2024年五保戶醫(yī)療保健服務(wù)入院協(xié)議

2024年五保戶醫(yī)療保健服務(wù)入院協(xié)議版A版本合同目錄一覽1.協(xié)議范圍1.1定義1.2雙方權(quán)利與義務(wù)1.3適用人群2.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容2.1入院流程2.2醫(yī)療服務(wù)項目2.3服務(wù)質(zhì)量與標(biāo)準(zhǔn)3.費用相關(guān)3.1費用支付方式3.2費用包含內(nèi)容3.3費用不包含內(nèi)容3.4費用調(diào)整機制4.保險責(zé)任4.1保險范圍4.2保險理賠流程4.3保險賠付標(biāo)準(zhǔn)5.合同期限5.1起始時間5.2終止時間5.3續(xù)約條款6.違約責(zé)任6.1違約行為6.2違約責(zé)任承擔(dān)方式7.爭議解決7.1爭議解決方式7.2爭議解決機構(gòu)8.保密條款8.1保密內(nèi)容8.2保密期限8.3保密泄露責(zé)任9.合同變更與解除9.1變更條件9.2解除條件9.3變更與解除的程序10.合同的生效、無效與終止10.1生效條件10.2無效條件10.3終止條件11.雙方信息11.1甲方信息11.2乙方信息12.其他條款12.1不可抗力12.2法律適用12.3送達(dá)地址13.附件13.1相關(guān)證明材料13.2服務(wù)流程圖14.簽字蓋章頁14.1甲方簽字蓋章14.2乙方簽字蓋章第一部分：合同如下：第一條協(xié)議范圍1.1定義本協(xié)議由甲方（五保戶）與乙方（醫(yī)療保健服務(wù)提供方）簽訂，甲乙雙方約定在2024年內(nèi)，就甲方醫(yī)療保健服務(wù)入院事宜達(dá)成一致，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)。1.2雙方權(quán)利與義務(wù)甲方權(quán)利與義務(wù)：（1）甲方應(yīng)按照約定時間入院，并遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。（2）甲方有權(quán)按照協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容接受乙方提供的醫(yī)療保健服務(wù)。（3）甲方應(yīng)按時支付協(xié)議約定的費用。乙方權(quán)利與義務(wù)：（1）乙方應(yīng)按照協(xié)議約定，為甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)。（2）乙方應(yīng)按照甲方需求，合理安排入院時間、治療方案等。（3）乙方應(yīng)妥善保管甲方的個人信息，確保其不被泄露。第二條醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容2.1入院流程（1）甲方在協(xié)議簽訂后，按照乙方安排的時間入院。（2）甲方入院時，應(yīng)攜帶相關(guān)身份證件和醫(yī)療資料。（3）乙方負(fù)責(zé)為甲方辦理入院手續(xù)，并安排住宿、治療等。2.2醫(yī)療服務(wù)項目（1）乙方為甲方提供包括掛號、就診、檢查、治療、用藥等在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。（2）乙方根據(jù)甲方病情，制定合理的治療方案，并告知甲方。（3）乙方應(yīng)確保甲方在治療過程中，享受到國家規(guī)定的優(yōu)惠政策。2.3服務(wù)質(zhì)量與標(biāo)準(zhǔn)（1）乙方應(yīng)按照國家醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，為甲方提供醫(yī)療服務(wù)。（3）乙方應(yīng)確保甲方在院期間的人身安全，預(yù)防意外事件的發(fā)生。第三條費用相關(guān)3.1費用支付方式（1）甲方應(yīng)按照協(xié)議約定的時間和方式，向乙方支付醫(yī)療費用。（2）甲方可以選擇現(xiàn)金、銀行卡、等多種支付方式。（3）甲方支付費用后，乙方應(yīng)及時提供正規(guī)的收費憑證。3.2費用包含內(nèi)容（1）甲方入院期間的所有醫(yī)療費用，包括掛號費、檢查費、治療費、藥費等。（2）甲方入院期間的住宿費用。（3）甲方入院期間的其他相關(guān)費用，如交通費、餐費等。3.3費用不包含內(nèi)容（1）甲方自行購買的藥品、營養(yǎng)品等。（2）甲方發(fā)生的與治療無關(guān)的個人消費。