自考-社區(qū)護理學(xué)-第10章 社區(qū)傷殘患者的康復(fù)與護理

第十章社區(qū)傷殘患者的康復(fù)與護理

第一節(jié)社區(qū)康復(fù)護理概述

一、社區(qū)康復(fù)的基本知識

（一）基本概念

1.康復(fù)：是綜合協(xié)調(diào)地應(yīng)用各種措施，最大限度地恢復(fù)和發(fā)展與病、傷、殘者的身體、心理、社會、

職業(yè)、娛樂、教育和周圍環(huán)境相適應(yīng)的潛能，以減少病、傷、殘者身體、心理和社會的障礙，使其重返社

會，提高生活質(zhì)量。（WHO）對康復(fù)的定義。

2.康復(fù)護理：是指對殘疾者、慢性病伴功能障礙者進行適合康復(fù)醫(yī)學(xué)要求的專門的護理和各種功能訓(xùn)

練，以預(yù)防殘疾的發(fā)生、發(fā)展及繼發(fā)性殘疾，減輕殘疾的影響，最終使患者達到最大限度的康復(fù)并重返社

會。

3.社區(qū)康復(fù)：“社區(qū)康復(fù)是社區(qū)內(nèi)所有殘疾人的康復(fù)、機會均等及社會包容的一種社區(qū)整體發(fā)展戰(zhàn)略。

社區(qū)康復(fù)通過殘疾人和家屬、殘疾人組織和殘疾人所在社區(qū)，以及相關(guān)的政府和民間的衛(wèi)生、教育、職業(yè)、

社會機構(gòu)和其他機構(gòu)共同努力貫徹執(zhí)行”。

4.社區(qū)康復(fù)護理：是將現(xiàn)代整體護理融入社區(qū)康復(fù)，在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下，在社區(qū)層次上，以家庭為

單位，以健康為中心，以人的生命為全過程，社區(qū)護士依靠社區(qū)內(nèi)各種力量，即殘疾人家屬、醫(yī)務(wù)工作者

和所在社區(qū)的衛(wèi)生、教育、勞動就業(yè)和社會服務(wù)等部門的合作，對社區(qū)的傷殘者進行的護理。

（-）社區(qū)康復(fù)的目標及原則

1.社區(qū)康復(fù)的目標

（1）確保病、傷、殘者能夠得到身心康復(fù):通過康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)及輔助用具的幫助，使病、傷、殘者

能夠最大限度地恢復(fù)日常生活活動能力，能夠獨立使用輔助用具（如拐杖或輪椅等）在住所周圍活動，能

夠與他人溝通和交流。

（2）確保病、傷、殘者能夠獲得同等的服務(wù)與機會:確保病、傷、殘者能與正常人群一樣享受入學(xué)、

就業(yè)等各種社會服務(wù)與機會。

（3）確保病、傷、殘者能夠完全融入所在社區(qū)與社會中:使殘疾人不受歧視、孤立與隔絕，并能得

到醫(yī)療、交通、住房、教育、就業(yè)等方面必要的條件和支持，能夠參與社會的各項活動。

2.社區(qū)康復(fù)護理實施原則

（1）功能訓(xùn)練貫穿全程的原則:功能訓(xùn)練是康復(fù)護理的基本內(nèi)容,早期功能訓(xùn)練能有效預(yù)防殘疾的

發(fā)生、發(fā)展及繼發(fā)性殘疾，后期功能訓(xùn)練能最大限度地保存并恢復(fù)機體的功能。社區(qū)康復(fù)護理人員應(yīng)在總

體康復(fù)治療計劃下，根據(jù)護理工作的特點，堅持對患者進行康復(fù)功能訓(xùn)練，促進其功能恢復(fù)。

（2）功能訓(xùn)練與日常生活活動相結(jié)合的原則:康復(fù)護理訓(xùn)練應(yīng)注重實用性，將訓(xùn)練內(nèi)容與日常生活

活動訓(xùn)練相結(jié)合，幫助患者最大限度地恢復(fù)自理能力，最終實現(xiàn)自我康復(fù)護理。

（3）重視心理康復(fù)的原則:患者由于自身缺陷的出現(xiàn)，常會出現(xiàn)悲觀、失落、自卑、抑郁等消極情

緒。在實施康復(fù)護理過程中，要注意觀察患者的情緒變化，引導(dǎo)其接受現(xiàn)實，通過積極的康復(fù)訓(xùn)練發(fā)揮殘

存功能，使其具備回歸社會的能力，最大限度地適應(yīng)生活，更好地融入社會。

（4）提倡相互協(xié)作的原則:良好的協(xié)作關(guān)系是幫助患者取得最大康復(fù)療效的關(guān)鍵，康復(fù)護理人員需

要與康復(fù)小組的其他人員保持良好的人際關(guān)系，并進行良好的溝通交流，及時解決康復(fù)中遇到的問題。

二、社區(qū)康復(fù)護理管理

（-）社區(qū)康復(fù)管理模式

1.社區(qū)服務(wù)保障模式

由民政部門負責(zé),結(jié)合基層社會保障，對社區(qū)內(nèi)老、幼、傷殘者進行收容和康復(fù)。

這種模式雖能解決傷殘者的實際生活困難，但容易造成單純依賴福利照顧的傾向。

2.衛(wèi)生服務(wù)模式主

由衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員負責(zé)，以傷殘者為服務(wù)對象，開展康復(fù)預(yù)防、治療服務(wù)。

