高血壓腦出血護(hù)理查房-4

高血壓腦出血護(hù)理查房

主查人：朱珊珊CONCENTS目錄1234病程記錄相關(guān)專業(yè)知識(shí)護(hù)理問題及措施健康教育1病程記錄病程記錄基本信息主訴相關(guān)信息姓名：趙煥梅民族：漢性別：女婚姻：已婚年齡：63歲職業(yè)：無代訴：被發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清2小時(shí)文化程度：小學(xué)社會(huì)關(guān)系：家屬非常關(guān)心病程記錄現(xiàn)病史患者2小時(shí)前被加數(shù)發(fā)現(xiàn)暈倒在家中，呼之不應(yīng)，并嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物。遂120送至我院急診科，急查頭顱CT示：右基底節(jié)區(qū)、右顳葉見大片高密度影，邊緣見水腫帶，右側(cè)腦室明顯受壓變形，左基底節(jié)、放射冠見點(diǎn)狀低密度影，中線結(jié)構(gòu)左偏。我科會(huì)診后，擬“高血壓腦出血”收入治療。病程中患者神志昏迷，嘔吐數(shù)次，未見肢體抽搐。GCS評(píng)分5分。（睜眼1分，語言1分，運(yùn)動(dòng)執(zhí)行指令3分。）既往史：素體健，高血壓病史35年。否認(rèn)糖尿病史、傳染史、輸血史、肝炎、結(jié)核等傳染病史。35年前行剖腹產(chǎn)手術(shù)。無藥物過敏史。個(gè)人史：無地方流行病、無疫水接觸史、無煙酒等不良嗜好?；橛罚哼m齡婚配，配偶及子女體健。家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病。四史病程記錄2017.11.27.23:00生命體征T：36.8℃P：84次/分

R：20次/分Bp：145/66mmhg一般狀況發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，平車入病房，被動(dòng)體位，查體不合作。輔助檢查（CT）右基底節(jié)區(qū)、右顳葉見大片高密度影，邊緣見水腫帶，右側(cè)腦室明顯受壓變形，左基底節(jié)、放射冠見點(diǎn)狀低密度影，中線結(jié)構(gòu)左偏。GCS評(píng)分5分（E1V1W3）?？魄闆r神志昏迷，雙瞳孔等大，欠圓，約3.5mm，光感遲。右側(cè)肢體刺痛可回縮，左側(cè)肢體刺激無反應(yīng)。病程記錄入院診斷：高血壓腦出血

吸入性肺炎

高血壓?、蠹?jí)（極高危）入院護(hù)理處置：遵醫(yī)囑予脫水藥物治療。予備血、剃頭、導(dǎo)尿等各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。23:50入手術(shù)室在全麻下行“開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”。術(shù)前評(píng)估量表分值壓瘡Braden量表13分病情變化評(píng)估表5分跌倒/墜床評(píng)估、監(jiān)控表40分深靜脈血栓評(píng)估表0分導(dǎo)管評(píng)估、監(jiān)控表9分日常生活功能評(píng)估0分CT報(bào)告入院當(dāng)日2相關(guān)專業(yè)知識(shí)相關(guān)知識(shí)

概述高血壓腦出血指由高血壓引起的原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血，是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，男性發(fā)病率稍高，多見于50～60歲的老年人。為中老年人致死的重要原因之一。

病因高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化。突出的表現(xiàn)是在這些小動(dòng)脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血缺血和壞死，削弱了血管壁的強(qiáng)度出現(xiàn)局限性的擴(kuò)張并可形成微小動(dòng)脈瘤。高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎(chǔ)上因情緒激動(dòng)過度、腦力與體力勞動(dòng)、季節(jié)交替、不按時(shí)服用藥物、便秘、酗酒、呼吸道疾病等其它因素引起血壓劇烈升高導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。相關(guān)知識(shí)

分類根據(jù)出血量和出血部位的不同分為

1)

殼核出血：最常見，約占腦出血的50%—60%。殼核出血最常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)偏癱偏身感覺障礙及偏盲，優(yōu)勢(shì)半球出血可有失語。

