肺癌患者的護(hù)理查房

肺癌患者的護(hù)理查房現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第1頁(yè)，共22頁(yè)目錄

護(hù)理評(píng)估一般情況現(xiàn)病史護(hù)理體檢自理程度與生活習(xí)慣輔助檢查護(hù)理診斷護(hù)理措施健康指導(dǎo)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第2頁(yè)，共22頁(yè)護(hù)理評(píng)估—一般情況姓名： 王家新床號(hào)： 34床性別： 男年齡： 73歲職業(yè)： 退休婚姻狀況：已婚住院號(hào)： 1518698入院時(shí)間：2015年10月18日

入院診斷：右上肺癌現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第3頁(yè)，共22頁(yè)護(hù)理評(píng)估—現(xiàn)病史

患者自訴6天前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右肺占位性病變，近期咳嗽，少量白痰，后到安徽胸科醫(yī)院行纖維支氣管鏡：所及之處未見(jiàn)明顯異常2015.10.15復(fù)到省立醫(yī)院行PET-CT示：右肺上葉結(jié)節(jié)狀PDG代謝輕度增高灶，考慮1.低代謝肺癌繼發(fā)遠(yuǎn)端阻塞性炎癥可能大，2.炎性或結(jié)核性病變不能完全除外，建議抗炎抗結(jié)核治療后復(fù)查病灶變化；甲狀腺右葉低密度灶，F(xiàn)DG代謝未見(jiàn)明顯增高，建議B超檢查；膽囊壁較高密度影，結(jié)石可能，建議B超檢查；右側(cè)上頜竇炎，右腎囊腫，腸道炎癥，前列腺鈣化，椎體骨折增生；腦顯像FDG代謝未見(jiàn)明顯異常。為進(jìn)一步診療，來(lái)我院就診，門(mén)診擬以“右肺占位性病變”收入我科，病程中無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸悶無(wú)呼吸困難，無(wú)明顯畏寒，無(wú)全身骨骼疼痛，無(wú)頭痛頭昏，無(wú)聲音嘶啞，無(wú)刺激性嗆咳，無(wú)二便異常，飲食較好，睡眠佳，近期體重未見(jiàn)明顯變化。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第4頁(yè)，共22頁(yè)護(hù)理評(píng)估—護(hù)理體檢T36.6℃ P66次/分 R19次/分 BP116/70mmHg患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，主動(dòng)體位，查體合作，無(wú)貧血貌，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱無(wú)畸形，口唇無(wú)紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，頸靜脈無(wú)怒張，頸軟，甲狀腺無(wú)腫大，右肺底叩診呈濁音，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及散在濕羅音，雙肺可聞及廣泛哮鳴音，心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)細(xì)震顫，心界不大，心率齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常存在?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第5頁(yè)，共22頁(yè)護(hù)理評(píng)估—自理程度與生活習(xí)慣既往史：既往有糖尿病病史，自服二甲雙胍，血糖控制尚可05和07年行白內(nèi)障手術(shù)；50年前行扁桃體摘除術(shù)；90年因外傷行右側(cè)股骨頭手術(shù)生活習(xí)慣：生活條件可，無(wú)不良嗜好。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第6頁(yè)，共22頁(yè)護(hù)理評(píng)估—輔助檢查2015-10-19心臟超聲：二尖瓣反流（少量）

左室舒張功能減低2015-10-21日胃腸鏡病理：（乙狀結(jié)腸部）管狀腺瘤伴腺體級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。（直腸部）管狀腺瘤伴腺體低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。2015-10-19生化檢查：血糖：6.64mmol/L

總膽紅素(TBIL):53.9umol/L

直接膽紅素(DBIL):10umol/L間接膽紅素(IBIL):43.9umol/L現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第7頁(yè)，共22頁(yè)護(hù)理評(píng)估—患者現(xiàn)狀