這種模式對職業(yè)康復(fù)和社會康復(fù)方面的訓(xùn)練相對關(guān)注較少，不利于傷殘者回歸社會。

3.家庭病床模式

由社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為患者開設(shè)家庭病床，由醫(yī)務(wù)人員定期上門進行基本的康復(fù)治療、康復(fù)護理

和康復(fù)訓(xùn)練。

醫(yī)務(wù)人員專業(yè)康復(fù)知識的缺乏，缺乏職業(yè)、社會康復(fù)等服務(wù)內(nèi)容，康復(fù)受益覆蓋面就不夠廣泛。

4.社會化模式

政府起主導(dǎo)作用，強調(diào)各部門各級人員參與，針對社區(qū)內(nèi)需要康復(fù)的老年人、傷殘人和慢性病患者。

這種模式既有利于康復(fù)對象重返社會，也有利于整個社區(qū)健康發(fā)展。

（二）社區(qū)康復(fù)護理對象及服務(wù)內(nèi)容

1.社區(qū)康復(fù)護理的對象

（1）殘疾人：指生理、心理、精神和解剖結(jié)構(gòu)功能異?；騿适?，部分或全部失去以正常方式從事個

人或者社會生活能力的人，如肢體殘疾、語言殘疾?？蓪埣卜譃橐韵?種：

1）殘損：又稱結(jié)構(gòu)功能缺損,指由于各種原因造成身體結(jié)構(gòu)、外形、器官或系統(tǒng)生理功能以及心理

功能的損害,造成身體和（或）精神與智力活動受到不同程度的限制，對獨立生活或工作和學(xué)習(xí)有一定程

度的影響，但個體仍能完成日常生活自理,是生物器官系統(tǒng)水平上的功能障礙。

2）殘疾：又稱個體能力障礙，指由于殘損使個人活動能力受限或缺乏，個體不能按正常的方式和范

圍進行活動，但可借助輔助設(shè)施解除活動受限，是個體水平上的功能障礙。

3）殘障：又稱社會能力障礙，指由于殘損或殘疾限制或阻礙個體完成正常情況下（按年齡、性別、

社會、文化等因素）應(yīng)能完成的社會活動，是社會水平上的功能障礙。

（2）老年人：老年殘疾人存在著不同程度的康復(fù)需求?？祻?fù)護理的措施有利于延緩衰老的過程，提

高年老體弱者的生活質(zhì)量。

（3）慢性病患者：病程進展緩慢或反復(fù)發(fā)作，使相應(yīng)的臟器與器官出現(xiàn)功能障礙，社區(qū)護士可幫助

慢性病患者進行功能恢復(fù)等鍛煉，同時也防止原發(fā)病的惡化和并發(fā)癥的發(fā)生。

（4）急性病、創(chuàng)傷及手術(shù)后患者：只要存在功能障礙，就是康復(fù)護理的對象。早期康復(fù)主要是在專

科或綜合性醫(yī)院住院期間進行，恢復(fù)期及后遺癥期康復(fù)主要是出院后在社區(qū)或康復(fù)中心進行。

2.社區(qū)康復(fù)護理的工作內(nèi)容

（1）社區(qū)人群殘疾普查:了解殘疾的人數(shù)、程度、分布等，做好登記，進行殘疾總數(shù)、分類、殘疾

原因等的統(tǒng)計分析，為殘疾預(yù)防和康復(fù)護理計劃提供依據(jù)。

（2）預(yù)防殘疾發(fā)生:進行健康教育，落實各項殘疾預(yù)防措施，積極開展殘疾的三級預(yù)防工作，盡量

避免或減少殘疾的發(fā)生。

（3）康復(fù)功能訓(xùn)練與康復(fù)指導(dǎo):包括教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、社會康復(fù)及獨立生活等方面的指導(dǎo)。

