血液科12 2024 護(hù)理常規(guī)

血液科護(hù)理常規(guī)血液科二0一九年二月目錄一、一般護(hù)理常規(guī)………1二、貧血…………………2三、原發(fā)性血小板減少性紫癜…………4四、過(guò)敏性紫癜……………………5五、白血病…………7六、多發(fā)性骨髓瘤……………………9七、淋巴瘤………………10八、骨髓穿刺術(shù)…………12九、高熱病人護(hù)理………13十、造血干細(xì)胞移植…………………14（一）、造血干細(xì)胞移植病人一般護(hù)理常規(guī)……14（二）、造血干細(xì)胞移植術(shù)………16（三）、多發(fā)性硬化病人行造血干細(xì)胞移植術(shù)…19（四）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人行造血干細(xì)胞移植術(shù)……………20（五）、造血干細(xì)胞回輸術(shù)………22（六）、I型糖尿病病人行造血干細(xì)胞移植術(shù)………………23十一、藥浴……………24十二、外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）護(hù)理常規(guī)………25十三、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)……26十四、層流床的使用與管理…………26一、一般護(hù)理常規(guī)（一）觀察要點(diǎn)觀察病人四肢、皮膚及口腔黏膜有無(wú)瘀點(diǎn)和瘀斑。觀察肝、脾淋巴結(jié)腫大情況。觀察有無(wú)關(guān)節(jié)變形、活動(dòng)障礙。觀察有無(wú)胸骨壓痛、牙齦腫脹、眼球突出等癥狀。觀察血象改變?nèi)绨准?xì)胞、紅細(xì)胞、血小板、血紅蛋白。觀察藥物治療的療效及不良反應(yīng)。（二）護(hù)理措施按內(nèi)科疾病病人一般護(hù)理常規(guī)。飲食按醫(yī)囑貧血嚴(yán)重者給予高熱量、高蛋白、高維生素的易消化的食物。貧血的護(hù)理貧血癥狀明顯，重度貧血或貧血發(fā)生迅速者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。中度貧血或慢性貧血應(yīng)限制活動(dòng)多臥床休息。輕度貧血應(yīng)限制劇烈活動(dòng)，適當(dāng)休息，活動(dòng)量以不感到疲勞為原則，氣促時(shí)給予吸氧。感染的護(hù)理①高熱病人可給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫，禁用酒精擦浴，降溫過(guò)程中病人出汗多，應(yīng)及時(shí)更換床單、衣服，并注意保暖，以免受涼感冒。②注意保護(hù)性隔離，病室內(nèi)予以紫外線消毒，每日一次，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。③鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人早晚刷牙，宜用軟毛牙刷。進(jìn)餐前后和睡前給予0.5%甲硝唑和2.5%碳酸氫鈉交替漱口。對(duì)牙齦出血的病人，口腔護(hù)理每日三次。對(duì)口腔潰瘍的病人用1%的碘甘油或錫類散、甲紫(龍膽紫)涂敷。有真菌感染時(shí)，可用2.5%制霉素甘油，飯后涂敷，每日三次。④注意肛門、外陰部的衛(wèi)生，便后及每晚用0.05%氯己定碘（洗必泰）坐浴，以防肛周膿腫。出血的護(hù)理出血嚴(yán)重者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，肌內(nèi)注射局部須注意加壓止血，鼻咽部出血嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)給與止血，保持情緒穩(wěn)定。避免咳嗽和便秘。鼻腔干燥時(shí)可用棉簽蘸少許液體石蠟或抗生素軟膏涂擦或給予薄荷油滴鼻，每日四次?；煹淖o(hù)理接受化療者，注意保護(hù)血管，腐蝕性藥物不得溢于皮下，并鼓勵(lì)病人每日多飲水，以促進(jìn)尿酸排泄，防止出血性膀胱炎、尿酸性腎病。（三）健康教育保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)。樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。適當(dāng)、規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合。注意天氣變化，適當(dāng)增減衣物，防止感冒。定期門診復(fù)查，定期遵醫(yī)囑鞏固化療。二、貧血（一）觀察要點(diǎn)觀察組織缺氧癥狀活動(dòng)后心悸氣促，皮膚黏膜蒼白，全身肌無(wú)力、低熱、記憶力下降、耳鳴失眠甚至昏迷。觀察組織缺鐵的表現(xiàn)兒童和青少年發(fā)育遲緩、體力不足、易怒、易動(dòng)、興奮、煩躁不安、注意力不集中、咽下困難或咽下時(shí)受阻感或異食癖。觀察皮膚黏膜有無(wú)干燥、無(wú)光澤和角化、毛發(fā)無(wú)光澤易斷裂和易脫、指甲扁平和呈勺狀現(xiàn)象。用藥期間觀察有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮癢，中性粒細(xì)胞減少，出血和血清病樣等不良反應(yīng)。(二)護(hù)理措施按血液系統(tǒng)疾病病人一般護(hù)理常規(guī)。給予高蛋白、高維生素、富有營(yíng)養(yǎng)、易消化的食物。缺鐵性貧血病人宜多攝含鐵食物如：動(dòng)物肝臟、蛋黃、豆類等。