頸椎病的診斷與治療-7

CervicalMyelopathyandRadiculopathy脊髓型和神經(jīng)根型頸椎病DepartmentofSpinalSurgeryPekingUniversityPeople’sHospital定義頸椎病（Cervicalspondylosis）：因頸椎間盤退變本身及其繼發(fā)性改變刺激或壓迫鄰近組織、并引起各種癥狀和/或體征者，稱之為頸椎病。頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科應用解剖7個頸椎，6個椎間盤寰椎（atlas)沒有椎體和棘突(spinousprocess)，由前后弓和側(cè)塊組成樞椎(axis)：椎體上方有齒狀突(odontoid)，與寰椎形成關(guān)節(jié)頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科應用解剖第2-6橫突有橫突孔，有椎動脈通過鉤椎關(guān)節(jié)（Luschka關(guān)節(jié)）：防止椎間盤向側(cè)后方突出，但退行性變時增生可刺激或壓迫椎動脈和神經(jīng)根頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科應用解剖椎體間有五個關(guān)節(jié)相連：椎間盤、鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突后縱韌帶(posteriorlongitudinalligament)較寬，中部厚而堅實，故正后方間盤突出較少，但易退變鈣化棘上韌帶發(fā)達成為項韌帶，頸椎不穩(wěn)時易鈣化頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科應用解剖頸 1-4神經(jīng)前支組成頸叢，支配頸部肌肉、膈肌、及頸、枕、面部感覺后支形成頸后叢，C2后支發(fā)出枕大神經(jīng)，受刺激時出現(xiàn)枕下肌痛、頭皮感覺異常C5-T1神經(jīng)前支組成臂叢，支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉和皮膚頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科應用解剖頸脊髓沒有交感神經(jīng)的節(jié)前纖維，而是上胸段脊髓發(fā)出，并上升、換元后形成交感神經(jīng)節(jié)和交感鏈交感節(jié)后纖維支配范圍廣泛：面部、腦干、小腦、大腦顳葉、枕葉和內(nèi)耳的血管；心臟支控制心率頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科應用解剖下頸椎負重，屈伸主要在下頸段,因而頸椎

下段易慢性損傷而發(fā)生退變脊髓頸膨大，相對頸椎管狹窄，頸髓易受壓頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科病因（一）頸椎間盤的退形性變

椎間盤變性－發(fā)病的主要因素1髓核：水分的多少決定了椎間盤內(nèi)在的壓力調(diào)節(jié)水平和彈性狀態(tài)。2纖維環(huán)：后方纖維環(huán)強度相對薄弱，加之大多數(shù)職業(yè)習慣于屈頸位，后方纖維環(huán)斷裂多見。頸椎其它部位的退變頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科病因（二）損傷

慢性積累性損傷如長期伏案工作可加速退變過程；急性損傷可加重和誘發(fā)癥狀頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科病理生理脊髓型頸椎病主要的病理生理包括：1）

靜態(tài)的因素脊髓及其供應血管受到狹窄處的壓迫。2）

動態(tài)的因素由于頸椎的不穩(wěn)及過多的運動。頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科病理生理靜態(tài)的因素

脊髓型頸椎病可以與先天的或發(fā)育性的頸椎管狹窄有關(guān)，伴有骨和軟骨骨刺形成的進行性的頸椎退變以侵占椎管和神經(jīng)根管的有效空間。

頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科病理生理動態(tài)因素

在脊髓病變的發(fā)生過程中動力因素起著非常重要的作用。功能上，當頸椎處于過伸位時，其結(jié)果是后方的黃韌帶扭曲，而且脊髓也可能受到前方形成鉗夾機制的骨贅壓迫。在前方骨贅壓迫下，屈曲也可以使脊髓扁平。

頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科病理生理動態(tài)因素

在任何椎體僵硬節(jié)段的上一節(jié)段，動力片上經(jīng)常可以觀察到半脫位。大多數(shù)的這些患者，MRI檢查時，當在狹窄的節(jié)段沒有出現(xiàn)脊髓受損時，在不穩(wěn)節(jié)段相應的脊髓出現(xiàn)了T2信號增強。其他的力學因素，例如后凸畸形，在前方可以產(chǎn)生對脊髓的長期壓迫。頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科Pincermechanismproducedbyposteriorvertebralsubluxationattheupperlevelofthefixedstenosisduringmobilization臨床表現(xiàn)