2)

丘腦出血:占腦出血的20%

3)

腦干出血:約占10%

4)

小腦出血:約占10%

5)

腦葉出血：5—10%

6)

腦室出血3—5%典型的基底節(jié)出血可突發(fā)肢體無力及麻木，失語伴意識(shí)障礙，劇烈疼痛及惡心嘔吐等癥狀。腦葉基底節(jié)丘腦橋腦小腦相關(guān)知識(shí)部位瞳孔昏迷眼球運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核正常較常見偏病側(cè)主要為輕偏癱常見不常見丘腦小，光感遲鈍常見向下內(nèi)偏斜偏身感覺障礙短暫出現(xiàn)不常見腦葉正常少見正常或偏病側(cè)輕偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋針尖樣早期出現(xiàn)水平側(cè)視麻痹四肢癱無無小腦小，光感存在延遲出現(xiàn)晚期受損共濟(jì)失調(diào)性步態(tài)無無相關(guān)知識(shí)—腦出血后意識(shí)狀態(tài)分級(jí)ⅡⅢⅠⅣⅤ

清醒或嗜睡伴不同程度的偏癱及失語

嗜睡或朦朧伴不同程度的偏癱及失語

昏迷偏癱、瞳孔等大或不等

淺昏迷偏癱瞳孔等大

深昏迷去腦強(qiáng)直或四肢軟癱，單或雙側(cè)瞳孔散大相關(guān)知識(shí)“““010203診斷檢查治療高血壓腦出血一般可依據(jù)臨床表現(xiàn)作出診斷。發(fā)病年齡多中年以上,既往有高血壓病史,寒冷季節(jié)發(fā)病較多。常突然發(fā)病,出現(xiàn)劇烈頭痛,嘔吐,偏癱及意識(shí)障礙,即應(yīng)考慮腦出血。CT

檢查能清楚顯示出血部位,血腫大小,出血擴(kuò)展方向及腦水腫范圍。高血壓腦出血的治療主要有內(nèi)科治療和手術(shù)治療。相關(guān)知識(shí)—手術(shù)適應(yīng)癥01030204小腦內(nèi)血腫量在10ml以上，顱內(nèi)壓增高，小腦癥狀明顯，病情進(jìn)行性加重或血腫臨近第四腦室，顱內(nèi)壓急劇增高內(nèi)科治療無效，病情繼續(xù)加重，一側(cè)腦疝形成，無手術(shù)禁忌和術(shù)后再出血腦葉出血大于30ml以上，伴有中線移位或水腫嚴(yán)重者腦干內(nèi)血腫量超過5ml，腦干受壓明顯，臨床癥狀呈進(jìn)行性加重或血腫接近腦干表面，有破入腦室的危險(xiǎn)3護(hù)理問題

及措施護(hù)理問題—術(shù)前P1

有再出血的危險(xiǎn)：與腦動(dòng)脈纖維樣變性，彈性減弱，顱內(nèi)壓增高有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生再次出血。I:

1、密切監(jiān)測(cè)甚至瞳孔，觀察血壓的動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)記錄出入量。

2、患者絕對(duì)臥床，保持病房安靜舒適，減少人員探視。

3、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈輸入甘露醇減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓。

4、預(yù)防性使用止血藥物。O:當(dāng)日予行手術(shù)治療，至查房今日暫未出現(xiàn)再出血。護(hù)理問題—術(shù)前P2

知識(shí)缺乏:缺乏與疾病相關(guān)知識(shí)預(yù)期目標(biāo)：家屬對(duì)疾病及手術(shù)有一定的了解I:

