第21章 惡性腫瘤流行病學(xué)課件

惡性腫瘤流行病學(xué)廣東藥學(xué)院姚振江第21章惡性腫瘤流行病學(xué)一、惡性腫瘤流行病學(xué)研究面臨的挑戰(zhàn)

1、惡性腫瘤對(duì)人類生存是一大嚴(yán)重威脅（1）世界癌癥流行趨勢(shì)

2000年世界癌癥發(fā)病1,006萬(wàn)人，死亡621萬(wàn)人，現(xiàn)患2241萬(wàn)人。發(fā)病與死亡比10年前增長(zhǎng)約22%。世界不同地區(qū)發(fā)病率明顯不同，北美、澳大利亞/新西蘭及西歐最高，西非最低。（見(jiàn)表1）第21章惡性腫瘤流行病學(xué)地區(qū)年齡標(biāo)化率(ASR)0-64歲癌癥患病風(fēng)險(xiǎn)(%)男女男女南非西非南美北美東亞?wèn)|南亞西亞?wèn)|歐北歐西歐澳大利亞/新西蘭發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展中國(guó)家全球***217.581.2201.4357.4205.3131.1151.1290.0263.4318.7358.6301.0153.6201.9153.794.1201.8281.5126.2120.1111.3197.2235.1230.6283.2218.3127.9157.89.44.89.316.210.57.08.016.210.914.915.614.48.210.08.76.611.215.37.37.86.912.413.013.215.812.58.09.2表1全球不同地區(qū)癌癥發(fā)病率（1/105）比較第21章惡性腫瘤流行病學(xué)

65歲前全球平均患癌風(fēng)險(xiǎn)為10%。

WHO專家預(yù)測(cè)，2020年全球人口80億，癌癥發(fā)病將達(dá)到2000萬(wàn)人，死亡將達(dá)到1200萬(wàn)人，癌癥將成為新世紀(jì)人類第一殺手，對(duì)人類生存構(gòu)成最嚴(yán)重的威脅。美國(guó)癌癥流行趨勢(shì)變化引人注目，據(jù)1992－1998年報(bào)告，美國(guó)從90年代開(kāi)始，癌癥發(fā)病及死亡率均呈下降趨勢(shì)，2001年開(kāi)始美國(guó)癌癥死亡總例數(shù)亦開(kāi)始下降。第21章惡性腫瘤流行病學(xué)（2）中國(guó)癌癥流行趨勢(shì)

90年代初我國(guó)每年死于癌癥病例數(shù)約130萬(wàn)，發(fā)病估計(jì)為160萬(wàn)，居死因第二位。癌癥粗死亡率70年代為83.65/105，90年代為108.26/105，上升29.42%。調(diào)整死亡率70年代為84.58/105，90年代為94.36/105，上升11.56%。其中調(diào)整死亡率上升幅度最大的是肺癌，上升111.85%。其中調(diào)整死亡率下降幅度最大的是宮頸癌下降達(dá)69%（見(jiàn)表2）第21章惡性腫瘤流行病學(xué)表2

1991-2000年我國(guó)部分地區(qū)**主要癌癥死亡率(1/105)變化癌癥部位城市農(nóng)村19912000變化(%)19912000變化(%)全部鼻咽食管胃結(jié)直腸肝肺乳腺宮頸膀胱白血病123.922.178.9419.698.5319.6332.533.111.491.833.60146.612.149.0619.9411.1922.1942.084.321.082.263.8218.31-1.381.341.2731.1813.0429.3838.91-27.5223.506.11101.391.7016.3222.555.1422.2514.291.512.310.893.31112.571.7815.2420.946.0426.0621.112.111.911.113.1811.034.71-6.62-7.1417.5117.2147.7339.73-17.3219.82-3.93第21章惡性腫瘤流行病學(xué)（3）國(guó)內(nèi)外癌譜變化國(guó)外發(fā)?。悍伟⑷橄侔?、結(jié)直腸癌、前列腺癌

