腹膜透析充分性-2

腹膜透析充分性隨著腹膜透析(PD)方法改進(jìn)、插管技術(shù)提高、連接系統(tǒng)改良、透析液質(zhì)量改善，透析質(zhì)量在不斷提高，PD作為長(zhǎng)期透析成為可能。

西方資料統(tǒng)計(jì)，在CAPD過(guò)程中，合并有透析不充分者高達(dá)49.6%。有報(bào)道，透析開(kāi)始3個(gè)月內(nèi)，即有18%患者出現(xiàn)透析不充分的征象，3個(gè)月以上高達(dá)42%。隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，這一現(xiàn)象更為突出。部分患者由于殘余腎功能喪失及透析不充分，仍有較高的死亡率腹透不充分是退出腹透的主要原因?qū)Ω雇赋浞中赃M(jìn)行適當(dāng)評(píng)估、適當(dāng)處理，對(duì)提高腹透質(zhì)量、提高生存率有重要意義內(nèi)容腹膜透析充分性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)PD充分性評(píng)估的方法影響PD充分性的因素提高PD充分性策略一、腹膜透析充分性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（一）PD充分性的定義1.保持BUN、Cr等毒素在一定的低水平2.體內(nèi)無(wú)水儲(chǔ)留，水、電/酸堿平衡3.透析后安適，長(zhǎng)期透析后健康情況改善，胃納良好，精神佳，并發(fā)癥少4.低于此劑量則生活質(zhì)量下降，死亡率增加PD充分性指在某一透析劑量/方式時(shí)患者在攝入一定量蛋白的情況下，（二）PD充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)2.尿素清除率（C）3.尿素清除指數(shù)KT/V4.腹膜平衡試驗(yàn)PET5.其他：淋巴吸收率、PCR及PNA等二、PD充分性評(píng)估的

方法與標(biāo)準(zhǔn)（一）PD充分性之臨床評(píng)估1.臨床表現(xiàn)：自我感覺(jué)良好，有較多的社會(huì)適應(yīng)能力血壓控制良好體重穩(wěn)定，機(jī)體液體平衡無(wú)尿毒癥癥狀：失眠、惡心、乏力、納差等Hct＞25%（未用EPO情況下）Alb≥33g/L血清電解質(zhì)正常外周神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常表1透析充分性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（1997年9月腹膜透析規(guī)范化會(huì)議上制定）癥狀：無(wú)明顯尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、乏力、味覺(jué)異常、失眠等體征：血壓控制良好，無(wú)明顯水腫生化指標(biāo)：血白蛋白、紅細(xì)胞比容電解質(zhì)血肌酐、尿素氮、鈣、磷2BSA期望值≥2.1≥70允許值1.9~2.0960~70臨界值1.7~1.8950~59不充分≤1.6≤49SGA:A-B級(jí)生活質(zhì)量:高-較高（二）腹膜清除率

腹透中不同時(shí)刻的溶質(zhì)清除不盡相同，故多用平均清除率（C），即腹膜每分鐘清除的含有某溶質(zhì)的血漿量表示。C=UVPT

C以ml/min表示；U為透出液中某溶質(zhì)濃度，以mmol/L表示；V為透析周期內(nèi)的透出液量，以ml表示；P為某物質(zhì)血漿中濃度mmol/L；T為透析液在腹內(nèi)滯留時(shí)間（包括入液、停留及出液三個(gè)時(shí)間），以min表示，C亦可以L(fǎng)/d計(jì)算。（三）D/P值及PET試驗(yàn)1.D/P值是某物質(zhì)在腹透液與血漿中的比值，可視作為腹膜對(duì)該物質(zhì)清除能力的指標(biāo)。在短時(shí)間內(nèi)D/P值大時(shí)，對(duì)該物質(zhì)清除力大是根據(jù)腹膜對(duì)肌酐及葡萄糖在4小時(shí)的D/P值來(lái)評(píng)價(jià)腹膜對(duì)各溶質(zhì)及液體的清除能力，可作為制定腹膜透析方案的指標(biāo)。3.腹膜平衡試驗(yàn)（PET）標(biāo)準(zhǔn)化建議做PET前夜應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)CAPD治療，腹透液存留8～12小時(shí)。將前夜腹透液引流后，病人在平臥位注入2L2.5%葡萄糖透析液在注入透析液的同時(shí)，病人需左右翻轉(zhuǎn)，變換體位透析液留腹0，2和4小時(shí)時(shí)取透析液標(biāo)本，測(cè)定透析液中UR，Cr和Na濃度4小時(shí)候?qū)⒉∪烁骨恢械耐肝鲆喝恳鞒鰜?lái)，并記錄引流量計(jì)算0、2、4小時(shí)的尿素、肌酐、鈉的D/P值和葡萄糖的D/Do值根據(jù)4個(gè)小時(shí)的D/P值將病人的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性分為高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)和低轉(zhuǎn)運(yùn)總的來(lái)說(shuō)，高轉(zhuǎn)運(yùn)的病人溶質(zhì)清除好，但葡萄糖吸收快，超濾少，從透析液中丟失的蛋白多，因此血漿蛋白濃度低低轉(zhuǎn)運(yùn)的病人則相反，高平均轉(zhuǎn)運(yùn)和低平均轉(zhuǎn)運(yùn)的病人介于兩者之間