1、介紹高血壓相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥的重要性。

2、予手術(shù)相關(guān)知識(shí)宣教。

3、介紹相關(guān)病例，增加患者及家屬的信心。

4、做好入院病房宣教。O：當(dāng)日急診術(shù)前準(zhǔn)備并宣教后，家屬對(duì)疾病有一定的了解。病程記錄患者11.2723:50入手術(shù)室，全麻下取仰臥位，頭偏左30°。顯微鏡下予清除血凝塊及血液約60ml。28日02:26分術(shù)畢，轉(zhuǎn)往ICU繼續(xù)治療。ICU予重癥監(jiān)護(hù)、持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、腦保護(hù)、對(duì)癥治療，患者生命體征逐漸恢復(fù)至正常范圍。予經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管置入。經(jīng)皮氣管切開術(shù)，加強(qiáng)氣道護(hù)理?；颊叱霈F(xiàn)高熱，予血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)完善病原學(xué)檢查。更改抗炎治療方案后體溫恢復(fù)至正常。12.511:00由ICU轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療。平車入病房，帶回氣管切開，在位通暢。帶回空腸營養(yǎng)管一根，在位通暢，置入深度130cm。尿管通暢，尿色正常。帶回德巴金針，仍予6.2ml/h速度泵入。醫(yī)囑予一護(hù)、供氧、全功能監(jiān)護(hù)、抗炎、脫水、營養(yǎng)支持、補(bǔ)液等治療。生活功能評(píng)估5分，予氣道護(hù)理，口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，協(xié)助喂食，協(xié)助翻身等生活護(hù)理。CT報(bào)告ICU12.1復(fù)查CT報(bào)告12.5復(fù)查病程記錄術(shù)后

12.5評(píng)估量表

分值壓瘡Braden量表10分病情變化評(píng)估表3分跌倒/墜床評(píng)估、監(jiān)控表35分深靜脈血栓評(píng)估表2分導(dǎo)管評(píng)估、監(jiān)控表14分日常生活功能評(píng)估0分圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理問題—術(shù)后P3腦組織灌注異常：與開顱手術(shù)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：維持正常腦灌注，GCS＞13分I：1、評(píng)估并記錄患者神志瞳孔、生命體征、運(yùn)動(dòng)感覺系統(tǒng)的變化。2、抬高床頭30°。3、按時(shí)應(yīng)用脫水劑。4、合理安排輸液，除脫水劑外，嚴(yán)格控制滴速。5、絕對(duì)臥床，減少不必要的搬動(dòng)。O：神志昏迷，GCS評(píng)分5分（E1V2M2）。護(hù)理問題—術(shù)后P4清理呼吸道無效：與氣管切開或不能有效排痰有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：呼吸道通暢，不發(fā)生窒息。I：1、監(jiān)測(cè)血氧，有效巡視。2、床邊備吸痰裝置，及時(shí)清除口鼻腔分泌物和嘔吐物。3、q2h翻身拍背。4、氧氣吸入：3L/min。5、每2小時(shí)濕化氣道，防止痰液粘稠。6、做好氣切護(hù)理，每4小時(shí)消毒氣管切開內(nèi)套管。O：截止查房之日，患者未發(fā)生窒息。