巨幼細(xì)胞性貧血病人應(yīng)多食新鮮蔬菜、動(dòng)物肝臟、瘦肉，注意烹調(diào)方法，不宜燒煮過(guò)久以免所含葉酸被破壞。排便不暢須用開(kāi)塞露時(shí)，應(yīng)注意潤(rùn)滑，勿損傷肛門皮膚，增加感染機(jī)會(huì)。口服鐵劑宜飯后服用，以減輕胃腸道的刺激，可與維生素C同服，避免與牛奶、蛋類、植物纖維、磷酸鹽同服，以防磷影響鐵的吸收。注射鐵劑要準(zhǔn)確，宜深部肌肉注射。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予成分輸血。（三）健康教育積極治療原發(fā)病，糾正偏食，避免接觸致本病的化學(xué)物理因素。鼓勵(lì)病人在能耐受的活動(dòng)范圍內(nèi)堅(jiān)持身體活動(dòng)并逐漸增加活動(dòng)量。正確指導(dǎo)病人服藥，向出院病人說(shuō)明貧血糾正后繼續(xù)口服鐵劑半年的意義，避免使用對(duì)造血干細(xì)胞有損害的藥物。定期門診隨訪，監(jiān)測(cè)血象。加強(qiáng)婦幼保健，預(yù)防早產(chǎn)，做好喂養(yǎng)指導(dǎo)，提倡母乳喂養(yǎng)，及時(shí)添加含鐵量高得輔助食品。三、原發(fā)性血小板減少性紫癜（一）觀察要點(diǎn)觀察皮膚黏膜、鼻腔、牙齦出血癥狀以及關(guān)節(jié)腔和肌肉深部血腫現(xiàn)象。觀察顱內(nèi)出血癥狀劇烈頭痛、噴射性嘔吐、呼吸急促、視力模糊、瞳孔大小不等甚至昏迷。觀察藥物不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓、血糖、尿糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。用藥觀察應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，80%病人血小板計(jì)數(shù)兩周內(nèi)有所上升，停藥后易復(fù)發(fā)。長(zhǎng)春新堿一般用藥后1周左右血小板上升。（二）護(hù)理措施按血液系統(tǒng)疾病病人一般護(hù)理常規(guī)。急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)臥床休息，出血嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)絕對(duì)臥床休息。給易消化，富有營(yíng)養(yǎng)，高維生素，少渣的飲食，有消化道出血時(shí)，應(yīng)禁食，待病情轉(zhuǎn)好時(shí)，給予流質(zhì)、少渣半流質(zhì)飲食。皮膚黏膜出血的護(hù)理囑病人剪短指甲，勿抓破皮膚。保持皮膚清潔，定期用溫水擦洗，忌用熱水和乙醇擦洗。鼻出血護(hù)理局部冷敷，嚴(yán)重出血不止，用油沙條填塞。齒齦出血護(hù)理用冷水、冷鹽水漱口。局部涂止血藥，加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用液體石蠟油涂抹口唇，以防干裂。關(guān)節(jié)腔和肌肉深部血腫的護(hù)理應(yīng)限制肢體活動(dòng)，壓迫止血并抬高肢體，必要時(shí)可加壓包扎止血，盡量減少或避免肌肉注射或注射后充分壓迫局部。顱內(nèi)出血的護(hù)理減少頭部活動(dòng)、平臥位、頭偏向一側(cè)吸氧、隨時(shí)吸出口腔嘔吐物和分泌物、保持氣道通暢。遵醫(yī)囑合理使用止血、止痛、鎮(zhèn)靜、脫水藥物。（三）健康教育教導(dǎo)病人防止皮膚、黏膜損傷，衣著應(yīng)稍寬大，避免粗硬食物，盡量避免手術(shù)，指導(dǎo)病人突然出血時(shí)的自救方法。避免應(yīng)用某些影響血小板功能的藥物如阿司匹林等。按醫(yī)囑取用藥物，不要擅自停藥或更改劑量。4、女病人應(yīng)避免妊娠，發(fā)病應(yīng)及早就醫(yī)。四、過(guò)敏性紫癜觀察要點(diǎn)觀察患者癥狀和體征，判斷過(guò)敏性紫癜的類型。如單純型以皮膚紫癜為主要表現(xiàn)；腹型除皮膚紫癜外，還常見(jiàn)腹痛及消化道癥狀；關(guān)節(jié)型除皮膚紫癜外，還常見(jiàn)關(guān)節(jié)部位血管受累出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛及功能障礙；腎型除皮膚紫癜外，可見(jiàn)血尿、蛋白尿等；混合型可見(jiàn)皮膚紫癜合并其他臨床表現(xiàn)。護(hù)理措施急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，病情緩解后可適當(dāng)活動(dòng)。關(guān)節(jié)腫瘤患者，將受累關(guān)節(jié)放在合適位置，減少活動(dòng)以減輕疼痛。飲食宜高熱量、豐富維生素及易消化的飲食。避免進(jìn)食可能致敏的食物及藥物。食物如魚、蝦、蟹、蛋、雞、牛奶等；藥物如青霉素、鏈霉素、金霉素、氯霉素及第一代頭孢菌素類抗生素，解熱鎮(zhèn)痛藥如水楊酸類、保泰松、吲哚美辛及奎寧等，磺胺類、阿托品、異煙肼及噻嗪類利尿藥物。有便血或腹痛時(shí)應(yīng)禁食。遵醫(yī)囑治療，及時(shí)評(píng)估藥物作用及副作用。密切觀察皮膚黏膜紫癜形態(tài)、分布、消退情況，注意關(guān)節(jié)、腹部及腎臟受累癥狀及體征變化。保持皮膚清潔，用溫水擦洗，勿搔抓皮膚。健康教育向病人及家屬簡(jiǎn)介本病的性質(zhì)、原因、臨床表現(xiàn)及治療的主要方法。