（4）殘情動態(tài)觀察:觀察患者的殘疾情況以及康復(fù)訓(xùn)練過程中殘疾程度的變化，并注意矯正患者的

姿勢，預(yù)防繼發(fā)性殘疾和并發(fā)癥。

（5）提供心理支持:通過心理支持與治療，使其以積極的態(tài)度面對現(xiàn)實，配合康復(fù)治療。

三、社區(qū)常用康復(fù)護理評定與方法

（-）康復(fù)護理評定

1.社區(qū)康復(fù)護理評估

是社區(qū)康復(fù)護理程序的第一步。

社區(qū)康復(fù)護理評估是指收集社區(qū)康復(fù)護理對象（個體、家庭、社區(qū)）的相關(guān)資料，對資料進行整理和

分析，找出導(dǎo)致這些問題的相關(guān)因素，為社區(qū)康復(fù)護理診斷和社區(qū)康復(fù)護理計劃提供依據(jù)。

（1）社區(qū)評估：包括社區(qū)的地理環(huán)境和社會環(huán)境、社區(qū)殘疾人和疾病后遺癥者人口學(xué)特征、社區(qū)健

康狀況及康復(fù)狀況等。

（2）家庭評估：包括殘疾人和疾病后遺癥者的家庭結(jié)構(gòu)、家庭功能、家庭環(huán)境、家庭資源及家庭資

料分析等。

（3）個人評估：包括個人病史、體格檢查、康復(fù)功能檢查、康復(fù)評定報告等。

（4）個人康復(fù)評定方法

1）肌力評定：

肌力評定是測定受試者在主動運動時肌肉或肌群產(chǎn)生的最大收縮力量。

通過肌力評定可以判斷有無肌力低下以及肌力低下的范圍和程度,找出導(dǎo)致肌力低下的原因，為制訂

治療、康復(fù)訓(xùn)練計劃提供依據(jù)。

常用的是徒手肌力檢查（MMT分級標準）（附表4-1）。

2）肌張力評定：

肌張力是指肌肉組織在靜息狀態(tài)下的一種不隨意的、持續(xù)的、微小的收縮,即在做被動運動時，所顯

示的肌肉緊張度。

肌張力臨床分級是一種定量評定方法，檢查者根據(jù)被動活動肢體時所感覺到的肢體反應(yīng)或阻力將其分

為0?4級（附表4-2）。

3）關(guān)節(jié)活動范圍評定：

關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）是指關(guān)節(jié)的運動弧度或關(guān)節(jié)由遠端向近端運動,遠端骨所達到的最終位置與開

始位置之間的夾角，即遠端骨所移動的角度。

主要關(guān)節(jié)ROM的測量方法見附表4-3。

4）認知功能篩查量表：

簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）（附表3T1）作為認知障礙的篩查量表，應(yīng)用范圍廣，還可以用于社區(qū)癡

呆人群的篩檢。

MMSE總分范圍。?30分。正常與異常的分界值與受教育程度有關(guān)：文盲（未受教育）組17分，小學(xué)

（受教育年限在W6年）組20分，中學(xué)或以上（受教育年限＞6年）組24分，分界值以下為有認知功能

障礙，以上為正常。

5）日常生活扁］能力評定：對患者獨立生活能力及殘損狀況進行測定,評定患者日常生活基本功能

的定量和定性指標。常用Barthel指數(shù)進行評定。

6）偏癱恢復(fù)功能評價：

常采用Brunnstorm六階段功能評定法（附表4-4）。

是評價腦卒中患者偏癱肢體運動功能最常用的方法之一。

將上肢、手及下肢運動功能分為6個階段或等級。

2.社區(qū)康復(fù)護理診斷

社區(qū)康復(fù)護理診斷是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的康復(fù)問題及其原因的一種護理判斷，是制訂

康復(fù)護理計劃的基礎(chǔ)。

進行綜合分析確定診斷，并按照問題的輕重緩急以一定的先后順序排列。

3.社區(qū)康復(fù)護理計劃

判定的不同護理問題，確定康復(fù)護理目標，選擇適宜的康復(fù)訓(xùn)練項目，制定社區(qū)康復(fù)護理措施，以預(yù)

防、緩解和解決護理診斷中確定的健康問題。

4.社區(qū)康復(fù)護理實施

（1）實施內(nèi)容：

①包括協(xié)助日常生活活動的措施、預(yù)防性措施、治療性措施、彌補不良反應(yīng)的措施、搶救性措施等。

②執(zhí)行醫(yī)囑,將醫(yī)療與護理有機結(jié)合，保持護理措施與醫(yī)療活動協(xié)調(diào)一致。

③指導(dǎo)患者及家屬共同參與社區(qū)康復(fù)護理計劃的實施活動。

④及時評估社區(qū)康復(fù)護理計劃實施的質(zhì)量、效果，觀察病情發(fā)展變化，處理突發(fā)急癥。

⑤不斷補充、修訂和完善社區(qū)康復(fù)護理計劃。

⑥與其他醫(yī)護人員保持良好、有效的合作關(guān)系。

（2）實施步驟：

①準備。包括進一步審閱修訂計劃,分析實施計劃所需要的護理知識與技術(shù)，預(yù)測可能會發(fā)生的并發(fā)

癥并制訂預(yù)防措施，組織實施計劃所需的資源。

②實施。熟練運用各項護理操作技術(shù)，同時與其他醫(yī)護人員相互協(xié)調(diào)配合，并充分發(fā)揮患者及家屬的

積極性，注意密切觀察執(zhí)行計劃后患者的反應(yīng)，有無新的問題發(fā)生，正確處理一些新的健康問題與病情變

化。

③記錄。實施各項護理措施后,應(yīng)準確進行記錄。

5.社區(qū)康復(fù)護理評價

主要包括評價患者的功能改善情況，有無繼發(fā)性殘疾，護理措施是否有效，康復(fù)目標是否達到,分析

未能達到目標的原因，并根據(jù)現(xiàn)在的功能和心理等情況，制訂出新的護理計劃，使康復(fù)護理日益完善，1

至最終達到患者的最佳健康狀態(tài)。

（二）社區(qū)康復(fù)護理環(huán)境與常用技術(shù)