10-25在氣管插管全身麻醉下行“右上肺癌根治術(shù)”。

術(shù)后（1）管道：右胸腔閉式引流接水封瓶、

保留導(dǎo)尿接引流袋、

切口下引流管一根接負(fù)壓吸引器

（2）治療：抗感染（頭孢替安、左氧氟沙星氯化鈉）化痰(氨溴索)護(hù)胃(泮托拉唑)保肝（還原型谷胱甘肽針）（3）一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、禁食、記尿量、病重現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第8頁(yè)，共22頁(yè)護(hù)理評(píng)估—護(hù)理診斷焦慮 與獲知癌癥、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)低效型呼吸形態(tài)

與肺組織病變，肺氣管功能降低等因素有關(guān)低血糖反應(yīng)與血糖異常有關(guān)有皮膚完整性受損的可能

與長(zhǎng)期臥床有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與腫瘤致機(jī)體過(guò)度消耗，食欲低下有關(guān)有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)

與長(zhǎng)期臥床有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力

與疼痛、體質(zhì)弱有關(guān)疼痛 與癌細(xì)胞浸潤(rùn)正常組織,腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關(guān)軀體移動(dòng)障礙 與腫瘤轉(zhuǎn)移至下肢肌無(wú)力有關(guān)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第9頁(yè)，共22頁(yè)護(hù)理評(píng)估—護(hù)理措施焦慮與獲知癌癥、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者焦慮減輕護(hù)理措施介紹病室環(huán)境及同病室的病友，消除陌生感介紹住院規(guī)章制度、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)生及科主任用通俗易懂的語(yǔ)言講解與疾病有關(guān)的知識(shí)及手術(shù)治療的重要性，介紹化療的注意事項(xiàng)經(jīng)常與病人交流和溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對(duì)癥實(shí)施心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。護(hù)理評(píng)價(jià)因患者病情較重，焦慮癥狀較前無(wú)明顯減輕，但能積極配合治療?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第10頁(yè)，共22頁(yè)護(hù)理評(píng)估—護(hù)理措施低效型呼吸形態(tài)

與肺組織病變，肺氣管功能降低等因素有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者呼吸功能改善，無(wú)明顯，氣促、發(fā)紺等缺氧癥狀，生活質(zhì)量得到改善。護(hù)理措施保持呼吸道通暢，缺氧情況下給予中、低流量吸氧減少耗氧，注意休息，避免疲勞促進(jìn)呼吸功能體位：取半臥位或患側(cè)臥位，減輕壓迫呼吸鍛煉：指導(dǎo)腹式呼吸病情觀察：注意觀察病人呼吸困難的程度，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治鲎o(hù)理評(píng)價(jià)氧氣持續(xù)低流量吸入中，患者呼吸困難癥狀較前稍改善，患者能進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的自我護(hù)理?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第11頁(yè)，共22頁(yè)護(hù)理評(píng)估—護(hù)理措施低血糖反應(yīng)與血糖異常有關(guān)護(hù)理目標(biāo)血糖控制在正常范圍，患者未出現(xiàn)低血糖癥狀護(hù)理措施遵醫(yī)囑予Q4h監(jiān)測(cè)血糖定時(shí)、定量使用胰島素或口服降糖藥。準(zhǔn)時(shí)進(jìn)餐。若不能準(zhǔn)時(shí)進(jìn)餐，應(yīng)在進(jìn)餐前吃點(diǎn)水果、果汁或餅干等。護(hù)理評(píng)價(jià)患者血糖控制在正常理想范圍內(nèi)，并且未出現(xiàn)低血糖癥狀現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第12頁(yè)，共22頁(yè)護(hù)理評(píng)估—護(hù)理措施有皮膚完整性受損的可能