說(shuō)明本病為過(guò)敏性疾病，解釋引發(fā)疾病的有關(guān)因素及避免再次接觸的重要性。避免接觸與疾病有關(guān)的食物或藥物，這是預(yù)防過(guò)敏性紫癜的重要措施，養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后要洗手，避免食用不潔食物，以預(yù)防寄生蟲(chóng)感染。注意休息、營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防上呼吸道感染。教會(huì)病人對(duì)出血情況及伴隨癥狀或體征的自我監(jiān)測(cè)。一旦發(fā)現(xiàn)新發(fā)大量瘀點(diǎn)或紫癜、明顯腹痛或便血、關(guān)節(jié)腫痛、血尿、浮腫、泡沫尿甚至少尿者，多提示病情復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。五、白血?。ㄒ唬┯^察要點(diǎn)觀察口腔、咽喉、腋下、會(huì)陰、肛周的皮膚黏膜有無(wú)紅腫感染的征象。全身皮膚黏膜有無(wú)瘀點(diǎn)和瘀斑。觀察有無(wú)頭暈、惡心、嘔吐、視力模糊及血尿、黑便等出血癥狀。觀察有無(wú)頭疼、頭暈、惡心、嘔吐、視力模糊、視乳頭水腫、頸項(xiàng)強(qiáng)直甚至抽搐昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵潤(rùn)的表現(xiàn)。觀察骨與關(guān)節(jié)疼痛情況。觀察有無(wú)頭痛、發(fā)熱、肢體癱瘓等鞘內(nèi)注射并發(fā)癥。（二）護(hù)理措施按血液系統(tǒng)疾病病人一般護(hù)理常規(guī)。根據(jù)病情適當(dāng)休息，急性期絕對(duì)臥床休息。若WBC<1x109/L，應(yīng)入住密閉式隔離床或?qū)恿魇覂?nèi)，行保護(hù)性隔離，入室人員不得超過(guò)兩人。定期監(jiān)測(cè)血象，若WBC<3x109/L或中性粒細(xì)胞<1.5x109/L，與醫(yī)生聯(lián)系考慮停用化療藥物。補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，給予高熱量、高蛋白、富有營(yíng)養(yǎng)、易消化的食物。鼓勵(lì)病人多吃新鮮的水果、蔬菜。消化道反應(yīng)嚴(yán)重者給予清淡飲食。對(duì)于發(fā)熱病人，除遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素以外，尚需做好對(duì)癥護(hù)理，體溫過(guò)高時(shí)，可致病人脫水，每日飲水量應(yīng)達(dá)3000ml以上，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。骨與關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，予局部按摩，支托痛處、變換體位、冷敷、放松療法、穴位壓迫，并遵醫(yī)囑給予止痛劑或鎮(zhèn)靜劑。鞘內(nèi)注射后，囑病人平臥6小時(shí)，防止腦脊液外流引起的低壓性頭痛，或其他并發(fā)癥。確診為顱內(nèi)出血，要立即遵醫(yī)囑予脫水劑，頭戴冰帽，輸注血小板等。做好造血干細(xì)胞移植的護(hù)理。（三）健康教育注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔和皮膚清潔，防止損傷。提供高質(zhì)量的飲食，保證色、香、味俱全。為病人提供清潔、安靜、空氣新鮮的進(jìn)食環(huán)境。為減少惡心、嘔吐，可指導(dǎo)病人做深呼吸及吞咽動(dòng)作。注意休息、保暖，保持情緒樂(lè)觀，防止疾病復(fù)發(fā)。教會(huì)病人及家屬堅(jiān)持鞏固治療和定期門診的重要性。學(xué)會(huì)對(duì)顱內(nèi)出血、腦膜白血病及化療藥物不良反應(yīng)的觀察。慢性白血病的病人，告知預(yù)防急變知識(shí)，幫助病人建立長(zhǎng)期養(yǎng)病方式和自我護(hù)理方式。六、多發(fā)性骨髓瘤（一）觀察要點(diǎn)觀察骨骼疼痛癥狀，評(píng)估病人的活動(dòng)能力和肌肉強(qiáng)度。觀察病人高黏滯綜合征，主要表現(xiàn)為頭暈、眩暈、眼花、耳鳴、突發(fā)意識(shí)障礙。在應(yīng)用美法侖（馬法蘭）期間注意觀察尿色、量的改變及藥物的不良反應(yīng)，如口腔潰瘍、脫發(fā)等。觀察有無(wú)手麻、腳麻、局部感覺(jué)異常，及排尿困難、肌無(wú)力等外周神經(jīng)炎表現(xiàn)。（二）護(hù)理措施按血液系統(tǒng)疾病病人一般護(hù)理常規(guī)。絕對(duì)臥床休息，病變侵犯骨骼時(shí)應(yīng)臥平板床，以平臥為主，翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，按骨中軸線要求翻身，以免造成意外損傷，引起骨折。保持環(huán)境有條不紊，防止摔倒。宜食高蛋白、高熱量、高維生素、富含營(yíng)養(yǎng)的食物。鼓勵(lì)病人多飲水，預(yù)防腎臟損害，改善高鈣血癥和高尿酸癥。評(píng)估減輕病人疼痛的護(hù)理效果，根據(jù)需要調(diào)整藥品的品種、劑量和給藥途徑。選用非藥物性措施，促進(jìn)疼痛緩解，如減輕噪音和活動(dòng)，室內(nèi)光線柔和，足夠的休息和睡眠、散步，通過(guò)看電視、收聽(tīng)廣播轉(zhuǎn)移注意力。（三）健康教育定期在門診復(fù)查血象、骨髓象，遵醫(yī)囑服藥，不得擅自停藥、減藥。