1.環(huán)境改造

（1）社區(qū)環(huán)境：

有利于功能障礙者，設(shè)斜坡樓梯、平臺等無障礙通道，以便輪椅的順利通行；

人行道應(yīng)設(shè)置緣石坡道，寬度應(yīng)至少1.2m；公共衛(wèi)生間應(yīng)設(shè)有殘疾人廁位，并安裝坐式便器等。

（2）居室環(huán)境：

房間需光線充足且通風(fēng)情況良好；

床、椅的高度在60cm左右；

各種開關(guān)、桌面、窗戶和窗臺的高度均應(yīng)調(diào)整至合適高度，

房間、衛(wèi)生間等房門應(yīng)采用推拉門或折疊門，不設(shè)門檻。

衛(wèi)生間、浴室和房間的墻壁上距地面1m高處應(yīng)安裝扶手，廚房要有足夠空間供輪椅或助行器轉(zhuǎn)向。

2.體位及其變換

基本的體位：健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥位、俯臥位、床上坐位、立位。

體位變換包括:移動、翻身、坐立轉(zhuǎn)換等。

目的是防止壓瘡和肢體攣縮,保持關(guān)節(jié)良好的功能位置。

(1)體位擺放

1)健側(cè)臥位：

健側(cè)肢體在下方,患側(cè)肢體在上方的側(cè)臥位。

取健側(cè)臥位時，患者頭下給予適宜高度的軟枕。

患側(cè)上肢下墊枕,使患側(cè)肩充分前伸，患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展,腕、指關(guān)節(jié)伸展放于枕上,掌心向下。

患側(cè)屈關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)前屈90°左右,置于另一軟枕上，注意患側(cè)踝關(guān)節(jié)不能內(nèi)翻懸空,以防造成足內(nèi)

翻下垂。

健側(cè)上肢可置于舒適位置，下肢平放于床上。

2）患側(cè)臥位：

患側(cè)肢體在下方,健側(cè)肢體在上方的側(cè)臥位。

取患側(cè)臥位時，患者頭下給予適宜高度的軟枕，軀干稍向后旋轉(zhuǎn)，后背用枕頭支撐。

患側(cè)上肢前伸,前臂外旋，將患側(cè)肩拉出以避免受壓和回縮，手指伸展，掌心向上。

患側(cè)髓關(guān)節(jié)伸展,膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，放置舒適位，患側(cè)踝關(guān)節(jié)應(yīng)屈曲90。位，防止足下垂。健側(cè)上肢

放在身上，健側(cè)下肢屈曲置于軟枕上。

患側(cè)臥位對偏癱患者的康復(fù)來說是最重要的體位，又稱第一體位或首選體位。

3）仰臥位：

患者面朝上仰臥。

患側(cè)直下墊一厚軟墊，使肩部上抬前挺，患側(cè)上臂外旋稍外展，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)伸直，掌心朝上，手

指自然伸直分開，整個患側(cè)上肢放置于軟墊上。

患側(cè)髏部、臀部、大腿外側(cè)下放一枕頭，以防下肢外旋畸形。

膝關(guān)節(jié)稍墊起使微屈向內(nèi)（圖10-3）。

4）俯臥位:

患者心、肺功能及骨骼情況允許，可采用俯臥位。

患者俯臥位時，頭偏向一側(cè)，兩臂屈曲置于頭兩側(cè)，胸部、儆部、踝部下方給予適宜高度的軟枕。

俯臥位可使患者馥關(guān)節(jié)充分伸展，并可緩解身體后部骨隆突處受壓組織部位的壓力。

5）床上坐位：

患者背后放置軟枕墊實,使脊柱伸展，瓢關(guān)節(jié)屈曲90°左右，達到直立坐位的姿勢，患側(cè)上肢抬高,

放置于軟枕上。

長期臥床的患者坐起時，易發(fā)生直立性低血壓，宜先從半坐位開始，患者耐受后，逐漸過渡至坐位。

圖床上坐位

6）立位：

患者能夠自行坐穩(wěn)且下肢肌力允許時,可進行起立動作及立位平衡訓(xùn)練，逐漸從扶床站立、依扶站立

（扶人、扶拐、扶雙杠）到自己站立?；颊吡⑽粫r，護理人員要給予必要的協(xié)助，要注意扶持，保護患者，

以防意外。

（2）體位變換

1）床上移動：

健側(cè)足伸到患側(cè)足下方，勾住患側(cè)足向一側(cè)移動，健側(cè)足和肩支起臀部，然后將下半身移向該側(cè)，接

著臀部向該側(cè)移動，最后頭向該側(cè)移動。

患者完成困難時，護理人員可一手放于患者膝關(guān)節(jié)上方，一手抬起患者臀部，幫助其向一側(cè)移動。

2）床上翻身：包括主動翻身法和被動翻身法。

①主動翻身法：

向患側(cè)翻身：患者兩手十指交叉相握,在健側(cè)上肢的輔助下，雙上肢伸肘，肩關(guān)節(jié)前屈并上舉，屈膝,

健側(cè)上肢帶動患側(cè)上肢擺向健側(cè)，利用擺動的慣性向患側(cè)翻身。

向健側(cè)翻身：患者屈肘,健側(cè)手前臂托住患側(cè)肘，健側(cè)腿插入患側(cè)腿下方，旋轉(zhuǎn)身體，同時以健側(cè)腿

搬動患側(cè)腿、健側(cè)肘搬動患側(cè)肘翻向健側(cè)。

②被動翻身法：護理人員一手置于患者頸部下方,一手置于患側(cè)肩胛骨周圍，將患者頭部及上半部軀

干轉(zhuǎn)為側(cè)臥位。

然后一手置于患側(cè)骨盆將其轉(zhuǎn)向前方，另一手置于患側(cè)膝關(guān)節(jié)后方，將患側(cè)下肢旋轉(zhuǎn)并擺放于自然半