護(hù)理問題—術(shù)后P5皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床皮膚受壓有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚清潔無壓瘡。I：1、氣墊床應(yīng)用，保持床單位平整清潔干燥。2、協(xié)助病人q2h翻身，建立翻身卡并進(jìn)行床頭交接班，避免拖、拉、拍等動(dòng)作，防止擦傷。3、觀察骨骼突出部位的受壓情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。4、遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。O：截止今日查房前，患者皮膚完好無破損。護(hù)理問題—術(shù)后P6有感染的可能：與術(shù)后放置各導(dǎo)管有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：拔管前不發(fā)生感染I：1、觀察各引流液的性狀、顏色和量并記錄，如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。2、按時(shí)測(cè)量體溫。3、觀察導(dǎo)管穿刺點(diǎn)有無紅腫。4、保證各導(dǎo)管固定在正確位置。不可隨意抬高降低。5、保持導(dǎo)管的通暢，執(zhí)行操作檢查或者翻身時(shí)不可牽拉、扭曲導(dǎo)管。6、病情允許及時(shí)拔管。O：頭部傷口引流管及右鎖骨下深靜脈導(dǎo)管均于ICU拔除，未發(fā)生感染。護(hù)理問題—術(shù)后P7泌尿系感染的可能：與術(shù)后放置導(dǎo)尿管有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生泌尿系感染I：1、每月更換留置尿管，每3日更換尿袋。2、尿袋不可隨意抬高至恥骨聯(lián)合以上，以防止逆行感染。3、每日2次碘伏棉球消毒尿道口。4、多喂水。O：截止查房之日，未發(fā)生泌尿系感染。護(hù)理問題—術(shù)后P8營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與進(jìn)食障礙及高代謝有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：營養(yǎng)能保證機(jī)體的需要I：1、靜脈補(bǔ)充：脂肪乳，氨基酸，多種維生素。2、鼻飼：高熱量高蛋白高維生素低脂易消化全流質(zhì)飲食。3、少食多餐，合理搭配。O：12.18生化示白蛋白：68g/L。護(hù)理問題—術(shù)后P9軀體活動(dòng)障礙：與原發(fā)病致軀體偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：進(jìn)行早期功能鍛煉I：1、按時(shí)翻身拍背，保持皮膚清潔干燥。2、定時(shí)按摩肢體，及早進(jìn)行肢體功能鍛煉，協(xié)助肢體被動(dòng)活動(dòng)促進(jìn)肢體血運(yùn)。3、保暖，避免受涼。4、做好生活護(hù)理，教會(huì)家屬功能鍛煉的步驟和方法。O：截止查房之日，家屬已知曉功能鍛煉的方法及步驟。護(hù)理問題—術(shù)后P10有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)—與原發(fā)病和長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生深靜脈血栓I：1、注意患者肢體情況，如出現(xiàn)不明原因的腫脹疼痛，應(yīng)引起重視，并及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理。2、協(xié)助患者家屬積極肢體功能鍛煉，每天按摩肢體，促進(jìn)血運(yùn)并抬高下肢10-15度。