死亡：胃、肝、結(jié)直腸癌國(guó)內(nèi)死亡率順位：

70年代：胃癌、食管癌、肝癌、肺癌、宮頸癌

90年代：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、結(jié)直腸癌第21章惡性腫瘤流行病學(xué)（4）累積死亡率（0－64歲）全球平均累積死亡率為10%中國(guó)大城市累積死亡率為20%，高發(fā)區(qū)及農(nóng)村25%－50%（5）中國(guó)癌癥所致經(jīng)濟(jì)損失世界銀行測(cè)算：1990年我國(guó)因癌癥造成的失能調(diào)整生命年占總失能調(diào)整生命年的9.2%，高于腦血管6.3%、心血管2.1%。全國(guó)因癌癥損失的失能調(diào)整生命年為185.1萬(wàn)人年，經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)1432.3億元。2000年我國(guó)死亡140萬(wàn)，發(fā)病180萬(wàn)，每年用于癌癥病人醫(yī)療費(fèi)約800億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用20%，遠(yuǎn)高于其他慢性病的醫(yī)療藥費(fèi)。第21章惡性腫瘤流行病學(xué)2、惡性腫瘤是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一大科學(xué)奧秘和一大科學(xué)難題癌癥是以細(xì)胞異常增殖及轉(zhuǎn)移為特點(diǎn)的一大類疾病，其病因和發(fā)病機(jī)制蘊(yùn)藏著人類生命活動(dòng)中最深刻的科學(xué)奧秘及難題。癌癥的發(fā)生及發(fā)展，因其涉足的因素復(fù)雜，階段多態(tài)、環(huán)境和遺傳交互作用方式多樣揭示其奧秘及其規(guī)律，給科學(xué)研究帶來(lái)了重大的科學(xué)難題。第21章惡性腫瘤流行病學(xué)通過(guò)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)研究主要包括流行病學(xué)臨床及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究揭示人類癌癥發(fā)生是環(huán)境危險(xiǎn)因子與遺傳因素交互作用的結(jié)果，純遺傳病因只占10%。隨著人類基因組計(jì)劃、環(huán)境基因組計(jì)劃、功能基因組計(jì)劃、蛋白組學(xué)計(jì)劃及糖組學(xué)計(jì)劃實(shí)施、分子流行病學(xué)研究的進(jìn)展，癌癥病因及機(jī)制將從基因及分子水平加以揭示，然而它是艱巨的二十一世紀(jì)長(zhǎng)期研究，克服現(xiàn)存的巨大科學(xué)難題方可解決。第21章惡性腫瘤流行病學(xué)二、腫瘤流行病學(xué)功能定位、研究?jī)?nèi)容及類型主要研究成果流行病學(xué)研究有三條準(zhǔn)則，一是基于人群為基礎(chǔ)的研究；二是充分地對(duì)比；三是對(duì)比的標(biāo)志是率。腫瘤流行病學(xué)在上述三準(zhǔn)則遵循條件下，可利用醫(yī)學(xué)和非醫(yī)學(xué)各種方法、手段實(shí)施研究。第21章惡性腫瘤流行病學(xué)1、功能定位（1）提出病因假說(shuō)：對(duì)病因尚不清楚的條件下通過(guò)腫瘤流行病學(xué)研究可提出研究方向、形成假說(shuō)(如移民研究、出生群組研究)。（2）驗(yàn)證病因假說(shuō)：從循環(huán)醫(yī)學(xué)證據(jù)已累積一定程度時(shí)可實(shí)施驗(yàn)證性研究，提供群體無(wú)偏估量(即無(wú)偏倚的循證因果證據(jù))。第21章惡性腫瘤流行病學(xué)2、研究?jī)?nèi)容及類型腫瘤流行病學(xué)主要尋求關(guān)聯(lián)證據(jù)和因果證據(jù)。在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)5級(jí)分類其研究?jī)?nèi)容為：不同設(shè)計(jì)功能定位不同，存在偏倚類型不同；統(tǒng)計(jì)分析方法不同。類型：描述性、分析性、實(shí)驗(yàn)性、模型及分子流行病學(xué)。第21章惡性腫瘤流行病學(xué)流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)類型一、基礎(chǔ)設(shè)計(jì)（Basicdesigns）