屈位。向患側(cè)翻身時，幫助患者將患側(cè)上肢外展置于90°體位，患者自行將身體轉(zhuǎn)向患側(cè)。若患者完成有

困難，護士可采用向健側(cè)翻身的方法，幫助患者完成動作。

3）坐立體位轉(zhuǎn)換：

患者坐穩(wěn)后，開始時以健側(cè)足進行，雙足開立，腰部向前傾，用健側(cè)手抓住扶手，使上半身前傾，使

重心移至健側(cè)足上，同時站起。

站穩(wěn)后再嘗試將重心移向患側(cè)肢體，作輪流負重訓(xùn)練。

護士可協(xié)助患者進行扶站、獨立站立，也可給予單拐或雙拐輔助器輔助。

輪椅-床的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

（3）日常生活活動能力訓(xùn)練：

日常生活活動能力訓(xùn)練內(nèi)容主要包括個人衛(wèi)生訓(xùn)練、穿脫衣訓(xùn)練、進食訓(xùn)練、排泄功能訓(xùn)練、移動訓(xùn)

練、輪椅使用訓(xùn)練等。

1）個人衛(wèi)生活動訓(xùn)練：包括洗手、洗臉、刷牙、梳頭、洗澡等。根據(jù)患者殘疾情況，盡量訓(xùn)練其自

己洗漱。洗漱用品應(yīng)放在患者方便取用的位置；如加粗牙杯手柄直徑和改良牙刷以方便抓握、用長柄彎頭

的海綿沐浴球幫助清洗背部等。

2）穿脫衣訓(xùn)練：訓(xùn)練患者穿脫衣物時,應(yīng)遵循先穿患側(cè)、先脫健側(cè)的原則。

①穿脫套頭上衣：穿衣時,患者取坐位，整理好上衣方向，用健側(cè)手將患側(cè)手臂套進衣袖并拉至肘關(guān)

節(jié)以上，再穿健側(cè)，最后套頭。脫衣的順序相反。

②穿脫開襟上衣：穿衣時,患者取坐位，用健側(cè)手將患側(cè)手臂套進衣袖內(nèi),將上衣提至肩部，健側(cè)手

轉(zhuǎn)到身后將另一側(cè)衣袖拉至健側(cè)斜上方，穿入健側(cè)手臂，系好紐扣。脫衣的順序相反。

③穿脫褲子：穿褲子時,患者取坐位，將患側(cè)腿放在健側(cè)腿上，套上褲腿，拉至膝關(guān)節(jié)以上，放下患

側(cè)腿，穿健側(cè)褲腿，拉到膝關(guān)節(jié)以上，站起后向上提至腰部，整理穿好褲子。脫褲的順序相反。

④穿脫鞋襪：患者取坐位，將患側(cè)腿抬起置于健側(cè)腿上，用健側(cè)手為患側(cè)足穿襪子或鞋。將患側(cè)腿放

下，重心移至患側(cè)，將健側(cè)腿放在患側(cè)腿上方，用健側(cè)手穿好健側(cè)足的襪子或鞋。脫襪子和鞋的順序相反。

3）進食訓(xùn)練：

①體位選擇：進餐時可選擇半坐位或半臥位。

②進食動作訓(xùn)練：

食物及餐具放在患者便于取用的位置上。

無法使用普通餐具，應(yīng)將餐具加以改良，先訓(xùn)練患者手部動作，再訓(xùn)練進餐動作。

有吞咽困難的患者在進餐前，應(yīng)先做咀嚼和吞咽動作的訓(xùn)練。

逐步從流質(zhì)過渡到半流質(zhì)再到普食，從少量飲食過渡到正常飲食。

4）排泄功能訓(xùn)練：

①膀胱排尿功能訓(xùn)練：

常用的訓(xùn)練方法包括盆底肌肉訓(xùn)練、排尿習(xí)慣訓(xùn)練、誘導(dǎo)排尿反射、屏氣法、手壓法等。

每2?5小時訓(xùn)練1次，每次10?15min。

通過膀胱排尿功能訓(xùn)練，可促進患者恢復(fù)排尿反射，重新建立排尿規(guī)律,預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染，保護腎

與膀胱功能。

②腸道排便訓(xùn)練：

通過調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)、按摩腹部、訓(xùn)練定時排便等方法。

排便費力時可配合使用緩瀉劑，必要時給予灌腸。

對于無力排便的癱瘓患者，可戴手套用示指醮潤滑劑，伸入月工門做環(huán)形刺激。

5）移動訓(xùn)練：

①扶持行走訓(xùn)練：護士站在患者的患側(cè)進行扶持,一手扶住患者患側(cè)手，使其掌心向前，另一手從患

側(cè)腋下穿出置于胸前，手背靠在胸前處，與患者一起緩慢向前步行。

在他人扶持下練習(xí)行走

拐杖長度應(yīng)按患者的身高及上肢長度而定,拐杖末端著地與同側(cè)足尖中位距離15cm左右，上臂外展

與人體中軸線之間的角度為30°。

單拐行走訓(xùn)練：健側(cè)臂持拐杖行走時，重心先放在健側(cè)腿上，拐杖與患側(cè)下肢同時向前邁出，健側(cè)下

肢和另一臂向前擺動。

圖8-7手杖的長度

雙拐行走訓(xùn)練：將兩拐杖置于足趾前外側(cè)15?20cm,屈肘20°?30°,雙肩下沉，將上肢的肌力落

在拐杖的橫把上，將兩拐杖置于兩腿前方，向前行走時，提起雙拐置于更前方，將身體重心置于雙拐上，

用腰部力量擺動身體向前。

③獨立行走訓(xùn)練：行走時,一側(cè)下肢先行邁出，身體前傾，重心隨之轉(zhuǎn)移，兩下肢交替邁出，整個身

體前進。

④上下樓梯訓(xùn)練：

扶欄桿上下樓梯訓(xùn)練：上樓梯時,患者健側(cè)手扶欄桿，先將患側(cè)肢伸向前方，用健側(cè)足踏上一級,然

后將患側(cè)肢足踏上與健側(cè)肢并行，下樓時,患者健側(cè)手扶欄桿，患側(cè)足先下一級,然后健側(cè)足再下與患側(cè)