表2PET試驗(yàn)對(duì)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)及超濾分類(lèi)，制定透析方案1⑴評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，調(diào)整腹透方案⑵預(yù)測(cè)透析效果：當(dāng)高轉(zhuǎn)運(yùn)變?yōu)榈娃D(zhuǎn)運(yùn)或平均轉(zhuǎn)運(yùn)，提示透析不充分，需增加透析劑量。如合并有超濾量減少者提示腹膜受損嚴(yán)重⑶確定超濾失敗及透析不充分原因1.尿素清除指數(shù)（KT/V）：Nolph1989年將KT/V用于CAPD充分性及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)⑴KT/V計(jì)算方法：總KT/V=殘余腎KT/V+PDKT/V，一般算周KT/V值（四）小分子溶質(zhì)清除率TotolKT/V=KT/VR+KT/VPKT/VR=[24hr尿量×尿尿素/BUN]×每周透析天數(shù)體重（Kg）×0.6（男）或0.55（女）KT/VP=[24hr透析液排出總量×尿素D/P]×每周透析天數(shù)體重（Kg）×0.6（男）或0.55（女）*BW為理想體重⑵KT/V臨床意義由于尿素為單腔分布，易測(cè)定，在一定程度上代表了小分子溶質(zhì)清除，且與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有一定關(guān)系。KT/V≥1.8～2.1透析充分KT/V＜1.7透析不充分患者營(yíng)養(yǎng)不良,并發(fā)癥多

分析KT/V時(shí)應(yīng)考慮病人體重、殘余腎功能、營(yíng)養(yǎng)及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)等對(duì)KT/V的影響圖1不同KT/V組的2年生存率比較DatafromRenJiPDUnit，99各組間感染率的情況A組：每30病人月一次B組：每32病人月一次C組：每35病人月一次總感染率：每33病人月一次各組間住院情況總住院率：每27病人月一次KT/V透析充分性多元統(tǒng)計(jì)分析Maiorca平均透析35個(gè)月，CAPD患者68人，隨訪(fǎng)3年MaiorcaR.NDT,952.肌酐清除率Ccr是CAPD小分子清除良好的指標(biāo)總Ccr=殘余腎Ccr+腹透Ccr由于腎小管Cr分泌干擾，故殘余腎Ccr=腎尿素清除率+腎肌酐清除率和之半所求之總Ccr必需用體表面積校正TotolCcr=CcrR+CcrPCcrR=[(尿肌酐/Scr)+(尿尿素/BUN)]×尿量×每周透析天數(shù)2CcrP=肌酐D/P×24hr腹透液排出總量×每周透析天數(shù)用體表面積校正:2患者體表面積BaxterHealthcareCorporation,94（2）TCcr/W臨床意義比TKT/V更準(zhǔn)確反映CAPD充分性TCcr/W<50L/W為透析不充分Relationshipbetweensoluteclearanceandrelativeriskofdeath（CANUSA）RelativemortalityriskKT/V↓0.1/wk↑5%Ccr↓5

2

↑7%ChurchillDN,JASN,96結(jié)論：一個(gè)大的透析劑量和更好的生存率、更低的住院率相關(guān)。2每周總?cè)苜|(zhì)清除目標(biāo)DOQI97倡導(dǎo)CAPDKT/Vurea2 ＞60L/wkKT/Vurea2 ＞63L/wk＞66L/wkCCPD

NIPDDOQI2000腹膜功能轉(zhuǎn)運(yùn)低、低平均KT/Vurea2 ＞50L/wk腹膜功能轉(zhuǎn)運(yùn)高、高平均KT/Vurea2 ＞60L/wk國(guó)內(nèi)資料與國(guó)外相一致22還希望有更長(zhǎng)期更大樣本探討。ADEMEX研究提出挑戰(zhàn)前瞻、隨機(jī)、對(duì)照、干預(yù)性臨床研究目的：觀(guān)察提高PD小分子溶質(zhì)清除對(duì)CAPD患者生存率的影響時(shí)間：對(duì)象：墨西哥14個(gè)城市，24個(gè)透析中心，965名CAPD病人（2L/次，4/次）分組：對(duì)照組、干預(yù)組（CrCl60L/w)ADEMEX兩組平均每周清除率對(duì)照組干預(yù)組腹膜CrCl46L57L總CrCl53L63L結(jié)果一年生存率二年生存率對(duì)照組85.5%68.3%干預(yù)組83.9%69.3%