1、現(xiàn)況研究（Cross-scetionalstudy）

2、病例對(duì)照研究（Case-controlstudy）

3、群組研究（Conortstudy）二、雜交設(shè)計(jì)（Hybriddcsigns）

1、雙向研究（Ambidirectionalstudy）

Case-contrclCohort結(jié)合第21章惡性腫瘤流行病學(xué)2、其他雜交設(shè)計(jì)（1）選擇性現(xiàn)況研究：Cohort+cross-職業(yè)性研究，特殊病因研究（2）后向現(xiàn)況研究：多用于歷史回顧法（3）重復(fù)性情況：Cross+Cross：監(jiān)測(cè)研究（4）隨訪研究：Cross+cohorte某病人群轉(zhuǎn)歸（5）重復(fù)跟蹤研究：Cohort+cohort群組研究，在進(jìn)行中發(fā)現(xiàn)開(kāi)始因素沒(méi)選準(zhǔn)，第二年可以采用新的因素，二者重復(fù)跟蹤（6）干預(yù)跟蹤研究：Cohort+et～Cohort研究在進(jìn)行一段時(shí)間以后（若干年），若看到某因素已經(jīng)顯示作用時(shí)，然后對(duì)該因素進(jìn)行干預(yù)。第21章惡性腫瘤流行病學(xué)三、不完整設(shè)計(jì)1、病因?qū)W研究（Ecologlestudy）腫瘤病因?qū)W研究方面更多，十個(gè)地區(qū)觀察相關(guān)。2、比例研究（proportionalstudy）因素的不同程度暴露，起不同的健康效應(yīng)。3、地、時(shí)聚集性研究（space/simecluster）

study多用于環(huán)境毒物的研究4、家庭集聚性研究（Familyclusterstudy）第21章惡性腫瘤流行病學(xué)四、實(shí)驗(yàn)研究（Experlmentalstudy）將處理隨機(jī)分配到人群中1、臨床試驗(yàn)（Clinlcalfrlal）

病因因子試驗(yàn)：某藥治膀胱癌

該藥可以引起其它癌（腎癌）應(yīng)用析因分析危險(xiǎn)因子處理試驗(yàn)冠心?。禾幚砜刂破湮ｋU(xiǎn)因子觀察轉(zhuǎn)歸停止試驗(yàn)停止其某項(xiàng)危險(xiǎn)因子，如吸煙，以觀察第21章惡性腫瘤流行病學(xué)2、人群現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)(人群干預(yù)試驗(yàn))

Communityexperlmental3、類實(shí)驗(yàn)（Quasi-experlmental）不嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)，隨機(jī)情況是不嚴(yán)格的，而是根據(jù)自然形成的某種狀況進(jìn)行研究。第21章惡性腫瘤流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚類別及控制方法一、選擇偏倚（Selectionpias）選擇研究對(duì)象，入選與落選二者在某些方面存在明顯差異造成不可避免的系統(tǒng)誤差，現(xiàn)在只能確定方向，夸大或縮小暴露與疾病的關(guān)系程度，即歪曲真實(shí)效應(yīng)的方向，以后是定量化問(wèn)題。第21章惡性腫瘤流行病學(xué)1、入院率偏倚（Aohrlssionratebias）Poca

Pocasol偏倚選擇病例對(duì)照不同而出現(xiàn)的偏倚，由于入院率不同而引起的?？赡苁勾芯康囊蛩胤植加胁町?。在地區(qū)選出的病例、對(duì)照、分布是隨機(jī)的，就不存在該偏倚。2、奈曼比偏倚（Cohortcross）現(xiàn)患和新發(fā)病例之間存在偏倚新發(fā)病人中急死存在，這部分人應(yīng)看不到，查不到。選擇現(xiàn)患病例偏倚