足并行。

使用拐杖上下樓梯訓(xùn)練:上樓時，先將拐杖立在上一級臺階上，健側(cè)肢蹬上，然后患側(cè)肢跟上與健側(cè)

肢并行，下樓時，先將拐杖立于下一級臺階上，健側(cè)肢先下，然后患側(cè)肢再下。

??翁力懂/瑪比.一

“上T+380一次.

牽再"W.

aAfijta雄.

6饗"”■今T”加.

a匕“””絳“叁注

彥夫金奇人，才

■3

6）輪椅訓(xùn)練：

①輪椅處方。

座位高度：坐下時,膝關(guān)節(jié)屈曲90°時足跟至胭窩的距離一般為40?45cm。

座位寬度：輪椅座位寬度應(yīng)為兩側(cè)臀部最寬處之間的距離再加上5cm,為座位的最佳寬度。

座位長度：座位長度為后臀部向后最突出部至小腿腓腸肌后緣之間的水平距離減去5?7cm。

靠背高度：輪椅的背高要求盡可能低，為座面至腋窩的距離減去10cm,但頸椎高位損傷者應(yīng)選用高靠

1,高度為座面至肩部的距離。

扶手高度：椅面至前臂下緣的高度再加上2.5cm即為扶手高度。

②輪椅驅(qū)動訓(xùn)練：自行操作輪椅的患者，向前推時先將輪椅閘松開，身體重心后移坐穩(wěn)，雙目正視前

方，雙上肢向后伸，屈肘，雙手緊握輪環(huán)后半部分。后退時注意觀察后方環(huán)境，身體稍前傾，緩慢后退，

操縱動作與前進時相反。

③床與輪椅之間的轉(zhuǎn)移。

從床移到輪椅：將輪椅置于患者健側(cè)床邊，輪椅面向床尾，與床呈30°角,打開踏板，關(guān)好輪椅閘。

患者用健側(cè)手抓住床檔，雙足盡量靠近輪椅下方，軀干前傾，然后健側(cè)手和下肢用力支撐身體，站立

起來。

輪椅-床的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

從輪椅移到床上：移動輪椅至床旁,使患者健側(cè)靠近床邊，與床呈30°角，關(guān)好輪椅閘?；颊哂媒?cè)