發(fā)作通常是隱襲的。Brain等人報道了在評估臨床表現(xiàn)前，癥狀持續(xù)時間1周到20年不等。在進行評估時，將近一半的患者癥狀出現(xiàn)時間超過一年。

頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科臨床表現(xiàn)主訴癥狀通常是握持和手指功能的障礙、不同程度的觸覺喪失，同時伴有疼痛和麻木。行走和平衡有困難，伴有或不伴有無力?？沙霈F(xiàn)膀胱功能障礙。頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科臨床表現(xiàn)與神經(jīng)根的病變不同，脊髓病變的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)不一定與神經(jīng)根癥狀所對應的節(jié)段一致，與椎體節(jié)段錯開至少1個椎體高度的距離。頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科

AnnualOperationRate1,286/5years/2.36millionresidents=10.9/year/100,000residentsMale:Female=2:1(1997–2003)forCervicalMyelopathyAgeDistributionM:F=8:1(%)M:F=2:1MyelopathyRadiculopathy20s70s60s50s40s30s80s(n=1,286)(n=120)Avg.62YrsAvg.51Yrs臨床表現(xiàn)Ferguson和Caplan觀察到4個明顯但出現(xiàn)較晚的綜合征：“側(cè)方”或“神經(jīng)根”綜合征“中央”綜合征“中央和外側(cè)”聯(lián)合綜合征“血管”綜合征頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科臨床表現(xiàn)“側(cè)方”或“神經(jīng)根”綜合征

無長束受損征像。神經(jīng)根痛和感覺障礙為主?？梢源嬖跓o力、肌纖維自發(fā)性收縮、反射消失、痛覺或皮溫的下降等典型的下運動神經(jīng)元根損害癥狀。頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科臨床表現(xiàn)“中央”綜合征

上運動神經(jīng)元損害征像是這種綜合征的主要特征。上肢精細的動作變得笨拙。步態(tài)變大，且僵硬?；颊咧髟V肢體無力。頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科臨床表現(xiàn)“血管”綜合征

與習慣的隱襲發(fā)作相比，患者表現(xiàn)出急性脊髓病變。臨床表現(xiàn)常與前角綜合征有關(guān)，表現(xiàn)出單獨的下運動神經(jīng)元受累。這種綜合征手術(shù)治療無效。頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科CompressionofSpinalCordandSpreadofLesionHoffmann’sSignLhermitte’sSignApositiveLhermitte’ssignindicatesanearlystageofcervicalmyelopathyandthepossibilityofbetterimprovements.Positivein31%ContributiontoRadiculopathy(n=63)HerniationLuschkajointFacetjointSymptomaticLevelsofLesions(%)(%)Myelopathy(n=306,Ours)RadiculopathyMurphey(n=640)Ours(n=63)SymptomsofRadiculopathyNeckpain2.Radiatingpaintoanarm3.Weaknessofanarm#dropshoulder,dropfingers4.NumbnessinfingersProtectivepostureforradiatingpainSignsofRadiculopathy1.SegmentalDTRdepression2.Segmentalmuscleweakness3.Segmentalsensorydisturbance4.PositiveSpurling’stest(neckcompressiontest)Spurling’sTest間盤突出與神經(jīng)受壓的關(guān)系SpinalFactorsinCervicalRadiculopathy輔助檢查頸椎生理屈度消失頸椎不穩(wěn)椎間隙變窄NaturalcurvediminishedinstabilitynarrowedintervertebralspaceX-平片：頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科輔助檢查椎間孔狹窄椎體前后緣增生，鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生narrowingofintervertebralforamenosteophyteX-平片：頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科輔助檢查側(cè)位平片有必要檢查椎體的后伸位及屈曲位平片。測量Pavlov比（椎管的前后位直徑除以同一節(jié)段椎體的前后位直徑）。同在平片上直接測量椎管的大小相比，這個比是更好的指標？小于0.8表明發(fā)育性的椎管狹窄。頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科間隙變窄、骨贅形成造影脊髓造影：造影柱變窄，前方可見充盈缺損，準確率８０％以上（間接顯示）椎動脈造影：動脈受壓、扭曲、狹窄Myelography:narrowedcolumn,fillingdefectsarteriography:arterycompression,distortion,stenosis頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科CT、ＭＲＩ椎間盤突出椎管狹窄黃韌帶神經(jīng)根管狹窄脊髓、神經(jīng)受壓Protrusionofintervertebraldiscspinalstenosisstenosisofnervecanalcompressionofspinalcordandnerves可顯示頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科CT骨性結(jié)構(gòu)顯示清晰無創(chuàng)傷對脊髓和神經(jīng)有一定程度的表現(xiàn)優(yōu)點頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科MRI軟組織分辨率很高對椎間盤、脊髓、、神經(jīng)有清晰的顯示尤其是可反映椎間盤和脊髓的變性情況任意層面的掃描。但對骨性結(jié)構(gòu)顯示不清故ＣＴ、ＭＲＩ應聯(lián)合應用特點：頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科MRI在MRI上大概估計椎管的大小。T2加權(quán)信號可以出現(xiàn)增高的脊髓信號，說明脊髓內(nèi)的水腫和脊髓脫髓鞘，為預后不良的一種征象。

頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科MRI表現(xiàn)MRI表現(xiàn)間盤脊髓脊髓受壓ＭＲＩＯＰＬＬ頸椎間盤突出脊髓變性間盤突出、后縱韌帶骨化頸椎管狹窄頸間盤膨出，硬膜囊受壓后縱韌帶骨化77%17%ConservativeTreatmentPlasticNeckCollarNSAIDSScoreof8orlessAfter4monthsofconservativetreatmentScoreof9to13IndicationRelativeindication

C8radiculopathy

withfingerdysfunctionAtrophyofintrinsicmuscleSurgicalIndications(1)SurgicalIndications(2)OperativeIndication

JOAScore

(FullMark:17points)AbsoluteIndication 12orlessRelativeIndication 13ormore手術(shù)指征

癥狀發(fā)作后6個月到一年內(nèi)進行減壓治療的患者效果最好。手術(shù)的絕對指征是神經(jīng)病變的進行性加重。急性發(fā)作的血管性運動喪失并不是好的手術(shù)指征。頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科手術(shù)治療長期以來，椎板切除術(shù)是治療脊髓型頸椎病最常用的手術(shù)方法。然而，較差的整體效果、術(shù)后后凸的發(fā)生率較高和癥狀進行性加重，使得外科醫(yī)生不再采用這種手術(shù)方法。頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科手術(shù)治療1955年Cloward及1958年Smith-Robinson進行前路減壓和融合取得了良好的手術(shù)效果，并且作為一種治療單節(jié)段病變或雙節(jié)段病變的適當方法得到了廣泛的接受。椎體次全切除術(shù)效果更好。頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科手術(shù)治療在脊髓減壓時，前路手術(shù)通過直接去除病變的結(jié)構(gòu)，如突出的間盤、骨贅、退變的后縱韌帶，因此比擴大的椎板成型術(shù)更徹底。前路椎體融合有優(yōu)勢，具有穩(wěn)定頸椎的效果。

頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科手術(shù)治療對于有脊髓病變的多節(jié)段椎體退變，進行椎板成型術(shù)在操作上更加容易，特別是那些有后縱韌帶鈣化的患者。頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科前路手術(shù)

病人仰臥位，以避免頸椎輕度后伸。

為了減輕脊髓水腫，尤其是當T2圖像上的高信號時，可術(shù)前靜脈給與甲基強的松龍（125mg），初次注射6小時后再次使用。頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科術(shù)中檢測在頸椎前路手術(shù)中監(jiān)測體感皮質(zhì)誘發(fā)電位，可以監(jiān)測到脊髓的功能狀態(tài)，提示在早期可逆的階段脊髓的損害。常規(guī)的操作方法是對每一個病人建立術(shù)中的基線反應，然后在操作過程中記錄幅度和潛伏期的任何變化。然而，SCEP對麻醉和藥物制品敏感，有必要選擇適當?shù)穆樽硭幬?。頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科手術(shù)技術(shù)

