外，往往伴有眼瞼腫脹

肥厚，結(jié)膜充血水腫。眶內(nèi)軟組織腫脹、增生和眼肌的明顯病變使眼球明顯突出（有時(shí)可達(dá)

30mm）,活動(dòng)受限。患者訴眼內(nèi)異物感、眼部脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視野縮小及視

力下降等。嚴(yán)重者球固定，且左右突眼度不等（相差＞3mm）,狀態(tài)。結(jié)膜和角膜外露易引起流

血，水腫，形成角膜潰瘍可能會(huì)失明。

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：

（1）FT4和FT3是循環(huán)血中，甲狀腺素活性部分，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)。

（2）TT4是判定甲狀腺功能最基本的篩選指標(biāo)，約80%?90%與球蛋白結(jié)合稱甲狀腺素結(jié)合

球蛋白。

（3）TT4亦受TT3的影響。TT3為早期GD治療中療效觀察及停藥后復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)，亦是

診斷T3型甲亢的特異指標(biāo)。應(yīng)注意老年淡漠型甲亢或久病者TT3可不高。

（4）rT3無(wú)生物活性，其血濃度的變化與T4、T3維持一定比例，尤其與T4的變化-致，可

作為了解甲狀腺功能的指標(biāo)。GD初期或復(fù)發(fā)早期可僅有rT3升高。在重癥營(yíng)養(yǎng)不良或某些全

身性疾病時(shí)TT3明顯升高，而TT3明顯降低，為診斷T3綜合征很重要指標(biāo)。

2.促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定

血個(gè)TSH是反映卜丘腦一垂體一甲狀腺軸功能的敏感指標(biāo)，尤其對(duì)亞臨床型甲亢和亞臨床型

甲減的診斷有重要意義。

3.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)。GD時(shí)血T4、T3增高，反饋抑制TSH,故TRH

細(xì)胞不被TRH興奮。如靜脈注射TRH400Pg后TSH有升高反應(yīng)，可排除本?。蝗鏣SH不增

高（無(wú)反應(yīng)）則支持甲亢的診斷。

4.甲狀腺攝⑶I率

不能反映病情嚴(yán)重程度與治療中的病情變化，但可用于鑒別不同病因的甲亢，如⑶I攝取降低

可能為甲狀腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源TH引起的甲亢癥。測(cè)定前應(yīng)停用藥物1?2個(gè)月。孕婦

和哺乳期禁用此項(xiàng)檢查。

5.T3抑制試驗(yàn)主要用于鑒別甲狀腺腫伴攝⑶I率增高系山甲亢抑或單純性甲狀腺腫所致；亦

曾用于長(zhǎng)期抗甲狀腺藥物治療后，預(yù)測(cè)停藥后復(fù)發(fā)可能性的參考。伴有冠心病、甲亢性心臟病

或嚴(yán)重甲亢者禁用本項(xiàng)試驗(yàn)，以免誘發(fā)心律失常、心絞痛或甲狀腺危象。對(duì)比二次結(jié)果，正常

人及單純甲狀腺腫患者攝，3，1率下降50%以上。

6.甲狀腺自身抗體測(cè)定TSAb有早期診斷意義，對(duì)判斷病情活動(dòng)、是否復(fù)發(fā)亦有價(jià)值：還可

以作為治療后停藥的重要指標(biāo)。如長(zhǎng)期持續(xù)陽(yáng)性，且滴度較高，提示患者有進(jìn)展為自身免疫性

甲低的可能。

7.影像學(xué)檢查超聲、放射性核素掃描、CT、M