（3）甲方在醫(yī)院外的醫(yī)療費用。3.4費用調(diào)整機制（1）如遇國家政策調(diào)整，影響醫(yī)療費用，雙方可協(xié)商調(diào)整費用。（2）如甲方病情發(fā)生變化，導(dǎo)致治療費用增加，雙方可協(xié)商調(diào)整費用。（3）費用調(diào)整應(yīng)遵循公平、合理的原則，雙方協(xié)商一致。第四條保險責(zé)任4.1保險范圍（1）乙方為甲方購買醫(yī)療保險，確保甲方在治療過程中，符合理賠條件的，可以獲得保險公司的賠付。（2）保險范圍包括但不限于：疾病治療費、住院費、手術(shù)費等。4.2保險理賠流程（1）甲方在發(fā)生保險事故后，應(yīng)及時通知乙方和保險公司。（2）乙方協(xié)助甲方準(zhǔn)備理賠材料，并提交保險公司。（3）保險公司按照理賠流程，對甲方的理賠申請進(jìn)行審核，符合條件的，及時進(jìn)行賠付。4.3保險賠付標(biāo)準(zhǔn)（1）保險賠付金額根據(jù)保險合同的約定和甲方的實際醫(yī)療費用確定。（2）保險賠付金額不超過保險合同約定的最高賠付限額。（3）保險賠付不免除甲方應(yīng)承擔(dān)的費用。第五條合同期限5.1起始時間本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。5.2終止時間本協(xié)議有效期為一年，自起始之日起計算。5.3續(xù)約條款（1）本協(xié)議到期后，雙方如需繼續(xù)合作，應(yīng)提前一個月書面通知對方。（2）雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，重新簽訂協(xié)議。（3）續(xù)約后的協(xié)議，有效期為一年。第六條違約責(zé)任6.1違約行為（1）甲方未按照約定時間入院，或未按時支付費用的。（2）乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，或未妥善保管甲方個人信息的。（3）雙方未按照約定履行合同義務(wù)的其他行為。6.2違約責(zé)任承擔(dān)方式（1）違約方應(yīng)向守約方支付違約金，違約金為協(xié)議總金額的10%。第八條爭議解決7.1爭議解決方式如合同執(zhí)行過程中發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。7.2爭議解決機構(gòu)如雙方無法協(xié)商解決爭議，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第九條保密條款8.1保密內(nèi)容（1）雙方在合同執(zhí)行過程中獲取的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人信息等。（2）雙方在合同執(zhí)行過程中形成的未公開的協(xié)議內(nèi)容、計劃、方案等。8.2保密期限雙方對上述保密內(nèi)容承擔(dān)保密義務(wù)的期限為合同有效期結(jié)束后五年。8.3保密泄露責(zé)任如一方違反保密義務(wù)，導(dǎo)致保密信息泄露，泄露方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償對方因此遭受的損失。第十條合同變更與解除9.1變更條件（1）雙方協(xié)商一致，且變更內(nèi)容不違反國家法律法規(guī)。（2）因國家政策調(diào)整，雙方同意按照政策要求進(jìn)行合同變更。9.2解除條件（1）雙方協(xié)商一致，且解除合同不違反國家法律法規(guī)。（2）因不可抗力因素，導(dǎo)致合同無法履行。9.3變更與解除的程序（1）雙方書面提出變更或解除合同的請求。（2）雙方協(xié)商確定變更或解除的具體內(nèi)容。（3）雙方簽署變更協(xié)議或解除協(xié)議，并按照約定辦理相關(guān)手續(xù)。第十一條合同的生效、無效與終止10.1生效條件本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。10.2無效條件本合同的任何條款如與國家法律法規(guī)相抵觸，則該條款無效，但不影響其他條款的效力。10.3終止條件本合同在有效期結(jié)束后自動終止。第十二條雙方信息11.1甲方信息（1）名稱：____________（2）地址：____________（3）聯(lián)系人：____________（4）聯(lián)系方式：____________11.2乙方信息（1）名稱：____________（2）地址：____________（3）聯(lián)系人：____________（4）聯(lián)系方式：____________第十三條其他條款12.1不可抗力如因不可抗力因素導(dǎo)致合同無法履行，受影響的一方應(yīng)立即通知對方，并采取合理措施減少損失。