手提起患側(cè)足，將腳踏板移向一側(cè)，身體向前傾斜并向下?lián)问雇尾肯蚯耙浦凛喴吻熬?，雙足踏于地上，使

健側(cè)足略后于患側(cè)足。

④乘輪椅如廁訓(xùn)練：坐便器兩側(cè)須安裝扶手。訓(xùn)練時，患者身旁須有人保護，以免發(fā)生意外。

第二節(jié)常見傷、殘、精神障礙者的社區(qū)康復(fù)護理

一、腦卒中患者的社區(qū)康復(fù)護理

(一)腦卒中患者常見功能障礙及護理評定

1.常見功能障礙

偏癱和失語是腦卒中患者最常見的功能障礙。

(1)運動功能障礙:常表現(xiàn)為軟癱，是殘疾的重要原因。其功能恢復(fù)一般經(jīng)過軟癱期、痙攣期、相

對恢復(fù)期和后遺癥期。

(2)感覺功能障礙:主要有痛覺、溫度覺、觸覺、本體覺和圖形覺的減退或消失。

(3)共濟障礙:又稱共濟失調(diào)，是四肢協(xié)調(diào)動作和行走時的身體平衡發(fā)生障礙。

(4)認知功能障礙:主要表現(xiàn)為注意力、定向力、計算力、處理問題能力等水平下降。

(5)言語功能障礙:包括失語癥、構(gòu)音障礙和言語失用癥。

(6)攝食和吞咽能力障礙:腦卒中患者由于運動功能障礙，口腔周圍肌群協(xié)調(diào)能力、攝食和吞咽運

動控制失調(diào)，表現(xiàn)為流口水、喝水嗆咳，食物在口腔中難以下咽。

(7)日常生活活動能力障礙:腦卒中患者由于運動功能、感覺功能、認知功能等多種功能障礙并存,

導(dǎo)致日常生活能力下降或喪失。

(8)心理障礙:腦卒中患者由于腦組織受損，常導(dǎo)致情緒障礙、行為障礙、軀體化不適主訴增多、

社會適應(yīng)不良和日常生活無規(guī)律等心理問題。

(9)基他：可因面神經(jīng)功能障礙而出現(xiàn)額紋消失、口角歪斜及鼻唇溝變淺等表情肌運動障礙，可影

響發(fā)音和飲食，還可出現(xiàn)大小便功能障礙和自主神經(jīng)功能障礙。

2.康復(fù)護理評定

(1)腦損傷嚴重程度評定：可采用格拉斯哥昏迷量表(GCS)進行評定。

（2）運動功能評定:常用Brunnstrom運動功能評定法、上田敏評定法、Fugl-Meyer運動功能評定等

方法對患者的運動模式、肌張力、肌肉協(xié)調(diào)能力進行評定。

（3）平衡功能評定法:可采用三級平衡檢測法和Berg平衡評定量表進行評定。

（4）ADL評定:常用Barthel指數(shù)進行評定。

（5）生存質(zhì)量評定:可采用訪談法、自我報告、觀察法及量表評定法進行評定。

（6）其他功能障礙的評定:包括感覺功能評定、認知功能評定、失語癥評定、構(gòu)音障礙評定和心理

評定等。

（-）社區(qū)康復(fù)護理措施

1.軟癱期的康復(fù)護理

軟癱期是指發(fā)病1?3周內(nèi)（腦出血2?3周，腦梗死1周左右），患者生命體征平穩(wěn)，意識清楚或有

輕度意識障礙，患肢肌力、肌張力低下，腱反射減弱或消失。預(yù)防并發(fā)癥及繼發(fā)性損害的發(fā)生。

（1）良肢位：又稱抗痙攣體位，是為防止或?qū)汞d攣模式的出現(xiàn)，保護肩關(guān)節(jié)以及早期誘發(fā)分離運

動而設(shè)計的一種治療性體位，是早期抗痙攣治療的重要措施之一。主要有患側(cè)臥位、健側(cè)臥位及仰臥位o

（2）被動運動：對其患肢所有關(guān)節(jié)做全范圍的關(guān)節(jié)被動運動，以防關(guān)節(jié)攣縮。每日2?3次，從大關(guān)

節(jié)到小關(guān)節(jié)緩慢進行，要循序漸進，直至主動運動恢復(fù)。

（3）主動運動：

1）翻身訓(xùn)練：指導(dǎo)患者學(xué)會兩側(cè)翻身,以免長期固定于一種姿勢，出現(xiàn)肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥。

2）橋式運動：在床上進行翻身訓(xùn)練時,須加強患側(cè)伸髓屈膝肌的練習(xí)，可有效避免患者以后行走時

出現(xiàn)偏癱步態(tài)。具體方法：患者仰臥位上肢放于體側(cè)；雙下肢屈髏屈膝；雙足平踏于床面，伸戳，使臀部

抬離床面，維持該姿勢5?10秒。若能外旋外展無法支持時，護士可幫助其將患側(cè)膝穩(wěn)定。進一步訓(xùn)練逐

漸讓患者將健側(cè)足抬離床面，單用患側(cè)負重進行上述運動。

(4)按摩：按摩患肢可促進血液和淋巴回流，防止和減輕水腫，同時也是一種運動-感覺刺激，利于

患者運動功能的恢復(fù)。

2.痙攣期的康復(fù)護理

在軟癱期2?3周左右,肢體開始出現(xiàn)痙攣并逐漸加重，常持續(xù)3個月左右。

(1)抗痙攣訓(xùn)練:患者患側(cè)上肢大多以屈肌痙攣占優(yōu)勢，下肢大多以伸肌痙攣占優(yōu)勢。

上肢可采用臥位抗痙攣訓(xùn)練,采用Bobath式握手法(雙掌心相對，十指交叉握手，患側(cè)拇指在健側(cè)