作息規(guī)律、情緒舒暢，避免情緒波動(dòng)和過(guò)度勞累?？諝庑迈r、溫度適宜，減少探視及陪住的人數(shù)，以免發(fā)生感染。避免對(duì)骨髓造血有抑制的藥物，避免放射性物質(zhì)及化學(xué)毒物的接觸。七、淋巴瘤（一）觀察要點(diǎn)觀察患者淋巴結(jié)腫大的部位、質(zhì)地及活動(dòng)度，是否呈慢性、進(jìn)行性、無(wú)痛性腫大，有無(wú)相應(yīng)壓迫癥狀，有無(wú)貧血，皮膚搔癢等。（二）護(hù)理措施1、病情嚴(yán)重或急性出血時(shí)，應(yīng)絕對(duì)臥床休息；呼吸困難者可取半臥位，給予氧氣吸入；病情輕或緩解者，可適當(dāng)下床活動(dòng)。2、給予高蛋白、高熱量、豐富維生素及易消化的飲食，適當(dāng)限制鈉鹽攝入，保證充足飲水量。3、協(xié)助患者做好放療或化療，并按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)。4、密切觀察臨床癥狀和體征，判斷侵犯部位。如腫大淋巴結(jié)壓迫神經(jīng)可出現(xiàn)疼痛；縱膈淋巴結(jié)腫大可致咳嗽、胸悶、氣促、肺不張及上腔靜脈壓迫癥狀等；腹膜后淋巴結(jié)腫大可壓迫輸尿管，引起腎盂積水；硬膜外腫塊導(dǎo)致脊髓壓迫癥狀等；累及胃腸道可出現(xiàn)腹痛、腹瀉和腹部包塊，甚至發(fā)生腸梗阻或腸穿孔，累及腎臟可致腎功能不全。5、護(hù)理操作應(yīng)輕柔，盡量將治療護(hù)理集中進(jìn)行；有出血傾向者，保持皮膚和口腔清潔，用溫?zé)崴猎?，勿搔抓皮膚，防止感染。6、給予心理安撫和支持，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和積極配合治療。（|三）健康教育1、食譜應(yīng)注意多樣化，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免進(jìn)食不易消化的油炸食品和容易產(chǎn)氣的食物，忌吃油膩和生冷食物。對(duì)于口腔及咽喉部潰瘍疼痛者，可改用流食如牛奶、麥片粥等以及淡味食物。若唾液分泌減少造成口舌干燥，可飲用檸檬汁、烏梅汁等。2、緩解期或全部療程結(jié)束后，仍要保證充分休息、睡眠，適當(dāng)參與室外鍛煉，如散步、打太極拳、體操、慢跑等，以提高機(jī)體免疫力。3、注意個(gè)人衛(wèi)生，剪短指甲，皮膚瘙癢者避免用指甲抓搔，以避免皮膚破潰。沐浴時(shí)避免水溫過(guò)高，宜選用溫和的沐浴液。4、耐心與病人交談，通過(guò)交談確認(rèn)病人對(duì)疾病知識(shí)的了解程度及對(duì)疾病、未來(lái)生活的顧慮，并給予適當(dāng)?shù)慕忉尯驼f(shuō)明，鼓勵(lì)病人積極接受治療。在長(zhǎng)期接受治療過(guò)程中，病人可能會(huì)出現(xiàn)抑郁、悲觀等負(fù)面情緒，甚至放棄治療。家屬要充分理解病人的痛苦和心情，注意言行，不要推諉、埋怨，要營(yíng)造輕松的環(huán)境，以解除病人的緊張和不安，保持心情舒暢。5、向病人說(shuō)明近年來(lái)由于治療方法的改進(jìn)，淋巴瘤的緩解率已大大提高，應(yīng)堅(jiān)持定期鞏固強(qiáng)化治療，可延長(zhǎng)淋巴瘤的緩解期和生存期。6、若身體有不適，如疲乏無(wú)力、發(fā)熱、盜汗、消瘦、咳嗽、氣促、腹痛、腹瀉、皮膚瘙癢以及口輕潰瘍等，或發(fā)現(xiàn)腫塊，應(yīng)及早就診。八、骨髓穿刺術(shù)（一）觀察要點(diǎn)術(shù)前評(píng)估病人的心理狀態(tài)及骨穿部位的皮膚情況。術(shù)中觀察病人有無(wú)虛脫癥狀，面色蒼白、出冷汗等。術(shù)后觀察病人的面色、脈搏及局部有無(wú)出血。（二）護(hù)理措施備齊用物帶至病人床旁，囑病人排便，用屏風(fēng)遮擋病人。取適當(dāng)臥位，充分暴露穿刺部位。常規(guī)消毒局部皮膚，打開(kāi)穿刺包，協(xié)助醫(yī)師操作。護(hù)士協(xié)助醫(yī)生接取骨髓標(biāo)本，迅速涂三張薄片及一張厚中，并將培養(yǎng)瓶按常規(guī)在火焰上燒過(guò)后，用以接取骨髓。用無(wú)菌紗布按壓針眼處，拔出穿刺針，膠布固定。清理用物，按消毒規(guī)范處理，將檢驗(yàn)單和標(biāo)本送檢。(三)健康教育向病人介紹手術(shù)目的，簡(jiǎn)要過(guò)程及不適感，以取得病人合作。術(shù)后囑病人臥床休息20分鐘至1小時(shí)。骨髓穿刺部位保持干燥3天。九、高熱病人護(hù)理常規(guī)（一）觀察要點(diǎn)熱型及伴隨癥狀，有無(wú)寒顫、黃疸、皮疹、皮膚黏膜等體征的出現(xiàn)；患者神志、生命體征的變化；物理降溫及藥物降溫的療效、藥物作用及不良反應(yīng)；患者皮膚黏膜、口腔狀況、睡眠、飲食、大小便、精神及心理狀態(tài)。（二）護(hù)理措施休息高熱時(shí)絕對(duì)臥床休息，煩躁驚厥者應(yīng)用護(hù)欄；飲食宜給高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，多補(bǔ)充水分，促進(jìn)血液循環(huán)、皮膚及腎臟的排泄；監(jiān)測(cè)定時(shí)測(cè)生命體征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)，有無(wú)發(fā)熱、熱型變化、感染表現(xiàn)，培養(yǎng)的標(biāo)本，采集時(shí)間最好在使用抗生素之前或抗生素五天后；降溫護(hù)理降溫高熱患者體溫一般在39℃以上，應(yīng)予物理降溫或化學(xué)降溫。