與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者住院期間不發(fā)生壓瘡護(hù)理措施進(jìn)高蛋白高維生素食物。督促患者翻身，避免摩擦，講解其重要性。保持床單位平整、皮膚清潔干燥。必要時(shí)使用防褥瘡氣墊床。每日更換清潔的衣服，保持皮膚清潔干燥。保持床單位清潔無(wú)屑，及時(shí)更換床單位。護(hù)理評(píng)價(jià)患者未出現(xiàn)壓瘡現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第13頁(yè)，共22頁(yè)護(hù)理評(píng)估—護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量

與腫瘤致機(jī)體過(guò)度消耗，食欲低下有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者營(yíng)養(yǎng)得到改善護(hù)理措施家屬烹調(diào)可口的、不油膩的、高營(yíng)養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚(yú)、蛋。注意少量多餐。當(dāng)病人感惡心、嘔吐時(shí)，暫停進(jìn)食。預(yù)防性使用止吐藥，觀察藥物療效。告訴病人減輕和預(yù)防惡心嘔吐的方法，如深呼吸、分散注意力等。指導(dǎo)病人進(jìn)易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，如動(dòng)物瘦肉、魚(yú)肉、蛋類(lèi)、奶類(lèi)，進(jìn)食各種新鮮蔬菜、水果，以補(bǔ)充維生素類(lèi)。加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔，以增進(jìn)食欲。定期稱(chēng)體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)的變化情況。其他支持療法：靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充氨基酸和脂肪乳。護(hù)理評(píng)價(jià)