12.2法律適用本合同的簽訂、效力、解釋、履行和爭議的解決均適用中華人民共和國法律。12.3送達(dá)地址雙方確認(rèn)，以合同中載明的聯(lián)系地址作為雙方之間的legaldocumentsandnotices的送達(dá)地址。第十四條簽字蓋章頁13.1甲方簽字蓋章（1）____________（2）____________13.2乙方簽字蓋章（1）____________（2）____________本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。第二部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：附件1：甲方身份證明文件附件2：乙方醫(yī)療保健服務(wù)提供方資質(zhì)證書附件3：醫(yī)療保險保單附件4：醫(yī)療服務(wù)協(xié)議明細(xì)表附件5：費用支付證明文件附件6：醫(yī)療費用報銷申請表附件7：醫(yī)療服務(wù)流程圖附件8：甲方入院申請表附件9：乙方入院安排確認(rèn)表附件10：醫(yī)療服務(wù)記錄表附件11：費用結(jié)算清單附件12：保險理賠申請表附件13：合同變更/解除申請表附件14：爭議解決提交函附件的詳細(xì)要求和說明：附件1：甲方身份證明文件要求：提供甲方的有效身份證件復(fù)印件，如身份證、戶口本等。附件2：乙方醫(yī)療保健服務(wù)提供方資質(zhì)證書要求：提供乙方的醫(yī)療保健服務(wù)提供方資質(zhì)證書復(fù)印件。附件3：醫(yī)療保險保單要求：提供甲乙雙方簽訂的醫(yī)療保險保單復(fù)印件。附件4：醫(yī)療服務(wù)協(xié)議明細(xì)表要求：詳細(xì)列出醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、時間、地點、費用等信息。附件5：費用支付證明文件要求：提供甲方支付費用的相關(guān)證明文件，如銀行轉(zhuǎn)賬憑證、現(xiàn)金支付收據(jù)等。附件6：醫(yī)療費用報銷申請表要求：用于甲方在治療過程中發(fā)生的醫(yī)療費用報銷。附件7：醫(yī)療服務(wù)流程圖要求：清晰展示醫(yī)療服務(wù)從入院到出院的整個流程。附件8：甲方入院申請表要求：提供甲方入院時填寫的入院申請表。附件9：乙方入院安排確認(rèn)表要求：提供乙方對甲方入院安排的確認(rèn)表。附件10：醫(yī)療服務(wù)記錄表要求：詳細(xì)記錄甲方的治療過程、用藥情況、病情變化等。附件11：費用結(jié)算清單要求：列出甲方在合同期限內(nèi)的所有費用明細(xì)及結(jié)算金額。附件12：保險理賠申請表要求：用于甲方在發(fā)生保險事故時填寫的理賠申請表。附件13：合同變更/解除申請表要求：用于雙方在合同執(zhí)行過程中提出變更或解除申請時填寫的表格。附件14：爭議解決提交函要求：用于雙方在發(fā)生爭議時提交的爭議解決函件。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：1.甲方未按照約定時間入院或未按時支付費用的行為。2.乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)或未妥善保管甲方個人信息的行為。3.雙方未按照約定履行合同義務(wù)的其他行為。違約責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：1.違約方應(yīng)向守約方支付違約金，違約金為協(xié)議總金額的10%。2.違約方應(yīng)承擔(dān)因違約導(dǎo)致的直接經(jīng)濟(jì)損失。3.違約方應(yīng)承擔(dān)因違約導(dǎo)致的其他間接損失。示例說明：如甲方未按照約定時間入院，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金，同時有權(quán)要求甲方支付因延遲入院導(dǎo)致的住院費用增加等直接經(jīng)濟(jì)損失。說明三：法律名詞及解釋：1.甲方：指本合同中五保戶，即享受國家五保政策的無勞動能力、無生活來源且無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人的公民。2.乙方：指本合同中醫(yī)療保健服務(wù)提供方，即負(fù)責(zé)為甲方提供醫(yī)療保健服