年老體弱者不宜連續(xù)使用退熱藥，以防出汗過(guò)多導(dǎo)致虛脫；熟悉退熱藥的藥理作用，不良反應(yīng)及用藥劑量，以免發(fā)生不良反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)。降溫半小時(shí)后復(fù)口腔護(hù)理根據(jù)口腔pH及黏膜狀況，選擇合適的漱口液。皮膚護(hù)理保持床單元清潔干燥，注意全身皮膚的清潔。（三）健康教育鼓勵(lì)病人多飲水。衣物潮濕后應(yīng)立即更換。注意個(gè)人衛(wèi)生。十、造血干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植病人一般護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】觀察病人的生命體征、神志、意識(shí)、瞳孔及四肢的變化。觀察口腔、肛周、會(huì)陰、皮膚黏膜有無(wú)紅腫、觸痛等感染癥狀。觀察出血傾向皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑、腹痛、嘔血、便血、頭痛、視力模糊甚至抽搐、昏迷。觀察嘔吐物及排泄物的量、形狀及顏色?！咀o(hù)理措施】特級(jí)護(hù)理。予無(wú)菌飲食，鼓勵(lì)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、多種維生素飲食。瓜果宜選新鮮，表皮光滑，便于侵泡消毒的水果。每日測(cè)體溫4次，發(fā)熱時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化，詳細(xì)準(zhǔn)確記錄在病例上，發(fā)熱病人做好對(duì)癥護(hù)理。嚴(yán)格執(zhí)行輸液計(jì)劃，需定時(shí)，定量并準(zhǔn)確記錄輸入液體量，并詳細(xì)做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量，準(zhǔn)確按需留取各種細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本。每日早晨測(cè)體重并記錄在病歷中，動(dòng)態(tài)觀察體重的變化，了解全身營(yíng)養(yǎng)狀況。每日3次根據(jù)口腔PH值行口腔護(hù)理，嘔吐后漱口，出現(xiàn)口腔潰瘍及時(shí)對(duì)癥處理。每日3次予利福平與0.25%氯霉素眼液交替滴眼。每日3次行耳、鼻、臍部的護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。每次大便后用0.05%氯己定（洗必泰）溫水坐浴，行肛周及會(huì)陰部護(hù)理。每日用0.05%氯己定碘液行全身擦浴，更換無(wú)菌衣褲，注意保暖。骨髓抑制期，加強(qiáng)預(yù)防感染和出血的護(hù)理措施。一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟出血，立即配合醫(yī)生進(jìn)行急救處理。每日用75%乙醇或0.05%氯己定碘液擦拭病人房間，加強(qiáng)消毒隔離工作?！窘】到逃吭谌胧仪疤臧l(fā)、沐浴。潔凈室的地面屬于污染區(qū)，掉在地面上的東西不可自行撿起再用。學(xué)會(huì)自我觀察皮膚黏膜有無(wú)異常現(xiàn)象。大便不要用力，養(yǎng)成按時(shí)排便的習(xí)慣，不要用力打噴嚏和咳嗽，防止腦出血。感到惡心嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)減少活動(dòng)，暫停進(jìn)食，可以反復(fù)做深呼吸以減輕不適。指導(dǎo)病人按時(shí)服藥，講明不服、漏服可致排斥反應(yīng)的重要性。如有不適及時(shí)到醫(yī)院檢查，定期復(fù)查血象。評(píng)估和記錄病人的進(jìn)食及飲食習(xí)慣，指導(dǎo)家人安排病人喜愛(ài)的飲食，少食多餐，講解高營(yíng)養(yǎng)食物的重要意義。多吃高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如雞肉、牛肉、蝦、新鮮水果、綠色蔬菜，少食生涼食物。保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣。移植后半年內(nèi)少去公共場(chǎng)所及人員較密集的地方。注意勞逸結(jié)合，避免感冒、碰傷，注意安全。生活規(guī)律，早睡早起。有條件的可為病人準(zhǔn)備單人房間，并在入住前進(jìn)行清潔處理，防止感染。造血干細(xì)胞移植術(shù)病人術(shù)前護(hù)理【觀察要點(diǎn)】觀察生命體征，放療、化療反應(yīng)。全面體檢，特別觀察有無(wú)感染病灶。【護(hù)理措施】按骨髓移植病房病人一般護(hù)理常規(guī)。嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性隔離措施、執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌護(hù)理。自體骨髓采集術(shù)，病人前一天行手術(shù)區(qū)備皮，常規(guī)無(wú)菌化狀態(tài)下送手術(shù)室行采髓術(shù)?！窘】到逃款A(yù)處理前，應(yīng)進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食，注意飲食衛(wèi)生，飯菜要新鮮?？