研究時(shí)點(diǎn)上的幸存者，其易患因素在改變。第21章惡性腫瘤流行病學(xué)3、檢出征候偏倚（Qetectionsignalbias）局外因素和內(nèi)在因素引起的癥候雌激素子宮內(nèi)膜癌的征候出現(xiàn)仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜的雌激素引起出血。而并非子宮內(nèi)膜癌的本身出血。腫瘤病人腫瘤科，該科發(fā)現(xiàn)病人多

普通內(nèi)科而發(fā)現(xiàn)少第21章惡性腫瘤流行病學(xué)4、易感性偏倚（Susceptihilytybias）暴露引起某病：研究結(jié)果出現(xiàn)相反情況，在局外人的聯(lián)系性更強(qiáng)，就存在與易感性偏倚，與素質(zhì)有關(guān)健康工作效應(yīng)。Non-respondentbias5、無(wú)答復(fù)偏倚：Casc-oontrol和Cchort中出現(xiàn)。6、團(tuán)體成員偏倚（Membershipbias）團(tuán)體成員的構(gòu)成上有差別、又無(wú)法標(biāo)化而出現(xiàn)。第21章惡性腫瘤流行病學(xué)二、信息偏倚（Lnformationbias）1、診斷懷疑偏倚（Oliagnosticsuspiciunbias）對(duì)懷疑或暴露人診斷倍加注意。2、暴露懷疑偏倚（ExposurtSuspiciunbias）調(diào)查員傾向性問(wèn)題引起暴露的錯(cuò)分。3、回憶偏倚（Recallbias）在病例對(duì)照中存在4、家庭信息偏倚（Familysoformationbias）聚集性研究中容易出現(xiàn)患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人，是否有家庭聚集性往往出現(xiàn)該偏倚第21章惡性腫瘤流行病學(xué)三、混雜偏倚（Confoundingbias）研究中存在一些危險(xiǎn)因子，其中一些是暴露變量，還有些外部變量、疾病變量、以及潛在變量、混雜變量，可以分析主要暴露變量。另外的危險(xiǎn)因子，在非暴露組而引起疾病吸煙肺癌非吸煙的其它因子引起肺癌這個(gè)外部變量可以干預(yù)主要暴露與疾病的相關(guān)效應(yīng)，出現(xiàn)混雜效應(yīng)、效應(yīng)修正；前者是偏性，歪曲主要暴露與疾病的程度，效應(yīng)修正則是各因子之間的聯(lián)系效應(yīng)問(wèn)題，即增強(qiáng)或縮小主要暴露與疾病間的關(guān)聯(lián)。第21章惡性腫瘤流行病學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)控制混雜偏性：（1）限制法：研究對(duì)象在某些限制性變量上表現(xiàn)一致，以保持同質(zhì)性。（2）匹配法：這種方法（個(gè)體、數(shù)匹配）應(yīng)用較多，自然匹配是雙胞胎。在分析時(shí)考慮控制混雜偏性：（1）分層分析法一個(gè)變量按向在特征、分層，將在分層內(nèi)分析暴露變量與疾病的關(guān)系，層內(nèi)保持同質(zhì)性。（2）logistie回歸方法第21章惡性腫瘤流行病學(xué)流行病學(xué)研究方法中的分析方法多因素分析方法－－描述性研究

1、回歸：（1）多元回歸（2）逐步回歸，以逐步回歸方法應(yīng)用最多（3）嶺回歸

2、判別分析：精度、效率均高于回歸分析方法Dvserimintarlysis第21章惡性腫瘤流行病學(xué)分子流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)一、概念和特點(diǎn)“分子流行病學(xué)研究是應(yīng)用現(xiàn)代的分子生物學(xué)、分子免疫學(xué)、分子遺傳學(xué)等實(shí)驗(yàn)檢測(cè)技術(shù)，測(cè)量各種生物學(xué)標(biāo)志物，同時(shí)采用流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)，從分子基因水平闡明疾病和健康的分布規(guī)律及分布機(jī)理，確定其決定因素進(jìn)而制定出可實(shí)施的預(yù)防策略和措施，以防治疾病、增進(jìn)健康”。流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)的原理、方法、模式與現(xiàn)代生物學(xué)標(biāo)志物涉足的諸學(xué)科原理、方法及應(yīng)用模式，科學(xué)有效地結(jié)合。使其在檢驗(yàn)假說(shuō)闡明發(fā)病機(jī)理上具有雙重功能。第21章惡性腫瘤流行病學(xué)特點(diǎn)：