對于單節(jié)段的病變，我們推薦的手術(shù)方法是：1、在受累間盤節(jié)段的上方、下方部分椎體切除進行減壓。2、撐開已塌陷的間盤，椎間融合。頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科手術(shù)技術(shù)

為了進行椎間孔切除術(shù)，在切除鉤突前要進行后外側(cè)切除。當帶角度的2-0刮匙可以容易的通過椎間孔到達受累神經(jīng)根的前方，而在鉤突的后方時，可以認為切除是足夠的。然后使用Cloward骨贅鉤和Kerrison帶角度咬骨鉗去除骨贅。然后完整的去除后方的韌帶。頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科手術(shù)技術(shù)椎體間融合必須撐開塌陷的間盤，這樣可以使椎間孔擴大，在神經(jīng)根管處對神經(jīng)根及其供應血管進行減壓。撐開椎體的另一個好處是給黃韌帶以張力，減少這些結(jié)構(gòu)在椎管內(nèi)的占用空間。

頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科手術(shù)技術(shù)

如果骨贅較大，我們采用另一種手術(shù)方法。使用高速的鉆，在受累間盤的上方和下方，在軸線方向至少切除1/3的椎體，使得減壓有效。一旦完成減壓，在中央處從兩側(cè)切除上方椎體的下部和下方椎體的上部，以形成溝槽，在撐開椎體后插入并固定來自髂骨的自體骨。然后安裝前路鈦合金鋼板以維持融合。頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科手術(shù)技術(shù)手術(shù)技術(shù)手術(shù)技術(shù)手術(shù)技術(shù)

前路椎體切除，包括椎體后部和后縱韌帶的切除，這可以更容易的在兩個間盤節(jié)段切除全部壓迫神經(jīng)的病變。應當保留椎體側(cè)方的邊緣。這種手術(shù)方法特別適用于存在后凸畸形時。為了徹底的進行脊髓減壓和適當?shù)淖甸g孔擴大，椎體溝槽至少18mm寬。頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科手術(shù)技術(shù)

把髂骨翼的支撐移植骨插入到骨槽中。使用前路鈦合金鋼板的內(nèi)固定可以增加植入物的穩(wěn)定性，使用這種方法的融合率要明顯的高。頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科ExtentofDecompression手術(shù)技術(shù)手術(shù)技術(shù)并發(fā)癥

早期加重—感染—假關(guān)節(jié)形成、植骨塊移位、塌陷。—螺釘斷裂或鋼板移位－喉返神經(jīng)（右側(cè)入路多發(fā)生）、喉上神經(jīng)等損傷－脊髓損傷－氣管食管損傷－腦脊液漏－髂骨供區(qū)的并發(fā)癥（股外側(cè)皮神經(jīng)損傷）

并發(fā)癥缺血被認為是術(shù)后早期加重的原因。長期隨訪癥狀加重的患者中，加重的原因是鄰近融合部位的間盤退變；再次加重的原因是對肌萎縮性側(cè)索硬化癥的錯誤診斷。頸椎病的外科治療人民醫(yī)院脊柱外科術(shù)后復查手術(shù)治療術(shù)后復查PosteriorForaminotomyThepediclesaboveandbelowthenerverootareremovedpartially(arrows).Throughanamplespacetheherniatedmassorspursareexcised.AnteriorSurgeryvs.PosteriorSurgery:Scorespriortoop.andatfinalfollow-upSpontaneousResorptionDecompressionfromWheretoWhereSymptomaticlevel +OtherlevelsofspinalcordcompressionChoiceofApproaches:

Anteriorvs.Posterior

Anterior Discherniation #KyphosisPosterior Developmentalstenosis OPLL,CLFHarvestingIliacGraftSpreading&Grafting

Split&Back-to-BackIliacGraftMethodBedrest(1or2days)PostoperativeManagementPlasticneckcollarPostop:Subcorpectomy&FusionSolidFusionObtainedHydroxyapatite(HA)SpacerSinterningTemper