拇指上方)上舉上肢，使患側(cè)肩胛骨向前，患側(cè)肘伸直。

下肢可采用仰臥位雙腿屈曲,采用Bobath式握手抱住雙膝，將頭抬起，前后擺動使下肢更屈曲。此

外，橋式運動也有利于抵制下肢伸肌痙攣。

(2)患側(cè)肢體功能訓(xùn)練：

①被動運動肩胛帶和肩關(guān)節(jié)?；颊哐雠P，采用Bobath式握手用健側(cè)手帶動患側(cè)手上舉，伸直和加壓

患側(cè)臂，

②下肢控制能力訓(xùn)練，可通過通、膝屈曲訓(xùn)練,踝背屈訓(xùn)練及下肢內(nèi)收和外展控制訓(xùn)練進行。

(3)坐位、立位及平衡訓(xùn)練：

3.恢復(fù)期康復(fù)護理

一般在發(fā)病后的4?6個月。

(1)上肢和手功能訓(xùn)練：進一步加大痙攣階段中各種訓(xùn)練的難度,抑制共同運動，提高運動速度，

促進恢復(fù)手的精細動作。

(2)下肢功能訓(xùn)練:抑制痙攣，促進患者下肢運動的協(xié)調(diào)性，進一步增加其下肢的負重能力，提高

其步行效率。

(3)ADL訓(xùn)練。

4.后遺癥期康復(fù)護理

一般在發(fā)病后1?2年左右。

主要表現(xiàn)為偏癱側(cè)上肢運動控制能力差和手功能障礙、構(gòu)音障礙、失語、運動姿勢異常等。

進行各種代償性功能訓(xùn)練，包括矯形器、輪椅等的使用，以補償患者的患肢功能。

5.其他

(1)心理護理

(2)健康教育

二、脊髓損傷患者的社區(qū)康復(fù)護理

(一)常見功能障礙及護理評定

1.常見功能障礙

(1)運動功能障礙：

肌力改變：主要表現(xiàn)為脊髓損傷平面以下肌力減退或消失，造成自主運動功能障礙。

肌張力改變：主耍表現(xiàn)為脊髓損傷平面以下肌張力的增高或降低,影響運動功能。

反射功能改變：主要表現(xiàn)為脊髓損傷平面以下反射消失、減弱或亢進，出現(xiàn)病理反射。

(2)感覺功能障礙：

主要表現(xiàn)為脊髓損傷平面以下感覺(痛溫覺、觸壓覺及本體覺)的減退、消失或感覺異常。感覺障礙

包括不完全性喪失和完全性損傷

不完全性喪失:病變范圍和部位差異明顯成為不完全性損傷。

完全性損傷:損傷平面以上可有痛覺過敏，損傷平面以下感覺完全喪失，包括肛門周圍的黏膜感覺也

喪失。

(3)括約肌功能障礙：

膀胱功能的損傷

1)痙攣性或反射性膀胱：是指膀胱充盈時,自動反射會觸發(fā)其排空；

2)無力性或非反射性膀胱：是指膀胱對刺激無反射或反射減弱。當膀胱充盈時，患者無法感知，往

往出現(xiàn)膀胱壁的過度擴張或延伸，造成尿液反流至輸尿管和腎。

肛門括約肌功能障礙

1)神經(jīng)源性大腸功能障礙:因結(jié)腸反射缺乏，腸蠕動減慢，導(dǎo)致排便困難。

2)遲緩性大腸功能障礙:當排便反射破壞，發(fā)生大便失禁。

(4)自主神經(jīng)功能障礙:表現(xiàn)為排汗功能和血管運動功能障礙，出現(xiàn)高熱、心動過緩、直立性低血

壓、皮膚脫屑及水腫、角化過度等。

(5)并發(fā)癥:泌尿系統(tǒng)感染、異位骨化、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)攣縮、壓瘡及疼痛等。

2.康復(fù)護理評定

(1)損傷評定:包括損傷平面的評定和損傷程度的評定。

(2)運動功能評定:采用徒手肌力測定法測定肌力。

(3)感覺功能評定:采用ASIA的感覺評分來評定感覺功能。

(4)ADL評定:截癱患者可用改良Barthel指數(shù)評定，四肢癱患者可用四肢癱功能指數(shù)(QIF)評定。

(5)心理、社會功能評定:采用相應(yīng)的量表評定患者和家屬的焦慮、抑郁狀態(tài)及社會支持程度。

(-)社區(qū)康復(fù)護理措施

脊髓損傷平面以下感覺、運動及反射活動喪失，若全部喪失則為完全性截癱，部分喪失則為部分性截

癱，頸椎損傷所致的為高位截癱。

L早期康復(fù)護理

(1)放置正確體位：肩關(guān)節(jié)應(yīng)置于外展位、肘伸直、前臂外旋、腕背伸、拇指外展背伸，手指微曲。

髓關(guān)節(jié)伸展，踝關(guān)節(jié)保持90°垂直，以預(yù)防肢體攣縮。

(2)各關(guān)節(jié)被動活動:每次每個關(guān)節(jié)活動20次左右，每天進行2?3次，以防關(guān)節(jié)攣縮、畸形。

(3)預(yù)防并發(fā)癥:

預(yù)防壓瘡：床單要保持干燥、平整、柔軟，定時幫助患者翻身，對受壓部位給予按摩，以促進血液循

環(huán)。

預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染:留置導(dǎo)尿，定期開放導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量應(yīng)保持在3000ml。

預(yù)防呼吸道感染:指導(dǎo)患者每日做深呼吸練習(xí)，注意保暖，避免受涼及呼吸道感染，痰液黏稠者給予

稀釋痰液的藥物，教會家屬給患者拍背以幫助排痰。

防止便秘:指導(dǎo)患者多飲水，食用富含纖維的食物，必要時給予腹部按摩和使用潤滑劑、緩瀉劑和灌

腸治療。

2.恢復(fù)期康復(fù)護理

(1)增強肌力:脊髓損傷患者多需使用輪椅、拐杖和助步器，因此上肢肌力鍛煉尤為重要，應(yīng)指導(dǎo)

進行肩胛肌訓(xùn)練、上肢支撐力訓(xùn)練、肱二頭肌和肱三頭肌訓(xùn)練及握力訓(xùn)練。

(2)坐位訓(xùn)練:臥床時先搖起床頭至30。，逐漸過渡到80°,患者不出現(xiàn)直立性低血壓，然后進行

坐位平衡訓(xùn)練。

(3)站立訓(xùn)練:患者在經(jīng)過坐位訓(xùn)練、無直立性低血壓等不良反應(yīng)后，可進行站立訓(xùn)練，訓(xùn)練前應(yīng)

給患者佩帶腰圍，保持脊柱的穩(wěn)定性。

(4)轉(zhuǎn)移訓(xùn)練:轉(zhuǎn)移訓(xùn)練是脊柱損傷患者必須掌握的技能，主要是將患者從床上轉(zhuǎn)移至輪椅，再從

輪椅轉(zhuǎn)移至床上。

(5)乘坐輪椅訓(xùn)練:幫助其選擇合適的輪椅，輪椅應(yīng)墊有軟墊，軟墊應(yīng)定期更換，保持干燥，每次

乘坐時間不宜過長，每15?30min應(yīng)撐起軀干抬臀以免臀部壓瘡發(fā)生，教會患者操控輪椅。

(6)步行訓(xùn)練:在完成上述訓(xùn)練后，