诜熕幣c普通口服藥時(shí)間應(yīng)間隔兩小時(shí)。加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)病人自我保護(hù)。2病人術(shù)后護(hù)理【觀察要點(diǎn)】觀察水電解質(zhì)平衡情況，監(jiān)測(cè)腹圍、體重的變化。應(yīng)用大劑量G人重組粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）、環(huán)孢素（CsA），觀察用藥后的反應(yīng)。并發(fā)癥的觀察每日對(duì)病人進(jìn)行全面身體評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染灶。觀察病人的全身皮膚黏膜及內(nèi)臟有無(wú)出血傾向。移植物抗宿主?。孩儆^察皮膚黏膜的改變：皮膚紅斑，斑丘疹，嚴(yán)重的可出現(xiàn)水泡，表皮剝脫。②觀察胃腸道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛。③觀察肝臟癥狀：腹水及不明原因的體重增加、膽紅素的升高。間質(zhì)性肺炎：觀察有無(wú)干咳、體溫升高、胸悶、憋氣等癥狀。肝靜脈阻塞綜合征：觀察有無(wú)肝脾大、黃疸、腹水等癥狀，并且觀察其他臟器有無(wú)衰竭。出血性膀胱炎：觀察有無(wú)血尿、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，尿潴留的現(xiàn)象，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)尿色、量PH值得觀察?！咀o(hù)理措施】同骨髓移植病房病人一般護(hù)理常規(guī)。每日更換無(wú)菌床單元并保持床鋪平整、無(wú)碎屑。絕對(duì)臥床休息，每日監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)細(xì)菌學(xué)檢查。加強(qiáng)心理護(hù)理，仔細(xì)觀察，理解病人，盡量與病人多交流，使病人處于最佳生理、心理狀態(tài)。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理，防止并發(fā)癥。做好中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理，保持管道通暢在位。遵醫(yī)囑按時(shí)使用預(yù)防并發(fā)癥的藥物，并監(jiān)測(cè)血藥濃度。PLT<20x109/L時(shí)，給予功能鍛煉，做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。【健康教育】白細(xì)胞“0”期的自我保護(hù)。指導(dǎo)病人在無(wú)菌倉(cāng)內(nèi)的活動(dòng)。供者術(shù)前護(hù)理【觀察要點(diǎn)】異體外周血造血干細(xì)胞動(dòng)員，每日觀察外周血象增長(zhǎng)情況?！咀o(hù)理措施】加強(qiáng)心理護(hù)理，講解采髓過(guò)程中的注意事項(xiàng)。行骨髓采集術(shù)備皮胸前從劍突下到大腿上1/3處，背后從第四腰椎到大腿上1/3處。遵醫(yī)囑按時(shí)用藥?！窘】到逃啃g(shù)前勿緊張，注意休息。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素飲食。供者術(shù)后護(hù)理【觀察要點(diǎn)】觀察生命體征變化。觀察傷口，是否有滲血、血腫、疼痛等現(xiàn)象?！咀o(hù)理措施】按麻醉后病人護(hù)理常規(guī)。局部護(hù)理，穿刺部位保持清潔、干燥、蓋上敷料。疼痛護(hù)理，耐受性差者可按醫(yī)囑給予少量鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑。遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，加用抗生素預(yù)防感染?！窘】到逃考訌?qiáng)營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充維生素、鐵劑等，促進(jìn)造血功能恢復(fù)。1周靜養(yǎng)，逐漸增加活動(dòng)量、注意休息、預(yù)防感冒。1周內(nèi)暫勿淋浴，保持傷口干燥，防止感染，1周后拆去紗布。注意觀察傷口有無(wú)紅腫、熱痛等表現(xiàn)，若有異常及時(shí)就診。發(fā)現(xiàn)頭暈等不適及時(shí)隨訪。多發(fā)性硬化病人行造血干細(xì)胞移植術(shù)【觀察要點(diǎn)】1、觀察咳嗽、深呼吸、嘔吐反射的功能，有無(wú)膈肌痙攣，吞咽困難。觀察意識(shí)狀態(tài)的改變，有無(wú)大汗或無(wú)汗。2、評(píng)估肌肉的力量和神經(jīng)反射情況，檢查偏癱和部分感覺(jué)喪失的進(jìn)展情況。觀察皮膚的完整性、顏色、溫度、彈性和濕度。3、觀察肢體抽搐先兆。4、觀察激素治療、化療時(shí)的不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏及尿量的改變。【護(hù)理措施】1、按骨髓移植病房病人一般護(hù)理常規(guī)。備吸引器、常用物品于易取處，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助進(jìn)食、洗漱、擦浴等。2、放肢體于功能位置，防止肢體扭曲、關(guān)節(jié)脫臼，病人自行翻身，移動(dòng)肢體時(shí)加強(qiáng)防護(hù)，防止墜床。