1、研究假設(shè)；研究設(shè)計(jì)模式；生物學(xué)標(biāo)志物；三個(gè)基本要素構(gòu)成了分子流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)的核心。研究假設(shè)是否明確，設(shè)計(jì)模式從循證醫(yī)學(xué)估量上是否最有效；生物學(xué)標(biāo)志物的選擇科學(xué)性、可靠性、可行性是否為最佳選擇決定了研究成敗。第21章惡性腫瘤流行病學(xué)2、研究假設(shè)－－能否用分子流行病學(xué)研究概括和檢驗(yàn)假設(shè)（1）傳染?。禺愔虏∫蜃?、宿主（遺傳、免疫）、環(huán)境相關(guān)的假說(shuō)依據(jù)；（2）非傳染病、先天性遺傳易感性疾??；獲得性遺傳易感性疾病、單基因、多基因類型；（3）發(fā)病機(jī)理研究、致病過(guò)程及疾病自然史、環(huán)境與遺傳易感性關(guān)系。3、研究設(shè)計(jì)模式所有流行病學(xué)研究的設(shè)計(jì)類型與生物學(xué)標(biāo)志（暴露標(biāo)、效應(yīng)標(biāo)志、易感性標(biāo)志科學(xué)、有效可行的組合可具有多樣性模式）第21章惡性腫瘤流行病學(xué)二、分子流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)模式1、研究設(shè)計(jì)模式選擇需遵循的原則（1）研究背景、假設(shè)類別及因果證據(jù)（2）本研究的假設(shè)及研究目的（3）研究模式的選擇（4）所選模式的研究方法（5）偏倚控制（6）研究模式中宏、微觀（標(biāo)志物）結(jié)合點(diǎn)（7）樣本大?。?）統(tǒng)計(jì)方法（9）倫理學(xué)論證（10）結(jié)果解說(shuō)第21章惡性腫瘤流行病學(xué)2、描述性研究－－概括假說(shuō)獲得暴露與疾病過(guò)程中相關(guān)性證據(jù)（1）橫斷面研究：不同人種等位基因頻率、基因型。如：潰瘍型結(jié)腸炎、宮頸癌、肺癌。（2）監(jiān)測(cè)性研究：疾病自然史不同階段、基因表達(dá)譜變化隨時(shí)間變化規(guī)律。（3）疾病篩檢：不同年齡段基因或產(chǎn)物作為篩檢疾病的確立高危對(duì)象及可疑病例手段。例：美國(guó)遺傳病、代謝病及可進(jìn)行篩檢的重大疾病（三個(gè)suitabke）第21章惡性腫瘤流行病學(xué)用途：

A、研究某大群中某些生物學(xué)標(biāo)志的暴露及其決定因素。

B、外、內(nèi)暴露水平與效應(yīng)標(biāo)志間的劑量效應(yīng)關(guān)系。

C、影響劑量效應(yīng)關(guān)系的的因素及混雜變量。

D、人口學(xué)特征對(duì)標(biāo)志物水平的影響。

E、潛在性的遺傳易感標(biāo)志的基因與的相關(guān)關(guān)系。

F、獲得有價(jià)值的篩檢方法。

G、人群中有害基因動(dòng)態(tài)變化與疾病長(zhǎng)期變化趨勢(shì)的關(guān)系。第21章惡性腫瘤流行病學(xué)3、隊(duì)列研究－－驗(yàn)證假說(shuō)（多采用高危隊(duì)列小樣本研究）前瞻性隊(duì)列（PSA與前列腺癌、FP與肝癌、HBV、黃曲霉素與肝癌）回顧性隊(duì)列（HP與胃癌）4、病例－對(duì)照－概括及檢驗(yàn)假設(shè)暴露－疾?。▉喤R床、臨床）急、慢性病時(shí)間間隔、半衰期、峰值、累積