患者住院期間體重未下降現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第14頁(yè)，共22頁(yè)護(hù)理評(píng)估—護(hù)理措施有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者不發(fā)生下肢深靜脈血栓護(hù)理措施遵醫(yī)囑下床活動(dòng)，活動(dòng)量逐漸增加護(hù)理評(píng)價(jià)患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第15頁(yè)，共22頁(yè)護(hù)理評(píng)估—護(hù)理措施活動(dòng)無(wú)耐力與疼痛、體質(zhì)弱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)活動(dòng)耐力較前增加護(hù)理措施讓病人理解休息的必要性，尤其是在下床活動(dòng)前或吃飯前。注意手和關(guān)節(jié)的活動(dòng)，防止廢用性萎縮。協(xié)助病人做好生活護(hù)理，如進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、入廁等，以滿足病人的需要。與病人或家屬共同制定適宜的活動(dòng)計(jì)劃，以病人能耐受為標(biāo)準(zhǔn)，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間。病人活動(dòng)時(shí)，保持地面干燥，移開(kāi)室內(nèi)障礙物，并有人陪伴，以保證病人的安全。指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)活動(dòng)反應(yīng)的自我監(jiān)測(cè)，如活動(dòng)中、活動(dòng)后測(cè)血壓、脈搏、呼吸。護(hù)理評(píng)價(jià)患者活動(dòng)量及活動(dòng)時(shí)間較前增加?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第16頁(yè)，共22頁(yè)護(hù)理評(píng)估—護(hù)理措施疼痛與癌細(xì)胞浸潤(rùn)正常組織,腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關(guān)護(hù)理目標(biāo)疼痛減輕，不影響休息護(hù)理措施心理護(hù)理尊重并接受病人對(duì)疼痛的反應(yīng)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。護(hù)士不能以自己的體驗(yàn)來(lái)評(píng)判病人的感受。解釋疼痛的原因、機(jī)理，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，從而緩解疼痛壓力。通過(guò)參加有興趣的活動(dòng)，看報(bào)、聽(tīng)音樂(lè)、與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法分散病人對(duì)疼痛的注意力，以減輕疼痛。盡可能地滿足病人對(duì)舒適的需要，如幫助變換體位，減少壓迫；做好各項(xiàng)清潔衛(wèi)生護(hù)理；保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。做好家屬的工作，爭(zhēng)取家屬的支持和配合?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第17頁(yè)，共22頁(yè)護(hù)理評(píng)估—護(hù)理措施疼痛與癌細(xì)胞浸潤(rùn)正常組織,腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關(guān)護(hù)理措施藥物止痛正確使用止痛藥嚴(yán)格按WHO推薦的三級(jí)止痛法的原則，從非麻醉性止痛藥開(kāi)始，無(wú)效時(shí)逐步升級(jí)到強(qiáng)麻醉性止痛藥。護(hù)士切記按時(shí)給藥，而不是按需給藥，不要等到疼痛加重后才開(kāi)始使用。特殊情況下可靈活掌握，臨時(shí)增加止痛藥。設(shè)置優(yōu)美舒適的環(huán)境爭(zhēng)取家屬的配合，置患者于舒適的體位，為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境。可提高痛閾，減輕痛苦。護(hù)理評(píng)價(jià)患者疼痛較前稍減輕?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第18頁(yè)，共22頁(yè)護(hù)理評(píng)估—護(hù)理措施軀體移動(dòng)障礙與腫瘤轉(zhuǎn)移至下肢肌無(wú)力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)病人在幫助下可以進(jìn)行活動(dòng)。病人無(wú)不活動(dòng)的合并癥，表現(xiàn)為皮膚完整，無(wú)血栓性靜脈炎，排便正常。病人臥床期間生活需要得到滿足。病人表現(xiàn)出使用合適的器具來(lái)增加活動(dòng)性。病人將能使用安全措施將潛在受傷的危險(xiǎn)減少到最小。病人報(bào)告活動(dòng)有增加。護(hù)理措施指導(dǎo)病人對(duì)沒(méi)受影響的肢體實(shí)施主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉，每天至少四次。對(duì)患肢實(shí)施被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。從主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉到功能性的活動(dòng)要求逐漸進(jìn)行。講解活動(dòng)的重要性?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第19頁(yè)，共22頁(yè)護(hù)理評(píng)估—護(hù)理措施軀體移動(dòng)障礙與腫瘤轉(zhuǎn)移至下肢肌無(wú)力有關(guān)護(hù)理措施鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)。臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理。提供循序漸進(jìn)的活動(dòng)。幫助病人慢慢的呈坐位。讓病人站起之前在床的側(cè)面自由擺動(dòng)雙腿幾分鐘。最初下床限制15分鐘，每天三次。病人可耐受，下床時(shí)間增加至30分鐘。在沒(méi)有協(xié)助的情況下逐漸行走。攙扶病人下床坐輪椅或椅子每天四次鼓勵(lì)適當(dāng)使用輔助器材運(yùn)轉(zhuǎn)。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第20頁(yè)，共22頁(yè)護(hù)理評(píng)估—護(hù)理措施軀體移動(dòng)障礙與腫瘤轉(zhuǎn)移至下肢肌無(wú)力有關(guān)護(hù)理措施對(duì)病人的每一點(diǎn)進(jìn)步給于鼓勵(lì)。翻身每1h一次,保持皮膚完整。在臥床期間不能發(fā)生感染。鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽、必要時(shí)吸痰。采取預(yù)防便秘措施，記錄腸鳴音。鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受。護(hù)理評(píng)價(jià)

病人在協(xié)助下能下床活動(dòng)，病人臥床期間生活需要得

到滿足?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第21頁(yè)，共22頁(yè)護(hù)理評(píng)估—健康指導(dǎo)心理護(hù)理：對(duì)自己的病情和治療期間的副反應(yīng)要有正確的認(rèn)識(shí)，務(wù)必樂(lè)觀開(kāi)朗的情緒，堅(jiān)信自己一定能夠戰(zhàn)勝疾病。只有調(diào)整心態(tài)，樹(shù)立信心，積極配合治療，才能調(diào)動(dòng)身體內(nèi)部的抗病機(jī)制，消極悲觀對(duì)康復(fù)是非常不利的。

飲食指導(dǎo)：維持正常飲食，不要忌口，各種食物只要是清淡、新