指導(dǎo)病人主動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，行肢體功能鍛煉，預(yù)防廢用綜合征的發(fā)生。3、保持大小便通暢。進(jìn)行細(xì)致的皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，更換體位每?jī)尚r(shí)一次。4、評(píng)定病人的安全需要，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。【健康教育】1、根據(jù)移植不同時(shí)期加強(qiáng)飲食指導(dǎo)①術(shù)前1-2周加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，多食高熱量、高維生素、低脂飲食。②回輸階段消化道反應(yīng)重，宜少食多餐，每日六餐進(jìn)食易消化半流少渣食物。③移植后加大飲食量，一日3-4餐，提高蛋白及維生素量。2、出倉(cāng)指導(dǎo)病人了解呼吸道感染，妊娠分娩，哺乳、拔牙、外傷均為本病的誘發(fā)因素，應(yīng)盡量避免，嚴(yán)加防范。(四)系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人行造血干細(xì)胞移植術(shù)【觀察要點(diǎn)】1、觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、精神和意識(shí)狀態(tài)、行為舉止，警惕狼瘡腦的發(fā)生。監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入量，尿液分析、尿素氮、肌酐的數(shù)值。2、觀察手和腳的顏色、溫度及皮膚黏膜損害的分布、大小范圍及特征性改變。觀察關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)的體征：紅腫、熱、活動(dòng)受限以及對(duì)生活方式的影響3、觀察激素治療，化療時(shí)的不良反應(yīng)，并監(jiān)測(cè)血壓體重?！咀o(hù)理措施】1、按骨髓移植病房病人一般護(hù)理常規(guī)。幫助病人正確認(rèn)識(shí)疾病及轉(zhuǎn)歸，給予正確理解與心理疏導(dǎo)。2、給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高維生素、低熱量、低脂肪的無(wú)菌飲食。3、癥狀護(hù)理（1）保持皮膚黏膜完整：病室內(nèi)配以暗色窗簾，避免光線直射病人，空氣消毒忌用紫外線照射，指導(dǎo)病人帶保護(hù)性眼罩；保持室溫25-28（2）疼痛護(hù)理：協(xié)助病人維持正確的體位和姿勢(shì)，保護(hù)關(guān)節(jié)免受損傷；如有股骨頭無(wú)菌性壞死，應(yīng)限制活動(dòng)，及早進(jìn)行高壓氧治療。4、臥床及水腫明顯者應(yīng)預(yù)防壓瘡的發(fā)生，必要時(shí)用氣墊床。5、發(fā)熱病人做好對(duì)癥護(hù)理，避免使用乙醇擦浴。關(guān)節(jié)處于功能位，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理?！窘】到逃?、避免過(guò)度疲勞誘發(fā)本病，合理安排生活與休息。適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高生活質(zhì)量。2、指導(dǎo)生育青年婦女在病情穩(wěn)定、心腎功能正常時(shí)可結(jié)婚、生育，盡可能減少妊娠次數(shù)，妊娠病人加強(qiáng)產(chǎn)前隨訪及圍生期母嬰的觀察。3、定期門診隨訪，堅(jiān)持長(zhǎng)期遵醫(yī)囑合理用藥。（五）造血干細(xì)胞回輸術(shù)【觀察要點(diǎn)】1、觀察病人的血壓、脈搏、體溫、呼吸及有無(wú)早期肺水腫征兆。2、評(píng)估病人有無(wú)因造血干細(xì)胞濃度過(guò)高所致的局部血管疼痛，觀察輸入骨髓血的速度。3、骨髓懸液中含大量的紅細(xì)胞，觀察尿色、尿量、尿PH值?！咀o(hù)理措施】1、建立靜脈通道，選擇8號(hào)針頭，如有深靜脈置管可直接接通輸入，骨髓血輸注前遵醫(yī)囑給予生理鹽水和地塞米松。2、未經(jīng)分離凈化的骨髓學(xué)中含有脂肪顆粒，輸注前需靜置30分鐘，而分離凈化后的骨髓懸液應(yīng)盡可能將懸液輸進(jìn)，以保證干細(xì)胞的濃度。3、血型不合者，可將紅細(xì)胞清洗去除后再輸入。4、回輸結(jié)束后，輸入生理鹽水及光譜抗生素，觀察病人有無(wú)不良反應(yīng)。5、魚精蛋白的靜滴速度不可太快，另外魚精蛋白與許多藥物配伍易發(fā)生渾濁，因此要單獨(dú)靜滴。【健康教育】1、冷凍保存造血干細(xì)胞液中含有二甲基亞砜，囑病人張口呼吸，以便盡快排出，不必緊張。2、有惡心、嘔吐感時(shí)，囑病人深呼吸，減輕不適反應(yīng)。（六）I型糖尿病病人性造血干細(xì)胞移植術(shù)【觀察要點(diǎn)】1、觀察病人的生命體征、神志、意識(shí)、瞳孔及四肢的變化。觀察口腔、肛周、會(huì)陰、皮膚黏膜有無(wú)紅腫、觸痛等感染癥狀。2、觀察出血傾向皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑、腹痛、嘔血、便血、頭痛、視力模糊甚至抽搐、昏迷。3、觀察嘔吐物及排泄物的量、性狀及顏色。4、觀察高血糖癥狀多飲（渴）、多食（餓）、多尿。