3、每日行雙下肢氣壓治療。

4、定期觀察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性等情況，以及末梢血運(yùn)情況，并及時(shí)作出相應(yīng)的處理。O：截止查房之日，未出現(xiàn)深靜脈血栓。相關(guān)知識(shí)—空腸營養(yǎng)管

定義空腸營養(yǎng)管，屬于一種醫(yī)療器械，適用于用普通胃管行內(nèi)鏡下空腸置管治療胃手術(shù)后吻合口狹窄時(shí)注入營養(yǎng)液。它包括橡膠管體，管體的一頭端封閉，管體側(cè)壁上設(shè)有若干通孔，其特征在于：在管體靠近封閉頭端的側(cè)壁上開有兩個(gè)側(cè)孔，兩側(cè)孔為通孔，兩側(cè)孔中心連線與管體中心線平行，管體封閉頭端的中心處設(shè)有一小通孔。相關(guān)知識(shí)—空腸營養(yǎng)管空腸所屬目的置管方法空腸是食物消化吸收的主要場所，盤曲于腹腔內(nèi)，上連胃幽門，下接盲腸，全長約3-5米，張開有半個(gè)籃球場大,分為十二指腸、空腸和回腸三部分。對(duì)胃腸動(dòng)力障礙或食管反流等不適合的病人放置空腸營養(yǎng)管，用于胃腸減壓和術(shù)后的營養(yǎng)支持。將鼻空腸營養(yǎng)管經(jīng)鼻插入胃腔，行常規(guī)胃鏡檢查，將異物鉗沿活檢孔送至胃腔，夾住鼻空腸營養(yǎng)管的頭端，推送胃鏡及異物鉗，將其送至Treitz韌帶（十二指腸懸韌帶）下后松開活檢鉗，退胃鏡至胃腔，調(diào)整并確定鼻空腸營養(yǎng)管位置合適后退出胃鏡即可拔除鼻空腸營養(yǎng)管內(nèi)置導(dǎo)絲，接管進(jìn)行鼻飼。相關(guān)知識(shí)—空腸營養(yǎng)管氣過水聲法抽取腸液X光片定位是否在位相關(guān)知識(shí)—空腸營養(yǎng)管注意事項(xiàng)：1、放置空腸營養(yǎng)管當(dāng)日經(jīng)管滴注生理鹽水，以適應(yīng)腸道及促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。第2天使用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液滴注。2、輸注開始時(shí)，先經(jīng)營養(yǎng)管注入少許（約30~50ml）溫開水，未發(fā)生腹痛、腹脹方可給予“能全力”，配以菜汁和果汁（一般用1：2的水稀釋），避免濃度過大導(dǎo)致滲透壓增高。3、輸注量由少到多，速度由慢到快，開始時(shí)30～40ml/h，若患者耐受良好，以20ml/h的速度遞增，6～24h后根據(jù)患者對(duì)前一階段腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的耐受情況，從低濃度、低容量開始，滴注速率與總用量逐日增加，不足的熱量與氮量由靜脈補(bǔ)充，并觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等胃腸道癥狀。4、因腸道平滑肌對(duì)溫度刺激很敏感，若＜37℃，易造成腸蠕動(dòng)加快，導(dǎo)致腹瀉。故營養(yǎng)液的溫度以37～40℃為宜。5、所有腸內(nèi)營養(yǎng)管均可能堵管，含膳食纖維的混懸液制劑較乳劑型制劑更易發(fā)生堵管。在持續(xù)輸注過程中，每隔4小時(shí)即用20～30ml溫水沖洗導(dǎo)管，在輸注營養(yǎng)液的前后也予沖洗。6、輸注營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，操作前應(yīng)清洗雙手，輸液器每日更換1次。防止?fàn)I養(yǎng)液反流發(fā)生誤吸引起吸入性肺炎。相關(guān)知識(shí)—空腸營養(yǎng)管預(yù)防及處理堵塞：1、每次輸入營養(yǎng)液前，先輸入少許溫開水;2、每隔3～4h或每輸完1瓶營養(yǎng)液后輸入30～50ml溫開水，或用注射器沖洗營養(yǎng)管;3、營養(yǎng)液要攪拌均勻，不能有較大的顆粒;4、從營養(yǎng)管注入藥物時(shí)，要研成粉沫，用溫水調(diào)勻后注入;5、發(fā)現(xiàn)輸入不暢時(shí)，應(yīng)盡快處理，提高再通率;6、堵管后，應(yīng)立即查明原因，排除導(dǎo)管本身的原因后，可使用注射器試行負(fù)壓抽吸，或用50℃左右的生理鹽水加壓沖洗營養(yǎng)管，利用營養(yǎng)管遇熱擴(kuò)張及熱水對(duì)營養(yǎng)素的溶解作用，加上較大壓力，一般可解除梗阻。病程記錄患者12.69:00停德巴金針持續(xù)泵入。10:00測(cè)T為38.5℃。12.76:00、12:00均出現(xiàn)39.0℃-39.7℃之間的高熱。14:00醫(yī)囑予冰毯使用。15:50請(qǐng)五官科會(huì)診，更換氣管切開套管為金屬套管。12.87:00予暫停冰毯使用。期間體溫控制在37.5℃—38.2℃之間。12.1011:00測(cè)Bp181/91mmHg，醫(yī)囑予心痛定10mg舌下含服后降至170/88mmHg。而后在當(dāng)日19:00,12.123:00、11:00，12.1315:00,12.1411:00，12.158:0023:00均出現(xiàn)180~208/80~126mmHg的血壓，均服用或含服心痛定降至150~180/77~96mmHg?；颊?2.11時(shí)多日未排便，予飲食指導(dǎo)，按摩下腹部。病程記錄護(hù)理問題—術(shù)后P11有顱內(nèi)壓增高危險(xiǎn)：與原發(fā)病高血壓腦出血，血壓過高有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：血壓、顱內(nèi)壓控制在正常范圍內(nèi)。I：1、保持病室安靜、光線柔和。