結(jié)論增加腹膜溶質(zhì)清除率達(dá)到DOQI推薦的充分性目標(biāo)不能提高生存率（五）中分子大分子物質(zhì)清除中分子毒物（MMS）是尿毒癥的重要毒素MMS有效清除與病人生活質(zhì)量、發(fā)病率、死亡率有關(guān)B12為中分子物質(zhì)標(biāo)記物，每周清除應(yīng)≥30L腹膜對(duì)中分子物質(zhì)清除優(yōu)于常規(guī)血透表3腹膜、銅仿膜和纖維素膜對(duì)各種溶質(zhì)的清除率

溶質(zhì)分子量腹膜銅仿膜高分子合成膜

（D）（L/w）（L/w）（L/w）尿素6064119139肌酐1135796126維生素B121355372786藥物5200171451β2-m118008038（六）水清除與透析充分性水清除是透析充分性及腹膜功能的重要指標(biāo)UF是退出腹透的重要原因水平衡狀態(tài)與Kt/V及Ccr相關(guān)（七）營(yíng)養(yǎng)狀況與透析充分性營(yíng)養(yǎng)不良是長(zhǎng)期CAPD病人的常見(jiàn)并發(fā)癥充分透析后尿毒癥癥狀消失，食欲良好，體重增加營(yíng)養(yǎng)狀況是PD充分性的重要指標(biāo)之一透析充分時(shí)PNA/PCR達(dá)標(biāo)，除外非透析情況PCR↓是透析不充分的指標(biāo)PNA：proteinnitrogenappearancePCR：proteincatabolicratePNA（g/d）=19+0.2134UA(mmol/L)UA為透析液與尿量中尿素總量nPNA=PNA/IBWnPNA<1g/kg/d（除外非透析因素）為透析不充分PCR=10.76×[×28×10+1.46]DBUN×VD+UBUN×VU1440公式中DBUN代表引流液BUN濃度，VD代表引流液量，UBUN代表尿BUN濃度，VU代表24小時(shí)尿量，計(jì)算單位分別為PCR:g/d；BUN:mmol/L；引流液及尿量:L。不同患者的身材不同。比較不同患者的PCR時(shí)必須采用與PNA類(lèi)似的方法進(jìn)行校正，而得到標(biāo)準(zhǔn)化的蛋白質(zhì)分解代謝率（nPCR），nPCR<1.2g/kg·d為透析不充分。表4綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)分Tf<200mg/dlIGF-1<200mg/mlPre-Alb<30mg/dl或明顯下降體重持續(xù)下降或理想體重<85%皮膚皺褶厚度、上臂周徑、肌肉強(qiáng)度異常BIA和DEXA測(cè)定顯示LBM降低三、影響PD充分性的因素（一）殘余腎功能與PD充分性殘余腎功能對(duì)PD充分性很關(guān)鍵RRF1ml/min=KT/V0.24，Ccr102

RRF與腹透病人殘余腎功能下降較慢，隨著殘余腎功能下降，透析劑量應(yīng)加大圖RRF與KT/Vurea的關(guān)系圖KT/Vurea與PCR的關(guān)系圖殘余腎功能及尿素清除占整體透析效能的比例ACC:A組殘余腎肌酐清除率，BCC:B組殘余腎肌酐清除率，AUC:A組殘余腎尿素清除率，BUC:B組殘余腎尿素清除率。A組:GFR≥2ml/min，B組:GFR<2ml/min。RRF≥2ml/min，KT/VR占30%以上＜2ml/min，KT/VR＜15%RRF下降引起KT/V下降，PCR下降RRF下降與KT/V呈正相關(guān)，即使腹膜清除率不變，發(fā)病率及死亡率增加（二）腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)與PD充分性根據(jù)PET腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)分為低轉(zhuǎn)運(yùn)、低平轉(zhuǎn)運(yùn)、高平轉(zhuǎn)運(yùn)及高轉(zhuǎn)運(yùn)四種透析中腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)KT/V及Ccr影響不如RRF大腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)與透析劑量及方法有關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)與發(fā)病率及死亡率相關(guān)調(diào)整透析劑量使KT/V達(dá)標(biāo)2。RRF↓后可調(diào)整透析方案使透析充分性達(dá)標(biāo)。