觀察低血糖反應(yīng)心慌、冷汗、脈速、饑餓、乏力。觀察臨床酸中毒的臨床表現(xiàn)極度口渴、多飲、多尿、虛弱、納差、惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、煩躁、嗜睡、呼吸深快、爛蘋果味甚至昏迷。5、監(jiān)測(cè)降血糖藥物的不良反應(yīng)?！咀o(hù)理措施】1、按骨髓移植病房病人一般護(hù)理常規(guī)。2、遵醫(yī)囑給予糖尿病無(wú)菌飲食，經(jīng)常檢查病人飲食治療方案執(zhí)行情況。指導(dǎo)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。3、嚴(yán)密觀察胰島素皮下注射泵性能，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。觀察穿刺部位皮膚有無(wú)紅腫、分泌物。4、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)七點(diǎn)血糖并記錄。血糖偏高者囑多飲水。一旦出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，立即監(jiān)測(cè)血糖，迅速給病人服甜食及糖水。5、骨髓抑制期加強(qiáng)預(yù)防感染及出血的護(hù)理措施。6、進(jìn)行心理護(hù)理，幫助病人保持良好心態(tài)?！窘】到逃?、白細(xì)胞“0”2、講解糖尿病飲食控制的重要性。指導(dǎo)病人皮膚、口腔、足部護(hù)理。十一、藥?。ㄒ唬┯^察要點(diǎn)1、觀察全身皮膚黏膜，有無(wú)破潰、清潔度。2、觀察病人是否有頭暈、乏力、惡心等不適反應(yīng)。（二）護(hù)理措施1、藥浴前一天給病人剪指甲、剃頭、藥浴前讓病人淋浴，洗凈后換上干凈的衣服。臨行前要完成口咽部、外陰道、鼻腔、口腔、臍部、會(huì)陰部消毒及護(hù)理。2、藥浴時(shí)注意保暖，關(guān)好門窗，室溫不可過(guò)低，藥浴時(shí)間為15分鐘，水溫38-453、皮膚若不完整處如有未愈合骨髓穿刺針眼及鎖骨下靜脈插管等，局部傷口可敷以無(wú)菌塑料膜，藥浴后立即消毒更換。4、藥浴過(guò)程中所有物品都必須是無(wú)菌物品，用棉簽對(duì)病人耳部、鼻腔、指甲、腋下、臍部、外陰等皮膚皺褶處進(jìn)行反復(fù)清潔，徹底藥浴后更換無(wú)菌衣褲，拖鞋進(jìn)入層流室。（三）健康教育1、告訴病人藥浴室清潔區(qū)與無(wú)菌區(qū)的劃分。2、藥浴后病人呈無(wú)菌狀態(tài)，不要接觸非無(wú)菌的物品。十二、外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）護(hù)理常規(guī)（一）觀察要點(diǎn)1.刺部位是否滲血，紅腫，疼痛。2.輸液速度是否變慢，沖管時(shí)阻力大。3.插管側(cè)手臂、肩、頸是否有腫脹及疼痛。警惕血栓形成4.導(dǎo)管是否脫出，有無(wú)發(fā)熱。（二）護(hù)理要點(diǎn)1.置管后24小時(shí)限制上肢用力和肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，做內(nèi)旋和外旋活動(dòng)。2.定期、正確、規(guī)范封管。3.如血栓形成應(yīng)溶栓后拔管，以防血栓脫落形成栓塞。4.導(dǎo)管脫出，嚴(yán)禁將脫出部分再行插入，如脫出超過(guò)5CM（三）健康教育1.指導(dǎo)熱敷部位及方法，減少靜脈炎的發(fā)生。2.囑咐患者及家屬仔細(xì)閱讀護(hù)理手冊(cè)，并及時(shí)解答患者的疑問(wèn)。3.每周維護(hù)一次，如有不適，及時(shí)就診。十三、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)（一）觀察要點(diǎn)1、觀察置管的長(zhǎng)度、時(shí)間。2、觀察局部皮膚有無(wú)紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。3、觀察患者生命體征變化，注意有無(wú)寒戰(zhàn)、高熱等全身感染征象。（二）護(hù)理措施1、保持穿刺點(diǎn)皮膚的清潔、干燥，每周更換敷貼兩次，疑有污染隨時(shí)更換。2、妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管各連接處用無(wú)菌紗布包裹。3、一個(gè)肝素帽最多插頭皮針2-3根，肝素帽3-5天更換一次；每次輸液完畢，用稀肝素液脈沖式正壓封管。4、及時(shí)更換液體，測(cè)壓后及時(shí)打開(kāi)輸液通道，以避免血液回流引起導(dǎo)管堵塞。5、拔出導(dǎo)管后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無(wú)菌敷料覆蓋24小時(shí)以上。（三）健康教育1、洗簌時(shí)避免將敷貼打濕。2、避免拉扯到導(dǎo)管。3、如有穿刺點(diǎn)紅、腫、疼痛，立即向醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)。十四、層流床的使用與管理（一）概述層流床是一種垂直單向流局部空氣凈化設(shè)備。層流床構(gòu)造了一個(gè)免疫力低下的患者在設(shè)備內(nèi)休息、療養(yǎng)。特別適用于醫(yī)院血液病病人、放化療病人及其他免疫力低下的患者。層流床由空氣凈化系統(tǒng)、照明滅菌系統(tǒng)、操作控制系統(tǒng)等組成。(二)層流床工作原