2、密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化。3、遵醫(yī)囑使用降壓藥、脫水劑，保持血壓平穩(wěn)。4、翻身拍背動(dòng)作輕柔。5、控制液體輸入的速度。O：截止查房之日，血壓較前趨于平穩(wěn)。護(hù)理問題—術(shù)后P12高熱：與氣管切開、肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：控制感染、體溫下降至正常水平。I：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化和生命體征變化，如有異常并及時(shí)通知醫(yī)生。

2、遵醫(yī)囑予物理降溫，必要時(shí)予藥物降溫。

3、嚴(yán)格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理。

4、出汗多者及時(shí)更換衣服和被服，保持皮膚清潔干燥；做好口腔護(hù)理、氣切護(hù)理等各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。

5、囑家屬多喂水，以滿足機(jī)體消耗，必要時(shí)遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液。

6、調(diào)節(jié)病室內(nèi)合適的溫濕度，定期消毒，減少陪客探視。O：截止查房之日，體溫較前趨于平穩(wěn)。護(hù)理問題—術(shù)后P13便秘：與長期臥床腸蠕動(dòng)減弱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：排便正常。I：1、吃含纖維素豐富的飲食。

2、三天未解大便，可給予開塞露納肛。

3、按摩下腹部，多飲水。O：12.14解便一次，形態(tài)正常。病程記錄患者12.12復(fù)查頭顱CT。報(bào)告示：手術(shù)區(qū)域術(shù)后水腫，右側(cè)腦室受壓。醫(yī)囑予更改脫水劑劑量，增用白蛋白+速尿聯(lián)合脫水使用。12.18生化檢驗(yàn)示：肌酐33μmol/L、鉀3.4mmol/L、氯97mmol/L。術(shù)后

12.17評(píng)估量表

分值壓瘡Braden量表11分病情變化評(píng)估表3分跌倒/墜床評(píng)估、監(jiān)控表40分深靜脈血栓評(píng)估表2分導(dǎo)管評(píng)估、監(jiān)控表14分日常生活功能評(píng)估0分CT報(bào)告12.12復(fù)查護(hù)理問題—術(shù)后P14電解質(zhì)紊亂的可能：與不能正常進(jìn)食,大量使用脫水劑有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：電解質(zhì)均在正常值范圍內(nèi)。I：1、定期化驗(yàn)?zāi)I功能+電解質(zhì)，監(jiān)測(cè)肌酐、血清鉀的變化。2、鉀較低時(shí)，遵醫(yī)囑給予口服、靜脈補(bǔ)鉀。

3、根據(jù)病情調(diào)整飲食。相關(guān)知識(shí)—腦出血術(shù)后預(yù)后分級(jí)ⅡⅢⅠⅣⅤ

完全恢復(fù)日常生活能力

部分恢復(fù)或能獨(dú)立生活

臥床但保持意識(shí)

需人幫助，拄拐可行

植物生存狀態(tài)日常生活能力(ADL)護(hù)理問題—潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥的護(hù)理（再次出血、腦疝、消化道出血、癲癇等）1：再出血、腦疝：①密觀神志瞳孔和生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理②保持病室安靜，光線適宜，各項(xiàng)治療和護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，減少刺激③病情平穩(wěn)后抬高床頭15~30°斜坡臥位，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫④嚴(yán)格控制液體的入量，成人每日限制在1500~2000ml，并控制滴速。⑤保持大便通暢，保持呼吸道通暢，控制咳嗽和癲癇，對(duì)躁動(dòng)者妥善保護(hù)，不強(qiáng)加約束，避免顱內(nèi)壓突然增高。護(hù)理問題—潛在并發(fā)癥2：應(yīng)激性潰瘍：①飲食：食物選擇應(yīng)注意避免刺激性、過熱、過冷、過硬的食物。②觀察病情：注意觀察大便的顏色和性狀，如出現(xiàn)嘔血黑便，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。③藥物：給與胃酸分泌抑制劑和胃粘膜保護(hù)劑應(yīng)用，并注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。3：癲癇：①病情觀察：應(yīng)注意有無癲癇癥狀，一旦發(fā)生，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。②病