表5不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性患者在不同條件下的KT/Vurea腹膜特性CAPDCCPD4×2.5L5×2.5L夜間4×2.5L白天1×2L2，殘余尿量為0ml（三）透析劑量及方案與充分性透析液注入量與腹膜溶質(zhì)面積系數(shù)MTAC相關(guān)，每次2L最合適每日透析總劑量直接決定清除率CAPD、CCPD是最常用的有效PD方法，較IPD清除更多MMSPET是調(diào)整透析方法的常用實(shí)驗(yàn)圖不同透析液容量對(duì)不同溶質(zhì)MTAC的關(guān)系四、提高PD充分性策略（一）早期透析早期開(kāi)始透析能保證透析充分KT/Vurea＜2.0Ccr＜9～14ml/min應(yīng)開(kāi)始透析，否則危險(xiǎn)性增加糖尿病、老年、女性更宜早期透析Kr2.BW穩(wěn)定不變,無(wú)水腫

（二）保護(hù)殘余腎功能RRF對(duì)透析充分性有極重要影響RRF1ml/min相當(dāng)于PD10L/W之溶質(zhì)清除腹透對(duì)RRF影響較血透小腹透方式不同，長(zhǎng)期使用高滲腹透液腎毒性藥物使用使RRF下降低蛋白+開(kāi)同對(duì)RRF有保護(hù)作用腎臟清除率與腹膜清除率GFR基礎(chǔ)值增加5升/wk，相對(duì)死亡率降低5%；作為時(shí)間依賴(lài)協(xié)變量，同樣的GFR，相對(duì)死亡率危險(xiǎn)降低10%。提示隨著時(shí)間RRF更重要。平均GFR增加1ml/min，相對(duì)死亡率降低48%。（三）透析方案?jìng)€(gè)體化1.按體表面積（BSA）、RRF及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性（PTC）制定PD方案2.及時(shí)隨訪(fǎng)：定期作PET、KT/V和Ccr及時(shí)調(diào)整透析處方及方案（四）調(diào)整處方及方案按PET調(diào)整方案增加每次交換注入量增加交換次數(shù)調(diào)整保留時(shí)間增加超濾量初始PD處方制定

生活方式的選擇-CAPD對(duì)估計(jì)GFR＞2ml/min的患者對(duì)估計(jì)GFR＜2ml/min的患者BSA＞2.0m4×3.0L/dorNXD,HD定期進(jìn)行充分性評(píng)估DOQI1997初始六個(gè)月內(nèi)月

PDFluid

PET

Urine1ⅩⅩⅩ2 ？3 ？4Ⅹ Ⅹ56ⅩⅩⅩ（一）如何提高PD中的腹膜清除率延長(zhǎng)PD時(shí)間（如保持溫度）增加濃度梯度

增加交換次數(shù)（如APD）增加透析液量（如2.5L和3L）增加有效腹膜表面積

增大透析量（如2.5L和3L）血管活性劑？增加液體清除量

增加超濾量減少液體吸收（二）如何增加彌散增大濃度梯度

即：增加交換次數(shù)（APD）增大留腹液體量增加有效腹膜表面積即：增加留腹液體量增加超濾，提高非彌散清除率尿素、肌酐和葡萄糖擴(kuò)散時(shí)間更長(zhǎng)有效腹膜表面積增大腹內(nèi)壓（IPP）增高清除率凈作用提高20%～25%超濾凈作用改變（IPP作用相對(duì)于葡萄糖濃度量）（三）影響超濾的因素1.透析液含糖量：在相同時(shí)間內(nèi)4.5%透析液超濾大于1.5%透析液2.透析方式：留腹時(shí)間及交換數(shù)量是脫水的重要原因3.機(jī)體因素：腹膜對(duì)水通透性、葡萄糖吸收率、血漿蛋白濃度、門(mén)脈血流及淋巴回流率腹透中不同時(shí)刻的溶質(zhì)清除不盡相同，故多用平均清除率（C），即腹膜每分鐘清除的含有某溶質(zhì)的血漿量表示。1ⅩⅩⅩnPNA=PNA/IBWRRF下降引起KT/V下降，PCR下降對(duì)照組干預(yù)組癥狀：無(wú)明顯尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、乏力、味覺(jué)異常、失眠等（D）（L/w）（L/w）（L/w）Kt/V、CrCl僅是透析充分性指標(biāo)之一水平衡狀態(tài)與Kt/V及Ccr相關(guān)清除率凈作用提高20%～25%[24hr透析液排出總量×尿素D/P]×每周透析天數(shù)根據(jù)PET腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)分為低轉(zhuǎn)運(yùn)、低平轉(zhuǎn)運(yùn)、高平轉(zhuǎn)運(yùn)及高轉(zhuǎn)運(yùn)四種89